Bệnh án tiền phẫu tuần 7

I/HÀNH CHÍNH
Họ tên BN:Phạm Văn M.
Tuổi 57
Giới tính:nam
Ngày nhập viện: 15/6/2012
Khoa: Ngoại Tổng quát Giường: 75 Phòng: 426
Lý do nhập viện: đi tiêu ra máu
II/BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân đi cầu phân có màu bất thường lúc thì màu đen như bã cà phê, lúc thì ra máu đỏ tươi dính quanh phân. Bệnh nhân có đau bụng nhiều vùng thượng vị và vùng hạ sườn phải. Đau âm ỉ, không liên tục, không lan xuyên, không tư thế giảm đau, không sốt, không nôn ói, tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân có chán ăn sụt cân, sụt 15 kg trong vòng 3 tháng. Cách nhập viện 1 ngày, các triệu chứng không giảm, kèm đau nhiều hơn, đi cầu phân đen lượng nhiều hơn, sau khi đi bệnh nhân choáng váng, mệt mỏi. Bệnh nhân nhập viện 115. III/TIỀN CĂN
• Nội khoa: Trĩ 10 năm.
• Ngoại khoa: Mổ u Đại tràng ở bệnh viện Triều An cách đây 4 năm (không rõ phương pháp mổ). Từ lúc mổ xong đến nay không đi tái khám.
IV/THĂM KHÁM LÂM SÀNG
1)Tổng quát:BN tỉnh,tiếp xúc được, da niêm nhợt, không vàng da,không vàng mắt, không phù
DHST:Mạch: 80 l/ph ; HA: 12/8 cmHg ; Nhịp thở: 20 l/ph ; Nhiệt độ: 37 oC
2)Khám ngực:Lồng ngực cân đối. T1, T2 đều, rõ. Phổi trong, không rale.
3)Khám bụng:
• Bụng mềm, cân đối,di động theo nhịp thở. Có sẹo mổ cũ dài khoảng 20 cm ở đường giữa rốn.
• Ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn phải.
• Sờ được một khối ở mấp mé bờ sườn phải, # 4×6 cm, giới hạn dưới rõ, giới hạn trên không sờ được do khuất trong bờ sườn, mật độ mềm, không di động, ấn thốn nhẹ.
4)Khám hệ cơ quan khác:chưa phát hiện bất thường
5)Đặt vấn đề
• Đau âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn phải.
• Hội chứng xuất huyết tiêu hóa dưới.
• Hội chứng thiếu máu.
• Hội chứng cận K
• Tiền căn trĩ và mổ u đại tràng.
Chẩn đoán sơ bộ: u đại tràng góc gan
V/TÓM TẮT CẬN LÂM SÀNG
1)Công thức máu:
WBC 9.4
RBC 2.45
Hgb 6.6
Hct 20%
2)Siêu âm
Gan: cấu trúc thô, bờ kém đều, 2 thùy gan không to.
Tụy: hạn chế khảo sát do hơi. Lách to, d # 140 mm.
Thận trái có nang d # 15 mm, không sỏi, không ứ nước.
Đại tràng lên góc gan thành dày tăng sinh mạch máu, d # 100, khẩu kính 60 mm, có khí trung tâm.
Kết luận: Theo dõi xơ gan, u đại tràng góc gan. Nang thận T. Lách to.

3)CT scan

4)Nội soi

Thăm hậu môn trực tràng:cơ vòng hậu môn co thắt tốt

Đại tràng đã phẫu thuật,soi cao 90 cm,lòng đại tràng lên gần manh tràng có 1 khối u sùi nham nhở,bề mặt có loét,dễ chảy máu,bấm sinh thiết gửi giải phẫu bệnh

Kết luận:u sùi đại tràng lên gần manh tràng nghi K

Kết luận:u sùi đại tràng lên gần manh tràng nghi K

Read Full Post »

Bệnh án tiền phẫu tuần 7.

