Tường trình cấp cứu tuần 7

1. Thông tin chungNgày trực:  23/06/2012Bác sĩ trực:  Bs Tuấn, Bs Trung , Bs Hằng, Bs Hiếu, Bs Hiền

2. Tường trình ca tiểu phẫu

Thực hiện khâu vết thương ở cẳng tay

Họ tên BN: Nguyễn Văn M.. , tuổi: 28, giới tính: nam

Ngày nhập viện: 20g45, 23/06/2012

Cơ chế chấn thương: vết thương do cửa kính vỡ đâm vào cẳng tay (P)

Mô tả vết thương:

1 vết thương ở mặt trong cẳng tay (P) ,nằm ngang, dài  khoảng 7cm, sâu 0,5cm; đâm xuyên qua lớp mô dưới da chưa đến cân cơ, chảy nhiều máu

 

Xử trí:

Chuẩn bị bộ dụng cụ khâu vết thương, dd NaCl 0.9%, oxy già, Povidine. kim tim 5ml, 3 lọ Lidocaion 2% 2ml, 1 tép chỉ Nilon 2.0

Chuẩn bị bệnh nhân: cho bệnh nhân nằm ngửa, đặt tay tựa lên mặt phẳng và xoay ngoài cẳng tay

Rửa sạch vết thương bằng  dd NaCl 0.9% và oxy già

Gây tê cục bộ dưới da bằng 6ml Lidocain 2%

Trải khăn vô khẩn khoanh vùng phẫu trường

Kéo mép vết thương, sau đó khâu bằng chỉ Nylon 2.0

Khâu 7 mủi rời

 

Khâu xong kiểm tra lại hai mép vết thương, kiểm tra độ chắc của mũi khâu

Sát trùng lại vết thương bằng Povidine

Đắp  gạc lên vết thương và dán băng cố định ở hai đầu gạc.

Dọn dẹp dụng cụ và rửa tay.

3. Tường trình ca lâm sàng

I. Hành chánh

Họ tên bệnh nhân: Dương Thị T, tuổi: 47, giới tính: nữ

Nghề nghiệp: làm vườn

Địa chỉ: H. Bình Chánh, TPHCM

Ngày nhập viện: 19G30, ngày 23/06/2012

Khoa: Cấp cứu tổng hợp  BV Nhân Dân 115

II. Lý do nhập viện:  Khó thở

III. Bệnh sử

BN khai Cách NV 3 ngày, BN bắt đầu thấy khó thở nhanh nông liên tục, khó thở tăng khi hít sâu, kèm đau nhói ngực (P) như dao đâm,  lan ra sau lưng (P), có ho khan nhiều, không khạc đàm,  nằm về bên (P) đỡ đau hơn bên (T), ngồi chồm người ra trước dễ thở hơn, ngoài ra BN không sốt, tiêu tiểu bình thường. Chiều cùng ngày NV, khó thở tăng nhiều làm BN tím tái nên được người nhà đưa vào NV tại BV Nhân Dân 115.

IV. Tiền sử

Bản thân:

Nội khoa:  chưa ghi nhận tiền căn nội khoa

Ngoại khoa:

Cắt khối u do K vú (P) (9 tháng trước tại bv 115)

Tràn dịch màng phổi (P) (3 lần, do biến chứng K vú di căn, cách NV lần lượt là 3 tháng, 2 tháng và 10 ngày, chẩn đoán và điều trị tại bv 115)

PARA: 5.0.0.5; đã mãn kinh

Gia đình: BN có người dì cũng bị K vú

 

V. Khám lâm sàng: lúc 21g00, ngày 23/6/2012

Khám toàn thân:

BN tỉnh, tiếp xúc được, mệt mỏi

Sinh hiệu:

Mạch: 130 lần/phút  _ Nhịp thở: 22 lần/phút _ Nhiệt độ: 37,5^oC _  Huyết áp : 110/70mmHg _ SpO2: 98% (đã xử trí thở O2 5l/ph)

Thể trạng trung bình, dinh dưỡng kém, móng sọc, đen sậm

Da sạm niêm xanh tái, không xuất huyết, củng mạc mắt không vàng, môi khô, lưỡi dơ

Cánh mũi phập phồng (-), co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ

Hạch vùng đầu mặt cổ không sờ chạm

Mạch 4 chi nhanh nông, đối xứng 2 bên, không dấu mất nước, không phù chi.

