Feeds:
Bài viết
Bình luận

Posts Tagged ‘benh an’

I/HÀNH CHÍNH
Họ tên BN:Phạm Văn M.
Tuổi 57
Giới tính:nam
Ngày nhập viện: 15/6/2012
Khoa: Ngoại Tổng quát Giường: 75 Phòng: 426
Lý do nhập viện: đi tiêu ra máu
II/BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân đi cầu phân có màu bất thường lúc thì màu đen như bã cà phê, lúc thì ra máu đỏ tươi dính quanh phân. Bệnh nhân có đau bụng nhiều vùng thượng vị và vùng hạ sườn phải. Đau âm ỉ, không liên tục, không lan xuyên, không tư thế giảm đau, không sốt, không nôn ói, tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân có chán ăn sụt cân, sụt 15 kg trong vòng 3 tháng. Cách nhập viện 1 ngày, các triệu chứng không giảm, kèm đau nhiều hơn, đi cầu phân đen lượng nhiều hơn, sau khi đi bệnh nhân choáng váng, mệt mỏi. Bệnh nhân nhập viện 115. III/TIỀN CĂN
• Nội khoa: Trĩ 10 năm.
• Ngoại khoa: Mổ u Đại tràng ở bệnh viện Triều An cách đây 4 năm (không rõ phương pháp mổ). Từ lúc mổ xong đến nay không đi tái khám.
IV/THĂM KHÁM LÂM SÀNG
1)Tổng quát:BN tỉnh,tiếp xúc được, da niêm nhợt, không vàng da,không vàng mắt, không phù
DHST:Mạch: 80 l/ph ; HA: 12/8 cmHg ; Nhịp thở: 20 l/ph ; Nhiệt độ: 37 oC
2)Khám ngực:Lồng ngực cân đối. T1, T2 đều, rõ. Phổi trong, không rale.
3)Khám bụng:
• Bụng mềm, cân đối,di động theo nhịp thở. Có sẹo mổ cũ dài khoảng 20 cm ở đường giữa rốn.
• Ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn phải.
• Sờ được một khối ở mấp mé bờ sườn phải, # 4×6 cm, giới hạn dưới rõ, giới hạn trên không sờ được do khuất trong bờ sườn, mật độ mềm, không di động, ấn thốn nhẹ.
4)Khám hệ cơ quan khác:chưa phát hiện bất thường
5)Đặt vấn đề
• Đau âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn phải.
• Hội chứng xuất huyết tiêu hóa dưới.
• Hội chứng thiếu máu.
• Hội chứng cận K
• Tiền căn trĩ và mổ u đại tràng.
Chẩn đoán sơ bộ: u đại tràng góc gan
V/TÓM TẮT CẬN LÂM SÀNG
1)Công thức máu:
WBC 9.4
RBC 2.45
Hgb 6.6
Hct 20%
2)Siêu âm
Gan: cấu trúc thô, bờ kém đều, 2 thùy gan không to.
Tụy: hạn chế khảo sát do hơi. Lách to, d # 140 mm.
Thận trái có nang d # 15 mm, không sỏi, không ứ nước.
Đại tràng lên góc gan thành dày tăng sinh mạch máu, d # 100, khẩu kính 60 mm, có khí trung tâm.
Kết luận: Theo dõi xơ gan, u đại tràng góc gan. Nang thận T. Lách to.
Photobucket

3)CT scan

Photobucket
Photobucket
Photobucket
Photobucket
4)Nội soi

Thăm hậu môn trực tràng:cơ vòng hậu môn co thắt tốt

Đại tràng đã phẫu thuật,soi cao 90 cm,lòng đại tràng lên gần manh tràng có 1 khối u sùi nham nhở,bề mặt có loét,dễ chảy máu,bấm sinh thiết gửi giải phẫu bệnh
Photobucket
Photobucket
Photobucket

Kết luận:u sùi đại tràng lên gần manh tràng nghi K

Kết luận:u sùi đại tràng lên gần manh tràng nghi K

Read Full Post »