I.Hành chính

Họ và tên: Huỳnh Thị M.

Giới tính: nữ

Tuổi: 50

Lý do nhập viện: đau khối phồng vùng bẹn P.

II.Bệnh sử.

Cách đây 10 năm bệnh nhân phát hiện có khối phồng ở vùng bẹn P. Khối phồng không tăng kích thước trong 10 năm, không đau, không có các triệu chứng kèm theo như sốt, nôn, tiêu tiểu bình thường.

Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân đột ngột cảm thấy đau ở khối phồng. Cơn đau âm ỉ, liên tục, không có tư thế giảm đau hay gây tăng cơn đau. Bênh nhân không sốt, không nôn ói, bệnh nhân tiêu tiểu bình thường.

Yếu tố nguy cơ: bệnh nhân sanh tự nhiên 5 đứa con.

Tiền căn: chưa phát hiện tiền căn.

III.Thăm khám

Toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt. Da niêm hồng. Da, củng mạc mắt không vàng. Bệnh nhân không phù.

Sinh hiệu: Mạch 80 lần/phút    Nhịp thở: 20 lần/ phút      Nhiệt độ: 37oC        HA: 160/80mmHg

Khám tim:

Nhìn: lồng ngực cân đối, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.

Nghe: T1, T2 rõ mạnh, không có âm thổi bệnh lý. Tần số tim: 80lần/phút

Sờ: mỏm tim liên sườn 5 đường nách trước.

Khám phổi:

Nghe: không rale. âm phế bào, rì rào phế nang bình thường.

Gõ: gõ trong toàn phổi.

Sờ: rung thanh đều 2 phổi.

Khám bụng:

Nhìn: bụng đều cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.

khối phồng trên nếp bẹn P phồng to ra hơn khi bệnh nhân đứng lên, hoặc ho, rặn.

Nghe: nhu động ruột 5 lần/ phút.

Gõ: gõ trong khắp bụng.

Sờ: khối phồng mềm, di động được, kích thước d#4cm.

chặn lỗ bẹn sâu: khối phồng xuất hiện trở lại chậm, theo hướng từ ngoài vào trong.

cảm thấy khối phồng tăng kích thước khi cho bệnh nhân ho, rặn.

ấn vào khối phồng có cảm giác đau, tức.

IV. Đặt vấn đề.

Bệnh nhân 50 có khối phồng ở nếp bẹn P, đau cách nhập viện 1 tuần.

Khối phồng mềm, di động, kích thước d#4cm. Khi tăng áp lực ổ bụng thì khối phồng tăng kích thước. Chặn lỗ bẹn sâu thì khối phồng xuất hiện lại chậm, hướng từ ngoài vào trong.

V.Chẩn đoán lâm sàng

Thoát vị bẹn P gián tiếp.

 

 

Read Full Post »

HẬU PHẪU TUẦN 7

Hành chánh:

Họ tên BN :  Ng Hồng Đ.             79 tuổi                  Giới tính:Nam

Địa chỉ : TP.HCM

Nghề nghiệp : Nghỉ hưu

Ngày nhập viện: 17/6/2012

Khoa Ngoại TQ                    Phòng: 419

Lý do nhập viện : Đau bụng

Bệnh sử :

Cách nhập viện 1 ngày, BN đau âm ỉ vùng quanh rốn, không lan, không tư thế giảm đau . Trước đó BN  bị chấn thương bụng do tai nạn giao thông đầu xe đập vào vùng bụng dưới rốn. Cách nhập viện 3 tiếng, cơn đau tăng theo thời gian kèm theo đi tiêu nhiều lần( khoảng 5-6 lần) ,phân lỏng ,không nhày, không lẫn máu, không sốt, không nôn ói, tiểu bình thường và BN nhập viện BVND 115. Được mổ cắt đoạn ruột non và đặt hậu môn nhân tạo.

