Chuyên đề tuần 7: xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em do túi thừa Meckel

GASTROINTESTINAL BLEEDING IN INFANTS AND CHILDREN: MECKEL’S DIVERTICULUM

Giới thiệu:

Xuất huyết tiêu hóa ở trẻ sơ sinh và trẻ em khá đáng báo động và gây lo lắng cho các bậc cha mẹ và người chăm sóc như nhau. Trong hầu hết trường hợp, nguyên nhân là lành tính, và tự khỏi. Tuy nhiên vẫn có trường hợp chảy máu đáng kể. Túi thừa Meckel và lòng ruột có thể gây chảy máu đường tiêu hóa gần như trong bất kỳ nhóm tuổi.Chảy máu thường không gây đau đớn nhưng số lượng có thể lớn. Sự ra đời của chụp đồng vị phóng xạ technetium (Tc) 99m tạo điều kiện chẩn đoán xuất huyết túi thừa Meckel và cũng hữu ích cho lòngruột. Kỹ thuậ này giúp phát hiện sự hiện diện của niêm mạc dạ dày ở những nơi bất thường như trong túi thừa Meckel. Sự lạc chỗ của niêm mạc dạ dày quan trọng vì nó chứa tế bào thành tiết acid, có thể gây loét và chảy máu.

Túi thừa Meckel

Túi thừa Meckel là bất thường bẩm sinh phổ biến nhất của ruột non. Nó được nhìn thấy trong 2% dân số. Hầu hết (75%) túi thừa Meckel được tìm thấy trong khoảng  40-60 cm của van hồi-manh tràng. Vào giai đoạn phôi thai, bào thai nhận dinh dưỡng từ túi hoàng thể thông qua các ống dẫn. Các ống này  sau đó thu hẹp dần và thường biến mất sau 7 tuần tuổi thai. Khi ống dẫn không thoái hóa hoàn toàn, sẽ xuất hiện ống dị thường ( túi thừa Meckel  là 1 ví dụ).

Túi thừa thường được cung cấp bởi nhánh của động mạch mạc treo tràng trên. Thông thường, động mạch chấm dứt trong túi cùng, tuy nhiên, một số trường hợp  nó tiếp tục lên thành bụng trong. Hiếm khi, các mạch máu vẫn tồn tại dưới hình thức tàn dư xơ chạy giữa túi thừa Meckel và thành bụng hoặc mạc treo ruột non.

 

 

Túi cùng Meckel nằm gần van hồi manh tràng  40-60 cm. Trung bình, túi cùng dài 3 cm và rộng 2 cm.Khoảng hơn một nửa chứa niêm mạc lạc chỗ. Meckel thường được lót bởi niêm mạc hồi tràng, nhưng các loại mô khác cũng được tìm thấy với tỉ lệ khác nhau. Thường gặp nhất là niêm mạc dạ dày. Điều này là quan trọng vì viêm loét dạ dày tá tràng có thể dẫn đến xuât huyết, thủng, hoặc cả hai. Trong một nghiên cứu, lạc niêm mạc dạ dày được tìm thấy trong 62% trường hợp, tế bào tuyến tụy được tìm thấy trong 6%, cả hai mô tuyến tụy và niêm mạc dạ dày được tìm thấy 5%, niêm mạc hỗng tràng được tìm thấy ở 2%.  Hiếm khi các mô đại tràng, trực tràng, nội mạc tử cung, và gan mật hiện diện ở túi thừa Meckel

 

Chẩn đoán

Xuất huyết  tiêu hóa không đau do túi thừa Meckel phổ biến ở trẻ em hơn 5 tuổi  chiếm 50% các trường hợp . Các nguyên nhân khác  gây xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em bao gồm các khối u, rối loạn đông máu, dị dạng động tĩnh mạch, và bệnh Crohn chiếm tỉ lệ thấp hơn.

Lạc niêm mạc dạ dày có thể gây ra xuất huyết tiêu hóa và biến chứng nghiêm trọng. Chụp đồng vị phóng xạ bụng (gọi tắt là “Meckel quét”) với Tc 99m là một kỹ thuật chẩn đoán được sử dụng trong việc đánh giá trẻ em bị xuất huyết tiêu hóa cho phép phát hiện của sự hiện diện cảu niêm mạc dạ dày ở túi thừa Meckel. Đồng vị phóng xạ Tc 99m được đưa  vào các ống tuyến của niêm mạc dạ dày. Ái lực của 99mTc với niêm mạc dạ dày phát hiện vị trí của niêm mạc dạ dày dù ở bất kỳ cơ quan nào.

Phẫu thuật cắt bỏ tú thừa Meckel có niêm mạc dả dày phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng. Niêm mạc dạ dày được tìm thấy khoảng 50% bệnh nhân có triệu chứng với xuất huyết tiêu hóa từ túi thừa Meckel, tắc nghẽn, viêm túi thừa, hoặc rốn bất thường.

Không thể phân biệt được túi thừa Meckel có niêm mạc dạ dày và lòng ruột qua kỹ thuật chụp đồng vị phóng xạ 99mTc. Tuy nhiên, bởi vì cả hai điều kiện được điều trị phẫu thuật, sự khác biệt trước phẫu thuật không phải là quan trọng. Trong phẫu thuật, phân biệt sẽ dễ dàng bởi vì một túi thừa Meckel nằm trên lề mạc teo của ruột, trong khi lồng ruột nằm bên trên mạc treo ruột. Lồng ruột là 1 bất thường bẩm sinh phổ biến được chẩn đoán trong hầu hết (80%) bệnh nhân dưới 2 tuổi.