Bệnh án tiền phẫu tuần 7

I. Hành chính

Họ tên bệnh nhân: Vũ Thị H., tuổi: 51, giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Nông dân

Địa chỉ: Trà Vinh

Ngày nhập viện: 05/06/2012 ( chuyển khoa Ngoại tổng quát 11h ngày 18/06/2012 )

Ngày khám: 19/06/2012

II. Lý do nhập viện: Tiêu máu

III. Bệnh sử

Cách nhập viện 9 ngày, sau khi ăn sáng bệnh nhân nôn hai lần, lần thứ nhất dịch nôn có thức ăn và dịch màu xanh lá cây, lần thứ hai dịch nôn có đàm, nhớt và vài sợi máu đông, sau nôn bệnh nhân đi cầu phân lỏng, đen như bã cà phê, có mùi hôi và cảm thấy chóng mặt. Bệnh nhân được người nhà đưa vào bệnh viện Trà Vinh điều trị 8 ngày ở đây và được truyền 8 đơn vị máu, đi phân lỏng màu vàng. Một ngày trước nhập viện, bệnh nhân tiêu ra máu một lần màu đỏ tươi lượng khoảng 50 ml. Bệnh nhân xin chuyển viện 115.

Diễn tiến: Sau nhập viện 115, bệnh nhân được điều trị ở khoa nội tiêu hóa. 4 ngày sau nhập viện bệnh nhân đi tiêu phân vàng, lòng, không còn nôn nói. Đến ngày thứ 5, bệnh nhân đột ngột tiêu phân đen, sệt, lượng ít và tiếp tục trình trạng tương tự đến ngày thứ 9. Tại khoa nội, BN được truyền hai đơn vị máu. 10 ngày sau nhập viện, bệnh nhân hết tiêu phân đen, phân vàng, lỏng sau đó chuyển khoa Ngoại tổng quát

IV. Tiền sử

1 Bản thân

PARA: 5025. Đã mãn kinh

a. Bệnh lý

Nội khoa

Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa nào

Ngoại khoa:

Chưa ghi nhận tiền căn mổ ngoại khoa

b. Thói quen

Không hút thuốc lá, không ăn trầu, không uống rượu bia

Chưa có tiền căn dị ứng với thức ăn, hay thuốc.

2. Gia đình

Chưa ghi nhận tình trạng tương tự

V. Khám thực thể

1. Tổng trạng

BN tỉnh, tiếp xúc được

DHST

-Mạch: 68 lần/phút

-HA: 120/70 mmHg

-Nhịp thở: 20 lần/phút

-Thân nhiệt: 37oC

Thể trạng: Gầy

Da niêm nhạt, không vàng, củng mạc mắt không vàng

Lông, tóc, móng: chưa ghi nhận bất thường.

Hạch ngoại vi không sờ chạm

Không phù, không xuất huyết dưới da

2. Khám ngực

Tim

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường

Tiếng tim đều, T1,  T2 rõ, không âm thổi bệnh lý

Phổi

Không co kéo cơ hô hấp phụ

Rung thanh bình thường đều hai phế trường

Phổi gõ trong, không rale bệnh lý

3. Khám bụng

Bụng cân đối, không to bè, di động đều theo nhịp thở, không tuần hòan bàng hệ

Nhu động ruột 5 lần/phút

Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan, lách, túi mật không sờ chạm, chạm thận (-), bập bềnh thận (-), không có điểm đau niệu quản trên và giữa

Gõ trong, không diện đục bất thường

Touché: Vùng hậu môn và vùng da xung quanh chưa ghi nhận bất thường; lòng trực tràng ( đoạn 5cm cuối trực tràng ) và ống hậu môn trơn láng, không phát hiện có khối u, hay búi trĩ, trương lực cơ vòng hậu môn tốt, không có máu dính ở đầu găng.