chẩn đoán trước mổ: chấn thương bụng kín

phương pháp mổ: mổ hở

diễn tiến bất thường: không có

Tiền căn:

Nội khoa:

Tăng HA phát hiện cách đây 3 năm, điều trị thường xuyên ở BV Q.1

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính phát hiện cách đây 2 năm và điều trị ở BV Phạm Ngọc Thạch

Ngoại khoa:

Chưa ghi nhận gì

Khác:

Hút thuốc lá 50 năm, mỗi ngày hút 1 gói

Khám thực thể:

Thăm khám ngày đầu tiên sau hậu phẫu

Tổng trạng:

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

Sinh hiệu ổn định:        HA: 130/80 mmHg       Mạch: 82lần/phút

NT: 20 lần/phút                     Nhiệt độ:37oC

Thể trạng mập

Da niêm nhạt, móng sọc, môi khô lưỡi dơ.

Không vàng da vàng củng mạc mắt,không phù tứ chi

Không xuất huyết dưới da , không tuần hoàn bàng hệ

Hạch ngoại biên không sờ chạm, tuyến giáp không to

Khám ngực :

Lồng ngực cân đối,khoang gian sườn giãn, di động tốt theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không sao mạch

Gõ trong, rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu, không rale bệnh lý

Tim đều, T1 T2 rõ , không âm thổi bất thường.

Khám bụng

Bụng mềm,cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

Vết mổ 7cm đường giữa dưới rốn, đau vết mổ,rỉ dịch màu hồng nhạt; hậu môn nhân tạo vùng hông trái hoạt động tốt, vùng da xung quanh hơi đỏ, không sưng nề

Âm ruột 5 lần/phút

Gõ trong, gan lách không sờ chạm

Khám cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường

Cận lâm sàng :

Hóa sinh:

Glucose: 349

BUN 26,1

Creatinin 1,00

CTMáu:

BC: 15,9

Neu: 13,49

Lym: 1,56

HC: 2,96

Hb: 9

Hct: 27,5

TC: 168

Giài phẩu bệnh: Đoạn ruột non và đoạn đại tràng xuất huyết hoại tử cấp

XQuang:

Siêu âm bụng: nghi ngờ vỡ bang quang, dịch ổ bụng lượng vừa, sỏi túi mật

CT: Dịch ổ bụng lượng vừa đậm độ cao , sỏi túi mật d # 17x3x3.

 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 79 tuổi nhập viện vì đau bụng do TNGT, tiền căn THA, viêm phổi tắc nghẽn mãn tính.Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:,

Hội chứng thiếu máu: da niêm nhợt nhạt

Vết mổ khô tốt ,BN đau vết mổ, chưa trung tiện được, chưa ăn uống được, chưa vận động được

Vết mổ 7cm đường giữa dưới rốn, còn đau rỉ ít dịch màu hồng nhạt; hậu môn nhân tạo vùng hông trái hoạt động tốt, vùng da xung quanh hơi đỏ nhẹ

Đặt vấn đề:

BN có hội chứng thiếu máu, vết mổ tiến triển tốt, chưa ăn uống được, chưa trung tiện được

Read Full Post »

Bệnh án tiền phẫu tuần 7

Bệnh án tiền phẫu tuần 7

I. Hành chính

Họ tên bệnh nhân: Vũ Thị H., tuổi: 51, giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Nông dân

Địa chỉ: Trà Vinh

Ngày nhập viện: 05/06/2012 ( chuyển khoa Ngoại tổng quát 11h ngày 18/06/2012 )

Ngày khám: 19/06/2012

II. Lý do nhập viện: Tiêu máu

III. Bệnh sử

Cách nhập viện 9 ngày, sau khi ăn sáng bệnh nhân nôn hai lần, lần thứ nhất dịch nôn có thức ăn và dịch màu xanh lá cây, lần thứ hai dịch nôn có đàm, nhớt và vài sợi máu đông, sau nôn bệnh nhân đi cầu phân lỏng, đen như bã cà phê, có mùi hôi và cảm thấy chóng mặt. Bệnh nhân được người nhà đưa vào bệnh viện Trà Vinh điều trị 8 ngày ở đây và được truyền 8 đơn vị máu, đi phân lỏng màu vàng. Một ngày trước nhập viện, bệnh nhân tiêu ra máu một lần màu đỏ tươi lượng khoảng 50 ml. Bệnh nhân xin chuyển viện 115.

