Sinh viên làm bệnh án : HỒ PHÚ ANH MINH Tổ 5 lớp Y2006
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
BỆNH ÁN TIỀN PHẨU
I. Hành chánh :
– Họ tên BN : Phan Thị Phương L. tuổi 27 Giới Nữ
– Địa chi : Tp.HCM
– Nghề : Buôn bán
– Ngày nhập viện : 27/9/2011
II. Lí do nhập viện : Đau bụng
III. Bệnh sử :
– Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân bắt đầu đau bụng vùng thượng vị lệch trái, có những cơn đau quặn trên nền âm ỉ liên tục, đau lói ra sau lưng, không có yếu tố tăng giảm cơn đau, kèm sốt (BN tự đo tại nhà – 38,5oC), nôn ói nhiều lần ra ra thức ăn không lẫn máu, đại tiện được, tiểu được, nước tiểu vàng sậm. Cơn đau ngày càng tăng dần nên bệnh nhân nhập viện 115.
IV. Tiền căn :
1. Bản thân :
– Nội khoa : Viêm dạ dày (2 năm), có điều trị
– Ngoại khoa : Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa
– Không uống rượu bia – không hút thuốc lá
– Không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc và thức ăn.
2. Gia đình
– Không ghi nhận bất thường
V. Khám lâm sàng (27/9/2011)
1. Sinh hiệu
– Mạch : 88 lần/phút
– Huyết áp : 110/60 mmHg
– Nhiệt độ : 38,5oC
– Nhịp thở : 20 lần/phút
2. Khám toàn thân
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
– Vàng da – kết mạc mắc vàng nhẹ
– Không phù
– Hạch ngoại biên không sờ chạm.
3. Khám ngực
– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khoang liên sườn không giãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ, không có u sẹo
– Rung thanh đều hai bên, gõ trong hai bên
– Âm phế bào êm dịu, đều hai bên, không có ran
– Mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn trái, không ổ đập bất thường
– T1, T2 đều, rõ,không âm bệnh lý, tần số tim 88 lần/ phút
4. Khám bụng
– Bụng cân đối, chướng nhẹ, di động theo nhịp thở
– Nhu động ruột 4 lần/phút, không tăng âm sắc
– Không gõ đục vùng thấp
– Bụng mềm, ấn đau chói vùng thượng vị
– Gan lách không sờ chạm, không sờ chạm túi mật, Murphy (-)
5. Cơ quan khác
– Chưa ghi nhận bất thường
VI. Tóm tắt bệnh án
– Bệnh nhân nữ, 27 tuổi, nhập viện vì đau bụng
– Tiền căn : Viêm dạ dày
– TCCN : Đau thượng vị lệch trái
Nôn ói
Nước tiểu vàng sậm
– TCTT : Sốt
Vàng da – kết mạc mắt vàng nhẹ
Ấn đau chói vùng thượng vị
Bụng chướng nhẹ
VII. Chẩn đoán sơ bộ
– Viêm tụy cấp
VIII. Chẩn đoán phân biệt
– Nhiễm trùng đường mật
– Viêm loét dạ dày – tá tràng
– Tắc ruột cao
– Nhiễm trùng đường tiêu hóa
IX. Biện luận lâm sàng
– Nghĩ nhiều đến bệnh cảnh viêm tụy cấp vì trên lâm sàng bệnh nhân đau bụng vùng thượng vị lệch trái, đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ liên tục, cường độ tăng nhanh, cơn đau lói ra sau lưng, kèm sốt, nôn ói nhiều, bụng chướng nhẹ.
– Nghĩ đến bệnh cảnh nhiễm trùng đường mật do bệnh nhân có đau bụng vùng thượng vị, sốt và có vàng da và vàng kết mạc mắt trên lâm sàng
– Nghĩ đến bệnh cảnh viêm loét dạ dày – tá tràng vì bệnh nhân có tiền căn viêm dạ dày cách 2 năm, lần này bệnh nhân có đau bụng vùng thượng vị, có nôn ói ra thức ăn, khám ấn đau rõ vùng thượng vị.
– Nghĩ đến bệnh cảnh tắc ruột cao vì lâm sàng bệnh nhân có đau bụng nhiều, nôn ói nhiều, bụng chướng, vẫn đại tiện được.
– Nghĩ đến bệnh cảnh nhiễm trùng đường tiêu hóa vì trên lâm sàng bệnh nhân có đau bụng và sốt.
