Kiến tập rút ống dẫn lưu tuần 4

Thực hành tuần 4: Rút ống dẫn lưu khoang màng phổi

Thông tin chung
Họ tên BN : Trần Văn N.       Giới : Nam          Tuổi : 21 (sinh năm 1990)
Phòng : 19           Khoa : Ngoại Lồng ngực – Mạch máu
Ngày NV : 27/11/2011

Tóm tắt bệnh án
Bệnh sử:
-Cách NV khoảng 30p , BN khai bị đâm bằng dao vào ngực (T), có biểu hiên đau ngực, khó thở , không nôn ói , nhập BV Q7 với chẩn đoán vết thương thấu phổi (T) rồi được chuyền lên BV 115.
Tiền căn:
-Chưa ghi nhận bất thường nội ,ngoại khoa
Thăm khám lâm sàng:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình
Da niêm hồng, không vàng da, vàng mắt, hạch ngoại vi không sờ chạm.
Phổi (T ) gõ đục, âm phế bào giảm, không ran. Tim: T1,T2 đều,rõ, không âm thổi
Vết thương ngực # 2cm ở khoang liên sườn 4,5 đường nách sau
Khám bụng: bụng mềm, không chướng, không điểm đau khu trú, gõ trong, NĐR 4l/p
Khám hệ CQ khác : chưa ghi nhận bất thường.
Tóm tắt cận lâm sàng
-CT máu : Neu% : 69,7%, Hgb : 10,2g/dL, Hct : 35,1%
-Siêu âm: tràn dịch màng phổi (T) lượng ít
Chẩn đoán trước phẫu thuật: Vết thương thấu ngực (T) + Tràn máu màng phổi (T)
Phương pháp phẫu thuật: đặt dẫn lưu màng phổi (T)
Lý do chỉ định thủ thuật: tình trạng BN hồi phục tốt , ống dẫn lưu không còn tác dụng nữa, vì dịch ra ít, không còn lẫn máu nữa.

Mô tả
Thủ thuật: Rút ống dẫn lưu màng phổi
Thời gian thực hiện: 23/11/2011
Các bước tiến hành:
-Chuẩn bị dụng cụ
-Bệnh nhân: nằm ngửa, bộc lộ vùng ngực

-Mang găng vô khuẩn
-Gỡ băng dính ở ống dẫn lưu

-Dùng gòn thấm cồn iode sát khuẩn vị trí đặt ống dẫn lưu và vùng xung quanh ống dẫn lưu

-Dùng kelly kẹp chặt ống dẫn lưu

-Dùng kéo cắt chỉ khâu nối ống dẫn lưu và thành ngực

-Yêu cầu BN hít sâu,cùng lúc đó rút ống ra thật nhanh ,rồi cột chặt mối chỉ đã may từ trước

Từ Hộp chứa Ảnh

-Sát khuẩn lại miệng vết thương và vùng xung quanh, sau đó băng kín vết thương lại.

-Dọn dẹp dụng cụ.

Bài học kinh nghiệm
– Khi rút ống phải yêu cầu BN hít sâu vào và ngưng thở để tránh khí trở ngược vào khoang màng phổi, động tác rút ống , cột chỉ phải nhanh, dứt khoát, va phải cột chặt.
– Khi đặt ODL thì phải may một mối chỉ chờ để khi rút ODL thì buộc mối chỉ ấy lại.