Diễn tiến: Sau nhập viện 115, bệnh nhân được điều trị ở khoa nội tiêu hóa. 4 ngày sau nhập viện bệnh nhân đi tiêu phân vàng, lòng, không còn nôn nói. Đến ngày thứ 5, bệnh nhân đột ngột tiêu phân đen, sệt, lượng ít và tiếp tục trình trạng tương tự đến ngày thứ 9. Tại khoa nội, BN được truyền hai đơn vị máu. 10 ngày sau nhập viện, bệnh nhân hết tiêu phân đen, phân vàng, lỏng sau đó chuyển khoa Ngoại tổng quát

IV. Tiền sử

1 Bản thân

PARA: 5025. Đã mãn kinh

a. Bệnh lý

Nội khoa

Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa nào

Ngoại khoa:

Chưa ghi nhận tiền căn mổ ngoại khoa

b. Thói quen

Không hút thuốc lá, không ăn trầu, không uống rượu bia

Chưa có tiền căn dị ứng với thức ăn, hay thuốc.

2. Gia đình

Chưa ghi nhận tình trạng tương tự

V. Khám thực thể

1. Tổng trạng

BN tỉnh, tiếp xúc được

DHST

-Mạch: 68 lần/phút

-HA: 120/70 mmHg

-Nhịp thở: 20 lần/phút

-Thân nhiệt: 37oC

Thể trạng: Gầy

Da niêm nhạt, không vàng, củng mạc mắt không vàng

Lông, tóc, móng: chưa ghi nhận bất thường.

Hạch ngoại vi không sờ chạm

Không phù, không xuất huyết dưới da

2. Khám ngực

Tim

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường

Tiếng tim đều, T1,  T2 rõ, không âm thổi bệnh lý

Phổi

Không co kéo cơ hô hấp phụ

Rung thanh bình thường đều hai phế trường

Phổi gõ trong, không rale bệnh lý

3. Khám bụng

Bụng cân đối, không to bè, di động đều theo nhịp thở, không tuần hòan bàng hệ

Nhu động ruột 5 lần/phút

Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan, lách, túi mật không sờ chạm, chạm thận (-), bập bềnh thận (-), không có điểm đau niệu quản trên và giữa

Gõ trong, không diện đục bất thường

Touché: Vùng hậu môn và vùng da xung quanh chưa ghi nhận bất thường; lòng trực tràng ( đoạn 5cm cuối trực tràng ) và ống hậu môn trơn láng, không phát hiện có khối u, hay búi trĩ, trương lực cơ vòng hậu môn tốt, không có máu dính ở đầu găng.

4. Khám các hệ cơ quan khác

Chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 51 tuối, nhập viện vì đau bụng, qua thăm khám phát hiện

Tiền căn: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa nào

TCCN:

Nôn máu, tiêu phân đen, tiêu máu

Chóng mặt

TCTT:

Hội chứng thiếu máu

Đặt vấn đề:

Xuất huyết tiêu hóa trên

Hội chứng thiếu máu

VII. Cận lâm sàng

1.Công thức máu

• WBC               15.17
• Neu                 12.94
• Neu%              85.3
• Lym                 9.1
• RBC                3.14
• Hgb                 9.2
• Hct                  27.6
• RDW_CV       16.7
• MPV               9.5