Tiêm tĩnh mạch chất dồng vị phóng xạ để tích lũy trong niêm mạc dạ dày, tuyến giáp, tuyến nước bọt, và màng mạch đám rối thần kinh, và được bài tiết bởi thận.  Một nghiên cứu chụp đồng vị phóng xạ bụng 99mTc bình thường không hiển thị bất kỳ tích tụ nơi nào khác ngoài dạ dày và đường tiết niệu. Một nghiên cứu khác hiển thị một  diện tích hấp thụ xuất hiện đồng thời với dạ dày và tăng cường độ tín hiệu theo thời gian, nhưng nơi sung huyết hoặc viêm nhiễm cũng có ái lực với Tc 99m như niêm mạc dạ dày  khi quét. Nguyên nhân của kết quả dương tính giả bao gồm viêm ruột , xuất huyết tiêu hóa không liên quan đếnNiêm mạc dạ dày), blush tử cung , tổn thương mạch máu như u mạch máu dị dạng động tĩnh mạch, sự hấp thu chất đồng vị phóng xạ trong hệ tiết niệu. Cần lưu ý rằng sự hấp thu chất đồng vị của niêm mạc dạ dày phải song song sự hấp thu trong dạ dày, do đó sự liên tục năng động hình ảnh của vùng bụng và xuất hiện của sự hấp thu chất đồng vị bất thường sẽ cho phép bác sĩ để phân biệt niêm mạc dạ dày số này dương tính giả

Hình 1.Quét CT xoắn ốc (5-mm phần) của vùng bụng và xương chậu thu được sau khi đưa chất cản quang qua uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Hình CT cắt ngang bụng vùng thấp được chụp lúc nhập viện cho thấy sự suy giảm của mô mềm (mũi tên) trong ruột non ở trên và ở bàng quang, theo tiền sử của bệnh nhân được cho là một cục máu đông.

 

Hình 2. hình chụp đồng vị phóng xạ 99mTc cho thấy điểm tăng động (mũi tên) từ điểm niệu quản giữa đến điểm niệu quản trên và phần trên bàng quang trên hình được chụp sau 5-60 phút. Những điểm này xuất hiện đồng bộ với dạ dày, đó là đặc trưng của niêm mạc dạ dày trong túi thừa Meckel.

 

Hình 3. Chụp vi ảnh mô học ( qua kính hiển vi phóng đại 100 lần) cho thấy niêm mạc dạ dày (mũi tên màu đen) tiếp giáp với niêm mạc ruột trong túi thừa Meckel.

 

Nguồn:

http://emedicine.medscape.com/article/931229-overview#showall

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10573430

Read Full Post »

Chuyên đề tuần 6: Thoát vị đùi dạng Richter với manh tràng và ruột thừa, ẩn dưới áp-xe háng

TÓM TẮT
Thoát vị đùi là một tình trạng bệnh lý mang tính thách thức cao, không chỉ vì chúng thường bị bỏ sót, mà nếu như không được chẩn đoán và điều trị, biến chứng của chúng sẽ trở nên nghiêm trọng và đe dọa tính mạng người bệnh. Ở đây các tác giả trình bày trường hợp báo cáo thứ hai của thoát vị đùi dạng Richter mà nó chứa manh tràng và ruột thừa, dẫn đến nghẹt và thủng, sau đó biểu hiện như một áp xe háng.

GIỚI THIỆU
Thoát vị đùi là bệnh lý khó nắm bắt, mặc dù nó có biến chứng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân mà thường không được chẩn đoán ở những bệnh nhân không có triệu chứng. Nó ít phổ biến hơn so với thoát vị bẹn và thường xảy ra ở phụ nữ.

Về phương diện giải phẫu học, thoát vị đùi là thoát vị của ổ phúc mạc qua vòng đùi vào trong ống đùi, nằm ở phía sau – dưới dây chằng bẹn. Túi thoát vị thường bao gồm ruột non, mạc nối, nhưng các trường hợp ít gặp khác cũng đã được báo cáo, với các cấu trúc thoát vị là manh tràng, ruột thừa, đại tràng, túi thừa Meckel, buồng trứng, tinh hoàn, dạ dày và thận.

Chúng tôi trình bày một trường hợp không được chẩn đoán của thoát vị đùi dạng Richter có chứa manh tràng và ruột thừa, sau đó nó bị nghẹt và thủng và biểu hiện như một áp xe háng. Trường hợp duy nhất xảy ra tương tự là vào năm 1966.

TRƯỜNG HỢP BÁO CÁO
Một bệnh nhân nữ 49 tuổi được chuyển đến cho chúng tôi từ khoa Ung bướu, với lý do áp-xe háng phải. Bệnh nhân trước đó đang được chăm sóc bởi các bác sĩ chuyên khoa ung thư về bệnh ung thư giai đoạn IV ở vú trái của cô, nó đã di căn đến gan, phổi và xương và cô đang ở giữa chu trình hóa trị. Khối u vú chính đã được cắt bỏ ba năm trước đây và hóa trị liệu đã được thực hiện vào thời điểm đó. Tiền sử khác của cô là phẫu thuật thay thế toàn bộ khớp háng phải vì gãy xương bệnh lý của đầu xương đùi phải do khối u di căn đến xương một năm trước đây.

