Feeds:
Bài viết
Bình luận

Posts Tagged ‘to3’

TƯỜNG TRÌNH CA TIỂU PHẪU:

 Thực hiện khâu vết thương ở tay

-Họ tên BN: Nguyễn Văn D.. ,  28t, giới tính: nam
-Ngày nhập viện: 20g45 ngày 23/06/2012
Cơ chế chấn thương: vết thương do cửa kính vỡ đâm vào cẳng tay (P)
Mô tả vết thương:
1 vết thương ở mặt trong cẳng tay (P) ,nằm ngang, dài 7cm, sâu 0,5cm; đâm xuyên qua lớp mô dưới da chưa đến cân cơ, chảy nhiều máu, không chạm động mạch

Photobucket

*Xử trí:
-Chuẩn bị bộ dụng cụ: dd NaCl 0.9%, oxy già, Povidine. kim tim 5ml, 3 lọ Lidocain 2% 2ml, chỉ Nilon 2.0
-Cho bệnh nhân nằm ngửa, đặt tay tựa lên mặt phẳng và xoay ngoài cẳng tay, phơi bày vết thương
-Rửa sạch vết thương bằng  dd NaCl 0.9% pha oxy già
-Gây tê cục bộ dưới da bằng 6ml Lidocain 2%
-Trải khăn vô khẩn
-Kéo mép vết thương, sau đó khâu 7 mũi rời bằng chỉ Nylon 2.0
-Khâu xong kiểm tra lại hai mép vết thương
-Sát trùng lại bằng Povidine
-Đắp  gạc lên vết thương và dán băng cố định
-Làm vệ sinh sạch sẽ.

TƯỜNG TRÌNH CA LÂM SÀNG

  •  Hành chánh

-Họ tên bệnh nhân: Dương Thị T                    tuổi: 47                        giới tính: nữ
-Nghề nghiệp: làm vườn
-Địa chỉ: H. Bình Chánh, TPHCM
-Ngày nhập viện: 19h30, ngày 23/06/2012
-Khoa: Cấp cứu tổng hợp  BV Nhân Dân 115

  • Lý do nhập viện:  Khó thở
  • Bệnh sử

Cách NV 3 ngày, BN bắt đầu khó thở nhanh nông liên tục, khó thở tăng khi hít sâu, kèm đau nhói ngực (P) như dao đâm,  lan ra sau lưng ,kèm ho khan nhiều, không khạc đàm,  nằm nghiêng bên (P) đỡ đau hơn bên (T), ngồi chồm về trước dễ thở hơn, không sốt, nôn ói. Chiều cùng ngày NV, khó thở tăng nhiều và BN bắt đầu tím tái và NV tại BV Nhân Dân 115.

  • Tiền căn

-Nội khoa:  chưa ghi nhận
-Ngoại khoa:    Cắt khối u do K vú (P)  cách đây 9 tháng  tại bv 115
Tràn dịch màng phổi (P) (3 lần trong 10 tháng nay,chẩn đoán và điều trị tại bv 115)

-Gia đình: BN có người dì bị K vú

V. Khám lâm sàng: lúc 21g00, ngày 23/6/2012

*Khám toàn thân:
-BN tỉnh, tiếp xúc được
-Sinh hiệu không ổn định:       M: 130 lần/phút          R: 22 lần/phút             T: 37,5oC          HA : 110/70mmHg                              SpO2: 98% (đã xử trí thở O2 5l/ph)

-Thể trạng trung bình, suy nhược, móng sọc, đen sậm
-Da sạm niêm mạc nhợt nhạt, không dấu xuất huyết, củng mạc mắt không vàng, môi khô, lưỡi dơ
– co kéo cơ hô hấp phụ
-Hạch vùng ngoại biên không sờ chạm
-Mạch tứ chi nhanh nông, yếu ,đối xứng 2 bên,

-không dấu mất nước, không phù tứ, không TM cổ nổi.