2.Nội soi đường tiêu hóa trên

06/06/2012: Nội soi chích xơ cầm máu bằng adrenalin

13/06/2012: Nội soi kết luận

-Viêm sung huyết hang vị

-D3 tá tràng có túi thừa lớn, đáy túi thừa có ngòi mạch đã clip cầm máu bằng hai clip

Read Full Post »

Bệnh án tiền phẫu tuần 7

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

Họ tên BN: Phạm Văn M.       Tuổi: 57          Giới tính: Nam

Ngày NV: 15/06/2012

Lý do nhập viện: đau bụng

II. BỆNH SỬ

Cách nhập viện 3 tháng, BN đau âm ỉ thượng vị, HSP, không lan, khởi phát khi đang nghỉ ngơi, không tư thế giảm đau. BN đi tiêu phân có máu, tiểu bình thường, không sốt, không buồn nôn, không nôn.

Cách nhập viện 1 ngày, BN đau tăng với vị trí và tính chất tương tự, đi tiêu phân đen sệt lượng nhiều-> nhập viện BV 115. BN sụt 15 kg trong 3 tháng

III. TIỀN CĂN

-Bản thân:

Ngoại khoa: Cách 4 năm mổ u đại tràng BV Triều An

Nội khoa: trĩ nội độ II

Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

-Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

IV. KHÁM THỰC THỂ

-Tổng trạng:

BN tỉnh tiếp xúc tốt

BN thể trạng trung bình

Sinh hiệu: mạch: 82l/p, HA: 120/70mmHg, nhịp thở: 20l/p, nhiệt độ: 370C

Da niêm nhạt

Củng mạc mắt và niêm mạc đáy lưỡi không vàng

Không phù, không dấu xuất huyết dưới da

Hạch ngoại biên không sờ chạm

-Khám ngực: lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn không giãn, không dấu sao mạch. Rung thanh đều đối xứng 2 bên, không có ổ đập bất thường. Gõ trong. Rì rào phế nang êm dịu, không tiếng rale bệnh lý. Nhịp tim đều 80l/p, T1 T2 rõ, không âm thổi bệnh lý.

-Khám bụng: bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, sẹo mổ cũ dài 20cm đường trắng giữa. Ấn đau thượng vị và hạ sườn P. Sờ chạm khối mấp mé bờ sườn P, d#4x6cm, không di động, mật độ mềm, giới hạn dưới rõ, ấn đau nhẹ. Gan lách không sờ chạm. Gõ trong. Nhu động ruột 3l/p.

-Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

V. CẬN LÂM SÀNG

-Công thức máu:

+RBC:                  2,45

+Hgb:                     6,6

+Hct:                      20

+WBC:                   9,4

+Neu%:                82,5

-Siêu âm :

+Gan: cấu trúc thô, bờ kém đều, 2 thùy gan không to.

+Tụy: hạn chế khảo sát do hơi. Lách to, d # 140 mm.

+Thận trái có nang d # 15 mm, không sỏi, không ứ nước.

+Đại tràng lên góc gan thành dày tăng sinh mạch máu, d # 100, khẩu kính 60 mm, có khí trung tâm.

Kết luận: Theo dõi xơ gan, u đại tràng góc gan. Nang thận T. Lách to.

-CT scan: Thương tổn dạng choán chỗ 1 đoạn hồi tràng lên và đại tràng góc gan, d# 10 x 7.5 x 7.5 cm. Khả năng xâm lấn thanh mạc dính vài quai ruột non kế cận. Vài hạch mạc treo lân cận # 10 mm. Nang thận T, d#2.1 x 1.7 cm.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nam, 57 tuổi, nhập viện vì đau bụng có tiền căn mổ u đại tràng (4 năm), trĩ nội độ II

Triệu chứng cơ năng: đau thượng vị và hạ sườn P, đi tiêu phân đen đôi khi có máu

Triệu chứng thực thể: Hội chứng thiếu máu, hội chứng xuất huyết tiêu hóa, sờ chạm khối ở HSP

Read Full Post »