Qua thăm khám lâm sàng thấy một ổ sưng nặng với kích cỡ 3 x 3cm ở háng phải, phía trên ngoài củ mu với vết sưng đỏ khu trú, biểu hiện lâm sàng giống như áp-xe. Bệnh nhân có tổng trạng tốt và không sốt, số lượng bạch cầu tăng nhẹ với neutrophilia, khám bụng không ghi nhận bất thường.

Chẩn đoán áp-xe háng được xác lập và bệnh nhân đã được rạch khối áp-xe và dẫn lưu sau khi gây tê cục bộ, trong quá trình đó thấy xuất hiện một lượng ít mủ.

Hình 1: Lỗ rò ruột – da của vùng bẹn phải sau khi khối áp-xe háng được rạch và dẫn lưu

Tuy nhiên, trong thời gian theo dõi vết thương vào ngày hôm sau, sự hiện diện của cấu trúc ống tiêu hóa ở vết thương đã được phát hiện và nó nhanh chóng trở nên rõ ràng với một lỗ rò ruột – da (Hình 1), ngay lập tức bác sĩ đã có chỉ định CT-scan; kết quả cho thấy sang thương dạng tròn  ở phía trong mạch đùi phải, làm nghĩ đến một thoát vị đùi (Hình 2).

Hình 2: CT của khung xương chậu cho thấy sự hiện diện của thoát vị đùi. Các tia sáng trong hình ảnh này là do kim loại dùng để thay thế khớp háng trước đó

Sau đó, bệnh nhân đã được đưa tới phòng mổ để mở bụng thăm dò, mà sự hiện diện của thoát vị đùi đã được xác nhận, trong đó có chứa một phần của thành manh tràng và  ruột thừa kế cận (Hình 3,4). Manh tràng đã bị thủng nhưng vẫn tồn tại, ruột thừa nhìn thấy rõ.

Hình 3: Ảnh cho thấy thoát vị manh tràng và ruột thừa thông qua vòng đùi

Hình 4

Sau khi giảm bớt đoạn manh tràng, phần bị thủng đã được may hai lớp và ruột thừa đã được cắt (Hình 5). Các khiếm khuyết của vòng đùi đã được sửa chữa ở trong bằng đường chậu mu đến dây chằng Cooper. Quá trình này không dùng lưới.

Hình 5: Ảnh hiển thị thủng thành manh tràng

Bệnh nhân phục hồi tốt và quá trình hậu phẫu không có biến cố. Cô ấy đã được xuất viện 8 ngày sau phẫu thuật, lúc đó vết thương của cô đã lành tốt và đang phục hồi hoàn toàn. Không có sự tái phát của thoát vị hoặc rò ruột – da ở bệnh nhân tính đến nay.

THẢO LUẬN
Mặc dù thực tế rằng chứng thoát vị đùi chỉ chiếm 2-4% của tất cả các chứng thoát vị bẹn, chẩn đoán kịp thời và chính xác vẫn rất quan trọng do sự gia tăng tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật cấp cứu cho các biến chứng của chúng; tuy nhiên, điều này không phải khi nào cũng dễ dàng. Thoát vị đùi thường bị chẩn đoán lầm với những tình trạng ít nghiêm trọng, do đó thường đưa bác sĩ phẫu thuật phải đối phó với biến chứng của chúng trong các trường hợp cấp cứu. Theo Dahlstrand và cộng sự, người đã công bố hàng loạt những ca chữa thoát vị đùi lớn nhất cho đến nay, trong số 3.980 ca chữa thoát vị đùi, 1430 (35,9%) là những trường hợp cấp cứu, so với 5,4% là trường hợp thoát vị bẹn. Hơn nữa, có 22,7% trong các ca cấp cứu thoát vị đùi buộc phải cắt bỏ ruột, so với 5,4% đối với thoát vị bẹn, trong khi đó tỷ lệ cắt bỏ ruột trong phẫu thuật thoát vị đùi chọn lọc chỉ có 0,6%. Dahlstrand và cộng sự cũng đã chứng minh rằng phụ nữ phải đối mặt với phẫu thuật chứng thoát vị đùi nhiều hơn nam giới (tỷ lệ 5:3). Nguy cơ phẫu thuật cấp cứu cho phụ nữ cũng cao hơn đáng kể (40,6% so với 28,1%).

Thoát vị nghẹt ở đùi khác nhau đáng kể về tính chất và hình thể, nhưng trường hợp có manh tràng kèm hoặc không kèm ruột thừa là rất hiếm. Frankau phân tích 1487 trường hợp thoát vị nghẹt, 680 là thoát vị đùi (45,7%), nhưng ông chỉ tìm thấy manh tràng và ruột thừa trong 4 trường hợp và chỉ có một trường hợp thoát vị đùi dạng Richter, nhưng không có ruột thừa.