Khám ngực

Lồng ngực cân đối, có sẹo mổ cũ ở dưới vú (P) dài 4-5cm, lồng ngực (P) di động kém theo nhịp thở, co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ, khoảng liên sườn (P) giãn, không có dấu sao mạch

Mỏm tim ở khoảng liên sườn V, ngoài đường trung đòn (T) 3cm; nhịp tim đều, nhanh, T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý; không ổ đập bất thường.

Phổi : gõ đục toàn bộ,  rung thanh yếu và không âm phế bào ở phổi (P), không tiếng rale bệnh lý

Vú (P) có khối u tạo thành mảng lớn bao quanh đầu vú, khoảng 3-4 cm, sờ rắn chắc, bề mặt gồ ghề, giới hạn không rõ, không di động, ấn không đau

Sờ chạm các nhóm hạch nách trung tâm, hạch ngực và hạch cạnh ức (+) kèm theo nhiều khối rắn chắc, lổn nhổn, không di động, ấn không đau

 

Khám bụng

Bụng to bè,  cân đối, không chướng, không sẹo mổ cũ, có vết rạn da trắng,  di động hạn chế theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ

Nhu động ruột 5 lần/phút

Bụng gõ trong, không điểm đau khu trú

Bụng mềm, ấn đau quanh rốn ; co cứng co thành bụng (-);  phản ứng thành bụng (-);

Gan, lách không sờ chạm

Chạm thận và bập bềnh thận (-), không cầu bàng quang, không khối u bất thường

Khám các hệ cơ quan khác:

Tuyến giáp không to

Tuyến nước bọt không sưng đau

 

VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

• Công thức máu:

Lym%         15.0

Mono         20.3

Mono%      23.0

RBC           3.61

Hgb            9.6

Hct             29.0

MCH          26.6

RDW-CV    15.5

• X quang:

Tràn dịch toàn màng phổi (P), có đẩy lệch trung thất

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

–          Hội chứng thiếu máu

–          Hội chứng Tràn dịch màng phổi (P)

–          K  vú (P) di căn màng phổi

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tràn dịch màng phổi (P) / K vú (P)

4. Kinh nghiệm hay bài học rút ra từ tua trực

• Luyện tập thao tác một ca tiểu phẫu hoàn chỉnh.
• Cần luyện tập  về kỹ năng thăm khám tuyến vú

Read Full Post »

Tường trình trực cấp cứu tuần 7

1.Thông tin chung:

Ngày trực:23/6/2012

BS trực:

2.Tường trình ca tiểu phẫu:

Họ tên BN:Bùi Ngọc Th.     Nam     28 tuổi

Nhập viện lúc 20h45,23/6/2012

Cơ chế chấn thương:khi BN đóng cửa mạnh ,làm 1 phần tấm kiếng rơi xuống đâm vào cẳng tay (P) cách cổ tay 8 cm.

Mô tả vết thương:1 vết dài khoảng 7 cm, sâu 0,5 cm nằm chéo mặt trong cánh tay (P),1 vết dài 1 cm , sâu 0,5 cm nối và hợp với vết dài góc vuông.

Xử trí:

Chuẩn bị dụng cụ:NaCl 0.9%,Oxy già ,Povidine,kim tiêm 5 ml ,3 lọ Lidocain 2%2ml, chỉ Nylon 3.

Chuẩn bị BN:Cho BN nằm ngửa ,để mặt trong cẳng tay ra ngoài.

Rửa sạch vết thương bằng dd NaCl 0,9% pha Oxy già.

Trải khăn vô khuẩn quanh phẩu trường

Gây tê dưới da bằng 6 ml Lidocain

Kéo mép vết thương ,khâu bằng chỉ Nylon 3 ,khâu 7 mũi rời.

Sát trùng lại vết thương bằng Povidine

Đắp gạc lên vết thương và dán băng keo cố định.

