Posts Tagged ‘Y2010A’
Tự lượng giá tuần 7: tắc ruột non
Posted in Tự Lượng Giá, tagged nguyễn thái minh tuyền, tổ 3, tu luong gia, tuan 7, Y2010A on Tháng Sáu 29, 2012| Leave a Comment »
Tường trình cấp cứu tuần 7
Posted in Trực cấp cứu, tagged LÂM PHƯỚC LỘC, truc cap cuu, tuan 7, Y2010A on Tháng Sáu 29, 2012| 2 Comments »
2. Tường trình ca tiểu phẫu
Thực hiện khâu vết thương ở cẳng tay
Họ tên BN: Nguyễn Văn M.. , tuổi: 28, giới tính: nam
Ngày nhập viện: 20g45, 23/06/2012
Cơ chế chấn thương: vết thương do cửa kính vỡ đâm vào cẳng tay (P)
Mô tả vết thương:
1 vết thương ở mặt trong cẳng tay (P) ,nằm ngang, dài khoảng 7cm, sâu 0,5cm; đâm xuyên qua lớp mô dưới da chưa đến cân cơ, chảy nhiều máu
Xử trí:
Chuẩn bị bộ dụng cụ khâu vết thương, dd NaCl 0.9%, oxy già, Povidine. kim tim 5ml, 3 lọ Lidocaion 2% 2ml, 1 tép chỉ Nilon 2.0
Chuẩn bị bệnh nhân: cho bệnh nhân nằm ngửa, đặt tay tựa lên mặt phẳng và xoay ngoài cẳng tay
Rửa sạch vết thương bằng dd NaCl 0.9% và oxy già
Gây tê cục bộ dưới da bằng 6ml Lidocain 2%
Trải khăn vô khẩn khoanh vùng phẫu trường
Kéo mép vết thương, sau đó khâu bằng chỉ Nylon 2.0
Khâu 7 mủi rời
Khâu xong kiểm tra lại hai mép vết thương, kiểm tra độ chắc của mũi khâu
Sát trùng lại vết thương bằng Povidine
Đắp gạc lên vết thương và dán băng cố định ở hai đầu gạc.
Dọn dẹp dụng cụ và rửa tay.
3. Tường trình ca lâm sàng
I. Hành chánh
Họ tên bệnh nhân: Dương Thị T, tuổi: 47, giới tính: nữ
Nghề nghiệp: làm vườn
Địa chỉ: H. Bình Chánh, TPHCM
Ngày nhập viện: 19G30, ngày 23/06/2012
Khoa: Cấp cứu tổng hợp BV Nhân Dân 115
II. Lý do nhập viện: Khó thở
III. Bệnh sử
BN khai Cách NV 3 ngày, BN bắt đầu thấy khó thở nhanh nông liên tục, khó thở tăng khi hít sâu, kèm đau nhói ngực (P) như dao đâm, lan ra sau lưng (P), có ho khan nhiều, không khạc đàm, nằm về bên (P) đỡ đau hơn bên (T), ngồi chồm người ra trước dễ thở hơn, ngoài ra BN không sốt, tiêu tiểu bình thường. Chiều cùng ngày NV, khó thở tăng nhiều làm BN tím tái nên được người nhà đưa vào NV tại BV Nhân Dân 115.
IV. Tiền sử
Bản thân:
Nội khoa: chưa ghi nhận tiền căn nội khoa
Ngoại khoa:
Cắt khối u do K vú (P) (9 tháng trước tại bv 115)
Tràn dịch màng phổi (P) (3 lần, do biến chứng K vú di căn, cách NV lần lượt là 3 tháng, 2 tháng và 10 ngày, chẩn đoán và điều trị tại bv 115)
PARA: 5.0.0.5; đã mãn kinh
Gia đình: BN có người dì cũng bị K vú
V. Khám lâm sàng: lúc 21g00, ngày 23/6/2012
Khám toàn thân:
BN tỉnh, tiếp xúc được, mệt mỏi
Sinh hiệu:
Mạch: 130 lần/phút _ Nhịp thở: 22 lần/phút _ Nhiệt độ: 37,5oC _ Huyết áp : 110/70mmHg _ SpO2: 98% (đã xử trí thở O2 5l/ph)
Thể trạng trung bình, dinh dưỡng kém, móng sọc, đen sậm
Da sạm niêm xanh tái, không xuất huyết, củng mạc mắt không vàng, môi khô, lưỡi dơ
Cánh mũi phập phồng (-), co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ
Hạch vùng đầu mặt cổ không sờ chạm
Mạch 4 chi nhanh nông, đối xứng 2 bên, không dấu mất nước, không phù chi.