– tuyến giáp không sờ chạm

*Khám ngực
-Lồng ngực cân đối, lồng ngực (P) di động kém theo nhịp thở, có sẹo mổ cũ ở dưới vú (P) dài 4-5cm,  co kéo  cơ hô hấp phụ, khoảng liên sườn (P) giãn, không có dấu sao mạch
-Mỏm tim ở liên sườn V, lệch ngoài trung đòn (T) 3cm;  tim đều, nhanh, T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý; không ổ đập bất thường.
+Vú (P) có khối u tạo thành mảng lớn bao quanh đầu vú, đường kính 3*4 cm, mật độ rắn chắc, bề mặt lồi lõm, giới hạn không rõ, không di động, ấn không đau
+ Sờ chạm nhóm hạch nách trung tâm, hạch ngực và hạch cạnh ức (+) , không di động, ấn không đau , gõ đục toàn bộ,  rung thanh yếu và rì rào phế nang giảm ở phổi (P), không tiếng rale bệnh lý 

*Khám bụng
-Bụng to bè, cân đối, không chướng, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
-Bụng mềm, ấn đau quanh rốn và hông (P) ; co cứng thành bụng (-);  phản ứng thành bụng (-)
-Gan, lách không sờ chạm
-Bụng gõ trong, ấn không điểm đau khu trú

-Nhu động ruột :5 l/phút

Khám các hệ cơ quan khác: không ghi nhận bất thường 

VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

*Công thức máu: Lym%         15.0
Mono         20.3
RBC           3.61
Hgb            9.6
Hct             29.0
MCH          26.6
RDW-CV    15.5

*X quang:

Photobucket

KQ: Tràn dịch toàn màng phổi (P), có đẩy lệch trung thất

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ: 
– Hội chứng thiếu máu
-Hội chứng Tràn dịch màng phổi (P)
-K  vú (P) di căn màng phổi

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tràn dịch màng phổi (P) do K di căn từ vú P

Read Full Post »

1. Thông tin chung

Ngày trực:  22/6/2012

Bác sĩ trực: Bs Hoan -Bs Viễn – Bs Phượng – Bs Nga

2. Tường trình ca tiểu phẫu

Họ tên:  Phan Thị Cẩm H.

Giới tính: Nữ

Tuổi: 54

Địa chỉ: Q. 10, tp.HCM

Ngày nhập viện: 22h ngày 22/6/2012

Cơ chế chấn thương: bị té xuống đường khi đi xe máy

Mô tả vết thương:  vết thương trên đỉnh đầu (T), dài 3cm, sâu 1cm

Xử trí:

-Chuẩn bị bệnh nhân: cắt tóc bộc lộ vết thương

-Chuẩn bị dụng cụ: Bộ dụng cụ tiểu phẩu, kim và chỉ nilon 3.0, dung dịch NaCl 0.9 %, dung dịch oxy già; povidine, Lidocain 2%, kim tiêm 5ml

-Rửa vết thương bằng dung dịch NaCl 0,9% và oxy già. Sau đó sát khuẩn xung quanh bằng Povidine

-Trải khăn lỗ

-Gây tê cục bộ dưới da bằng Lidocain 2%

-Vết thương được khâu 2 mũi đơn bằng chỉ nilon 3.0

-Sát khuẩn lại vết thương bằng Povidine

-Băng lại vết thương

3. Tường trình ca lâm sàng:

a. Phần hành chính:

Họ và tên bệnh nhân: Tăng Ái M.      Giới tính: Nam           Tuổi: 62

Ngày nhập viện: 22/06/2012

Lí do nhập viện: Đau bụng

b. Bệnh sử:

Cách nhập viện khoảng 2 tháng, bệnh nhân đột ngột đau âm ỉ vùng thượng vị,không lan,co người đỡ đau,không nôn,tiêu tiểu bình thường nên đến khám bác sĩ tư được uống thuốc và hết đau. Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đau với tính chất tương tự. Cách nhập viện 5h, bệnh nhân đau tăng,tính chất đau như dao dâm, kèm theo khó thở  2 thì nên bệnh nhân nhập viện 115.

c. Tiền căn:

-Bản thân:

