Feeds:
Bài viết
Bình luận

Archive for Tháng Hai, 2012

I/Thông tin chung

Ngày trực: 21/2/2012

Bác sĩ trực: BS Hùng, BS Thanh, BS Cường, BS Toàn

Các ca mổ trong tua trực: 2 ca viêm ruột thừa, 1 ca sỏi ống mật chủ

II/-Tường trình ca khâu vết thương

Họ tên: Trần Ngọc T. Giới:Nam Tuổi:37 (sinh năm 1974)
Cơ chế chấn thương: bị ngã
Mô tả vết thương: 1 vết thương ở đỉnh đầu, dài khoảng 5cm.

Xử trí:

Rửa vết thương bằng nước muối sinh lý

Gây tê với lidocain

Sát trùng vết thương với povidine

Khâu 4 mũi bằng chỉ Nylon 3.0

Đắp gạc và băng vết thương.

III-Tường trình ca lâm sàng

Họ và tên: Pot A.I. ,Nữ, 45 tuổi.

Giờ nhập viện: 20h 21/02/2012

Lí do nhập viện: đau bụng

1/Tóm tắt bệnh sử;

Cách NV khoảng 1 tuần, người nhà BN khai BN đau thượng vị, đau quặn từng cơn,lan ra sau lưng cường độ tăng dần, không tư thế giảm đau mỗi cơn cách nhau 4-5h. Ngày nhập viện bn có những cơn đau tương tự kèm nôn, lượng nhiều(không rõ), sốt (không rõ nhiệt độ)=>nv bv115

2/Tiền căn

Bản thân: đã cắt túi mật 4 năm trước

Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

3/Khám

Sinh hiệu ổn định:

M 110 l/ph HA 110/70mmHg nhịp thở 20l/ph nhiệt độ 37

BN tỉnh

Da niêm vàng, không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm

Khám ngực:

Không phát hiện điểm đau, không mảng sườn di động

Phổi trong, không ran PQ

Tim đều, T1T2 rõ

Khám bụng

Bụng mềm, ấn đau thượng vị, đề kháng(+)

Sẹo mổ cũ đường giữa khoảng 10cm lành tốtCĐ SƠ BỘ: Đa chấn thương, chấn thương bụng kín + theo dõi chấn thương sọ não, theo dõi thủng tạng rỗng, theo dõi xuất huyết trong ổ bụng

Khám hậu môn – trực tràng: không u sùi, rút găng không có phân, không nhầy máu.

CLS:

Neu% 7.44%

Lym 0.5 K/uL, Lym% 5.6%

Mono 1.01 K/uL, Mono% 11.3%

INR 1.42

Hct 37.8%

PLT 68 K/uL

PT activity 60%

Amylase 19 U/L

Glucose 136 mg/dL

ALT 63 U/L

direct bilirubin 1.92 mg/dL

total bilirubin 3.37 mg/dL

Siêu âm: sỏi + dãn đường mật trong gan

CT scan: sỏi cản quang dọc theo cây đường trong và ngoài gan kèm khí trong đường mật. Túi mật đã cắt

clip_image00371

clip_image00549

clip_image004231

clip_image006183

Chẩn đoán trước phẫu thuật: Nhiễm trùng đường mật do sỏi trong và ngoài gan

Điều trị: Lấy sỏi qua ERCP

Tường trình phẫu thuật:

BN nằm sấp nghiêng trái, mê NKQ

Đặt máy soi xuống DII tá tràng thấy còn dịch mật nhú Vater, có lỗ rò phía trên lỗ nhú 5mm

Thông dao cắt vào lỗ rò bơm cản quang thấy OMC dãn 15 mm có rất nhiều sỏi từ ống gan trái xuống OMC

Tiến hành cắt nhú đủ rộng

Dùng rọ lấy ra rất nhiều sỏi vàng vô định hình và 2 viên sỏi cứng màu nâu d # 8 mm

Bơm rửa sạch đường mật

Chụp X quang kiểm tra thấy hết sỏi

Rút máy soi, miệng cắt không chảy máu

Chẩn đoán sau phẫu thuật: Nhiễm trùng đường mật do sỏi trong và ngoài gan

IV-Bài học rút ra từ tua trực

BN là người nước ngoài khó khai thác bệnh sử thì phải khám lâm sàng thật kĩ

Cần phân biệt rõ giữa 1 bụng đề kháng và bụng gồng tự ý, khi khám ta nên cho bệnh nhân hít thở đều và thả lõng bụng.