Chỉ có trường hợp tương tự khác được báo cáo trong y văn là của Duari năm 1966. Ông đã trình bày trường hợp của một người đàn ông 79 tuổi với một áp-xe háng phải, sau đó đã được xử lý và phát hiện có chứa “mủ với mùi hôi kinh khủng”. Duari không có phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại vào thời điểm đó và ông đã mở bụng thăm dò trên bệnh nhân, lúc đó ông đã phát hiện thoát vị đùi có chứa một phần của thành manh tràng và nền ruột thừa. Duari đã bộc lộ và cắt lọc một phần của túi thoát vị qua cả 2 ngã ngoài và trong thông qua một vết rạch háng. Ông phẫu thuật vòng đùi bằng cách sử dụng thủ thuật “khâu vòng liên tục từ trên cao” (one purse-string suture of catgut from above). Bệnh nhân của ông sau đó đã phục hồi tốt.

Trường hợp của chúng tôi và của Duari là 2 trường hợp duy nhất của loại thoát vị này, chúng cách nhau gần nửa thế kỷ. Mặc dù vậy, triệu chứng biểu hiện, chẩn đoán và phẫu thuật điều trị của cả hai bệnh nhân là hầu như tương tự, ngoại trừ việc sử dụng CT-scan ở bệnh nhân của chúng tôi. Điều này minh chứng cho thực tế rằng mặc dù đã có những tiến bộ trong y học và phẫu thuật, chứng thoát vị đùi vẫn là mối nguy tiềm ẩn và cần được ưu tiên xử lý để tránh nhiều biến chứng đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân.

Nguồn:
http://jscr.co.uk/2012/06/colorectal-surgery/richter%E2%80%99s-type-strangulated-femoral-hernia-containing-caecum-and-appendix-masquerading-as-a-groin-abscess/

Read Full Post »

Chuyên đề tuần 4: Nội soi ổ bụng so với Mổ hở có thể giảm rủi ro tắc ruột non

Bối cảnh lâm sàng

Theo nghiên cứu hiện tại bởi Angenete và các đồng nghiệp, tắc nghẽn ruột non (SBO) gây ra đau khổ đáng kể. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi tác, vị trí và loại phẫu thuật trong bụng, phẫu thuật trước đây cho SBO, phẫu thuật khẩn cấp, và tình trạng viêm. Hiệu quả của kỹ thuật phẫu thuật (mở vs nội soi ổ bụng) trên tỷ lệ SBO đã không được làm sáng tỏ. Nguyên nhân chính của SBO liên quan đến việc dính có thể phát triển trong vòng vài ngày kể từ ngày phẫu thuật, và sự khác biệt trong phương pháp phẫu thuật có khả năng ảnh hưởng đến sự phát triển của dính.

Điều này dựa trên nghiên cứu dân số đăng ký kiểm tra tỷ lệ mắc SBO sau khi phẫu thuật bụng và vùng chậu cho một số điều kiện phổ biến trong phẫu thuật và phụ khoa và xác định các yếu tố nguy cơ cho SBO, bao gồm cả kỹ thuật phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật hở.

Nội dung nghiên cứu và nhận thức

Những bệnh nhân trải qua một cuộc phẫu thuật mở bụng ít nhất là 4 lần nhiều khả năng phát triển SBO so với những bệnh nhân trải qua phẫu thuật nội soi ổ bụng cho hầu hết các thủ thuật ở bụng. Đây là những phát hiện của nghiên cứu dựa trên số dân đã đăng ký được xuất bản trong số báo tháng tư của Archives of Surgery.

Sử dụng dữ liệu từ 108.141 bệnh nhân trong số bệnh nhân nội trú được tổ chức bởi Hội đồng quốc gia Thụy Điển Y tế và Phúc lợi, các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng tỷ lệ mắc SBO sau khi phẫu thuật dao động từ 0,4% đến 13,9%, tùy thuộc vào loại phẫu thuật. Một phân tích đa chiều cho thấy tuổi tác, phẫu thuật bụng trước đây, những quá trình bệnh lý xảy ra cùng lúc nhưng không liên quan với nhau, và kỹ thuật phẫu thuật là những yếu tố nguy cơ cho SBO. Những bệnh nhân trải qua phẫu thuật nội soi có nguy cơ SBO thấp nhất trong hầu hết các phẫu thuật.

Tắc nghẽn ruột non là một thách thức chăm sóc sức khỏe đáng kể, và các yếu tố nguy cơ xác định chính xác có thể cung cấp các công cụ cải tiến để giảm nguy cơ SBO sau một ca phẫu thuật bụng, “Eva Angenete, MD, PhD, từ Nhóm phẫu thuật kết quả nghiên cứu Scandinavian, Gothenburg, Thụy Điển, và các đồng nghiệp phát biểu. “Nghiên cứu này cho thấy rằng, ngoài yếu tố quan trọng như tuổi tác, tiền sử phẫu thuật bụng, và các quá trình bệnh lý khác, kỹ thuật phẫu thuật là yếu tố quan trọng nhất liên quan đến SBO”, các tác giả lưu ý.

Các nhà nghiên cứu đã phân tích hồ sơ phẫu thuật của các bệnh nhân trải qua cắt bỏ túi mật, cắt bỏ tử cung, cắt bỏ buồng trứng và ống dẫn dứng, cắt bỏ ruột, cắt bỏ phần trước các tạng,  cố định trực tràng, ruột thừa và phẫu thuật điều trị béo phì từ Tháng 1 2002, đến ngày 31 Tháng 12 năm 2004. Tuổi tác, giới tính, điều kiện bệnh lý, và kỹ thuật phẫu thuật (mở vs nội soi ổ bụng) được đánh giá. Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật cho SBO được loại trừ khỏi nghiên cứu.