Read Full Post »

Chuyên đề tuần 4: đau bụng 1/4 trên phải

CƠN ĐAU BỤNG CẤP VÙNG ¼ TRÊN PHẢI

Một nguyên nhân gây ra đau bụng vùng trên phải (còn gọi là đau phần tư trên phải hay là đau vùng RUQ) có thể được nghĩ tới từ thời gian, liên quan bữa ăn, thuốc, hô hấp, cử động và các triệu chứng đi kèm

Cơn đau cấp vùng bụng trên phải có thể gây ra bởi:

I.            Sỏi mật

Sỏi trong túi mật có thể gây ra:

• Không triệu chứng ở đa số các trường hợp
• Đau quặn ở Hạ Sườn Phải xảy ra sau bữa ăn có nhiều dầu mỡ, kéo dài tử vài phút đến vài giờ và thường lan ra sau lưng hoặc vai phải
• Nôn hoặc buồn nôn (thường chỉ đi kèm khi có cơn đau)
• Vàng da, sốt, lạnh run thường chỉ xuất hiện khi có tắc nghẽn ở ống mật chủ

Sỏi mật thường hiếm gặp ở trẻ em

Chẩn đoán:. Siêu âm có thể phát hiện sỏi trên 2mm. Khi trên siêu âm không thấy sỏi mà vẫn còn nghi ngờ có sỏi, có thể thử CT, MRI, ERCP. Bạch cầu trong máu thường là bình thường trong sỏi túi mật, nhưng thường tăng khi ống mật chủ bị tắc. Có thể chụp nhấp nháy phóng xạ đường mật (HIDA scan) khi nghi ngờ sỏi trong ống mật chủ

siêu âm phát hiện sỏi

II.            Bệnh thận phải

Viêm cầu thận do vi khuẩn (streptococcal) and viêm đài bể thận của thận phải có thể gây ra

• Đau và để kháng vùng hạ sườn Phải hay hông lưng phải
• Sốt
• Phù mặt vào buồi sáng hoặc cả ngày
• Đau rát khi tiểu, thay đổi màu sắc và mùi của nước tiểu
• Thiểu niệu

Chẩn đoán:: Siêu âm có thể cho thấy tình trạng viêm của thận. Xét nghiệm máu thường cho thấy bạch cầu tăng cao. Kiểm tra nước tiểu có thể cho thấy bạch cầu, hồng cầu, protein (trong viêm cầu thận) và vi khuẩn (viêm đài bể thận) tăng cao.

Sỏi thận bên phải hoặc ở phần trên của niệu quản bên phải có thể gây đau quặn dữ dội ở cánh phải, đôi khi lan đến bẹn và đùi bên phải và kéo dài từ vài phút đến một giờ. Đau rát khi đi tiểu và có thể có máu trong nước tiểu. Chẩn đoán với CT và các xét nghiệm nước tiểu.
Sỏi tiết niệu rất hiếm ở trẻ em.

III.            Viêm gan

Viêm gan siêu vi có thể gây ra:

• Đau, cảm giác đầy bụng ở hạ sườn Phải
• Vàng da
• Phân bạc màu và nước tiểu sậm màu

(Phân bạc màu)

(Nước tiểu sậm màu)

• Buồn nôn
• Sốt nhẹ
• Gan to và đau
  Chẩn đoán:. Xét nghiệm máu cho thấy kháng thể và kháng nguyên cụ thể đối với bệnh viêm gan A, B, C, D, E, men gan tăng cao.

IV.            Tăng bạch cầu đơn nhân

Tăng bạch cầu đơn nhân, một bệnh nhiễm trùng gây ra bởi virus Epstein Barr (EBV), có thể gây đau phẩn tư trên phải do gan to. Các triệu chứng điển hình là đau họng, sưng hạch bạch huyết, sốt và mệt mỏi.

Chẩn đoán: bằng cách tìm kháng thể IgM của EBV trong máu.

V.            Các bệnh gan khác

Áp xe gan, Amib gan, viêm gan nhiễm độc, thiếu máu tán huyết hoặc các rối loạn khác ở gan có thể gây ra đau bụng trên phải

(abscess gan do amib)

VI.            Bệnh tuyến thượng thận

Nhồi máu tuyến thượng thận và u thượng thận có thể gây đau nặng vùng bụng trên phải. Chẩn đoán với CT hoặc MRI.