Read Full Post »

Dò hậu môn-Bệnh học

Read Full Post »

TÓM TẮT
U nang biểu bì là những tổn thương rất phổ biến. Ở đây chúng tôi trình bày trường hợp bất thường của một u nang biểu bì giữa các cơ thắt hậu môn, biểu hiện như là một khối u ở đáy chậu. U này đã được cắt bỏ thành công bằng bóc tách cẩn thận vùng trong các cơ thắt. Theo chúng tôi biết đây là trường hợp duy nhất của dạng này được báo cáo trong y văn.
GIỚI THIỆU
U nang biểu bì thì phổ biến. Chúng xuất hiện thường xuyên nhất trên đầu và cổ, nhưng có thể phát sinh bất cứ nơi nào trên cơ thể. Ở đây chúng tôi trình bày một trường hợp bất thường của một u nang biểu bì phát sinh trong vùng giữa các cơ thắt của ống hậu môn. Theo chúng tôi biết đây là trường hợp duy nhất của một u nang biểu bì ở vị trí này được báo cáo trong y văn.
TRƯỜNG HỢP BÁO CÁO
Một người đàn ông 41 tuổi nhập viện với bệnh sử có một khối u 3 năm ở đáy chậu. Khối u tăng dần kích thước và gây khó chịu. Mặc khác bệnh nhân thấy khỏe lúc nhập viện và không có tiền căn chấn thương vùng đáy chậu. Tiền căn của bệnh nhân là cắt tinh hoàn trái do u tinh hoàn 2 năm trước. Khám thấy một khối u nằm phía trước ống hậu môn. Một khối u hình bầu dục, mềm, trơn láng và không bị nhiễm trùng. Thăm trực tràng bằng ngón tay cảm thấy khối u lan lên trên. Đồng thời đường kính tối đa là 60mm.
Mô tả đặc tính hơn nữa bằng sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) cho thấy một khối được xác định rất rõ phản hồi tín hiệu cao trên hình ảnh T2-weighted gợi ý dịch hoặc chất có protein. Tổn thương có nguồn gốc từ bên trong và bên ngoài cơ thắt hậu môn, với phần trên của tổn thương do đó nằm trong vùng giữa cơ thắt và phần dưới phồng vào đáy chậu. (Hình 1)Figure-12

Hình 1. MRI của vùng chậu cho thấy một khối nang lớn phát sinh từ vùng giữa các cơ thắt, nằm phía trước ống hậu môn.
Bệnh nhân ở tư thế thủ thuật lấy sỏi, tổn thương đã được cắt bỏ toàn bộ bằng cách bóc tách cẩn thận giữa các cơ thắt hậu môn. Do kích thước của khoang để lại, da được đóng trên ống dẫn lưu được rút vào ngày hậu phẩu đầu tiên. Bệnh nhân hồi phục tốt không có biến chứng, bao gồm cả chức năng cơ thắt hậu môn nguyên vẹn trên lâm sàng. Đến nay đã có không tái phát. (Hình 2, Hình 3)
Figure-2-240x180