3.Tường trình ca lâm sàng.

I.HÀNH CHÁNH:

Họ tên BN: Mai Thi V     Nữ     40 tuổi

Nghế nghiệp:Nội trợ

Địa chỉ: Q.10,TP HCM.

Nhập viện:18 giờ ,23/06/2012

II.LÝ DO NHẬP VIỆN:Đau bụng.

III.BỆNH SỬ:Cách nhập viện 2 ngày ,BN xuất hiện cơn đau âm ỉ vùng hạ sườn (P) sau khi ngủ dậy ,cơn đau không lan ,BN nằm yên cảm nhận đỡ đau hơn ,BN không sốt , đi tiêu ,tiểu bình thường ,buồn nôn .BN đi phòng khám tư , thì được BS tư chẩn đoán giãn đường  mật nhưng kết quả siêu âm không phù hợp và sau khi uống thuốc cơn đau không giảm nên BN nhập viện 115.

IV.TIỀN CĂN:

PARA:1001

Nội khoa : Chưa ghi nhận bất thường .

Ngoại khoa :  Chưa ghi nhận bất thường.

V.THĂM KHÁM LÂM SÀNG:

1.Tổng trạng: BN tỉnh ,tiếp xúc tốt ,da niêm hồng ,kết mạc không vàng,thể trạng

bình thường ,không dấu xuất huyết dưới da ,không phù,hạch ngoại biên không sờ chạm.Sinh hiệu:Mạch:72l/phút,Huyết áp:120/80 mm Hg,Nhịp thở:20l/phút,Nhiệt độ:37 độ C..

2.Khám bụng:Cân đối 2 bên ,di động đều theo nhịp thở ,không sẹo mổ cũ ,không tuần hoàn bàng hệ,không dấu sao mạch .Âm ruôt:5 lần/phút .Gõ trong . Bụng cứng , ấn đau vùng hạ sườn (P)

3.Lược qua các cơ quan khác:chưa ghi nhận bất thường.

VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nữ 40 tuổi  nhập viện vì đau bụng .Tiền căn:chưa ghi nhận bất thường

TCCN:Đau bụng ,buồn nôn.

TCTT:Ấn đau vùng hạ sườn (P).

Read Full Post »

Tường trình cấp cứu tuần 7.

1-Thông tin chung

Ngày trực: 18/6/2012

Bác sĩ trực: BS Vĩnh, BS Niên , BS Hoan, BS Nga, BS Hương

2. Tường trình ca tiểu phẫu

Họ tên:  Nguyễn Sỹ T. 34 tuổi

Giới tính: Nam

Giờ nhập viện: 22h tối ngày 18.06.2012

Cơ chế chấn thương: bị ống tuýp rớt trúng đầu

Mô tả vết thương: Vết thương ở giữa đầu dài khoảng 3 cm, sâu 0.5 cm; Vết thương ờ phía dưới bên trái dài khoảng 4 cm, sâu 0.5 cm và vết thương ở phía trên bên trái dài khoảng 2cm, sâu 0.3 cm.

Xử trí:
_ Sát trùng vết thương bằng dd NaCl 0.9% và oxi già

_ Gây tê bằng xịt lidocain 2%

_ Khâu 8 mũi bằng chỉ nylon 3.0

_ Sát trùng lại bằng povidine và băng vết thương

3-Tường trình ca lâm sàng

I.                   Hành chánh

Họ tên bệnh nhân: Phạm Thị Mộng S.

Tuổi: 1979

Nhập viện: 20h ngày 18/6/2012

Địa chỉ: Sóc Trăng

II. Lý do nhập viện: Đa chấn thương

III.             Bệnh sử:

Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân chạy xe tự té, người va vào con lươn. Bệnh nhân đau khắp bụng kèm lạnh run. Có vết xây xát nhẹ ở vùng hạ sườn phải, không chảy máu, không nôn ói. Rách mí dưới mắt (P) và rách môi, không tỉnh táo, nhập viện bệnh viện Hóc Môn và chuyển viện 115.