Khám ngực
Lồng ngực cân đối, có sẹo mổ cũ ở dưới vú (P) dài 4-5cm, lồng ngực (P) di động kém theo nhịp thở, co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ, khoảng liên sườn (P) giãn, không có dấu sao mạch
Mỏm tim ở khoảng liên sườn V, ngoài đường trung đòn (T) 3cm; nhịp tim đều, nhanh, T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý; không ổ đập bất thường.
Phổi : gõ đục toàn bộ, rung thanh yếu và không âm phế bào ở phổi (P), không tiếng rale bệnh lý
Vú (P) có khối u tạo thành mảng lớn bao quanh đầu vú, khoảng 3-4 cm, sờ rắn chắc, bề mặt gồ ghề, giới hạn không rõ, không di động, ấn không đau
Sờ chạm các nhóm hạch nách trung tâm, hạch ngực và hạch cạnh ức (+) kèm theo nhiều khối rắn chắc, lổn nhổn, không di động, ấn không đau
Khám bụng
Bụng to bè, cân đối, không chướng, không sẹo mổ cũ, có vết rạn da trắng, di động hạn chế theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
Nhu động ruột 5 lần/phút
Bụng gõ trong, không điểm đau khu trú
Bụng mềm, ấn đau quanh rốn ; co cứng co thành bụng (-); phản ứng thành bụng (-);
Gan, lách không sờ chạm
Chạm thận và bập bềnh thận (-), không cầu bàng quang, không khối u bất thường
Khám các hệ cơ quan khác:
Tuyến giáp không to
Tuyến nước bọt không sưng đau
VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
- Công thức máu:
Lym% 15.0
Mono 20.3
Mono% 23.0
RBC 3.61
Hgb 9.6
Hct 29.0
MCH 26.6
RDW-CV 15.5
- X quang:
Tràn dịch toàn màng phổi (P), có đẩy lệch trung thất
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
– Hội chứng thiếu máu
– Hội chứng Tràn dịch màng phổi (P)
– K vú (P) di căn màng phổi
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tràn dịch màng phổi (P) / K vú (P)
4. Kinh nghiệm hay bài học rút ra từ tua trực
- Luyện tập thao tác một ca tiểu phẫu hoàn chỉnh.
- Cần luyện tập về kỹ năng thăm khám tuyến vú
Tường trình cấp cứu tuần 7.
Posted in Trực cấp cứu, tagged Nguyễn Ngọc Tùng, tô 4, truc cap cuu, Y2010A on Tháng Sáu 28, 2012| 2 Comments »
1-Thông tin chung
Ngày trực: 18/6/2012
Bác sĩ trực: BS Vĩnh, BS Niên , BS Hoan, BS Nga, BS Hương
2. Tường trình ca tiểu phẫu
Họ tên: Nguyễn Sỹ T. 34 tuổi
Giới tính: Nam
Giờ nhập viện: 22h tối ngày 18.06.2012
Cơ chế chấn thương: bị ống tuýp rớt trúng đầu
Mô tả vết thương: Vết thương ở giữa đầu dài khoảng 3 cm, sâu 0.5 cm; Vết thương ờ phía dưới bên trái dài khoảng 4 cm, sâu 0.5 cm và vết thương ở phía trên bên trái dài khoảng 2cm, sâu 0.3 cm.
Xử trí:
_ Sát trùng vết thương bằng dd NaCl 0.9% và oxi già
_ Gây tê bằng xịt lidocain 2%
_ Khâu 8 mũi bằng chỉ nylon 3.0
_ Sát trùng lại bằng povidine và băng vết thương
3-Tường trình ca lâm sàng
I. Hành chánh
Họ tên bệnh nhân: Phạm Thị Mộng S.