4. Khám các hệ cơ quan khác

Chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 51 tuối, nhập viện vì đau bụng, qua thăm khám phát hiện

Tiền căn: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa nào

TCCN:

Nôn máu, tiêu phân đen, tiêu máu

Chóng mặt

TCTT:

Hội chứng thiếu máu

Đặt vấn đề:

Xuất huyết tiêu hóa trên

Hội chứng thiếu máu

VII. Cận lâm sàng

1.Công thức máu

  • WBC               15.17
  • Neu                 12.94
  • Neu%              85.3
  • Lym                 9.1
  • RBC                3.14
  • Hgb                 9.2
  • Hct                  27.6
  • RDW_CV       16.7
  • MPV               9.5

2.Nội soi đường tiêu hóa trên

06/06/2012: Nội soi chích xơ cầm máu bằng adrenalin

13/06/2012: Nội soi kết luận

-Viêm sung huyết hang vị

-D3 tá tràng có túi thừa lớn, đáy túi thừa có ngòi mạch đã clip cầm máu bằng hai clip

Read Full Post »

I. Hành chánh:

Họ và tên: Võ Văn N.                      Tuổi:53                        Giới tính: nam

Nghề nghiệp: nông dân

Địa chỉ: Củ Chi, TPHCM

Ngày nhập viện: 9g40, ngày 29/05/2012

Khoa Ngoại tổng quát, Phòng 419, Giường 036

Lý do nhập viện: vàng da

II. Bệnh sử:

Cách NV 3 ngày, BN khai bắt đầu thấy vàng da vàng mắt, kèm đau nhẹ không lan ở thượng vị, sốt (không cặp nhiệt), nôn và buồn nôn nhiều ra thức ăn cũ, đi phân bạc màu, nước tiểu vàng sậm, bụng căng to dần và ngứa ở vùng da bám xương, chán ăn, sợ mỡ.

Vàng da vàng mắt tăng dần nên BN lo sợ và đã nhập viện tại BV 115.

Tình trạng nhập viện:

Sinh hiệu:

Mạch:  80 l/ph _  Huyết áp: 120/70mmHg _  Nhiệt độ: 38.5oC _  Nhịp thở: 18 l/ph

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm vàng, hồng nhạt, củng mạc mắt vàng, hạch không sờ chạm

Tim đều, phổi trong

Bụng mềm,  căng chướng, âm ruột 5l/ph , gõ trong, ấn đau thượng vị

 

III. Tiền căn:

Nội khoa:

Rối loạn lipid máu (1 năm trước, chẩn đoán tại bv Hóc Môn, điều trị không liên tục)

Ngoại khoa:

Đặt stent thông động mạch vành (cách NV 3 tháng, tại Viện tim TPHCM)

Các yếu tố nguyên nhân hay điều kiện thuận lợi: chưa ghi nhận

 

IV. Thăm khám lâm sàng:

Sinh hiệu:

Mạch:86 l/ph _  Huyết áp: 110/70mmHg _  Nhiệt độ: 37oC _  Nhịp thở: 20 l/ph

Khám toàn thân

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Chiều cao: 1,75m; cân nặng: 80kg; BMI= 26, thể trạng thừa cân

NIêm hồng nhạt; da vàng sạm, không xuất huyết, không đấu mất nước

Môi khô, lưỡi hơi dơ, niêm mạc dưới lưỡi vàng, hồng, không xuất huyết

Củng mạc mắt vàng, móng trắng, ngón tay dùi trống

Hạch không sờ chạm

Nhiệt độ tứ chi bình thường, không phù chi, 2 chân có nhiều vết gãi, trấy do ngứa, bướu bã mềm, khoảng 2-3cm, di động, ấn không đau ở mắt cá ngoài 2 chân

Mạch ngoại biên đều, đối xứng 2 bên, không âm thổi

 

Khám ngực

Lồng ngực không biến dạng, không sẹo cũ, có sao mạch, không co kéo cơ hô hấp phụ

Phổi gõ trong, rung thanh binh thường, đều 2 bên, không rale

Mỏm tim ở liên sườn IV, ngoài đường trung đòn (T) 2cm

T1, T2 đều, nhẹ, nhịp tim nhanh (120l/ph) không âm thổi bệnh lý

 

