Feeds:
Bài viết
Bình luận

Posts Tagged ‘Y2010A’

Tắc ruột non-Bệnh học

Read Full Post »

1. Thông tin chungNgày trực:  23/06/2012Bác sĩ trực:  Bs Tuấn, Bs Trung , Bs Hằng, Bs Hiếu, Bs Hiền

2. Tường trình ca tiểu phẫu

Thực hiện khâu vết thương ở cẳng tay

Họ tên BN: Nguyễn Văn M.. , tuổi: 28, giới tính: nam

Ngày nhập viện: 20g45, 23/06/2012

Cơ chế chấn thương: vết thương do cửa kính vỡ đâm vào cẳng tay (P)

Mô tả vết thương:

1 vết thương ở mặt trong cẳng tay (P) ,nằm ngang, dài  khoảng 7cm, sâu 0,5cm; đâm xuyên qua lớp mô dưới da chưa đến cân cơ, chảy nhiều máu

 

Xử trí:

Chuẩn bị bộ dụng cụ khâu vết thương, dd NaCl 0.9%, oxy già, Povidine. kim tim 5ml, 3 lọ Lidocaion 2% 2ml, 1 tép chỉ Nilon 2.0

Chuẩn bị bệnh nhân: cho bệnh nhân nằm ngửa, đặt tay tựa lên mặt phẳng và xoay ngoài cẳng tay

Rửa sạch vết thương bằng  dd NaCl 0.9% và oxy già

Gây tê cục bộ dưới da bằng 6ml Lidocain 2%

Trải khăn vô khẩn khoanh vùng phẫu trường

Kéo mép vết thương, sau đó khâu bằng chỉ Nylon 2.0

Khâu 7 mủi rời

 

Khâu xong kiểm tra lại hai mép vết thương, kiểm tra độ chắc của mũi khâu

Sát trùng lại vết thương bằng Povidine

Đắp  gạc lên vết thương và dán băng cố định ở hai đầu gạc.

Dọn dẹp dụng cụ và rửa tay.

3. Tường trình ca lâm sàng

I. Hành chánh

Họ tên bệnh nhân: Dương Thị T, tuổi: 47, giới tính: nữ

Nghề nghiệp: làm vườn

Địa chỉ: H. Bình Chánh, TPHCM

Ngày nhập viện: 19G30, ngày 23/06/2012

Khoa: Cấp cứu tổng hợp  BV Nhân Dân 115

II. Lý do nhập viện:  Khó thở

III. Bệnh sử

BN khai Cách NV 3 ngày, BN bắt đầu thấy khó thở nhanh nông liên tục, khó thở tăng khi hít sâu, kèm đau nhói ngực (P) như dao đâm,  lan ra sau lưng (P), có ho khan nhiều, không khạc đàm,  nằm về bên (P) đỡ đau hơn bên (T), ngồi chồm người ra trước dễ thở hơn, ngoài ra BN không sốt, tiêu tiểu bình thường. Chiều cùng ngày NV, khó thở tăng nhiều làm BN tím tái nên được người nhà đưa vào NV tại BV Nhân Dân 115.

IV. Tiền sử

Bản thân:

Nội khoa:  chưa ghi nhận tiền căn nội khoa

Ngoại khoa:

Cắt khối u do K vú (P) (9 tháng trước tại bv 115)

Tràn dịch màng phổi (P) (3 lần, do biến chứng K vú di căn, cách NV lần lượt là 3 tháng, 2 tháng và 10 ngày, chẩn đoán và điều trị tại bv 115)

PARA: 5.0.0.5; đã mãn kinh

Gia đình: BN có người dì cũng bị K vú

 

V. Khám lâm sàng: lúc 21g00, ngày 23/6/2012

Khám toàn thân:

BN tỉnh, tiếp xúc được, mệt mỏi

Sinh hiệu:

Mạch: 130 lần/phút  _ Nhịp thở: 22 lần/phút _ Nhiệt độ: 37,5oC _  Huyết áp : 110/70mmHg _ SpO2: 98% (đã xử trí thở O2 5l/ph)

Thể trạng trung bình, dinh dưỡng kém, móng sọc, đen sậm

Da sạm niêm xanh tái, không xuất huyết, củng mạc mắt không vàng, môi khô, lưỡi dơ

Cánh mũi phập phồng (-), co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ

Hạch vùng đầu mặt cổ không sờ chạm

Mạch 4 chi nhanh nông, đối xứng 2 bên, không dấu mất nước, không phù chi.