VII.            Viêm phổi

Viêm phổi do vi khuẩn ảnh hưởng phổi phải thường gây ra:

• Đau ngực phải và đôi khi đau bụng trên phải
• Đổ mồ hôi do sốt cao
• Mệt mỏi
• Ho với đàm nhầy màu vàng hoặc màu xanh lá cây
• Tim và phổi nhanh
• Môi xanh nhẹ
  
  Chẩn đoán:. X-quang ngực cho thấy một bóng mờ trắng trên thùy phổi bị ảnh hưởng. Xét nghiệm máu cho thấy bạch cầu tăng cao. Xét nghiệm vi sinh của đàm cho thấy vi khuẩn.

VIII.            Viêm  màng phổi

Viêm màng phổi là tình trạng viêm của màng phổi do nhiễm trùng (cúm, viêm phổi, bệnh lao, chấn thương …), bệnh tự miễn (viêm khớp dạng thấp,lupus ban đỏ hệ thống( SLE)) hoặc thuyên tắc phổi.

Các triệu chứng chính:

• Đau ngực và đau bụng trên phải khi hô hấp khi hắt hơi và ho nhưng hầu như không đau khi ngưng thở.

• Khó thở
• Ho khan
• Sốt hoặc ớn lạnh (không thường xuyên)

Chẩn đoán: có thể chẩn đoán được từ các triệu chứng lâm sàng, nếu không,có thể làm X-quang hoặc CT

IX.            Chấn thương

Thành bụng bị căng hoặc vỡ (thường gặp ở các vận động viên), một cú đánh hoặc đâm thường gây ra đau bụng tăng lên khi thở, căng kéo phần trên của cơ thể hoặc di chuyển. Thành bụng đau khi sờ và vết bầm tím và sưng có thề xuất hiện do khối tụ máu trong cơ

Gãy một hoặc nhiều các xương sườn dưới bên phải có thể gây ra đau bụng trên phải khi thở và thay đổi tư thế.

Chẩn đoán: bằng chụp X quang ngực.

X.            Bệnh zona

Bệnh zona liên quan đến nốt ban xuất hiện trên đường đi của một hoặc nhiều các dây thần kinh đi từ phần ngực của tủy sống đến thành bụng, thường là chỉ ở một bên của cơ thể. Đôi khi chỉ đau mà không có phát ban. Nguyên nhân là tái hoạt của virus Herpes zoster từ những lần nhiễm trước.

XI.            Áp xe dưới hoành

Một vài tuần sau khi phẫu thuật bụng, nội soi, mổ lấy thai, viêm ruột thừa, thương tích hoặc thủng của một tạng bụng, một ổ mủ (áp xe) có thể phát triển dưới hoành phải  làm đau bụng trên phải, đau ngực phải hoặc đau vai phải , sốt, ho và thở nông.

Chẩn đoán: bằng cách chụp X-quang và siêu âm.

Nguồn:  http://www.healthhype.com/acute-and-chronic-right-upper-abdominal-pain-diagnosis.html

Read Full Post »

Dò hậu môn

Dò hậu môn-Bệnh học » make online tests

Read Full Post »

Tường trình cấp cứu Tuần 4

1-Thông tin chung

Ngày trực: 29/11/2011

Bác sĩ trực: BS Toàn, BS Huy, BS Minh

Các ca mổ trong tua trực :1 cas vết thương thấu bụng, 1 cas u nang buồng trứng , 1 cas thủng tạng rỗng, 4 cas viêm ruột thừa.

2-Tường trình ca tiễu phẫu (khâu vết thương)

Họ tên, tuổi, giới tính: Nguyễn Thị Hồng Hạnh , 27 tuổi, nữ

Cơ chế chấn thương: va quẹt với xe gắn máy

Mô tả vết thương (kèm ảnh minh họa): Vết thương trên lông mày P, dài khoảng 4cm.