Nội khoa

Tăng huyết áp 1 năm nay không điều trị thường

Ngoại khoa:chưa mổ lần nào

Thói quen:Hút thuốc lá 42 gói năm

Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí

d. Khám:

Tổng trạng:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

Thể trạng trung bình

Sinh hiệu:

Mạch: 84 lần/phút

Nhiệt độ: 37,5 độ C

Nhịp thở: 17 lần/phút

Huyết áp: 160/80 mmHg

Da niêm hồng

Hạch ngoại biên không sờ chạm

Không phù, không vàng da,dấu sao mạch (+)

Khám ngực:

-Tim mạch:

Lồng ngực cân đối,không sẹo mổ cũ

Mỏm tim liên sường 5 đường trung đòn trái,không diện đập bất thường ,không rung miêu

Tiếng tim mờ

-Hô hấp:

-Lồng ngực hình thùng,di động đều theo nhịp thở

-Rung thanh đều hai bên

-Gõ trong

-Rì rào phế nang không rõ

Khám bụng:

-Bụng cân đối, chướng,di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

-Cơ thành bụng hơi gồng cứng

-Gõ vang thượng vị và quanh rốn,đục vùng thấp,mất vùng đục trước gan

-Nhu động ruột:3 lần/p,âm sắc nhỏ,không âm thổi bệnh lí

Khám hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

e. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 62 tuổi, tiền căn tăng huyết áp 1 năm,hút thuốc 42 gói năm,nhập viện vì đau bụng

TCCN:đau như dao đâm vùng thượng vị,co người giảm đau

TCTT:bụng chướng,di động theo nhịp thở,cơ thành bụng gồng cứng,gõ vang thượng vị,quanh rốn,gõ đục vùng thấp,mất vùng đục trước gan

f. Cận lâm sàng:

Công thức máu: WBC 16,87   Neu%  88,1   Lym % 6,7   Hct 37,8   MCV 79,9   MCHC 36,8

Siêu âm

Photobucket
Kết luận: Nang gan thùy phải, dịch dưới gan và trước tụy lượng ích

4.Bài học rút ra từ ca trực:

-Học được ca lâm sàng bệnh nhân nghi thủng tạng rỗng

Read Full Post »

I.Phần hành chính

Họ tên bệnh nhân: Phan Văn H.             Giới tính: Nam          Tuổi: 53

Nghề nghiệp: Làm rẫy

Địa chỉ: Long An

Ngày nhập viện:9h31 ngày 18/06/2012

II. Lí do nhập viện: Đau bụng vùng thượng vị

III.Bệnh sử:

Cách nhập viện 6 tháng, bệnh nhân cảm thấy đau âm ỉ liên tục vùng thượng vị sau bữa ăn khoảng 5 phút,không lan,đau không tăng lên,không sốt,không nôn,tiêu tiểu bình thường. Bệnh nhân tự mua thuốc uống thì hết đau. Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân đau thượng vị với cường độ tăng lên ,lan ra sau lưng,không tư thế giảm đau,xuất hiện sau bữa ăn khoảng 30p và có xuất hiện vào ban đêm. Sau khi ợ bệnh nhân đỡ đau và khoảng 1-2h sau cơn đau biến mất. Cách nhập viện khoảng 40 ngày,khi đau bệnh nhân có kèm nôn ra thức ăn vừa ăn lượng nhiều,có lẫn nhày nhớt và dịch màu xanh có vị đắng,sau nôn bệnh nhân đỡ đau.Thỉnh thoảng bệnh nhân đi tiêu phân màu xanh đen và chóng mặt. Cách nhập viện 30 ngày,thấy tình trạng đau tăng lên và nôn nhiều,kèm sụt cân 3 kg/3 tháng bệnh nhân khám bệnh viện Bình Dương và được chuẩn đoán viêm dạ dày và có u sùi ở dạ dày,được cho uống thuốc 1 tháng có giảm đau nhưng không hết nên cách nhập viện 3 ngày,bệnh nhân đến bệnh viện 115 khám,được cho thuốc uống nhưng không hết nên bệnh nhân nhập viện 115.