IV.             Tiền căn

Sỏi thận

V.                Khám

Bệnh nhân lơ mơ, không tiếp xúc được,  da xanh, niêm nhạt, tay chân lạnh.

M: 120l/p, HA: 6/4 cmHg,

_ Khám bụng

Hạ sườn phải xây xát  nhẹ, bụng trướng nhẹ, di động theo nhịp thở kém.

Bụng cứng ấn đau khắp bụng, đề kháng thành bụng (+)

Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 33 tuổi nhập viện vì lý do đa chấn thương, bệnh nhân lơ mơ, đau khắp bụng, thân nhiệt giảm,lạnh run,  xây xát nhẹ vùng hạ sườn phải, bụng gồng cứng, di động theo nhịp thở kém kèm trướng nhẹ, đề kháng bụng (+), không nôn ói.

VI.             Cận lâm sàng.

Huyết học:
RBC = 2.72; Hgb = 7.9; Hct = 24.7
WBC = 10.3; Lym = 4.92; Lym % = 47.8%

X-quang

Siêu âm bụng: theo dõi dập gan, dịch ổ bụng lượng ít

CT – scan bụng: vỡ gan phức tạp

VII. Chẩn đoán trước phẫu thuật: Xuất huyết nội do vỡ gan/ tai nạn giao thông

Tường trình phẫu thuật:

Chuẩn bị BN: BN nằm ngửa, mê nội khí quản, thông tiểu

Chuẩn bị dụng cụ

Sát trùng vùng bụng phẫu thuật, trải săng vô khuẩn

Rạch da đường giữa bụng trên rốn, dài 15cm vào bụng

Thám sát thấy có nhiều máu cục =>hút máu + rửa bụng bằng NaCl 0.9% ấm

Thám sát thấy vỡ bao túi mật, túi mật tách rời khỏi gan, dập gan => cắt túi mật

Thám sát thấy ruột non có nhiều chỗ vỡ => cắt đoạn ruột non dài 25cm và khâu lại chỗ thủng

Cắt bỏ đoạn đại tràng phải 30cm ( có ruột thừa) và khâu lại.

Thám sát thấy có vết thương đang chảy máu ở thành bụng => tiến hành khâu vết thương lại

Dẫn lưu túi cùng và dưới gan

Khâu đóng bụng, lớp ngoài khâu bằng dây thép

Read Full Post »

Tường trình cấp cứu tuần 7

1-Thông tin chung

Ngày trực: 18/6/2012

Bác sĩ trực: BS Vĩnh, BS Niên , BS Hoan, BS Nga, BS Hương

2. Tường trình ca tiểu phẫu

Họ tên:  Nguyễn Sỹ T. 34 tuổi

Giới tính: Nam

Giờ nhập viện: 22h tối ngày 18.06.2012

Cơ chế chấn thương: bị ống tuýp rớt trúng đầu

Mô tả vết thương: Vết thương ở giữa đầu dài khoảng 3 cm, sâu 0.5 cm; Vết thương ờ phía dưới bên trái dài khoảng 4 cm, sâu 0.5 cm và vết thương ở phía trên bên trái dài khoảng 2cm, sâu 0.3 cm.

Xử trí:
_ Sát trùng vết thương bằng dd NaCl 0.9% và oxi già

_ Gây tê bằng xịt lidocain 2%

_ Khâu 8 mũi bằng chỉ nylon 3.0

_ Sát trùng lại bằng povidine và băng vết thương

3-Tường trình ca lâm sàng

I.                   Hành chánh

Họ tên bệnh nhân: Phạm Thị Mộng S.

Tuổi: 1979

Nhập viện: 20h ngày 18/6/2012

Địa chỉ: Sóc Trăng

II. Lý do nhập viện: Đa chấn thương

III.             Bệnh sử:

Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân chạy xe tự té, người va vào con lươn. Bệnh nhân đau khắp bụng kèm lạnh run. Có vết xây xát nhẹ ở vùng hạ sườn phải, không chảy máu, không nôn ói. Rách mí dưới mắt (P) và rách môi, không tỉnh táo, nhập viện bệnh viện Hóc Môn và chuyển viện 115.