Khám bụng

Bụng to bè, căng chướng, không tuần hoàn bàng hệ

Âm ruột đều 4-5 l/ph; âm sắc cao, cường độ mạnh, âm sắc tăng kèm theo đau tăng

Gõ đục vùng thấp, không điểm đau khu trú

Ấn đau vùng thượng vị và HSP, không khối u bất thường,

Gan dưới HSP 1cm, bờ tù, chắc, ấn tức nhẹ, chiều cao gan 13cm;  túi mật to, lách không sờ chạm

Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

 

Khám các cơ quan khác:

Cổ mềm, không yếu liệt chi, không dấu thần kinh định vị

Tuyến giáp không to

 

V. Đặt vấn đề:

_Hội chứng vàng da tắc mật

_Bệnh lý gan mạn tính

_ Nhịp tim nhanh, không cân xứng giữa mạch và nhịp tim/bệnh lý tim mạch

 

VI. Kết quả cận lâm sàng:

_  Công thức máu:

Mono%       11.3

Hgb             16.5

RDW-CV      16.9

INR              1.05

_Sinh hoá máu:

Na+             134

Albumin      3.50

AST              223

ALT              339

Bil TT                      6.63

Bil TP                      9.83

GGT 2558

Amylase 219

_ Sinh hoá dịch màng bụng:

Bil               8.99

_ X quang: bong tim to

_ Siêu âm tim:

Giãn 4 buồng tim

Chức năng tâm thu thất (T) khó đánh giá do rung nhĩ

Van tim vôi hoá

Hở van 2 lá 1.5

_ Siêu âm bụng:

GIãn  đường mật trong gan

Giãn ống mật chủ đến đoạn đổ vào tá tràng

Giãn ống tuỵ

_  CT scan:

Giãn nhẹ đuòng mật trong gan, không sỏi

Túi mật giãn, không sỏi

ống mật chủ giãn d # 16mm đến đoạn vào đầu tuỵ thì bị cắt cụt hoàn toàn hình mỏm chim      ͢    cần loại trừ bệnh lý đoạn cuối ống mật chủ, không sỏi

giãn nhẹ ống tuỵ và ống tuỵ phụ, không sỏi

_Nội soi dạ dày + sinh thiết:

Viêm sung huyết hang vị

Polyp nhỏ # 0.3cm bấm tròn sinh thiết

_Kết quả giải phẫu bệnh:

Polyp tăng sản của niêm mạc hành tá trànG, H.pylori (-)

 

Read Full Post »

I) Phần hành chánh:
Họ tên BN: Thái Thị Ba          Năm sinh: 1948

Địa chỉ: Nhà Bè.

Ngày nhập viện: 14/06/2012

Khoa: Ngoại tổng quát Phòng:  427.
II) Lý do nhập viện: Nôn nhiều.
III)Bệnh sử:
-Cách nhập viện 4 ngày. BN có triệu chứng đau bụng, đau ở thượng vị và hạ sườn phải, đau liên tục,  không lan, không tư thế giảm đau, ngày hôm sau BN có triệu chứng nôn, ban đầu nôn ra thức ăn, về sau nôn ra dịch màu xanh, 2-3 phút là nôn 1 lần, sau nôn bệnh nhân bớt đau bụng, đêm cùng ngày, BN bắt đầu sốt (không rõ nhiệt độ), sốt tăng dần rồi giảm dần, có kèm lạnh run. BN nhập viện bệnh viện đa khoa Nhà Bè,có dùng thuốc nhưng không giảm đau,chuyển viện bệnh viện 115.

-Tình trạng lúc khám: BN đã bớt đau và nôn, sốt nhẹ bắt đầu khoảng 6h tối.
-Tình trạng hiện tại:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.

IV) Tiền căn:
Tiền căn nội khoa: chưa ghi nhận.
Tiền căn ngoại khoa:

-Cắt 2/3 dạ dày năm 1975.

-Mổ sỏi đường mật năm 1978.

Thói quen: chưa ghi nhận
IV) Thăm khám lâm sàng:
Tổng trạng: trung bình.
Sinh hiệu: Mạch: 82 lần/ phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 120/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút
Khám toàn thân: Da niêm hồng. Không vàng da vàng mắt, hạch ngoại vi không sờ chạm. Lưỡi đóng bợm nhiều.