Kết quả đánh giá chính là sự phát triển của SBO trong vòng 5 năm sau các chỉ số phẫu thuật.

Các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng phẫu thuật điều trị béo phì là các phẫu thuật duy nhất trong đó nguy cơ cho SBO cao hơn nhóm phẫu thuật nội soi, mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (tỉ số chênh [OR], 0,7 [khoảng tin cậy 95% (CI), 0,4 – 1,2 ; P> 0,05). Phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng và ống dẫn trứng là các thủ thuật với các nguy cơ cao nhất cho SBO sau khi phẫu thuật mở ổ bụng (OR, 7.6 [95% CI, 4,4 – 13,1], P <.001).

Thảo luận về một số những hạn chế nghiên cứu, các tác giả lưu ý rằng bởi vì các hồ sơ y tế cá nhân của các bệnh nhân không được xem xét, có một nguy cơ là các bệnh nhân với các loại khác của tắc ruột cũng được tính vào. Tuy nhiên, họ được coi là rủi ro được chia đều trong tất cả các nhóm.

“Thực tế cho thấy rằng nghiên cứu này được dựa trên dân số và kích thước nhóm đủ lớn cho biết  kết quả của chúng tôi đại diện cho một sự khác biệt thực tế do kỹ thuật phẫu thuật”, Tiến sĩ Angenete và các đồng nghiệp viết . “Sự an toàn và các lợi ích ngắn hạn của phẫu thuật nội soi đã được biết đến, và nó có thể là phẫu thuật nội soi nên được coi là kỹ thuật được ưa thích trong một nỗ lực để tiếp tục làm giảm các biến chứng của phẫu thuật” tác giả kết luận.

Trong một bài mời bình luận, Luke M. Funk, MD, MPH, và Stanley W. Ashley, MD, Khoa Ngoại tổng quát, Bệnh viện Brigham và  Phụ nữ, Trường Y khoa Harvard, Boston, Massachusetts, viết: “Phát hiện này cho biết thêm. phẫu thuật nội soi làm giảm tỷ lệ tác động của sự kết nạp lại liên quan đến độ bám dính và có ý nghĩa quan trọng đối với chất lượng và chi phí chăm sóc phẫu thuật. ”

“Đối với đối tượng nộp và các nhà lãnh đạo chính sách chăm sóc sức khỏe, cho thấy rằng tiết kiệm chi phí đáng kể có thể được đạt được nếu phẫu thuật mở được thay thế với phẫu thuật nội soi ổ bụng thường xuyên hơn. Cho rằng chi phí bệnh nhân nội trú trên các biến chứng liên quan đến dính vượt quá $ 2000000000 hàng năm ở Hoa Kỳ, các khoản tiết kiệm có thể là đáng kể “, Tiến sĩ Funk và Tiến sĩ Ashley thêm.

Nghiên cứu được tài trợ bởi tài trợ từ Quỹ Ung thư Thụy Điển, Hiệp hội Y khoa Thụy Điển, Hiệp hội Y học Gothenburg, Quỹ Assar Gabrielsson, Quỹ của Berwall Magn, và Hội đồng nghiên cứu Thụy Điển.

Nguồn :http://www.medscape.org/viewarticle/762402

Read Full Post »

Chuyên đề tuần 4: Sự hiện diện bất thường của túi thừa Meckel

TÓM TẮT

Sự hiện diện của túi thừa Meckel có thể gây ra những triệu chứng và dấu hiệu bất thường cũng như sự chậm trễ trong chẩn đoán. Dưới đây là một ca lâm sàng mà bệnh nhân là một phụ nữ 63 tuổi, đến với bác sĩ phụ khoa với một u nang buồng trứng bên phải rất lớn. bà ta đã được truyền 13 đơn vị máu trong 5 năm do chảy máu lượng lớn ở đường tiêu hóa mà chưa tìm ra nguyên nhân. Trong cuộc mổ, các bác sĩ đã được tìm thấy túi thừa Meckel ở vùng thắt lưng bên trái với một viên sỏi lớn.

GIỚI THIỆU

Túi thừa Meckel là bất thường bẩm sinh phổ biến nhất của đường tiêu hóa. Nó xảy ra trong khoảng 2% dân số và thường khó được chẩn đoán. Tình trạng này lần đầu tiên được mô tả bởi Fabricius Hildanus vào năm 1598 nhưng có nguồn gốc tên của nó là từ một giải phẫu gia người Đức tên là Johann Friedrich Meckel, người đã mô tả các đặc trưng về phôi thai học cũng như bệnh học của hiện tượng này. Đa số các trường hợp không có triệu chứng trong khi một số khác có triệu chứng giống với một số bệnh khác như viêm ruột thừa, bệnh Crohn và bệnh loét dạ dày. Nguy cơ các biến chứng bộc phát trong đời của một người có sự hiện diện của túi thừa Meckel là 4-6%. Các biến chứng thường gặp nhất là xuất huyết tiêu hóa xảy ra từ 25% đến 50%. Ở những trường hợp khác là tắc ruột, lồng ruột, viêm túi thừa và thủng ruột.

Sự hiện diện của sỏi trong túi thừa Meckel là một trường hợp hiếm. Kusomoto, qua khảo sát các hồ sơ của 776 bệnh nhân với túi thừa Meckel, nhận thấy sự hiện diện ấy chỉ có ở 2 bệnh nhân.