Khám ngực

Lồng ngực cân đối, có sẹo mổ cũ ở dưới vú (P) dài 4-5cm, lồng ngực (P) di động kém theo nhịp thở, co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ, khoảng liên sườn (P) giãn, không có dấu sao mạch

Mỏm tim ở khoảng liên sườn V, ngoài đường trung đòn (T) 3cm; nhịp tim đều, nhanh, T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý; không ổ đập bất thường.

Phổi : gõ đục toàn bộ,  rung thanh yếu và không âm phế bào ở phổi (P), không tiếng rale bệnh lý

Vú (P) có khối u tạo thành mảng lớn bao quanh đầu vú, khoảng 3-4 cm, sờ rắn chắc, bề mặt gồ ghề, giới hạn không rõ, không di động, ấn không đau

Sờ chạm các nhóm hạch nách trung tâm, hạch ngực và hạch cạnh ức (+) kèm theo nhiều khối rắn chắc, lổn nhổn, không di động, ấn không đau

 

Khám bụng

Bụng to bè,  cân đối, không chướng, không sẹo mổ cũ, có vết rạn da trắng,  di động hạn chế theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ

Nhu động ruột 5 lần/phút

Bụng gõ trong, không điểm đau khu trú

Bụng mềm, ấn đau quanh rốn ; co cứng co thành bụng (-);  phản ứng thành bụng (-);

Gan, lách không sờ chạm

Chạm thận và bập bềnh thận (-), không cầu bàng quang, không khối u bất thường

Khám các hệ cơ quan khác:

Tuyến giáp không to

Tuyến nước bọt không sưng đau

 

VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

  • Công thức máu:

Lym%         15.0

Mono         20.3

Mono%      23.0

RBC           3.61

Hgb            9.6

Hct             29.0

MCH          26.6

RDW-CV    15.5

  • X quang:

Tràn dịch toàn màng phổi (P), có đẩy lệch trung thất

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

–          Hội chứng thiếu máu

–          Hội chứng Tràn dịch màng phổi (P)

–          K  vú (P) di căn màng phổi

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tràn dịch màng phổi (P) / K vú (P)

4. Kinh nghiệm hay bài học rút ra từ tua trực

  • Luyện tập thao tác một ca tiểu phẫu hoàn chỉnh.
  • Cần luyện tập  về kỹ năng thăm khám tuyến vú

Read Full Post »

1-Thông tin chung

Ngày trực: 18/6/2012

Bác sĩ trực: BS Vĩnh, BS Niên , BS Hoan, BS Nga, BS Hương

2. Tường trình ca tiểu phẫu

Họ tên:  Nguyễn Sỹ T. 34 tuổi

Giới tính: Nam

Giờ nhập viện: 22h tối ngày 18.06.2012

Cơ chế chấn thương: bị ống tuýp rớt trúng đầu

Mô tả vết thương: Vết thương ở giữa đầu dài khoảng 3 cm, sâu 0.5 cm; Vết thương ờ phía dưới bên trái dài khoảng 4 cm, sâu 0.5 cm và vết thương ở phía trên bên trái dài khoảng 2cm, sâu 0.3 cm.

Photobucket

Xử trí:
_ Sát trùng vết thương bằng dd NaCl 0.9% và oxi già

_ Gây tê bằng xịt lidocain 2%

_ Khâu 8 mũi bằng chỉ nylon 3.0
Photobucket
_ Sát trùng lại bằng povidine và băng vết thương

Photobucket

3-Tường trình ca lâm sàng

I.                   Hành chánh

Họ tên bệnh nhân: Phạm Thị Mộng S.