Hình 2. Hình ảnh trước phẩu thuật của đáy chậu
Figure-3

Hình 3. Hình ảnh trong phẩu thuật của đáy chậu
Biểu hiện đại thể là một tổn thương nang với thành dày 1mm có chứa chất dịch màu nâu. Kích thước tối đa là 60mm x 30mm. Vi thể u nang có 1 lớp biểu mô vảy sừng hóa không có tính năng điển hình. Kết luận về mô học là một u nang biểu bì.
THẢO LUẬN
U nang biểu bì là tổn thương lành tính phát triển chậm có nguồn gốc từ lớp biểu bì của da. Chúng xuất hiện do kết quả của sự gia tăng của các tế bào biểu bì bên trong lớp hạ bì và do đó thường được gọi là u nang bao gồm biểu bì. Đáng chú ý, có một số các hình thức khác của u nang loại biểu bì cũng được đặt tên theo nguồn gốc của các tế bào sinh sản. Trong thực tế, phổ biến nhất của tất cả các u nang dạng biểu bì là u nang hình phễu phát sinh từ các tế bào có nguồn gốc từ phần trên của một nang tóc. U nang biểu bì thường không gây ra các triệu chứng, nhưng chúng có thể gây khó chịu hoặc là do kích thước của chúng hoặc nếu chúng bị nhiễm trùng.
Chấn thương và viêm da liên quan đến nguyên nhân của u nang biểu bì. Tiếp xúc với tia cực tím, chấn thương mô (bao gồm cả phẫu thuật), hút thuốc và virus human papilloma có liên quan với sự phát triển của u nang. U nang biểu bì cũng thường gặp ở hội chứng Gardener, một di truyền tính trạng trội biến thể của bệnh polyp tuyến gia đình. Thường xuyên có những báo cáo của các tổn thương ác tính phát sinh từ u nang biểu bì mặc dù điều này là cực kỳ hiếm. Trong trường hợp này chúng tôi không thể xác định bất kỳ yếu tố thúc đẩy và, đặc biệt, không có liên quan với u tinh hoàn trước đó. Chẩn đoán phân biệt với một tổn thương nang ở đáy chậu bao gồm một u nang ruột đuôi (tổn thương phát triển lót bằng biểu mô đường tiêu hóa đó sẽ là sau trực tràng), nang đường giữa tầng sinh môn hoặc u nang niệu đạo và túi tinh sẽ được kết nối thành hệ thống tiết niệu.Hình ảnh lâm sàng không phù hợp một áp xe, và một u mỡ loại trừ do bản chất nang rõ ràng của tổn thương trên MRI.
Đã có nhiều báo cáo về các vị trí khác thường đối với các u nang biểu bì trong đó bao gồm nội sọ, vú và cận trực tràng. Tuy nhiên, u nang biểu bì phát sinh trong khung chậu là rất hiếm, với ít hơn 10 báo cáo trường hợp trong y văn. Hầu hết các trường hợp này là sau trực tràng. Trường hợp này thậm chí còn khác thường hơn bởi vị trí của u nang giữa hai cơ thắt hậu môn. Chúng tôi đã chỉ ra rằng trong một trường hợp như thế này, cắt bỏ cẩn thận bởi một bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm có thể an toàn và thực hiện thành công với biến chứng tối thiểu.

http://jscr.co.uk/2010/11/colorectal-surgery/an-unusual-perineal-swelling-a-cyst-between-the-sphincters/

Read Full Post »

Read Full Post »

Read Full Post »

1. Thông tin chung:

Họ va tên : Lê Thị N.    

Tuổi : 40 tuổi

Giới : nữ

Nhập viện lúc : 19 h 15’ ngày 20/2/2012

Lý do nhập viện : đau bụng.

 

2. Tóm tắt bệnh án :

– Cách nhập viện khoảng 12h, BN đau âm ỉ, mơ hồ vùng thượng vị. Cách nhập viện 4 giờ bệnh nhân đau khu trú vùng ¼ bung dưới phải , đau tăng dần, không kèm buôn nôn, không nôn, không sốt.

– Khám thấy đề kháng  hố chậu phải, Mac Burney (+).

– Xét nghiệm : BC tăng : 12,5 u/L

– Siêu âm thấy ruột thừa viêm, tăng kích thước.