Còn trường hợp sỏi hiện diện ở vùng thắt lưng trái như ca lâm sàng dưới đây thì chưa từng được báo cáo.

CA LÂM SÀNG

Một phụ nữ 63 tuổi được chuyển đến khoa phụ khoa cho bệnh nhân ngoại trú bởi bác sĩ gia đình (GP) của mình với tiền căn 4 tuần đầy bụng, chướng hơi, tăng cân và táo bón. Các xét nghiệm máu cho thấy có sự tăng cao nồng độ CA 125. Người này không có tiền căn chảy máu sau mãn kinh. Bà ta đã được truyền 13 đơn vị máu trong 5 năm nay do xuất huyết tiêu hóa lượng lớn không rõ nguyên. Những tiền căn khác đáng ghi nhận bao gồm phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa và cắt bỏ túi mật.

Qua thăm khám lâm sàng của bác sĩ phụ khoa cho thấy sự thấp hơn bình thường của bộ phận sinh dục và cổ tử cung với một khối khoảng 12-14cm ở phần phụ phải mà không có sự liên quan gì đến túi cùng Douglas. Qua thực hiện siêu âm bụng và siêu âm qua ngã âm đạo cho thấy một phức hợp u nang buồng trứng 12 cm cùng một u nang phụ 3 cm. CT scan được tiến hành sau đó cho thấy hình ảnh của lượng lớn nang trong bụng và xương chậu xâm lấn vào tử cung. Ngoài ra, còn phát hiện hiện tượng vôi hóa trong một đoạn của ruột non ở bên  trái trong một túi thừa cùng sự dày lên của thành ruột non ở chỗ ấy (Hình 1).

(Hình 1: CT scan cho thấy hiện tượng vôi hóa trong một đoạn của ruột non ở bên  trái trong một túi thừa cùng sự dày lên của thành ruột non ở chỗ ấy)

Sau hội chẩn, khối u được cho là có thể lành tính hoặc ở ranh giới của sự phát triển thành một số nguy cơ ác tính, việc mở bụng được chỉ định.

Bác sĩ ngoại tổng quát được mời tham gia trong quá trình phẫu thuật. Trong quá trình thực hiện, người ta phát hiện một khối u nang buồng trứng bên phải khoảng  20 cm và một khối viêm 6 cm cứng chắc trong túi thừa Meckel với sự liền sẹo đáng kể của mạc treo (hình 2). Việc cắt bỏ ruột non sau đó được thực hiện.  Ca lâm sàng này đã xác nhận sự hiện diện của sỏi trong túi thừa Meckel. Bệnh nhân trên đã hồi phục tốt sau cuộc mổ và được xuất viện về nhà 3 ngày sau đó.

(Hình 2: Hình ảnh từ cuộc mổ cho thấy có một khối viêm 6cm cứng chắc trong túi thừa Meckel)

THẢO LUẬN

Túi thừa Meckel là một phần còn lại của cuống noãn hoàng, bình thường sẽ thoái hóa từ tuần thứ 5 đến tuần thứ 8 của thai kỳ. Đó là một túi thừa thực sự của hồi tràng, có chứa tất cả ba lớp của thành ruột và phát sinh từ ranh giới mạc treo ruột. Nó xảy ra trong 2% dân số với chỉ có 2% trở thành biến chứng và chiếm tỷ lệ nam:nữ là 2:1

Hầu hết các tác giả mô tả bệnh nhân với tình trạng này có biểu hiện đau ở hố chậu phải và các triệu chứng chính giống viêm ruột thừa cấp tính. Genevieve đã tiến hành hàng loạt mô tả về những phát hiện CT trên 11 bệnh nhân với các triệu chứng của túi thừa Meckel. Trường hợp túi thừa hiện diện ở bên trái đường giữa ở bệnh nhân hiện chỉ có một.

Trong ca lâm sàng trên, bệnh nhân kêu đau ở vùng thắt lưng bên trái, là vùng phát hiện túi thừa trong quá trình phẫu thuật. Có thể khối u nang buồng trứng rất lớn bên phải đã đẩy ruột non sang trái. Vị trí bất thường này có thể đã góp phần gây khó khăn cho chẩn đoán 5 năm trước, khi bệnh nhân xuất hiện chảy máu tiêu hóa lượng lớn.

Các trường hợp của sự hiện diện sỏi trong ruột non thường là sỏi mật hoặc cơ quan khác. Sỏi trong túi thừa Meckels là một trường hợp rất hiếm. Chúng được mô tả lần đầu tiên vào năm 1852 và cho đến nay rất ít trường hợp đã được báo cáo với 20-25% là chắn tia X. Người ta cho rằng việc hình thành sỏi trong túi thừa có thể được giải thích bằng sự ứ đọng. Gin mô tả sự hình thành sỏi trong túi thừa sau khi ruột được nối với nhau. Ban đầu, sỏi được cho rằng bắt nguồn từ túi mật, nhưng qua khảo sát cây đường mật cho thấy không hề có bằng chứng của một lỗ rò ruột sau việc cắt bỏ túi mật trước đó. Các thử nghiệm chức năng gan và CT san trước mổ cho thấy không có bất kỳ bất thường gì về đường mật. Trường hợp này như một lời nhắc nhở rằng sỏi như sỏi mật có thể hiện diện trong túi thừa  Meckel và có thể kéo theo sai hướng trong chẩn đoán bệnh lý đường mật.