Tuổi: 1979

Nhập viện: 20h ngày 18/6/2012

Địa chỉ: Sóc Trăng

II. Lý do nhập viện: Đa chấn thương

III.             Bệnh sử:

Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân chạy xe tự té, người va vào con lươn. Bệnh nhân đau khắp bụng kèm lạnh run. Có vết xây xát nhẹ ở vùng hạ sườn phải, không chảy máu, không nôn ói. Rách mí dưới mắt (P) và rách môi, không tỉnh táo, nhập viện bệnh viện Hóc Môn và chuyển viện 115.

IV.             Tiền căn

Sỏi thận

V.                Khám

Bệnh nhân lơ mơ, không tiếp xúc được,  da xanh, niêm nhạt, tay chân lạnh.

M: 120l/p, HA: 6/4 cmHg,

_ Khám bụng

Hạ sườn phải xây xát  nhẹ, bụng trướng nhẹ, di động theo nhịp thở kém.

Bụng cứng ấn đau khắp bụng, đề kháng thành bụng (+)

Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 33 tuổi nhập viện vì lý do đa chấn thương, bệnh nhân lơ mơ, đau khắp bụng, thân nhiệt giảm,lạnh run,  xây xát nhẹ vùng hạ sườn phải, bụng gồng cứng, di động theo nhịp thở kém kèm trướng nhẹ, đề kháng bụng (+), không nôn ói.

VI.             Cận lâm sàng.

Huyết học:
RBC = 2.72; Hgb = 7.9; Hct = 24.7
WBC = 10.3; Lym = 4.92; Lym % = 47.8%

X-quang
Photobucket

Siêu âm bụng: theo dõi dập gan, dịch ổ bụng lượng ít
Photobucket

CT – scan bụng: vỡ gan phức tạp
Photobucket

VII. Chẩn đoán trước phẫu thuật: Xuất huyết nội do vỡ gan/ tai nạn giao thông

Tường trình phẫu thuật:

Chuẩn bị BN: BN nằm ngửa, mê nội khí quản, thông tiểu

Chuẩn bị dụng cụ

Sát trùng vùng bụng phẫu thuật, trải săng vô khuẩn

Rạch da đường giữa bụng trên rốn, dài 15cm vào bụng

Thám sát thấy có nhiều máu cục =>hút máu + rửa bụng bằng NaCl 0.9% ấm

Thám sát thấy vỡ bao túi mật, túi mật tách rời khỏi gan, dập gan => cắt túi mật

Thám sát thấy ruột non có nhiều chỗ vỡ => cắt đoạn ruột non dài 25cm và khâu lại chỗ thủng

Cắt bỏ đoạn đại tràng phải 30cm ( có ruột thừa) và khâu lại.
Photobucket

Thám sát thấy có vết thương đang chảy máu ở thành bụng => tiến hành khâu vết thương lại

Dẫn lưu túi cùng và dưới gan

Khâu đóng bụng, lớp ngoài khâu bằng dây thép

Read Full Post »

I.Hành chính

Họ và tên: Huỳnh Thị M.

Giới tính: nữ

Tuổi: 50

Lý do nhập viện: đau khối phồng vùng bẹn P.

II.Bệnh sử.

Cách đây 10 năm bệnh nhân phát hiện có khối phồng ở vùng bẹn P. Khối phồng không tăng kích thước trong 10 năm, không đau, không có các triệu chứng kèm theo như sốt, nôn, tiêu tiểu bình thường.

Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân đột ngột cảm thấy đau ở khối phồng. Cơn đau âm ỉ, liên tục, không có tư thế giảm đau hay gây tăng cơn đau. Bênh nhân không sốt, không nôn ói, bệnh nhân tiêu tiểu bình thường.

Yếu tố nguy cơ: bệnh nhân sanh tự nhiên 5 đứa con.

Tiền căn: chưa phát hiện tiền căn.

III.Thăm khám

Toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt. Da niêm hồng. Da, củng mạc mắt không vàng. Bệnh nhân không phù.

Sinh hiệu: Mạch 80 lần/phút    Nhịp thở: 20 lần/ phút      Nhiệt độ: 37oC        HA: 160/80mmHg

Khám tim:

Nhìn: lồng ngực cân đối, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.

Nghe: T1, T2 rõ mạnh, không có âm thổi bệnh lý. Tần số tim: 80lần/phút

Sờ: mỏm tim liên sườn 5 đường nách trước.