Khám ngực:
Lồng ngực di động theo nhịp thở, không dấu sao mạch, không có ổ đập bất thường.
Tiếng tim rõ, đều. Nhịp tim 90 lần/ phút. Không âm thổi bệnh lý.
Rung thanh đều 2 bên.
Gõ phổi trong.
Khám bụng:
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ.
Nghe: nhu động ruột 7 lần/phút. Không nghe thấy âm thổi.
Gõ trong
Sờ: Bụng mềm. Ấn đau thượng vị và hạ sườn phải. Gan lách thận không sờ chạm,
Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.

V) Đặt vấn đề:

-BN nôn nhiều ra dịch mật.

-BN đau HSP và thượng vị, đau âm ỉ liên tục, không lan.

-Tiền căn mổ sỏi đường mật và cắt 2/3 dạ dày.

VI) Cận lâm sàng:

Kết quả huyết học:  

WBC 12.10; Neu 9.58; Neu% 79.2; Lym 1.71; Lym% 14.1

RBC 4.29 Hgb 12.4 Hct 35.4.

Kết quả sinh hóa:

Na+  127; K+ 3.6;   Cl-  94    AST 51 Direct Bilirubin 0.26 Total Bilirubin   1.62   Amylase     89

Kết quả siêu âm:

-Nhiều sỏi+ bùn túi mậtà viêm túi mật.

-Dãn đường mật trong gan.

Kết quả nội soi:

CLO-test: âm tính.

-Viêm sung huyết hang vị- Trào ngược dịch mật lên dạ dày.

-Miệng nối vị tràng không viêm loét- Quai tới quai đi lưu thông tốt.

Kết quả X-quang: chưa phát hiện bất thường.

 

Read Full Post »

Phần hành chánh:
Họ tên BN: My Trung K..,   64 tuổi , giới tính: nam
Địa chỉ: Bình Phước
Ngày nhập viện: 22h30′ ngày 15/6/2012
Khoa: Ngoại tổng quát, buồng: 419
Lý do nhập viện: Đau bụng

Phần bệnh sử:

Tóm tắt triệu chứng cơ năng: BN đau bụng ngày thứ 2,  đau nhiều khắp bụng lan ra sau lưng, đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ, mỗi cơn đau kéo dài khoảng 4-5′, đau tăng khi thở mạnh và cử động, kèm bụng căng chướng, không nôn, sốt không rõ nhiệt độ, sốt kèm ớn lạnh, vã  mồ hôi.

Tóm tắt triệu chứng thực thể:
-Sinh hiệu: Mạch: 80l/p; HA:10/6 cmHg
-Bụng hơi gồng, ấn đau khắp bụng, đề kháng thành bụng (++)

Cận lâm sàng:

  • Huyết học: Neu% = 90,1%; Lym = 0.36 ; Lym% = 6,6%
  • Sinh hóa: Na+ =1 34; K+ = 3.3 ; Cl- = 101; Bilirubin trực tiếp = 0.52; Bilirubin toàn phần = 2.14
  • X- quang bụng đứng: Liềm hơi dưới hoành 2 bên

  • X-quang tim phổi thẳng: thâm nhiễm vùng đỉnh phổi 2 bên, khả năng lao phổi; liềm hơi dưới hoành 2 bên

  • CT -scan:

_Khí tự do trong khoang ổ bụng, nhiều ở vùng trước gan, một số vị trí khác ở quanh lách, vùng thấp gan, khoang cạnh thận (P) và 1 số vị trí khác rải rác sát thành bụng
_Tụ dịch ở  vùng thấp gan, 1 số quai ruột non, túi cùng bàng quang – trực tràng
_Giãn nhẹ ống mật chủ, đường kính ngang # 7 mm, không thấy sỏi cản quang bên trong, , giãn nhẹ các nhánh đường mật trong gan, không thấy sỏi cản quang đường mật
_Nang thận trái # 4x 3,2 cm

