Bệnh án tiền phẫu tuần 7.

I.Hành chính

Họ và tên: Huỳnh Thị M.

Giới tính: nữ

Tuổi: 50

Lý do nhập viện: đau khối phồng vùng bẹn P.

II.Bệnh sử.

Cách đây 10 năm bệnh nhân phát hiện có khối phồng ở vùng bẹn P. Khối phồng không tăng kích thước trong 10 năm, không đau, không có các triệu chứng kèm theo như sốt, nôn, tiêu tiểu bình thường.

Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân đột ngột cảm thấy đau ở khối phồng. Cơn đau âm ỉ, liên tục, không có tư thế giảm đau hay gây tăng cơn đau. Bênh nhân không sốt, không nôn ói, bệnh nhân tiêu tiểu bình thường.

Yếu tố nguy cơ: bệnh nhân sanh tự nhiên 5 đứa con.

Tiền căn: chưa phát hiện tiền căn.

III.Thăm khám

Toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt. Da niêm hồng. Da, củng mạc mắt không vàng. Bệnh nhân không phù.

Sinh hiệu: Mạch 80 lần/phút    Nhịp thở: 20 lần/ phút      Nhiệt độ: 37oC        HA: 160/80mmHg

Khám tim:

Nhìn: lồng ngực cân đối, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.

Nghe: T1, T2 rõ mạnh, không có âm thổi bệnh lý. Tần số tim: 80lần/phút

Sờ: mỏm tim liên sườn 5 đường nách trước.

Khám phổi:

Nghe: không rale. âm phế bào, rì rào phế nang bình thường.

Gõ: gõ trong toàn phổi.

Sờ: rung thanh đều 2 phổi.

Khám bụng:

Nhìn: bụng đều cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.

khối phồng trên nếp bẹn P phồng to ra hơn khi bệnh nhân đứng lên, hoặc ho, rặn.

Nghe: nhu động ruột 5 lần/ phút.

Gõ: gõ trong khắp bụng.

Sờ: khối phồng mềm, di động được, kích thước d#4cm.

chặn lỗ bẹn sâu: khối phồng xuất hiện trở lại chậm, theo hướng từ ngoài vào trong.

cảm thấy khối phồng tăng kích thước khi cho bệnh nhân ho, rặn.

ấn vào khối phồng có cảm giác đau, tức.

IV. Đặt vấn đề.

Bệnh nhân 50 có khối phồng ở nếp bẹn P, đau cách nhập viện 1 tuần.

Khối phồng mềm, di động, kích thước d#4cm. Khi tăng áp lực ổ bụng thì khối phồng tăng kích thước. Chặn lỗ bẹn sâu thì khối phồng xuất hiện lại chậm, hướng từ ngoài vào trong.

V.Chẩn đoán lâm sàng

Thoát vị bẹn P gián tiếp.

 

 

Read Full Post »

Bệnh án tiền phẫu tuần 7

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

Họ tên BN: Phạm Văn M.       Tuổi: 57          Giới tính: Nam

Ngày NV: 15/06/2012

Lý do nhập viện: đau bụng

II. BỆNH SỬ

Cách nhập viện 3 tháng, BN đau âm ỉ thượng vị, HSP, không lan, khởi phát khi đang nghỉ ngơi, không tư thế giảm đau. BN đi tiêu phân có máu, tiểu bình thường, không sốt, không buồn nôn, không nôn.

Cách nhập viện 1 ngày, BN đau tăng với vị trí và tính chất tương tự, đi tiêu phân đen sệt lượng nhiều-> nhập viện BV 115. BN sụt 15 kg trong 3 tháng

III. TIỀN CĂN

-Bản thân:

Ngoại khoa: Cách 4 năm mổ u đại tràng BV Triều An

Nội khoa: trĩ nội độ II

Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

-Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

IV. KHÁM THỰC THỂ

-Tổng trạng:

BN tỉnh tiếp xúc tốt

BN thể trạng trung bình

Sinh hiệu: mạch: 82l/p, HA: 120/70mmHg, nhịp thở: 20l/p, nhiệt độ: 370C

Da niêm nhạt

Củng mạc mắt và niêm mạc đáy lưỡi không vàng

Không phù, không dấu xuất huyết dưới da

Hạch ngoại biên không sờ chạm

-Khám ngực: lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn không giãn, không dấu sao mạch. Rung thanh đều đối xứng 2 bên, không có ổ đập bất thường. Gõ trong. Rì rào phế nang êm dịu, không tiếng rale bệnh lý. Nhịp tim đều 80l/p, T1 T2 rõ, không âm thổi bệnh lý.

-Khám bụng: bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, sẹo mổ cũ dài 20cm đường trắng giữa. Ấn đau thượng vị và hạ sườn P. Sờ chạm khối mấp mé bờ sườn P, d#4x6cm, không di động, mật độ mềm, giới hạn dưới rõ, ấn đau nhẹ. Gan lách không sờ chạm. Gõ trong. Nhu động ruột 3l/p.

-Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

V. CẬN LÂM SÀNG

-Công thức máu:

+RBC:                  2,45

+Hgb:                     6,6

+Hct:                      20

+WBC:                   9,4

+Neu%:                82,5

-Siêu âm :

+Gan: cấu trúc thô, bờ kém đều, 2 thùy gan không to.

+Tụy: hạn chế khảo sát do hơi. Lách to, d # 140 mm.

+Thận trái có nang d # 15 mm, không sỏi, không ứ nước.

+Đại tràng lên góc gan thành dày tăng sinh mạch máu, d # 100, khẩu kính 60 mm, có khí trung tâm.

Kết luận: Theo dõi xơ gan, u đại tràng góc gan. Nang thận T. Lách to.

-CT scan: Thương tổn dạng choán chỗ 1 đoạn hồi tràng lên và đại tràng góc gan, d# 10 x 7.5 x 7.5 cm. Khả năng xâm lấn thanh mạc dính vài quai ruột non kế cận. Vài hạch mạc treo lân cận # 10 mm. Nang thận T, d#2.1 x 1.7 cm.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nam, 57 tuổi, nhập viện vì đau bụng có tiền căn mổ u đại tràng (4 năm), trĩ nội độ II

Triệu chứng cơ năng: đau thượng vị và hạ sườn P, đi tiêu phân đen đôi khi có máu

Triệu chứng thực thể: Hội chứng thiếu máu, hội chứng xuất huyết tiêu hóa, sờ chạm khối ở HSP

Read Full Post »

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU TUẦN 7

I. Hành chánh:

– Họ tên BN: HUỲNH THỊ H.        Tuổi: 56t             Giới tính: Nữ

– Địa chỉ: Q10, TP HCM.

– Ngày NV: 6h25 ngày 18/6/2012

II. Lý do NV: đau bụng

III. Bệnh sử: Tối trước ngày NV, BN bắt đầu đau bụng, đau một cách đột ngột ở vùng thượng vị, lan ra khắp bụng trên, đau quặn từng cơn mỗi cơn khoảng 15p, BN ói ra dịch trong, ói nhiều lần, nước tiểu màu vàng sậm, không sốt. Sau đó BN nhập viện ở BV 115.

*Tình trạng lúc NV:

– BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

– DHST: Mạch: 100 l/p                                Nhiệt độ:370C

HA: 90/60 mmHg                        Nhịp thở: 20 lần/phút

– Tổng trạng TB, da niêm vàng, không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm.

*Tình trạng lúc khám:

BN giảm đau bụng, vàng mắt, vàng da không giảm, hết ói.

IV. Tiền căn

– Nội khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí.

– Ngoại khoa: mổ thoát vị rốn cách đây 5 năm, 3 tháng trước bị viêm túi mật do sỏi.

V. Khám thực thể

1. Tổng trạng:

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

– DHST:     Mạch:  88 nhịp/phút           Nhiệt độ: 37^oC

HA: 110/70 mmHg             Nhịp thở: 20 lần/phút

– Tổng trạng TB, da niêm vàng, không phù, hạch ngoại vị không sờ chạm.

2. Khám ngực

– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.

– Rung thanh đều 2 bên

– Gõ trong 2, rì rào phế nang đều 2 bên, không rale.

– Tim: T1 T2 đều rõ. Mạch rõ đều 2 bên

3. Khám bụng

Bụng mềm, chướng, di động theo nhịp thở, không u, có sẹo mổ cũ ở giữa bụng. Ấn đau thượng vị, không tuần hoàn bàng hệ. Gan lách không sờ chạm

Gõ trong.

VI. Tóm tắt bệnh án

BN Nữ, 56 tuổi nhập viện vì đau bụng

TCCN: đau quặn từng cơn vùng thượng vị, lan khắp bụng trên, ói nhiều lần, nước tiểu vàng sậm

TCTT: bụng chướng, ấn đau thượng vị, vàng da, vàng mắt

Tiền căn: viêm túi mật do sỏi, mổ thoát vị rốn

VII. Cận lâm sàng

– Công thức máu:

WBC:     14.1 k/uL

Neu:       13.0 k/uL

Neu%:   92.2%

– Công thức hoá sinh:

AST:                      233 U/L

ALT:                      184 U/L

Direct bilirubin: 6.36 mg/dL

Total bilirubin:   9.61 mg/dL

Amylase: 2281 U/L

Nội soi:

Viêm sung huyết hành tá tràng

Loét trợt cấp hang vị

Siêu âm: Sỏi túi mật, dãn đường mật trong và ngoài gan

CT scan:

Sỏi ống mật chủ đoạn thấp

Sỏi túi mật

Giãn túi mật

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Nhiễm trùng đường mật do sỏi.