Khám phổi:

Nghe: không rale. âm phế bào, rì rào phế nang bình thường.

Gõ: gõ trong toàn phổi.

Sờ: rung thanh đều 2 phổi.

Khám bụng:

Nhìn: bụng đều cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.

khối phồng trên nếp bẹn P phồng to ra hơn khi bệnh nhân đứng lên, hoặc ho, rặn.

Nghe: nhu động ruột 5 lần/ phút.

Gõ: gõ trong khắp bụng.

Sờ: khối phồng mềm, di động được, kích thước d#4cm.

chặn lỗ bẹn sâu: khối phồng xuất hiện trở lại chậm, theo hướng từ ngoài vào trong.

cảm thấy khối phồng tăng kích thước khi cho bệnh nhân ho, rặn.

ấn vào khối phồng có cảm giác đau, tức.

IV. Đặt vấn đề.

Bệnh nhân 50 có khối phồng ở nếp bẹn P, đau cách nhập viện 1 tuần.

Khối phồng mềm, di động, kích thước d#4cm. Khi tăng áp lực ổ bụng thì khối phồng tăng kích thước. Chặn lỗ bẹn sâu thì khối phồng xuất hiện lại chậm, hướng từ ngoài vào trong.

V.Chẩn đoán lâm sàng

Thoát vị bẹn P gián tiếp.

 

 

Read Full Post »

I. HÀNH CHÍNH

Họ tên BN:Phạm Thị G.                                     Tuổi: 70                        Giới tính: Nữ

Địa chỉ: Củ Chi

Khoa: Ngoại tổng quát

Thủ thuật thực hiện: cắt 2 mũi chỉ thép

II. MÔ TẢ THỦ THUẬT:

Ngày thực hiện: 18/06/2012

Mô tả các bước tiến hành

-Chuẩn bị bệnh nhân:

Cho BN nằm ngửa, hít thở đều

Bộc lộ vết thương, đánh giá vết thương (dựa vào độ lành của vết thương, tính chất dịch)

-Chuẩn bị dụng cụ:

Bộ dụng cụ vô khuẩn: 2 kelly, 1 chum inox, 1 kiềm cắt chỉ thép,gòn gạc vô khuẩn

Dung dịch sát khuẩn Povidine

Băng keo

– Lấy cục máu đông quanh chân chỉ và sát trùng vết thương và vùng da xung quanh bằng dung dịch Povidine

-Dùng 2 kelly kẹp 2 bên của 1 chân mũi chỉ thép

-Dùng kiềm cắt chỉ thép cắt đoạn chỉ thép giữa hai kelly. ( chú ý mũi kiềm khi cắt tránh làm tổn thương vùng da phía dưới )

 

-Xoay kelly để làm đứt chỉ thép, rồi uốn hình liềm cho chỉ thép để dễ rút ra và hạn chế làm tổn thương các mô phía dưới mũi chỉ hay làm đau BN

-Dùng kelly rút chỉ thép, chú ý quan sát sắc mặt BN

-Thực hiện tương tự với mũi chỉ thứ 2

-Vệ sinh sát khuẩn vết thương

-Băng lại vết thương và dọn dẹp

Kinh nghiệm rút ra:
Các bước cắt chỉ thép, đánh giá vết thương để có quyết định cắt chỉ

 

Read Full Post »

Read Full Post »

Bệnh án tiền phẫu tuần 7

I. Hành chính

Họ tên bệnh nhân: Vũ Thị H., tuổi: 51, giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Nông dân

Địa chỉ: Trà Vinh

Ngày nhập viện: 05/06/2012 ( chuyển khoa Ngoại tổng quát 11h ngày 18/06/2012 )

Ngày khám: 19/06/2012

II. Lý do nhập viện: Tiêu máu

III. Bệnh sử

Cách nhập viện 9 ngày, sau khi ăn sáng bệnh nhân nôn hai lần, lần thứ nhất dịch nôn có thức ăn và dịch màu xanh lá cây, lần thứ hai dịch nôn có đàm, nhớt và vài sợi máu đông, sau nôn bệnh nhân đi cầu phân lỏng, đen như bã cà phê, có mùi hôi và cảm thấy chóng mặt. Bệnh nhân được người nhà đưa vào bệnh viện Trà Vinh điều trị 8 ngày ở đây và được truyền 8 đơn vị máu, đi phân lỏng màu vàng. Một ngày trước nhập viện, bệnh nhân tiêu ra máu một lần màu đỏ tươi lượng khoảng 50 ml. Bệnh nhân xin chuyển viện 115.