X. CLS đề nghị
– CTM, CRP, AST, ALT, Bilirubin TT/TP, Amylase máu, Amylase nước tiểu.
– SA bụng tổng quát
– XQ bụng đứng không sửa soạn
– CT scan bụng
XI. CLS đã có
1. CTM : WBC 9,84 K/uL Neu 8,04 K/uL Neu% 81,7%
2. Amylase máu : 2318 U/L
3. Bilirubin TP 4,12 mg/dL
Bilirubin TT 1,97 mg/dL
AST 296 U/L
ALT 474 U/L
4. SA bụng tổng quát :
– Đường mật trong gan dãn nhẹ, ống gan (P)-(T) d=8mm, OMC d= 11 mm, trong lòng có khoảng 4 sỏi d#5-7mm, trong đó có 1 sỏi #9mm, chiếm hết lòng ống nằm gần đoạn đầu tụy, thành OMC phù nề. Túi mật D=73x23mm, lòng có nhiều sỏi nhỏ tập trung thành đám D=29x13mm
5. CT scan bụng :
– Tăng kích thước vùng đuôi tụy, đường kính ngang đuôi tụy khoảng 31mm, bờ tương đối không rõ, vùng đuôi tụy bắt thuốc cản quang tương đối kém so với nhu mô ở thân và đầu tụy. Tụ dịch quanh tụy. Xóa mờ khoảng quanh tụy
– Giãn đường mật trong và ngoài gan, không thấy sỏi cản quang đường mật.
XII. Biện luận chẩn đoán
– Kết hợp lâm sàng có đau bụng như đã miêu tả, kèm Amylase máu tăng cao hơn 3 lần giới hạn bình thường, CT scan cho hình ảnh viêm tụy cấp nên đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh cảnh viêm tụy cấp.
– Đồng thời trên siêu âm cho thấy có sỏi trong OMC làm dãn đường mật trong gan và ngoài gan, thành OMC phù nề kết hợp tình trạng lâm sàng có sốt, đau bụng, vàng da nên kết luận đây là bệnh cảnh sỏi ở kênh chung mật tụy gây tắc mật và bít đường thoát của dịch tụy đổ vào tá tràng. Do đó trên lâm sàng vừa có hội chứng tắc mật, vừa có hội chứng nhiễm trùng, vừa có kiểu đau của viêm tụy cấp.
XIII. Chẩn đoán xác định
– Viêm tụy cấp do sỏi mật
XIV. Hướng xử trí
– Tiến hành ERCP để lấy sỏi đường mật đồng thời giải áp đường mật và làm thông đường đổ vào tá tràng của dịch tụy. Đây là phương pháp có nhiều ưu điểm trong điều trị sỏi đường mật vì vừa giải quyết được triệu chứng, vừa giải quyết được nguyên nhân. Trước khi tiến hành thủ thuật này cần phải làm nội soi dạ dày tá tràng trước để kiểm tra xem đường vào từ miệng đến đoạn D2 của tá tràng có cản trở gì hay không. Nếu nội soi dạ dày – tá tràng được thực hiện không có trở ngại, ERCP sẽ được tiến hành ngay sau đó để giải quyết vấn đề cho bệnh nhân. Trong trường hợp ống nội soi dạ dày tá tràng không đến được đoạn D2 của tá tràng, hoặc kết quả nội soi cho rằng không thể tiến hành ERCP được thì một cuộc phẩu thuật mở OMC để lấy sỏi là không thể tránh khỏi. Ưu điểm của ERCP so với mổ hở là rất rõ ràng : thứ nhất, bệnh nhân sẽ không phải chịu đựng bất kì đường mổ nào trên bụng, do đó sẽ giảm đau rất nhiều; thứ hai, lấy sỏi qua ERCP sẽ ít làm tổn thương OMC hơn là phẩu thuật xẻ OMC để lấy sỏi, điều này dẫn đến tiên lượng hồi phục nhanh hơn sau can thiệp ; cuối cùng, đó là nguy cơ nhiễm trùng sau can thiệp sẽ giảm đi rất nhiều.
– Kháng sinh đường mật
– Giảm đau
– Thức ăn làm giảm tiết men tụy
– Vận động sớm sau mổ
XV. Tiên lượng : Trung bình
Sinh Viên Y Khoa BV115 
Bạn phải đăng nhập để bình luận.