  • Chẩn đoán trước mổ: Viêm phúc mạc
  • Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc
  • Phương pháp mổ: mở bụng thăm dò
  • Diễn tiến cuộc mổ: BN nằm ngửa, mê nội khí quản. Rạch da đường giữa, trên và dưới rốn, d# 15cm vào bụng. Thám sát: dịch đục lợn cợn khắp bụng khoảng 300ml, lấy dịch làm KSĐ. Ở đại tràng xích ma có 1 lỗ thủng d#1cm trên nền loét được mạc nối lớn đến bám. Kiểm tra các cơ quan khác không phát hiện tổn thương. Quyêt định: di động đại tràng sigma làm hậu môn nhân tạo 2 nòng vùng HC (T), cắt bờ tổn thương làm GPBL. Rừa bụng đến nước trong. Đặt dẫn lưu Douglas. Đóng bụng theo lớp.
  • Từ sau mổ tới lúc thăm khám ( hậu phẫu ngày thứ 3): BN đã được rút ống dẫn lưu, BN không sốt, còn đau chỗ vết mổ, chưa đi lại được, BN chỉ uống sữa, chưa trung tiện được, BN đi tiểu được bình thường

Tiền căn:
Tiền căn nội khoa:

  • Viêm phổi phát hiện năm 2009, đã điều trị khỏi
  • Sốt rét
  • Viêm dạ dày, phát hiện cách đây 1 năm

Tiền căn ngoại khoa: chưa ghi nhận
Thói quen:

  • Uống rượu 1 ngày 1 xị trong vòng 15 năm
  • Hút thuốc lá 16 gói – năm

Thăm khám lâm sàng: Khám lúc 8h ngày 19/6, Hậu phẫu ngày thứ 3

Tri giác: BN tỉnh, tiếp xúc được

Sinh hiệu: Mạch : 90l/p; HA: 14/7 cmHg; Nhiệt độ: 37 oC; Nhịp thở: 20l/p

Khám  toàn thân:
Tổng trạng kém
Niêm hồng, củng mạc mắt không vàng
Phù 2 bàn chân, phù mềm ấn lõm

Khám ngực:
Lồng ngực hình thùng, khoang liên sườn dãn
Độ giãn nở lồng ngực kém
Gõ phổi trong
Rì rào phế nang giảm
Nhịp tim đều, T1, T2: mờ

Khám bụng:
Bụng cân đối, di động nhịp thở
Vết mổ rỉ dịch thấm ướt băng, phân từ hậu môn nhân tạo tràn vào vết mổ, vết mổ từ trên tới dưới rốn dài 15cm, 2 mép áp tốt, vùng da 2 bên mép chỉ sưng đỏ, hậu môn tạm hồng, hoạt động tốt, da vùng chung quanh vết mổ và hậu môn tạm không sưng đỏ. Sờ cạnh mép và cạnh chân chỉ BN đau nhiều, ấn rỉ dịch hồng. Bụng mềm.

Khám các hệ cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

Đặt vấn đề: BN nam, 64 tuổi, có tiền căn viêm phổi phát hiện năm 2009 và đã điều trị khỏi, hậu phẫu ngày thứ 3 mổ viêm phúc mạc do thủng đại tràng sigma và được làm hậu môn nhân tạo vùng HC (T):
– Vết mổ bị phân từ hậu môn nhân tạo tràn qua, rỉ dịch hồng thấm ướt băng, da 2 mép vết mổ sưng đỏ, ấn cạnh chân chỉ BN đau nhiều,  ấn rỉ dịch hồng
– BN chưa đi lại được, chưa trung tiện được.

Read Full Post »

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

Họ tên BN: Nguyễn Thị Ngọc M.       Tuổi: 43         Giới tính: Nữ

Ngày NV: 19/06/2012

Lý do nhập viện: đau bụng hố chậu (P)

II. BỆNH SỬ

Cách nhập viện 3-4 ngày, BN cảm thấy sốt (không rõ nhiệt độ), sốt liên tục kèm lạnh run, vã mồ hôi. Cách nhập viện 2h, BN đột ngột đau vùng hố chậu (P), đau quặn từng cơn  cách nhau khoảng 10 phút, kèm tức thốn vùng hông lưng (P), không có tư thế giảm đau, ói khan nhiều lần, tiêu tiểu bình thường, trung tiện được, đã từng bị như vậy nhiều lần trước đây và đc điều trị nội khoa ở 115 . BN thấy đau nhiều hơn nên nhập viện 115.