Vì vậy, túi thừa Meckel cũng cần được xem xét ở những bệnh nhân có biểu hiện đau bụng phía bên trái. Điều này thậm chí còn cần được quan tâm nhiều hơn đối với những bệnh nhân có chảy máu đường tiêu hóa lượng lớn như biến chứng này, có thể gây tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm.

(Nguồn: http://jscr.co.uk/2012/03/colorectal-surgery/an-unusual-presentation-of-meckel%E2%80%99s-diverticulum/)

Read Full Post »

chuyên đề tuần 3: hirschsprung’s disease( bệnh phình đại tràng bẩm sinh)

I/HIRSCHSPRUNG LÀ GÌ?

Bệnh Hirschsprung là bệnh gây ra do sự rối loạn quá trình hình thành hệ thần kinh ruột xảy ra trong thai kì,đặc trưng là sự vắng mặt các hạch ngoại biên đại tràng. Hirchsprung có thể gây táo bón,tiêu chảy, nôn và đôi khi dẫn đến những biến chứng đại tràng nghiêm trọng, như viêm ruột và phình đại tràng,đe dọa cuộc sống. Vì vậy cần nhanh chóng chẩn đoán và điều trị bệnh.

                         

II/NGUYÊN NHÂN

Bệnh Hirschsprung diễn ra trước khi đứa trẻ được sinh ra,Thông thường, các tế bào thần kinh phát triển trong ruột của em bé ngay sau khi em bé bắt đầu phát triển trong tử cung. Những tế bào thần kinh phát triển từ đầu của ruột và kết thúc ở hậu môn. Với bệnh Hirschsprung, các tế bào thần kinh ngừng phát triển trước khi chúng đên được đích.Không thể biết được chính xác lý do tại sao các tế bào thần kinh ngừng phát triển. Nhưng bệnh không phải do ảnh hưởng từ thói quen sinh hoạt của người mẹ. Bệnh Hirschsprung không được gây ra bởi bất cứ điều gì người mẹ đã làm trong thai kì. Mặc khác,các nhà khoa học không xác định được có phải bệnh do di truyền hay không. Trên thực tế,tỉ lệ bé trai mắc bệnh cao gấp 5 lần bé gái,và  trẻ em bị hội chứng Down và các bệnh tim di truyền cũng có nguy cơ gia tăng bệnh Hirschsprung.

III/TRIỆU CHỨNG BỆNH

Các triệu chứng của bệnh Hirschsprung có thể khác nhau tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh này. Những trường hợp nặng thường có các biểu hiện trong vài ngày đầu sau khi sinh. Trường hợp nhẹ hơn có thể không được phát hiện cho đến khi sau này.

1)Ở trẻ sơ sinh,trường hợp nặng

Thông thường sau sinh,trẻ sẽ đi phân xu ,nếu trẻ mắc bệnh Hirschsprung có thể có các triệu chứng sau:

• Không thể đi tiêu trong ngày đầu hoặc ngày thứ 2 sau khi sinh
• Đầy hơi,chướng bụng
• Tiêu chảy
• Nôn,có thể nôn ra dịch mật

Bụng trẻ bị chướng to ở trẻ mắc bệnh Hirschsprung

Đặc biệt,ở trẻ sơ sinh,việc không thể đi tiêu trong vòng 48h sau sinh là điều kiện giúp nhận biết bệnh dễ dàng

2)Trường hợp ít nghiêm trọng của bệnh Hirschsprung có thể không được chú ý cho đến khi trẻ phát triển hơn, hoặc đôi khi ngay cả vị thành niên hoặc tuổi trưởng thành. Các triệu chứng trong các trường hợp này thường nhẹ nhưng có thể đượckéo dài, bệnh mãn tính. Các triệu chứng có thể bao gồm:

• Chướng bụng
• Táo bón hoặc tiêu chảy nhiều hơn

• Nôn
• Bí trung tiện
• Thiếu máu

Bệnh Hirschsprung có thể ảnh hưởng đến khả năng  hấp thụ chất dinh dưỡng của cơ thể nên nhiều trẻ mắc bệnh phát triển và tăng trưởng chậm hơn trẻ cùng lứa tuổi.

IV/CHẨN ĐOÁN BỆNH.Các xét nghiệm  giúp chẩn đoán bệnh Hirschsprung là Barium Enema X-ray,đo áp lực và sinh thiết

Barium Enema X Ray:Những hình ảnh được chụp bằng một máy đặc biệt,sử dụng một lượng nhỏ phóng xạ. Đối với một bariumenema x ray, bác sĩ đặt Bari qua hậu môn vào trong ruột trước khi chụp ảnh. Bari làmột chất lỏng làm cho ruột hiển thị tốt hơn trên các tia x.

Trong một số trường hợp, thay vì bari một chất lỏng, gọi là Gastrografin, có thể được sử dụng. Gastrografin cũng đôi khi được sử dụng ở trẻ sơ sinh để giúp loại bỏ một phân cứng đầu tiên. Gastrografin nước được kéo vào trong ruột, và thêmnước làm mềm phân.
Ở những nơi mà các tế bào thần kinh bị thiếu, ruột trông quá hẹp. Nếu ruột già hẹp cho thấy tia x, bác sĩ phải biết có thể là bệnh Hirschsprung. Kiểm tra sẽ giúp bác sĩ biết chắc chắn.