Xử trí : Rửa vết thương bằng nước muối sinh lý, gây tê với 2 ống lidocain, sát trùng vết thương với povidine, khâu 5 mũi bằng chỉ 4.0, đắp gạc và băng vết thương.

3-Tường trình ca lâm sàng

Họ tên, tuổi, giới tính : Đoàn Thị Nh , 68 tuổi , nữ

Giờ nhập viện: 11h15 ngày 29/11/2011

Lý do nhập viện : đau thượng vị

Tóm tắt bệnh sử và thăm khám lâm sàng :

– Bệnh sử : Cách NV 12h, BN đột ngột đau dữ dội vùng thượng vị, lan ra sau lưng,  không sốt, nôn ói nhiều lần, nôn ra dịch màu vàng xanh vị đắng, sau nôn có giảm đau nhẹ, không có tư thế giảm đau. Đau ngày càng tăng -> NV Hóc Môn -> chuyển viện 115.

– Tiền căn :

• Đái tháo đường typ II 3 năm nay có điều trị thuốc thường xuyên
• Tiền căn viêm tụy cấp 2 năm trước, uống thuốc 2 tháng

– Thăm khám lâm sàng : 

Toàn thân : BN tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng bình thường, da niêm hồng, hạch ngoại vi không sờ chạm

Sinh hiệu : M: 96l/ phút      HA: 130/80 mmHg      NT: 20l/ phút         NĐ: 37 độ C

Tim đều, T1 T2 rõ, không âm thổi bất thường.

Phổi trong, không rale

• di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
• Bụng mềm, Ấn đau thượng vị, đề kháng thượng vị (+)
• Không gõ đục vùng thấp
• Nhu động ruột 3l/ phút

Tóm tắt kết quả cận lâm sàng :

– Công thức máu : WBC : 14,17k/uL   %Neu : 91,8   %Lym 5,6

Hgb 11,4g/dL          Hct: 34,6%           MPV 9,2fL

– Sinh hóa : Glucose : 272mg/dL         CK-MB: 37U/L           CRP: 25,38mg/L

Amylase 66 U/L

– X-quang : Chưa ghi nhận bất thường.

– Siêu âm : dãn ống tụy + dãn OMC do sỏi ống tụy đoạn đầu

• Ống mật chủ dãn, d#14mm
• Ống tụy dãn d#12mm
• Sỏi ống tụy đoạn đầu d#32mm

CT scan:

• Dãn lớn ống tụy chính ( 12mm). Sỏi lớn trong ống tụy chính hoặc vôi hóa đầu tụy ( 32mm
• Teo nhu mô tụy, gần như không còn thấy nhu mô tụy
• Dãn đường mật trong và ngoài gan, OMC đường kính 12mm, không thấy sỏi đường mật rõ rệt

Hình ảnh vôi hóa trong tụy

Teo nhu mô tụy

Đặt vấn đề:

BN nữ, 68 tuổi, NV vì đau bụng, có các vấn đề sau:

-Đau thượng vị, đột ngột, dữ dội, nôn ói

-Bụng ấn đau + đề kháng thượng vị

Chẩn đoán sơ bộ: TD đợt cấp của viêm tụy mạn/ĐTĐ

Hướng điều trị: BN được chuyển lên khoa theo dõi.

4-Kinh nghiệm hay bài học rút ra từ tua trực

–      Đối với BN trên 60 tuổi, ECG là một xét nghiệm thường quy để kiểm tra tình trạng tim mạch của BN nhằm phát hiện các bất thường về chức năng và cấu trúc thể hiện trên điện tâm đồ.