Diễn tiến: Sau nhập viện 115, bệnh nhân được điều trị ở khoa nội tiêu hóa. 4 ngày sau nhập viện bệnh nhân đi tiêu phân vàng, lòng, không còn nôn nói. Đến ngày thứ 5, bệnh nhân đột ngột tiêu phân đen, sệt, lượng ít và tiếp tục trình trạng tương tự đến ngày thứ 9. Tại khoa nội, BN được truyền hai đơn vị máu. 10 ngày sau nhập viện, bệnh nhân hết tiêu phân đen, phân vàng, lỏng sau đó chuyển khoa Ngoại tổng quát

IV. Tiền sử

1 Bản thân

PARA: 5025. Đã mãn kinh

a. Bệnh lý

Nội khoa

Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa nào

Ngoại khoa:

Chưa ghi nhận tiền căn mổ ngoại khoa

b. Thói quen

Không hút thuốc lá, không ăn trầu, không uống rượu bia

Chưa có tiền căn dị ứng với thức ăn, hay thuốc.

2. Gia đình

Chưa ghi nhận tình trạng tương tự

V. Khám thực thể

1. Tổng trạng

BN tỉnh, tiếp xúc được

DHST

-Mạch: 68 lần/phút

-HA: 120/70 mmHg

-Nhịp thở: 20 lần/phút

-Thân nhiệt: 37oC

Thể trạng: Gầy

Da niêm nhạt, không vàng, củng mạc mắt không vàng

Lông, tóc, móng: chưa ghi nhận bất thường.

Hạch ngoại vi không sờ chạm

Không phù, không xuất huyết dưới da

2. Khám ngực

Tim

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường

Tiếng tim đều, T1,  T2 rõ, không âm thổi bệnh lý

Phổi

Không co kéo cơ hô hấp phụ

Rung thanh bình thường đều hai phế trường

Phổi gõ trong, không rale bệnh lý

3. Khám bụng

Bụng cân đối, không to bè, di động đều theo nhịp thở, không tuần hòan bàng hệ

Nhu động ruột 5 lần/phút

Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan, lách, túi mật không sờ chạm, chạm thận (-), bập bềnh thận (-), không có điểm đau niệu quản trên và giữa

Gõ trong, không diện đục bất thường

Touché: Vùng hậu môn và vùng da xung quanh chưa ghi nhận bất thường; lòng trực tràng ( đoạn 5cm cuối trực tràng ) và ống hậu môn trơn láng, không phát hiện có khối u, hay búi trĩ, trương lực cơ vòng hậu môn tốt, không có máu dính ở đầu găng.

4. Khám các hệ cơ quan khác

Chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 51 tuối, nhập viện vì đau bụng, qua thăm khám phát hiện

Tiền căn: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa nào

TCCN:

Nôn máu, tiêu phân đen, tiêu máu

Chóng mặt

TCTT:

Hội chứng thiếu máu

Đặt vấn đề:

Xuất huyết tiêu hóa trên

Hội chứng thiếu máu

VII. Cận lâm sàng

1.Công thức máu

  • WBC               15.17
  • Neu                 12.94
  • Neu%              85.3
  • Lym                 9.1
  • RBC                3.14
  • Hgb                 9.2
  • Hct                  27.6
  • RDW_CV       16.7
  • MPV               9.5

2.Nội soi đường tiêu hóa trên

06/06/2012: Nội soi chích xơ cầm máu bằng adrenalin

13/06/2012: Nội soi kết luận

-Viêm sung huyết hang vị

-D3 tá tràng có túi thừa lớn, đáy túi thừa có ngòi mạch đã clip cầm máu bằng hai clip

Read Full Post »

Older Posts »