– Chẩn đoán : VRT

– Phẫu thuật : cắt ruột thừa nội soi.

– Lý do khâu da : đóng vết mổ

 

3. Mô tả thủ thuật (tường trình):

Loại thủ thuật: khâu da vết mổ 3 trocar ở dưới rốn , hạ vị và hố chậu trái, khâu mũi rời.

Thời gian thực hiện: 22h45 ngày 20/02/2012


* Các bước tiến hành:

– Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản.

– Dụng cụ: Kim khâu da, chỉ  3-0, kềm mang kim, nhíp có mấu, kéo cắt chỉ.

– Cách tiến hành :

Bước 1 : Sát trùng lại vết mổ.

Bước 2 : Quan sát vết mổ, đánh giá lại chiều dài, độ sâu vết mổ để chọn vị trí, số lượng mũi khâu.

clip_image002

 

 

Bước 3:  Dùng nhíp kéo da lên, đâm kim vuông góc với mặt da, cách mép vết mổ một khoảng bằng chiều sâu của vết thương, móc kim sát xuống đáy vết mổ.

clip_image004

 

Bước 4: Đưa kim lên ở phía đối xứng bên kia, khoảng cách đến mép vết mổ bằng khoảng cách bên đối diện.

clip_image006

 

Bước 5: Buộc chỉ  sao cho vết mổ khép kín vừa, không chặt, không lỏng, mô dưới da không lòi lên mặt vết khâu, da không lận xuống dưới vết khâu. Dùng kéo cắt chỉ cắt phần chỉ thừa, chú ý cắt vừa phải.

 

clip_image008

Bước 6 :Thực hiện các mũi khác tương tự, chỗ khác tương tự. Khoảng cách giữa 2 mũi khâu từ 1-1,5cm.

 

Bước 7 : Sau khi khâu kín mép vết thương, sát trùng lại và băng kín lại, giữ cho vết thương vô trùng.

 

4-Bài học, kinh nghiệm rút ra

– Nên kẹp kim ở vị trí nối giữa 1/3 cuối kim và 2/3 đầu kim, có thể nhích lên trên hoặc xuống dưới 1 ít tùy theo độ sâu cũa vết mổ.

– Đâm kim sao cho khoảng cách từ mép vết mổ đến vị trí đâm kim bằng khoảng cách từ mặt da đến đáy vết mổ thì da và mô dưới da mới khép đều với nhau.

– Đâm kim xuống tới đáy của vết mổ để không tạo khoảng trống, tránh tụ dịch vết mổ , tránh tạo chữ V.

– Nghiêng kéo 45 độ khi cắt chỉ, cắt bằng đầu kéo.

 

Read Full Post »

Tóm tắt:

* Giới thiệu: Sự hiện diện của sang thương hình lõi táo ở kết tràng có thể gặp trong nhiều bệnh lí.

* Tình huống trình bày: Bệnh nhân nam được chuyển đến viện phẫu thuật với tiêu phân đen và sụt cân, Khám lâm sàng và cận lâm sàng xác nhận một sang thương dạng lõi táo ở kết tràng. Bệnh nhân được phẫu thuật, nhưng không may, qua đời 2 tuần sau đó do nhiễm trùng vùng ngực.

* Kết luận: Tình huống này cho thấy sự hữu ích của CT trong việc mô tả nguyên nhân cơ bản của thiếu máu thiếu sắt, và đồng thời, dàn dựng bệnh lí cho di căn theo vùng khu trú.

 

Tình huống lâm sàng:

Một người đàn ông 86 tuổi, người Anh da trắng, được chuyển đến viện phẫu thuật tháng 9 năm 2007 với tiêu phân đen và sụt cân. Ông có dấu hiệu thiếu máu trên khám lên sàng, ngoài ra không có dấu hiệu nào khác được tìm thấy. Ông có tiền căn cắt phổi trái năm 1985 do carcinoma tế bào biểu mô vảy của phổi, Bệnh phổi tắc nghẽn mạn, phì đại tuyến tiền liệt lành tính và viêm túi thừa. Hb là 6,0 mg/L.