–      Hình ảnh vôi hóa tụy thường là nhiều nốt vôi hóa rải rác không theo một trình tự nhất định nào trong nhu mô tụy trên CT-Scan

Read Full Post »

Bệnh án

1. Phần hành chánh :

   BN nam, 66 tuổi

   Ngày nhập viện : 20g ngày 25/11/2011

   Khoa : Ngoại tổng quát

2. Lý do nhập viện : đau bụng

 

3. Bệnh sử :

   Cách NV 8 tiếng , bn thấy đau thượng vị, khởi phát đột ngột, đau liên tục tăng dần, không lan, không có tư thế giảm đau, bệnh nhân đau ngày càng tăng dần, kèm nôn ói 2 lần, ói ra dịch trắng, không lẫn máu, lượng ít, kèm sốt . Bn đi tiểu nước tiểu vàng sậm hơn bình thường, không gắt buốt, tiêu phân vàng bình thường, không lẫn máu. Do đau ngày càng tăng nên bn đi khám và nv  bv 115

Tình trạng lúc nhập viện :

       Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

       NĐ 38⁰C, M 100 lần/phút, HA 120/80 mmHg, NT 21 lần/phút

       vàng da, vàng mắt nhẹ                             

       Ấn đau thượng vị, không đề kháng

       Hạ sườn P có khối 4×4 cm , ấn bn than đau

4. Tiền căn :

   Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa

   Tăng huyết áp, đái tháo đường, phát hiện cách đây 5 năm, điều trị thường xuyên

   Không hút thuốc, uống rượu, không tiền căn dị ứng thuốc

5. Khám lâm sàng :

   Sinh hiệu : M 90 lần / phút , HA 100/60 mmHg , NT 20 lần / phút , NĐ 37⁰C, BMI 23

   BN tỉnh tiếp xúc tốt, vàng da, kết mạc mắt vàng, niêm hồng

    không môi khô, lưỡi dơ,

    hạch ngoại vi không sờ chạm

    Không phù, không sao mạch, có lòng bàn tay son, không tuần hoàn bàng hệ, có nhũ hóa tuyến vú

   Khám ngực : Phổi trong, không rale

                         Tim đều, rõ, không âm thổi

   Khám bụng : Bụng mềm, cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở, không u sẹo

                         Ấn đau ¼ bụng trên P, thượng vị đau nhiều hơn, không đề kháng

                         Gan to, bờ dưới gan dưới bờ sườn 3 cm, bề cao gan 11 cm, mật độ chắc, bờ tù không đều, ấn đau

                         Túi mật không sờ chạm

                         Nhu động ruột 4 lần/ phút

                         Không gõ đục vùng thấp

   Khám các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

 

6. Đặt vấn đề :

   Bệnh nhân nam, 66 tuổi, nhập viện vì đau bụng có các vần đề sau :

  Đau ¼ bụng trên P, không đề kháng

  Sốt

  Hội chứng suy tế bào gan

  Gan to, chắc

7. Chẩn đoán lâm sàng : bệnh nền của bệnh nhân là THA và ĐTĐ

      Việm tụy cấp / td xơ gan

 

8. Chẩn đoán phân biệt :

 Viếm túi mật cấp / td xơ gan

 Nhiễm trùng đường mật cấp do sỏi/ td xơ gan

 Nhiễm trùng đường mật cấp nghi do u gan gây tắc nghẽn đường mật

 Td u gan hoại tử

 

9. Biện luận lâm sàng :

    Bệnh nhân đau liên tục tăng dần ¼ bụng trên phải, đau nhiều ở thượng vị kèm sốt 38⁰C, khởi phát đột ngột, cấp tính, kèm nôn ói nên nghĩ nhiều đến bệnh cảnh viêm tụy cấp, tuy nhiên tình chất lan, và tư thế giảm đau của bệnh nhân không rõ ràng.