 

Read Full Post »

Bệnh án tiền phẫu tuần 7

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

Ngày: 19/06/2012, tuần thực tập thứ: 7

1. Hành chánh:

Họ và tên: Nguyễn Văn C. Tuổi: 75 Giới: nam

Nghề nghiệp: CNVC đã nghỉ hưu

Nhập viện ngày: 15/06/2012

Lý do nhập viện: Đau bụng

Phòng 426, khoa Ngoại tổng quát.

2. Bệnh sử:

Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân cảm thấy đau hạ sườn (P), đau quặn từng cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 5-10 phút, không lan, không tư thế giảm đau. Sau đó bệnh nhân có nôn ói 2 lần, ói ra thức ăn vừa ăn vào.

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân vẫn có cơn đau tương tự kèm theo tiểu nước tiểu màu vàng sậm. Bệnh nhân không sốt, trung đại tiện bình thường. Do cơn đau không bớt nên bệnh nhân nhập viện 115.

Sau khi nhập viện, bệnh nhân cảm thấy đau và sưng đỏ vùng gối (T).

3. Tiền căn:

Nội khoa:

Viêm gan do thuốc (không rõ loại thuốc) – 8 năm – không điều trị.

ĐTĐ type 2 – 1 tháng – chưa điều trị.

Ngoại khoa:

Chưa ghi nhận bất thường.

Khác:

Hút thuốc 55 gói.năm

Uống rượu bia: uống từ năm 20 tuổi, mỗi ngày khoảng 1 xị rượu hoặc 10 lon bia, đã bỏ cách 1 năm.

Chưa phát hiện tiền căn dị ứng.

4. Thăm khám lâm sàng:

a. Sinh hiệu: Mạch: 80 l/ph, HA: 120/70 mmHg, nhiệt độ: 37oC, nhịp thở: 20 l/ph.

b. Khám toàn thân:

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Thể trạng: nặng 50 kg, cao 1m60 => BMI = 19,5.

– Không vàng da, không sạm da, củng mạc mắt không vàng.

– Móng hồng, niêm mạc mắt và dưới lưỡi hồng hào, không ngón tay dùi trống.

– Không dấu phù, dấu véo da (-).

– Hạch ngoại vi không sờ chạm.

c. Khám ngực:

– Lồng ngực cân đối, di động kém theo nhịp thở, khoang liên sườn không giãn rộng, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ ngực, không dấu sao mạch, không dấu hiệu co kéo cơ hô hấp phụ.

– Mỏm tim LS V, ĐTĐ (T), Harzer (-), nhịp tim đều, tiếng T1, T2 nghe rõ, không âm thổi bệnh lý.

– Rung thanh đều 2 bên, ấn đau khu trú vùng ngực (T), không mảng sườn di động, ngực gõ trong, tiếng thanh khí quản nghe rõ, không tiếng rale bệnh lý.

d. Khám bụng:

– Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không vàng da, không dấu xuất huyết, rốn lõm, không sẹo mổ cũ.

– Bụng mềm, ấn đau vùng hạ sườn (P), túi mật không to, điểm Murphy (-), cảm ứng phúc mạc (-), phản ứng thành bụng (-), phản ứng đội (-).

– Gõ trong, không dấu gõ đục vùng thấp, nhu động ruột đều 4 lần/ph.

– Gan: bờ trên LS IV, bờ dưới cách mạn sườn 2 cm, bờ tù, mềm, bề mặt láng, chạm không đau.

e. Khám hệ cơ quan khác:

– Niệu dục:

Chạm thận (T) (-), bập bềnh thận (-)

Cầu bàng quang (-)

– Thấn kinh: chưa phát hiện bất thường.

– Cơ xương khớp:khớp gối (T) sưng nóng đỏ đau, giới hạn vận động khớp gối (T).

5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 75 tuổi tiền căn có:

– Viêm gan – 8 năm.

– ĐTĐ type 2 – 1 tháng.

Nhập viện vì đau bụng, các triệu chứng có:

TCCN:

– Đau nhói từng cơn vùng hạ sườn (P).

– Buồn nôn và nôn 2 lần.

– Tiểu nước tiểu vàng sậm.

TCTT:

– Ấn đau hạ sườn (P).

– Bờ dưới gan cách bờ sườn 2 cm, bờ tù, mềm, bề mặt trơn láng, không đau.

– Khớp gối (T) sưng nóng đỏ đau.

Qua các triệu chứng khai thác được, chẩn đoán sơ bộ là: Đợt viêm gan cấp/sỏi túi mật/ĐTĐ type 2.

6. Cận lâm sàng:

– Công thức máu có những bất thường sau: WBC 10,89, Neu 9,06 – 83,9%, Lym 11,9%.