IV.             Tiền căn

Sỏi thận

V.                Khám

Bệnh nhân lơ mơ, không tiếp xúc được,  da xanh, niêm nhạt, tay chân lạnh.

M: 120l/p, HA: 6/4 cmHg,

_ Khám bụng

Hạ sườn phải xây xát  nhẹ, bụng trướng nhẹ, di động theo nhịp thở kém.

Bụng cứng ấn đau khắp bụng, đề kháng thành bụng (+)

Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 33 tuổi nhập viện vì lý do đa chấn thương, bệnh nhân lơ mơ, đau khắp bụng, thân nhiệt giảm,lạnh run,  xây xát nhẹ vùng hạ sườn phải, bụng gồng cứng, di động theo nhịp thở kém kèm trướng nhẹ, đề kháng bụng (+), không nôn ói.

VI.             Cận lâm sàng.

Huyết học:
RBC = 2.72; Hgb = 7.9; Hct = 24.7
WBC = 10.3; Lym = 4.92; Lym % = 47.8%

X-quang

Siêu âm bụng: theo dõi dập gan, dịch ổ bụng lượng ít

CT – scan bụng: vỡ gan phức tạp

VII. Chẩn đoán trước phẫu thuật: Xuất huyết nội do vỡ gan/ tai nạn giao thông

Tường trình phẫu thuật:

Chuẩn bị BN: BN nằm ngửa, mê nội khí quản, thông tiểu

Chuẩn bị dụng cụ

Sát trùng vùng bụng phẫu thuật, trải săng vô khuẩn

Rạch da đường giữa bụng trên rốn, dài 15cm vào bụng

Thám sát thấy có nhiều máu cục =>hút máu + rửa bụng bằng NaCl 0.9% ấm

Thám sát thấy vỡ bao túi mật, túi mật tách rời khỏi gan, dập gan => cắt túi mật

Thám sát thấy ruột non có nhiều chỗ vỡ => cắt đoạn ruột non dài 25cm và khâu lại chỗ thủng

Cắt bỏ đoạn đại tràng phải 30cm ( có ruột thừa) và khâu lại.

Thám sát thấy có vết thương đang chảy máu ở thành bụng => tiến hành khâu vết thương lại

Dẫn lưu túi cùng và dưới gan

Khâu đóng bụng, lớp ngoài khâu bằng dây thép

Read Full Post »

TƯỜNG TRÌNH CẤP CỨU TUẦN 7

TƯỜNG TRÌNH CA TIỂU PHẪU:

 Thực hiện khâu vết thương ở tay

-Họ tên BN: Nguyễn Văn D.. ,  28t, giới tính: nam
-Ngày nhập viện: 20g45 ngày 23/06/2012
Cơ chế chấn thương: vết thương do cửa kính vỡ đâm vào cẳng tay (P)
Mô tả vết thương:
1 vết thương ở mặt trong cẳng tay (P) ,nằm ngang, dài 7cm, sâu 0,5cm; đâm xuyên qua lớp mô dưới da chưa đến cân cơ, chảy nhiều máu, không chạm động mạch

*Xử trí:
-Chuẩn bị bộ dụng cụ: dd NaCl 0.9%, oxy già, Povidine. kim tim 5ml, 3 lọ Lidocain 2% 2ml, chỉ Nilon 2.0
-Cho bệnh nhân nằm ngửa, đặt tay tựa lên mặt phẳng và xoay ngoài cẳng tay, phơi bày vết thương
-Rửa sạch vết thương bằng  dd NaCl 0.9% pha oxy già
-Gây tê cục bộ dưới da bằng 6ml Lidocain 2%
-Trải khăn vô khẩn
-Kéo mép vết thương, sau đó khâu 7 mũi rời bằng chỉ Nylon 2.0
-Khâu xong kiểm tra lại hai mép vết thương
-Sát trùng lại bằng Povidine
-Đắp  gạc lên vết thương và dán băng cố định
-Làm vệ sinh sạch sẽ.