 

CT bụng (Hình 1) cho thấy một chỗ hẹp dạng lõi táo do khối u ở đoạn gần kết tràng ngang và một sang thương 2cm ở lớp đáy của đoạn giữa kết tràng lên. Bệnh nhân đã qua phẫu thuật cắt bỏ triêt để một nửa kết tràng tháng 11 năm 2007. Kiểm tra đại thể mẫu mô cho thấy một khối u chu vi 50mm*45mm ở ruột già, xâm lấn toàn bộ thành đại tràng. Khối u có bề mặt với màng thanh dịch, cách 40mm từ đoạn đoạn xa bờ cắt và 160mm từ đoạn gần bờ cắt. Những phát hiện khác bao gồm khuyết độ dày đầy đủ (có thể phẫi thuật),đường kính tối đa 30mm nằm cách đoạn gần của khối u 80mm và liên hệ 24mm vớii một polyp không cuống (Hình 2). Lớp niêm mạc nền có tổng cộng 6 polyp, giữa 4mm và 25mm, và cái lớn nhất nằm cách đoạn gần bờ cắt 60mm. Đoạn cuối hồi tràng được được cắt qua thành cách khoảng 40mm từ đdầu gần và được nối với phần còn lại của hồi tràng chỉ với một bộ phận của mô hồi tràng. Kiểm tra vi thể cho thấy sự biệt hoá vừa phải của ung thư biểu mô tuyến (Hình 3,4). Khối u có khuôn mẫu phát triển xâm lấn với thâm nhập bạch huyết tối thiểu tại bờ tiến triển. Khối u hiện diện tại màng thanh mạc (pT4). Một vùng nghi ngờ có xâm lấn mạch bạch huyết phía ngoài cũng được tìm thấy. Polyp lớn nhất là một u tuyến với phần nhung mao và ống tuyến loạn sản nghiêm trọng. Các polyp còn lại loạn sản ở mức độ vừa phải phần nhung mao mao và ống tuyến. Một polyp tăng sản khác cũng được phát hiện. 13 hạch lypho được xác định không có bất cứ cái nào cho thấy có di căn. Tất cả các phát hiện đều xác nhận một u biểu mô tuyến, Dukes’ B, pT4N0Mx. KHông may thay, tình trạng bệnh nhân xấu đi sau khi phát triễn một nhiễm trùng ở vùng ngực và bệnh nhân tử vong 2 tuần sau phẫu thuật.

 

clip_image002

Hình 1: CT bụng cho thấy một sang thương hình lõi táo của kết tràng ngang (mũi tên) ở một BN nam 86 tuổi.

 

clip_image004

Hình 2: CT bụng cho thấy một polyp ở kết tràng lên (mũi têm) ở một BN nam 86 tuổi.

 

clip_image006

Hình 3 : Hình nhìn với độ phóng đại thấp của một u biểu mô tuyến biệt hoá vừa ở kết tràng của một BN nam 86 tuổi (*20).

 

clip_image008

Hình 4: Nhìn với độ phóng đại cao một u biểu mô tuyến biệt hoá vừa ở kết tràng một BN nam 86 tuổi (*40).

 

Bàn luận:

Sự hiện diện của sang thương hình lõi táo ở kết tràng có thể gây ra bởi nhiều bệnh lí. Những chẩn đoán khác bao gồm u biểu mô tuyến kết tráng, lyphoma, bệnh Crohn, viêm loét đại tràng mạn, viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ, nhiễm Chlamydia, tuberculosis, Helminthoma, Amoebiasis, Cytomegalovirus, u tuyến nhung mao, và xạ phẫu như khi dùng liều cao Cyberknife để điều trị K ổ bụng không thể cắt bỏ, ví dụ như K tuỵ.