IV.Tiền căn

1. Bản thân:

Chưa ghi nhận bệnh lí nội, ngoại khoa

-Thói quen:

Hút thuốc lá 1 gói/ngày trong 18 năm

Uống rượu 0,5l/ngày trong 28 năm

2. Gia đình: Chưa ghi nhận

V.Khám

1. Tổng trạng:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng hơi gầy

Da niêm nhạt

Sinh hiệu:

Mạch: 64 lần/phút

Nhiệt độ: 37 độ C

Nhịp thở: 19 lần/phút

Huyết áp: 110/80 mmHg

Hạch ngoại biên không sờ chạm

Không phù, không vàng da

2. Khám ngực:

a.Tim mạch

-Lồng ngực cân đối,không sẹo mổ cũ

-Mỏm tim ở LS 5 đường trung đòn trái,không rung miêu,không diện đập bất thường

-Tim đều,T1,T2 rõ,không âm thổi bệnh lí

-Mạch ngoại biên (+),đều,đối xứng 2 bên

b.Hô hấp

-Lồng ngực di động đều theo nhịp thở,không co kéo cơ hô hấp phụ

-Rung thanh đều hai bên

-Gõ vang,đối xứng

-Rì rào phế nang êm dịu,không rales bệnh lí

3. Khám bụng

-Bụng cân đối,không sẹo mổ cũ,di động đều theo nhịp thở

-Bụng mềm,đề kháng (-),phản ứng thành bụng(-),ấn đau thượng vị,sờ thấy mảng cứng,mật độ chắc,bờ không rõ,kích thước 5×6 cm,gan lách không sờ chạm

-Gõ vang quanh rốn

-Nhu động ruột: 4 lần/phút,không âm thổi bệnh lí

4. Khám hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI.Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 53 tuổi,tiền căn hút thuốc lá 18 gói năm,uống rượu 0.5l/ngày trong 28 năm, nhập viện vì đau bụng vùng thượng vị

TCCN:đau âm ỉ thượng vị sau ăn và về đêm,cường độ tăng dần,lan ra sau lưng,kèm nôn thức ăn vừa ăn có dịch xanh,đắng,sau nôn giảm đau,đi tiêu phân xanh đen,hay chóng mặt.

TCTT:da xanh niêm nhạt,ấn đau thượng vị,sờ thấy mảng cứng chắc ,kích thước 5 x 6cm vùng thượng vị,bờ không rõ,gõ vang quanh rốn

VII.Cận lâm sàng

Công thức máu (ngày 22/06/2012):

Mono% 10,9

RBC 2,88

Hgb 5,6

Hct 19,9

MCV 69,1

MCH 19,4

MCHC 28,1

RDW 18,9

Điện giải: Na+ :131

Albumin: 3

CEA: 34,64 ng/ml   CA 125: 57,6 U/ml

Sinh hóa: Glucose 121 mg/dl   BUN 22,4 mg/dl

Nội soi dạ dày, sinh thiết:

Photobucket
– Đáy và thân vị nhiều thức ăn ứ đọng

– Hang vị: loét, nhiễm cứng toàn bộ hang vị, sinh thiết nhiều mảnh

– Môn vị tròn đều co bóp tốt

– Hành tá tràng, D2 thông thoáng

Giải phẩu bệnh:

Mẫu sinh thiết có các tế bào dị dạng, kích thước không đồng đều. Nhân tế bào này rất di dạng, tỉ lệ nhân/bào tương tăng, nhân tăng sắc. Các tế bào này họp thành dãy, thành đám hoặc thành ống tuyến. Trong lòng tuyến và trong chất nhày của tuyến niêm mạc không có vi khuẩn HP.

Read Full Post »


1. Hành chánh:

Họ và tên: Nguyễn Văn C.          Tuổi: 75

Giới tính: nam

Nghề nghiệp:  công nhân đã nghỉ

Nhập viện ngày:       15/06/2012

Lý do nhập viện:     Đau bụng

Khoa Ngoại tổng quát.