TƯỜNG TRÌNH CA LÂM SÀNG

•  Hành chánh

-Họ tên bệnh nhân: Dương Thị T                    tuổi: 47                        giới tính: nữ
-Nghề nghiệp: làm vườn
-Địa chỉ: H. Bình Chánh, TPHCM
-Ngày nhập viện: 19h30, ngày 23/06/2012
-Khoa: Cấp cứu tổng hợp  BV Nhân Dân 115

• Lý do nhập viện:  Khó thở
• Bệnh sử

Cách NV 3 ngày, BN bắt đầu khó thở nhanh nông liên tục, khó thở tăng khi hít sâu, kèm đau nhói ngực (P) như dao đâm,  lan ra sau lưng ,kèm ho khan nhiều, không khạc đàm,  nằm nghiêng bên (P) đỡ đau hơn bên (T), ngồi chồm về trước dễ thở hơn, không sốt, nôn ói. Chiều cùng ngày NV, khó thở tăng nhiều và BN bắt đầu tím tái và NV tại BV Nhân Dân 115.

• Tiền căn

-Nội khoa:  chưa ghi nhận
-Ngoại khoa:    Cắt khối u do K vú (P)  cách đây 9 tháng  tại bv 115
Tràn dịch màng phổi (P) (3 lần trong 10 tháng nay,chẩn đoán và điều trị tại bv 115)

-Gia đình: BN có người dì bị K vú

V. Khám lâm sàng: lúc 21g00, ngày 23/6/2012

*Khám toàn thân:
-BN tỉnh, tiếp xúc được
-Sinh hiệu không ổn định:       M: 130 lần/phút          R: 22 lần/phút             T: 37,5^oC          HA : 110/70mmHg                              SpO2: 98% (đã xử trí thở O2 5l/ph)

-Thể trạng trung bình, suy nhược, móng sọc, đen sậm
-Da sạm niêm mạc nhợt nhạt, không dấu xuất huyết, củng mạc mắt không vàng, môi khô, lưỡi dơ
– co kéo cơ hô hấp phụ
-Hạch vùng ngoại biên không sờ chạm
-Mạch tứ chi nhanh nông, yếu ,đối xứng 2 bên,

-không dấu mất nước, không phù tứ, không TM cổ nổi.

– tuyến giáp không sờ chạm

*Khám ngực
-Lồng ngực cân đối, lồng ngực (P) di động kém theo nhịp thở, có sẹo mổ cũ ở dưới vú (P) dài 4-5cm,  co kéo  cơ hô hấp phụ, khoảng liên sườn (P) giãn, không có dấu sao mạch
-Mỏm tim ở liên sườn V, lệch ngoài trung đòn (T) 3cm;  tim đều, nhanh, T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý; không ổ đập bất thường.
+Vú (P) có khối u tạo thành mảng lớn bao quanh đầu vú, đường kính 3*4 cm, mật độ rắn chắc, bề mặt lồi lõm, giới hạn không rõ, không di động, ấn không đau
+ Sờ chạm nhóm hạch nách trung tâm, hạch ngực và hạch cạnh ức (+) , không di động, ấn không đau , gõ đục toàn bộ,  rung thanh yếu và rì rào phế nang giảm ở phổi (P), không tiếng rale bệnh lý 

*Khám bụng
-Bụng to bè, cân đối, không chướng, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
-Bụng mềm, ấn đau quanh rốn và hông (P) ; co cứng thành bụng (-);  phản ứng thành bụng (-)
-Gan, lách không sờ chạm
-Bụng gõ trong, ấn không điểm đau khu trú

-Nhu động ruột :5 l/phút

Khám các hệ cơ quan khác: không ghi nhận bất thường 

VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

*Công thức máu: Lym%         15.0
Mono         20.3
RBC           3.61
Hgb            9.6
Hct             29.0
MCH          26.6
RDW-CV    15.5

*X quang:

KQ: Tràn dịch toàn màng phổi (P), có đẩy lệch trung thất

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ: 
– Hội chứng thiếu máu
-Hội chứng Tràn dịch màng phổi (P)
-K  vú (P) di căn màng phổi

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tràn dịch màng phổi (P) do K di căn từ vú P

Read Full Post »