Tuổi: 1979
Nhập viện: 20h ngày 18/6/2012
Địa chỉ: Sóc Trăng
II. Lý do nhập viện: Đa chấn thương
III. Bệnh sử:
Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân chạy xe tự té, người va vào con lươn. Bệnh nhân đau khắp bụng kèm lạnh run. Có vết xây xát nhẹ ở vùng hạ sườn phải, không chảy máu, không nôn ói. Rách mí dưới mắt (P) và rách môi, không tỉnh táo, nhập viện bệnh viện Hóc Môn và chuyển viện 115.
IV. Tiền căn
Sỏi thận
V. Khám
Bệnh nhân lơ mơ, không tiếp xúc được, da xanh, niêm nhạt, tay chân lạnh.
M: 120l/p, HA: 6/4 cmHg,
_ Khám bụng
Hạ sườn phải xây xát nhẹ, bụng trướng nhẹ, di động theo nhịp thở kém.
Bụng cứng ấn đau khắp bụng, đề kháng thành bụng (+)
Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 33 tuổi nhập viện vì lý do đa chấn thương, bệnh nhân lơ mơ, đau khắp bụng, thân nhiệt giảm,lạnh run, xây xát nhẹ vùng hạ sườn phải, bụng gồng cứng, di động theo nhịp thở kém kèm trướng nhẹ, đề kháng bụng (+), không nôn ói.
VI. Cận lâm sàng.
Huyết học:
RBC = 2.72; Hgb = 7.9; Hct = 24.7
WBC = 10.3; Lym = 4.92; Lym % = 47.8%
Siêu âm bụng: theo dõi dập gan, dịch ổ bụng lượng ít
CT – scan bụng: vỡ gan phức tạp
VII. Chẩn đoán trước phẫu thuật: Xuất huyết nội do vỡ gan/ tai nạn giao thông
Tường trình phẫu thuật:
Chuẩn bị BN: BN nằm ngửa, mê nội khí quản, thông tiểu
Chuẩn bị dụng cụ
Sát trùng vùng bụng phẫu thuật, trải săng vô khuẩn
Rạch da đường giữa bụng trên rốn, dài 15cm vào bụng
Thám sát thấy có nhiều máu cục =>hút máu + rửa bụng bằng NaCl 0.9% ấm
Thám sát thấy vỡ bao túi mật, túi mật tách rời khỏi gan, dập gan => cắt túi mật
Thám sát thấy ruột non có nhiều chỗ vỡ => cắt đoạn ruột non dài 25cm và khâu lại chỗ thủng
Cắt bỏ đoạn đại tràng phải 30cm ( có ruột thừa) và khâu lại.
Thám sát thấy có vết thương đang chảy máu ở thành bụng => tiến hành khâu vết thương lại
Dẫn lưu túi cùng và dưới gan
Khâu đóng bụng, lớp ngoài khâu bằng dây thép
Bệnh án tiền phẫu tuần 7.
Posted in Bệnh án tiền phẫu, Triệu chứng (Y2), tagged BỆNH ÁN TIỀN PHẪU, Nguyễn Ngọc Tùng, tô 4, Y2010A on Tháng Sáu 28, 2012| 1 Comment »
I.Hành chính
Họ và tên: Huỳnh Thị M.
Giới tính: nữ
Tuổi: 50
Lý do nhập viện: đau khối phồng vùng bẹn P.
II.Bệnh sử.
Cách đây 10 năm bệnh nhân phát hiện có khối phồng ở vùng bẹn P. Khối phồng không tăng kích thước trong 10 năm, không đau, không có các triệu chứng kèm theo như sốt, nôn, tiêu tiểu bình thường.
Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân đột ngột cảm thấy đau ở khối phồng. Cơn đau âm ỉ, liên tục, không có tư thế giảm đau hay gây tăng cơn đau. Bênh nhân không sốt, không nôn ói, bệnh nhân tiêu tiểu bình thường.
Yếu tố nguy cơ: bệnh nhân sanh tự nhiên 5 đứa con.
Tiền căn: chưa phát hiện tiền căn.