2. Bệnh sử:

Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân cảm thấy đau bụng âm ỉ  1/4  trên  (P)  , không lan, không tư thế giảm đau trong cơn đau bệnh nhân có nôn ói vài lần, kèm theo tiểu nước tiểu màu vàng sậm, hơi gắt.

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân thấy đau tăng dần, đau nhói và có lúc đau quặn từng cơn, không sốt, trung đại tiện bình thường. Do cơn đau không bớt nên bệnh nhân nhập viện 115.

Sau khi nhập viện bệnh nhân giảm đau bụng  , có sốt sau khi vừa chuyển lên khoa khoảng 38, cảm thấy đau và sưng đỏ vùng gối (T).

3. Tiền căn:

Nội khoa:

8 năm trước: viêm gan và sỏi túi mật  vài năm gần đây khoảng 1 năm BN nhập 1 lần với triệu chứng như trên có thêm vàng da, viêm loét dạ dày có điều trị và không tháy triệu chứng đến giờ.

ĐTĐ type 2 – 1 tháng – chưa điều trị.

Ngoại khoa:

Chưa ghi nhận bất thường.

Thói  quen

Hút thuốc 55 gói/năm

Uống rượu bia: uống từ năm 20 tuổi, mỗi ngày khoảng 1 xị rượu hoặc 10 lon bia, đã bỏ cách 1 năm.

Chưa phát hiện tiền căn dị ứng.

Gia đình chưa ghi nhận bất thường.

4. Thăm khám lâm sàng: (khám 21/6/2010

a. Sinh hiệu:

Mạch: 80 l/ph,

HA: 120/70 mmHg,

nhiệt độ: 37oC,

nhịp thở: 20 l/ph.

b. Khám toàn thân:

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Thể trạng: nặng 50 kg, cao 1m60 => BMI = 19,5.

– Không vàng da, không sạm da, củng mạc mắt không vàng.

– Móng hồng, niêm mạc mắt và dưới lưỡi hồng hào, không ngón tay dùi trống.

– Không dấu phù, dấu véo da (-).

-Lòng bàn tay son.

– Hạch ngoại vi không sờ chạm.

c. Khám ngực:

– Lồng ngực cân đối, di động kém theo nhịp thở, khoang liên sườn không giãn rộng, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch, không dấu hiệu co kéo cơ hô hấp phụ.

– Không ổ đập bất thường, nhịp tim đều, tiếng T1, T2 nghe rõ, không âm thổi bệnh lý.

– Rung thanh đều 2 bên,  không mảng sườn di động, ngực gõ trong,  rì rào phế nang êm dịu, không tiếng rale bệnh lý.

d. Khám bụng:

– Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không vàng da, không dấu xuất huyết, rốn lõm, không sẹo mổ cũ.

– Bụng mềm, ấn hơi đau vùng hạ sườn (P),  điểm Murphy (-).

– Gõ trong, nhu động ruột đều 4 lần/ph.

– Gan: bờ trên LS IV, bờ dưới cách mạn sườn 1 cm, bờ tù, mềm, bề mặt láng, chạm không đau.

e. Khám hệ cơ quan khác:

– Niệu dục:

Chạm thận (T (-), bập bềnh thận (-)

Cầu bàng quang (-)

– Thấn kinh: chưa phát hiện bất thường.

– Cơ xương khớp:khớp gối (T) sưng nóng đỏ đau, hạn chế vận động khớp gối (T).

5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 75 tuổi

tiền căn có:

– Viêm gan, viêm loét da dày– 8 năm.

– ĐTĐ type 2 – 1 tháng.

Nhập viện vì đau bụng, các triệu chứng có:

TCCN:

– Đau nhói  vùng hạ sườn (P).

– Buồn nôn và nôn .

– Tiểu nước tiểu vàng sậm.

-Sốt 38c 1 lần

TCTT:

– Ấn đau hạ sườn (P).

– Bờ dưới gan cách bờ sườn 1 cm, bờ tù, mềm, bề mặt trơn láng, không đau.