III. TIỀN CĂN

-Bản thân:

Ngoại khoa: Cách 4 năm mổ VRT ở 115

Nội khoa: bán tắc ruột do dính ( ở 115 cách đây 3 năm – nhập viện nhiều lần với chẩn đoán tương tự sau đó)

ĐTĐ type 2 ( 2011), điều trị thường xuyên bằng thuốc uống và chích

Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

Kinh nguyệt đều, PARA 3103

-Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

IV. KHÁM THỰC THỂ

-Tổng trạng:

BN tỉnh tiếp xúc tốt

BN thể trạng trung bình

Sinh hiệu: mạch: 82l/p, HA: 120/70mmHg, nhịp thở: 20l/p, nhiệt độ: 37,50C

Da niêm nhạt

Củng mạc mắt và niêm mạc đáy lưỡi không vàng

Không phù, không dấu xuất huyết dưới da

Hạch ngoại biên không sờ chạm

-Khám ngực: lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn không giãn, không dấu sao mạch. Rung thanh đều đối xứng 2 bên, không có ổ đập bất thường. Gõ trong. Rì rào phế nang êm dịu, không tiếng rale bệnh lý. Nhịp tim đều 80l/p, T1 T2 rõ, không âm thổi bệnh lý.

-Khám bụng: bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, sẹo mổ cũ lành tốt. Ấn đau thượng vị và hố chậu P, đau tức vùng hông lưng (P). Gõ trong. Nhu động ruột 6l/p.

-Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

V. CẬN LÂM SÀNG

-Công thức máu:

WBC: 13.90

Neu:10.88                                        Neu%: 68.2  44-46%

Lym:  1.86     1-4.8                        Lym%: 13.3   23-43

Mono: 0.88   0-0.9                      Mono% : 6.7

Hgb: 15.3 g/dl  12.2-15.4

Hct: 33.6%  38-54%

VI. Tóm tắt

BN nữ, 43 tuổi, nhập viện vì đau hố chậu (P) cách nhập viện 2h

Sau khi thăm khám phát hiện:

TCCN: sốt liên tục kèm lạnh run, vã mồ hôi, đột ngột đau vùng hố chậu (P), đau quặn từng cơn  cách nhau khoảng 10 phút, kèm tức thốn vùng hông lưng (P), không có tư thế giảm đau, ói khan nhiều lần,từng bị như vậy nhiều lần trước đây và đc điều trị nội khoa ở 115

TCTT: Ấn đau thượng vị và hố chậu P, đau tức vùng hông lưng (P), nhu động ruột 6l/p.

Read Full Post »


1. Hành chánh:

Họ và tên: Nguyễn Văn C.          Tuổi: 75

Giới tính: nam

Nghề nghiệp:  công nhân đã nghỉ

Nhập viện ngày:       15/06/2012

Lý do nhập viện:     Đau bụng

Khoa Ngoại tổng quát.

2. Bệnh sử:

Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân cảm thấy đau bụng âm ỉ  1/4  trên  (P)  , không lan, không tư thế giảm đau trong cơn đau bệnh nhân có nôn ói vài lần, kèm theo tiểu nước tiểu màu vàng sậm, hơi gắt.

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân thấy đau tăng dần, đau nhói và có lúc đau quặn từng cơn, không sốt, trung đại tiện bình thường. Do cơn đau không bớt nên bệnh nhân nhập viện 115.

Sau khi nhập viện bệnh nhân giảm đau bụng  , có sốt sau khi vừa chuyển lên khoa khoảng 38, cảm thấy đau và sưng đỏ vùng gối (T).