III.Thăm khám
Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt. Da niêm hồng. Da, củng mạc mắt không vàng. Bệnh nhân không phù.
Sinh hiệu: Mạch 80 lần/phút Nhịp thở: 20 lần/ phút Nhiệt độ: 37oC HA: 160/80mmHg
Khám tim:
Nhìn: lồng ngực cân đối, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.
Nghe: T1, T2 rõ mạnh, không có âm thổi bệnh lý. Tần số tim: 80lần/phút
Sờ: mỏm tim liên sườn 5 đường nách trước.
Khám phổi:
Nghe: không rale. âm phế bào, rì rào phế nang bình thường.
Gõ: gõ trong toàn phổi.
Sờ: rung thanh đều 2 phổi.
Khám bụng:
Nhìn: bụng đều cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.
khối phồng trên nếp bẹn P phồng to ra hơn khi bệnh nhân đứng lên, hoặc ho, rặn.
Nghe: nhu động ruột 5 lần/ phút.
Gõ: gõ trong khắp bụng.
Sờ: khối phồng mềm, di động được, kích thước d#4cm.
chặn lỗ bẹn sâu: khối phồng xuất hiện trở lại chậm, theo hướng từ ngoài vào trong.
cảm thấy khối phồng tăng kích thước khi cho bệnh nhân ho, rặn.
ấn vào khối phồng có cảm giác đau, tức.
IV. Đặt vấn đề.
Bệnh nhân 50 có khối phồng ở nếp bẹn P, đau cách nhập viện 1 tuần.
Khối phồng mềm, di động, kích thước d#4cm. Khi tăng áp lực ổ bụng thì khối phồng tăng kích thước. Chặn lỗ bẹn sâu thì khối phồng xuất hiện lại chậm, hướng từ ngoài vào trong.
V.Chẩn đoán lâm sàng
Thoát vị bẹn P gián tiếp.
Chỉ tiêu thực hành tuần 7: Kiến tập cắt chỉ thép
Posted in Thực hành, Thực hiện thủ thuật châm sóc bệnh nhân, tagged chi tieu thuc hanh, Nguyễn Ngọc Tùng, tô 4, Y2010A on Tháng Sáu 27, 2012| 1 Comment »
I. HÀNH CHÍNH
Họ tên BN:Phạm Thị G. Tuổi: 70 Giới tính: Nữ
Địa chỉ: Củ Chi
Khoa: Ngoại tổng quát
Thủ thuật thực hiện: cắt 2 mũi chỉ thép
II. MÔ TẢ THỦ THUẬT:
Ngày thực hiện: 18/06/2012
Mô tả các bước tiến hành
-Chuẩn bị bệnh nhân:
Cho BN nằm ngửa, hít thở đều
Bộc lộ vết thương, đánh giá vết thương (dựa vào độ lành của vết thương, tính chất dịch)
-Chuẩn bị dụng cụ:
Bộ dụng cụ vô khuẩn: 2 kelly, 1 chum inox, 1 kiềm cắt chỉ thép,gòn gạc vô khuẩn
Dung dịch sát khuẩn Povidine
Băng keo
– Lấy cục máu đông quanh chân chỉ và sát trùng vết thương và vùng da xung quanh bằng dung dịch Povidine
-Dùng 2 kelly kẹp 2 bên của 1 chân mũi chỉ thép
-Dùng kiềm cắt chỉ thép cắt đoạn chỉ thép giữa hai kelly. ( chú ý mũi kiềm khi cắt tránh làm tổn thương vùng da phía dưới )
-Xoay kelly để làm đứt chỉ thép, rồi uốn hình liềm cho chỉ thép để dễ rút ra và hạn chế làm tổn thương các mô phía dưới mũi chỉ hay làm đau BN
-Dùng kelly rút chỉ thép, chú ý quan sát sắc mặt BN
-Thực hiện tương tự với mũi chỉ thứ 2
-Vệ sinh sát khuẩn vết thương
-Băng lại vết thương và dọn dẹp
Kinh nghiệm rút ra:
Các bước cắt chỉ thép, đánh giá vết thương để có quyết định cắt chỉ
Bạn phải đăng nhập để bình luận.