– Khớp gối (T) sưng nóng đỏ đau.

Qua các triệu chứng khai thác được, chẩn đoán sơ bộ là: Đợt viêm gan cấp/sỏi túi mật/ĐTĐ type 2.

6. Cận lâm sàng:

– Công thức máu:

WBC 10,89,

Neu 9,06 – 83,9%,

Lym 11,9%.

– Tốc độ lắng máu: giờ 1 37mm, giờ 2 74mm.

– CRP: 57,02.

– K+: 3,26,     AST: 142,         ALT: 168.

– Billirubin  TT: 1,27,     Billirubin GT: 2,36.

– X-quang tim phổi thẳng chưa ghi nhận bất thường.

– Siêu âm:
Untitled

Túi mật: sỏi d # 10mm, thành không dày.

Đường mật trong gan giãn, ống mật chủ 10mm.

 

Read Full Post »

I.Phần hành chính

Họ tên bệnh nhân: Phạm Thị G.           Giới tính: nữ              70t
Địa chỉ:  Củ Chi
Khoa:  Ngoại tổng quát.

II.Các bước thực hiện

Thủ thuật : cắt chỉ thép

Trình tự thực hiện:

– Chuẩn bị dụng cụ: gòn gạc, povidine, 2 kiềm kelly, 1 kiềm cắt thép, băng keo.

Untitled

– Bộc lộ vết mổ,và đánh giá tình trạng vết mổ

Untitled

– Sát trùng vết mổ và xung quanh vết mổ bằng Povidine

Untitled

-Dùng 2 kiềm kelly kẹp 2 chân của chỉ thép.

-Dùng kiềm cắt chỉ thép cắt giữa 2 kiềm kelly nhưng không cắt vào phần ống nhựa bảo vệ

Untitled

 

-Xoay nhẹ kelly để chỉ thép đứt ra

-Dùng kiềm kelly bẻ cong lại đoạn chỉ thép để khi rút ra không gây tổn thương mô xung quanh đồng thời không làm bệnh nhân đau

Untitled

 

-Dùng kiềm kelly rút chỉ thép một cách nhẹ nhàng và quan sát sắc mặt bệnh nhân

Untitled

– Thực hiện tương tự với các mối chỉ khác.

– Sát trùng lại vết thương rồi băng lại.

– Dọn dẹp dụng cụ

III.Bài học rút ra

-Chỉ thép được sử dụng trong trường hợp có yếu tố làm tăng áp lực thành bụng,giảm tưới máu như tiểu đường,tim mạch

-Cắt chỉ thép khi thành bụng đủ chắc không cần sự trợ giúp của chỉ thép

Read Full Post »

I. Thông tin chung:

– Ngày trực: 19/06/2012

– BS trực: BS. Tùng, BS. Tuấn, BS. Trung, BS. Hằng, BS. Hiếu

II. Tường trình ca tiểu phẫu:

Họ tên bệnh nhân: Nguyễn T. N         Giới tính:  Nam         Tuổi:36

Nhập viện lúc: 19h15  ngày 19/06/2012

Lý do nhập viện: rách vành tai (T)

Cơ chế vết thương: BN té từ lầu 3 của công trường xuống, tai va quẹt vào cây sắt

Mô tả vết thương: vết rách ở vành tai (T) dài 6cm,sâu 0.5cm

Các bước tiến hành thủ thuật:

-Chuẩn bị bệnh nhân

– Chuẩn bị dụng cụ: bộ dụng cụ tiểu phẫu, gòn gạc, chỉ 4/0b không tiêu, khăn lỗ, oxy già, Lidocain 2%,găng vô khuẩn.

– Bộc lộ và rửa sạch vết thương

– Trải khăn lỗ.

– Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2%.