 

U biểu mô đại tràng thường được xác định bằng nội soi đại tràng cản quang barium để đánh giá gần đúng các triệu chứng bụng (Hình 5,6). Chỗ hẹp đại tràng thường dài 3-4 cm và hiến khi đạt tới 6cm. Sự không đều của niêm mạc và một lòng ống bất thường với phần vai nhô ra có đặc điểm như một sang thương hình lõi táo được nghi ngờ là ung thư biểu mô, nhưng mô học vẫn giữ vai trò mấu chốt trong xác định chẩn đoán. CHỗ hẹp trong bệnh Crohn có lòng ống trơn và thon nhọn ở đoạn cuối nối vào đoạn ruột bình thường, và hiện diện đến 25% trường hợp ở viêm đại tràng Crohn. Chỗ hẹp cũa viêm loét đại tràng thường ở đại tràng xích-ma (Hình 7) và giống với bệnh Crohn trên Xquang.

 

clip_image010

Hình 5: Sang thương hình lõi táo ở kết tràng ở phim chụp cản quang Barium (mũi tên).

 

clip_image012

Hình 6: Sang thương hình lõi táo ở kết tràng ở phim chụp cản quang Barium (mũi tên).

 

clip_image014

Hình 7: CT bụng cho thấy một chỗ hẹp ở kết tràng xích ma trong viêm loét đai tràng (mũi tên).

 

Lao ruột xảy ra ở vùng hồi-manh tràng trong 90% trường hợp. Chỗ hẹp bao gồm một đoạn ruột dài hơn, và liên quan với nút nhầy hay loét nhầy (Hình 8). Trong hầu hết trường hợp, không có đặc điểm nào xuất hiện. Amip gây ra chỗ hẹp 2-8% trường hợp mạn tính. Chỗ hẹp này đồng tâm với đầu cuối thon, và dài hơn trong ung thư biểu mô, nhưng khi ngắn hơn thì nó thường lệch tâm và có thể giả một ung thư biểu mô. Chlamydia trachomatis gây ra chỗ hẹp và những đường rò trong đại tràng xích mà và trực tràng, và có thể giống như ung thư biểu mô hay bệnh Crohn.

 

clip_image016

Hình 8: CT bụng mô tả một chỗ hẹp của lao ruột tại vùng hồi tràng (mũi tên).

 

Chỗ hẹp của thiếu máu cục bộ có bờ rìa thon dần với chỗ hẹp đồng tâm của lòng ruột và niêm mạc nguyên vẹn (Hình 9). Nó thường bao gồm đoạn xa kết tràng ngang, kết tràng góc lách và manh tràng. U tuyến nhung mao hầu hết định vị dưới chỗ gập của phúc mạng bụng (79% ở trực tràng và kết tràng xích ma hay xa chúng hơn). Hiếm hơn, chúng có thể được tìm thấy ở những vị trí cao như góc gan. Trên phim chụp cản quang barium, chúng hiện diện mềm và tạo ra những chỗ khuyết không cuống được đổ đầy với khung niêm mạc không đều đặn được biết như lưới, dạng hạt, ren hoặc như lông. Hình thể này xuất hiện do sự giữ lại barium trong kẽ hở của u tuyến ‘u dạng hình lá’

 

clip_image018

Hình 9: CT bụng cho thấy một chỗ hẹp do thiếu máu cục bộ của kết tràng (mũi tên).

 

Kết luận:

Trong trường hợp này, chúng tôi mô tả giá trị của CT scan trong phát hiện chỗ hẹp hình lõi tái điển hình cũng như nguyên nhân của thiếu máu thiếu sắt của BN. Sự kiểm tra này cung cấp chẩn đoán xquang xác định và giúp phận đoạn bệnh với xét nghiện đơn độc. Điều này có thể hỗ trợ làm giảm sự trì hoãn giữa triệu chứng và điều trị.

 

Link: http://www.casesjournal.com/content/2/1/7275

Read Full Post »

Older Posts »