     Chưa loại trừ viêm túi mật cấp hay nhiễm trùng đường mật do vị trí đau của bn ở ¼ bụng trên P, đau cấp tính không có tư thế giảm đau, bn có tiền căn ĐTĐ nên có thể có rối loạn chuyển hóa mỡ kèm theo

     Bn có hội chứng suy tế bào gan ( vàng da, kết mạc mắt vàng, lòng bàn tay son, nhũ hóa tuyến vú ), khám gan to chắc à theo dõi xơ gan, chưa loại trừ u gan tuy nhiên ở bệnh nhân này hội chứng cận ung thư không rõ ràng ( tổng trạng khá, không dấu thiếu máu trên lâm sàng, sụt cân không rõ )

     Bn đau ¼ bụng trên P ngay vị trí gan to kết hợp với nghi ngờ có u gan à chưa loại trừ u gan hoại tử

 

10. Đề nghị xét nghiệm cận lâm sàng :

   XN chẩn đoán : Siêu âm bụng, CT scan bụng, công thức máu

                             Sinh hóa máu : men gan, bilirubin TT, bilirubin TP, GGT,  BUN, creatinine , protein TP , albumin

                             Amylase máu, amylase mước tiểu

   XN tiền phẫu :  X-quang phổi, chức năng đông máu, ion đồ, nhóm máu, ECG, siêu âm tim

 

11. Kết quả cận lâm sàng :

   CTM : WBC 20,1 K/ul, Neu% : 90,11%,

               RBC : 4,76 M/ul, Hct : 37,7%, Hb : 13,2 g/dl

               PLT 185 K/ul

   Sinh hóa : Glucose 369 mg/dl

                    BUN 19,9 mg/dl  ,   Creatinine 1,20 mg/dl

                    AST 142 U/L  ,   ALT 105 U/L

                    Bilirubin TT  2,06 mg/dl   ,   bilirubin TP  3,52 mg/dl

                    Amylase máu  60 U/L             amylase nước tiểu  : 389,6 U/L

                    Protein TP 5,8 g/dl  ,    Albumin 2,55 g/dl

    Ion đồ : Na+ : 130 mmol/l  ,   K+ : 4 mmol/l  ,   Cl- : 96 mmol/l

    Chức năng đông máu : PT 13,1s  ,  PT activity 94%  ,  INR 1,04  ,   aPTT  23,3s  , aPTT ratio 0,83

    Nhóm máu A , RhD +

    ECG bình thường

    Siêu âm : gan cấu trúc echo dày, giảm âm vùng thấp

                     túi mật căng to, có sỏi 20 mm, thành túi mật không dày, không thấy dịch quanh túi mật, đường mật trong gan dãn

                    OMC dãn 13 mm, có sỏi d # 8 mm

                    Tụy đồng dạng không to, ống tụy không dãn

                    KL : gan nhiễm mỡ, dãn + sỏi túi mật, dãn + sỏi ống mật chủ

    Chưa có CT scan

 

12. Biện luận chẩn đoán :

     CTM có bạch cầu tăng cao, chủ yếu là Neu chiếm 90% , bệnh nhân có tình trạng viêm cấp tính

     Tăng bilirubin TT và bilirubin toàn phần,  tỉ lệ là 58%, có tình trạng tắc mật ở bn này

Siêu âm : OMC dãn 13 mm, có sỏi trong túi mật và OMC , nên chẩn đoán xác định là nhiễm trùng đường mật do sỏi OMC

     Amylase máu và nước tiểu trong giới hạn bình thường, siêu am tụy bình thường, loại trừ chẩn đoán viêm tụy

    Protein và albumin máu ( 2, 55 g/dl ) giảm, AST,ALT tăng nhẹ , chức năng đông máu trong giới hạn bình thường , có tình trạng tổn thương tế bào gan

    Siêu âm không ghi nhân xơ gan hay u gan , chưa loại trừ được xơ gan

 

13. Chẩn đoán xác định : nhiễm trùng đường mật  + tắc mật do sỏi / chưa loại trừ xơ gan

 

14. Phương pháp điều trị : phẩu thuật nội soi lấy sỏi và sinh thiết mô gan gửi GPB

    Bồi hoàn nước điện giải

    Giảm đau

    Kháng sinh

Read Full Post »