Đo áp lực:Bác sĩ bơm phồng một quả bóng nhỏ bên trong trực tràng. Thông thường, cơ hậu môn sẽ giãn. Nếu không, có thể đã mắc bệnh Hirschsprung. Xét nghiệm này thường được thực hiện ở trẻ lớn và người lớn.

Sinh thiết:Đây là thử nghiệm chính xác nhất để chẩn đoán bệnh Hirschsprung. Bác sĩ sẽ sinh thiết 1 phần nhỏ ruột và quan sát mảnh nhỏ của ruột dưới kính hiển vi. Nếu các tế bào thần kinh bị thiếu,có thể là bệnh Hirschsprung
Bác sĩ có thể làm một hoặc tất cả các xét nghiệm này,phụ thuộc vào đứa trẻ

V/ĐIỀU TRỊ

1)Phẫu thuật pull-through

Phẫu thuật được cho là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho bệnh Hirschsprung. Điều này có thể được thực hiện trong một bước hoặc hai, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh. Trẻ em bị bệnh nặng ở thời điểm phẫu thuật (do đại tràng bị viêm hoặc dinh dưỡng kém) có thể cần phải trải qua phẫu thuật theo hai bước.
Phẫu thuật phổ biến nhất để khắc phục bệnh Hirschsprung liên quan đến việc loại bỏ các phần của đại tràng mà không có dây thần kinh và gán lại chuỗi phần còn lại của đại tràng trực tràng. Thông thường, điều này có thể được thực hiện thông qua phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (nội soi) ngay lập tức sau khi điều kiện được chẩn đoán.

Trước khi phẫu thuật:1 phần của ruột bị bệnh

Bước 1:bác sĩ loại bỏ các phần bị bệnh

Bước 2:nối phần khỏe vào trực tràng và hậu môn

2)hậu môn giả và nối hồi tràng

Thông thường, phẫu thuật pull-through có thể được thực hiện ngay sau khi chẩn đoán được bệnh. Tuy nhiên,khi trẻ đã bị bệnh rất nặng có thể cần phải làm phẫu thuật 2 bước. Phẫu thuật bước 1 giúp cho đứa trẻ khỏe mạnh trước khi có phẫu thuật pull-through.

Trong phẫu thuật này, bác sĩ sẽ đưa 1 lượng phân ra ngoài. Sau đó, bác sĩ cắt một lỗ nhỏ ở bụng của em bé. Lỗ được gọi là một lỗ thoát. Bác sĩ kết nối phần trên của ruột với các lỗ thoát. Phân rời khỏi cơ thể thông qua các lỗ thoát trong khi phần dưới của ruột lành. Phân đi vào một túi gắn liền với da xung quanh lỗ thoát. Cần dọn sạch túi này nhiều lần trong ngày.

Nếu bác sĩ loại bỏ toàn bộ ruột lớn và kết nối ruột non với các lỗ thoát, phẫu thuậtđược gọi là một kết nối hồi tràng. Nếu bác sĩ lọai bỏ một phần của ruột già và kết nối phần còn lại với các lỗ thoát, phẫu thuật được gọi là phẫu thuật làm hậu môn giả.
Sau đó, bác sĩ sẽ làm phẫu thuật pull-through. Bác sĩ sẽ ngắt kết nối ruột từ các lỗ thoát và gắn ngay phía trên hậu môn. Các lỗ thoát là không cần thiết nữa, vì vậy bác sĩ hoặc loại bỏ nó trong quá trình phẫu thuật hoặc chờ đợi khoảng 6 tuần để đảm bảo rằng phẫu thuật pull-through có kết quả tốt.

Các bước:

Bước 1:bác sĩ lấy phần nặng nhất của đoạn ruột hư

Bước 2: nối phần lành với lỗ thoát trên thành bụng

VI/TIÊN LƯỢNG SAU PHẪU THUẬT

Tiên lượng chung của trẻ em đã được điều trị phẫu thuật cho bệnh Hirschsprunglà tốt. Sau khi phẫu thuật, hầu hết có thể đại tiện bình thường và không có biến chứng kéo dài. Tuy nhiên, một vài trẻ em có thể tiếp tục có triệu chứng, bao gồm táo bón và các vấn đề khác

VII/DINH DƯỠNG SAU PHẪU THUẬT

Sau phẫu thuật,nên cho trẻ uống nhiều nước vì:Một trong những công việc của ruột già là hấp thu nước và muối của cơ thể.Sau phẫu thuật,ruột của trẻ ngắn hơn,vì thế việc hấp thu  ít hơn. Trẻ sẽ cần phải uống nhiều hơn để đảm bảo rằng cơ thể được cung cấp đủ nước
Cho ăn ống cung cấp chất dinh dưỡng để bù lại những gì bị mất,vì ruột ngắn,quá trinh hấp thu diễn ra nhanh hơn
Ăn thực phẩm nhiều chất xơ như ngũ cốc và cám bánh nướng xốp có thể giúp giảm táo bón và tiêu chảy.

VIII/TÀI LIỆU THAM KHẢO

http://www.medicinenet.com/hirschsprung_disease/page5.htm

http://kidshealth.org/parent/medical/digestive/hirschsprung.html#

http://emedicine.medscape.com/article/178493-overview

Read Full Post »