– Tốc độ lắng máu: giờ 1 37mm, giờ 2 74mm.

– CRP: 57,02.

– K+: 3,26, AST: 142, ALT: 168.

– Bil TT: 1,27, Bil GT: 2,36 => Tăng Bil hỗn hợp.

– X-quang tim phổi thẳng chưa ghi nhận bất thường.

– Siêu âm:

Túi mật: sỏi d # 10mm, thành không dày.

Đường mật trong gan giãn, ống mật chủ 10mm.

Read Full Post »

bệnh án tiền phẫu tuần 7

I. Hành chính

Họ tên: Trần Phước T.                  tuổi: 64,                 giới tính: nam

Nghề nghiệp: nông dân

Địa chỉ: Bà Rịa- Vũng Tàu

Ngày nhập viện: 21h  ngày 20/6/2012

Lý do nhập viện: Đau bụng

II. Bệnh sử

Cách nhập viện 3 ngày, không rõ hoàn cảnh, BN có cảm giác đau tức liên tục vùng thượng vị, xuyên ra sau lưng, nằm cong người hoặc nằm nghiêng (T) đỡ đau hơn nhiều so với nằm thẳng, không dám ho hay hít sâu, mỗi lần đau có cảm giác khó thở kèm đau nhói nơi ngực (T) lan đến vai (T), có cảm giác đau theo nhịp thở. BN có đi khám tư, uống thuốc nhưng không thấy giảm. Có sốt (không rõ nhiệt độ), không buồn nôn hay nôn, đi cầu phân hơi bón, tiểu vàng (BN nghĩ do thuốc). Do thấy đau không giảm nên BN khám và nhập viện 115.

Tiền căn

1. Bản thân

Uống rượu bia: 3,4 lần nhậu/tuần, mỗi lần #10 lon, không hút thuốc lá.

Nội khoa:+ Tăng huyết áp (15 năm, phát hiện ở bv Vũng Tàu, cao nhất: 240mmHg, điều trị liên tục)
+ Hở van tim 2 lá (không rõ độ mấy)
+ Gout

Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa.

2. Gia đình

Chưa ghi nhận tình trạng tương tự

III. Khám lâm sàng: 8h ngày 22/6/2012

1. Tổng trạng

• BN tỉnh, tiếp xúc tốt
• Tổng trạng: khỏe
• Sinh hiệu: M: 80 l/p,     HA: 120/90 mmHg,     Nhịp thở: 20 l/p,        Nhiệt: 37oC
• Niêm hồng nhạt, không dấu xuất huyết dưới da,
• Da và củng mạc mắt không vàng, lưỡi sạch
• Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm

2. Khám ngực

• Lồng ngực đối xứng, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch
• Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, nghe có âm thổi ở mỏm tim, không ổ đập bất thường.
• Phổi rung thanh đều, gõ phổi trong, có vùng đục trước gan, rì rào phế nang êm dịu, không tiếng rale bệnh lý

3. Khám bụng

• Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở,  không tuần hoàn bàng hệ, rốn không lồi, không rỉ dịch.
• Nhu động ruột 3 lần/ phút, âm sắc bình thường.
• Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị, phản ứng thành bụng (+) tại vùng thượng vị, gan, lách, thận không sờ chạm, không có các điểm đau niệu quản trên và giữa.
• Gõ vang trống vùng dạ dày có lấn sang hạ sườn (P).

4. Khám các hệ cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường

IV. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 64 tuổi, nhập viện vì đau bụng 3 ngày nay

TCCN

• Đau tức liên tục vùng thượng vị, xuyên ra sau lưng, ngồi cong người hoặc nằm nghiêng (T) đỡ đau, không dám ho hay hít sâu, mỗi lần đau có cảm giác khó thở kèm đau nhói nơi ngực (T) lan đến vai (T),

• không nôn, có sốt (không rõ nhiệt độ).

TCTT

• Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị, phản ứng thành bụng (+) vùng thượng vị.
• Bụng gõ vang trống vùng dạ dày tới hạ sườn (P), còn lại gõ trong.

Tiền căn: tăng huyết áp (15 năm, cao nhất: 240mmHg, uống thuốc đều)

Chẩn đoán sơ bộ: đau tạng đặc vùng thượng vị (gan trái, tụy)

V. Cận lâm sàng

Công thức máu
Neu:    11 – 22.9%
Lym:   0.9 – 6.8%
Mono: 1.3
PLT:   129
MPV:  9.4

Sinh hóa:

Na+: 126      K+: 3.3         Cl-: 93
Bil TT: 0.28
CRP: 181.4

Siêu âm

Cấu trúc ECHO đồng dạng, bờ đều, kích thước 2 thùy gan không to, dịch dưới gan (-)
TM chủ không dãn, không huyết khối
Kết luận: dãn đường mật trong gan (T)

Read Full Post »