– Khâu 16 mũi gồm 8 mũi trước, 8 mũi sau

– Rửa sạch và băng lại vết thương bằng băng theo kiểu alpha

– Dọn dẹp dụng cụ

III. Tường trình ca lâm sàng:

Họ tên BN: Huỳnh Văn L.            Giới:Nam                 Tuổi: 43

Khoa: Ngoại cấp cứu

Ngày nhập viện:  19/06/2012

Lý do nhập viện: Đau bụng

Bệnh sử:

Cách nhập viện 4 ngày, BN đau âm ỉ liên tục quanh rốn,không lan, không tư thế giảm đau, không bí trung đai tiện, không nôn ói. BN khám phòng khám tư, được chích thuốc (không rõ loại) sau đó thấy đỡ đau.Cách nhập viện 2 ngày,BN đau vùng bụng dưới và quanh rốn với cường độ tăng lên, đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ, mỗi cơn kéo dài khoảng 5 phút cách nhau 5 phút , không tư thế giảm đau, không nôn ói.Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau với tính chất tương tự kèm bí trung đại tiện.

Tiền căn:

Bản thân:

Ngoại khoa:ERCP lấy sỏi ống mật chủ tại BV 115 3 tuần trước.

Nội khoa: chưa ghi nhận

 – Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.

Khám : (19h30 ngày 19/6/2012)

Tổng trạng:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

Sinh hiệu: Mạch: 78 l/ph, nhiệt độ: 37oC, HA: 120/70 mmHg, nhịp thở: 20 l/ph.

Thể trạng gầy

Hạch ngoại biên không sờ chạm.

Da niêm nhạt

Không vàng da,vàng mắt

Không phù, không xuất huyết dưới da

Khám ngực:

Tim mạch:

Lồng ngực cân đối,không sẹo mổ cũ

Mỏm tim liên sường 5 đường trung đòn trái,không diện đập bất thường ,không rung miêu

Nhịp tim đều:78 l/phút,T1T2 rõ, không âm thổi bệnh lý.

Hô hấp:

-Không co kéo cơ hô hấp phụ,lồng ngực di động đều theo nhịp thở

-Rung thanh đều hai bên

-Gõ trong

-Rì rào phế nang êm dịu, không rales bệnh lý.

Khám bụng:

-Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ,dấu sao mạch (-). Nhìn  thấy quai ruột nổi vùng dưới rốn trong cơn đau

-Đề kháng thành bụng (-), phản ứng thành bụng (-),ấn đau vùng quanh rốn và hạ vị. Gan lách không sờ chạm

-Nhu động ruột trong cơn đau nghe liên tục, âm sắc cao; ngoài cơn không nghe được nhu động ruột.

Thăm trực tràng:  Lòng trực tràng trơn láng, sờ chạm một quai ruột căng, ấn đau, rút găng không có máu.

Khám hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

Cận lâm sàng:

Công thức máu:

+Lym:                18

+Lym%:                 1

+Eos:                   1,17

+Eos%:                17,5

Siêu âm: Giãn đường mật trong và ngoài gan do sỏi OMC. Quai ruột giãn lớn, tích tụ dịch tự do trong ổ bụng lượng ít.

X-quang: mực nước hơi quanh rốn, các quai ruột giãn lớn.

CT-scan: Nhiều sỏi túi mật, sỏi lớn nhất có kích thước 10x10x12mm, giãn nhẹ đường mật trong và ngoài gan.

Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 43 tuổi, tiền căn mổ ERCP lấy sỏi ống mật chủ,nhập viện vì đau bụng

TCCN: Đau quặn trên nền âm ỉ quanh rốn và hạ vị kèm bí trung đại tiện 1 ngày

TCTT: Ấn đau hạ vị và quanh rốn,trong cơn đau có quai ruột nổi dưới rốn,nhu động ruột liên tục âm sắc cao,thăm trực tràng sờ chạm quai ruột căng,ấn đau.

Chần đoán sơ bộ: Theo dõi tắc ruột nghi do lao/sỏi ống mật chủ

Kinh nghiệm rút ra từ ca trực:

-Học được ca lâm sàng tắc ruột:những triệu chứng cơ năng và thực thể

-Kiến tập ca tiểu phẫu:khâu vành tai


Read Full Post »

Read Full Post »

Older Posts »