3. Tiền căn:

Nội khoa:

8 năm trước: viêm gan và sỏi túi mật  vài năm gần đây khoảng 1 năm BN nhập 1 lần với triệu chứng như trên có thêm vàng da, viêm loét dạ dày có điều trị và không tháy triệu chứng đến giờ.

ĐTĐ type 2 – 1 tháng – chưa điều trị.

Ngoại khoa:

Chưa ghi nhận bất thường.

Thói  quen

Hút thuốc 55 gói/năm

Uống rượu bia: uống từ năm 20 tuổi, mỗi ngày khoảng 1 xị rượu hoặc 10 lon bia, đã bỏ cách 1 năm.

Chưa phát hiện tiền căn dị ứng.

Gia đình chưa ghi nhận bất thường.

4. Thăm khám lâm sàng: (khám 21/6/2010

a. Sinh hiệu:

Mạch: 80 l/ph,

HA: 120/70 mmHg,

nhiệt độ: 37oC,

nhịp thở: 20 l/ph.

b. Khám toàn thân:

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Thể trạng: nặng 50 kg, cao 1m60 => BMI = 19,5.

– Không vàng da, không sạm da, củng mạc mắt không vàng.

– Móng hồng, niêm mạc mắt và dưới lưỡi hồng hào, không ngón tay dùi trống.

– Không dấu phù, dấu véo da (-).

-Lòng bàn tay son.

– Hạch ngoại vi không sờ chạm.

c. Khám ngực:

– Lồng ngực cân đối, di động kém theo nhịp thở, khoang liên sườn không giãn rộng, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch, không dấu hiệu co kéo cơ hô hấp phụ.

– Không ổ đập bất thường, nhịp tim đều, tiếng T1, T2 nghe rõ, không âm thổi bệnh lý.

– Rung thanh đều 2 bên,  không mảng sườn di động, ngực gõ trong,  rì rào phế nang êm dịu, không tiếng rale bệnh lý.

d. Khám bụng:

– Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không vàng da, không dấu xuất huyết, rốn lõm, không sẹo mổ cũ.

– Bụng mềm, ấn hơi đau vùng hạ sườn (P),  điểm Murphy (-).

– Gõ trong, nhu động ruột đều 4 lần/ph.

– Gan: bờ trên LS IV, bờ dưới cách mạn sườn 1 cm, bờ tù, mềm, bề mặt láng, chạm không đau.

e. Khám hệ cơ quan khác:

– Niệu dục:

Chạm thận (T (-), bập bềnh thận (-)

Cầu bàng quang (-)

– Thấn kinh: chưa phát hiện bất thường.

– Cơ xương khớp:khớp gối (T) sưng nóng đỏ đau, hạn chế vận động khớp gối (T).

5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 75 tuổi

tiền căn có:

– Viêm gan, viêm loét da dày– 8 năm.

– ĐTĐ type 2 – 1 tháng.

Nhập viện vì đau bụng, các triệu chứng có:

TCCN:

– Đau nhói  vùng hạ sườn (P).

– Buồn nôn và nôn .

– Tiểu nước tiểu vàng sậm.

-Sốt 38c 1 lần

TCTT:

– Ấn đau hạ sườn (P).

– Bờ dưới gan cách bờ sườn 1 cm, bờ tù, mềm, bề mặt trơn láng, không đau.

– Khớp gối (T) sưng nóng đỏ đau.

Qua các triệu chứng khai thác được, chẩn đoán sơ bộ là: Đợt viêm gan cấp/sỏi túi mật/ĐTĐ type 2.

6. Cận lâm sàng:

– Công thức máu:

WBC 10,89,

Neu 9,06 – 83,9%,

Lym 11,9%.

– Tốc độ lắng máu: giờ 1 37mm, giờ 2 74mm.

– CRP: 57,02.

– K+: 3,26,     AST: 142,         ALT: 168.

– Billirubin  TT: 1,27,     Billirubin GT: 2,36.

– X-quang tim phổi thẳng chưa ghi nhận bất thường.

– Siêu âm:
Untitled

Túi mật: sỏi d # 10mm, thành không dày.

Đường mật trong gan giãn, ống mật chủ 10mm.

 

Read Full Post »

Older Posts »