Feeds:
Bài viết
Bình luận

Posts Tagged ‘LÂM PHƯỚC LỘC’

1. Thông tin chungNgày trực:  23/06/2012Bác sĩ trực:  Bs Tuấn, Bs Trung , Bs Hằng, Bs Hiếu, Bs Hiền

2. Tường trình ca tiểu phẫu

Thực hiện khâu vết thương ở cẳng tay

Họ tên BN: Nguyễn Văn M.. , tuổi: 28, giới tính: nam

Ngày nhập viện: 20g45, 23/06/2012

Cơ chế chấn thương: vết thương do cửa kính vỡ đâm vào cẳng tay (P)

Mô tả vết thương:

1 vết thương ở mặt trong cẳng tay (P) ,nằm ngang, dài  khoảng 7cm, sâu 0,5cm; đâm xuyên qua lớp mô dưới da chưa đến cân cơ, chảy nhiều máu

 

Xử trí:

Chuẩn bị bộ dụng cụ khâu vết thương, dd NaCl 0.9%, oxy già, Povidine. kim tim 5ml, 3 lọ Lidocaion 2% 2ml, 1 tép chỉ Nilon 2.0

Chuẩn bị bệnh nhân: cho bệnh nhân nằm ngửa, đặt tay tựa lên mặt phẳng và xoay ngoài cẳng tay

Rửa sạch vết thương bằng  dd NaCl 0.9% và oxy già

Gây tê cục bộ dưới da bằng 6ml Lidocain 2%

Trải khăn vô khẩn khoanh vùng phẫu trường

Kéo mép vết thương, sau đó khâu bằng chỉ Nylon 2.0

Khâu 7 mủi rời

 

Khâu xong kiểm tra lại hai mép vết thương, kiểm tra độ chắc của mũi khâu

Sát trùng lại vết thương bằng Povidine

Đắp  gạc lên vết thương và dán băng cố định ở hai đầu gạc.

Dọn dẹp dụng cụ và rửa tay.

3. Tường trình ca lâm sàng

I. Hành chánh

Họ tên bệnh nhân: Dương Thị T, tuổi: 47, giới tính: nữ

Nghề nghiệp: làm vườn

Địa chỉ: H. Bình Chánh, TPHCM

Ngày nhập viện: 19G30, ngày 23/06/2012

Khoa: Cấp cứu tổng hợp  BV Nhân Dân 115

II. Lý do nhập viện:  Khó thở

III. Bệnh sử

BN khai Cách NV 3 ngày, BN bắt đầu thấy khó thở nhanh nông liên tục, khó thở tăng khi hít sâu, kèm đau nhói ngực (P) như dao đâm,  lan ra sau lưng (P), có ho khan nhiều, không khạc đàm,  nằm về bên (P) đỡ đau hơn bên (T), ngồi chồm người ra trước dễ thở hơn, ngoài ra BN không sốt, tiêu tiểu bình thường. Chiều cùng ngày NV, khó thở tăng nhiều làm BN tím tái nên được người nhà đưa vào NV tại BV Nhân Dân 115.

IV. Tiền sử

Bản thân:

Nội khoa:  chưa ghi nhận tiền căn nội khoa

Ngoại khoa:

Cắt khối u do K vú (P) (9 tháng trước tại bv 115)

Tràn dịch màng phổi (P) (3 lần, do biến chứng K vú di căn, cách NV lần lượt là 3 tháng, 2 tháng và 10 ngày, chẩn đoán và điều trị tại bv 115)

PARA: 5.0.0.5; đã mãn kinh

Gia đình: BN có người dì cũng bị K vú

 

V. Khám lâm sàng: lúc 21g00, ngày 23/6/2012

Khám toàn thân:

BN tỉnh, tiếp xúc được, mệt mỏi

Sinh hiệu:

Mạch: 130 lần/phút  _ Nhịp thở: 22 lần/phút _ Nhiệt độ: 37,5oC _  Huyết áp : 110/70mmHg _ SpO2: 98% (đã xử trí thở O2 5l/ph)

Thể trạng trung bình, dinh dưỡng kém, móng sọc, đen sậm

Da sạm niêm xanh tái, không xuất huyết, củng mạc mắt không vàng, môi khô, lưỡi dơ

Cánh mũi phập phồng (-), co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ

Hạch vùng đầu mặt cổ không sờ chạm

Mạch 4 chi nhanh nông, đối xứng 2 bên, không dấu mất nước, không phù chi.

Khám ngực

Lồng ngực cân đối, có sẹo mổ cũ ở dưới vú (P) dài 4-5cm, lồng ngực (P) di động kém theo nhịp thở, co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ, khoảng liên sườn (P) giãn, không có dấu sao mạch

Mỏm tim ở khoảng liên sườn V, ngoài đường trung đòn (T) 3cm; nhịp tim đều, nhanh, T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý; không ổ đập bất thường.

Phổi : gõ đục toàn bộ,  rung thanh yếu và không âm phế bào ở phổi (P), không tiếng rale bệnh lý

Vú (P) có khối u tạo thành mảng lớn bao quanh đầu vú, khoảng 3-4 cm, sờ rắn chắc, bề mặt gồ ghề, giới hạn không rõ, không di động, ấn không đau

Sờ chạm các nhóm hạch nách trung tâm, hạch ngực và hạch cạnh ức (+) kèm theo nhiều khối rắn chắc, lổn nhổn, không di động, ấn không đau

 

Khám bụng

Bụng to bè,  cân đối, không chướng, không sẹo mổ cũ, có vết rạn da trắng,  di động hạn chế theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ

Nhu động ruột 5 lần/phút

Bụng gõ trong, không điểm đau khu trú

Bụng mềm, ấn đau quanh rốn ; co cứng co thành bụng (-);  phản ứng thành bụng (-);

Gan, lách không sờ chạm

Chạm thận và bập bềnh thận (-), không cầu bàng quang, không khối u bất thường

Khám các hệ cơ quan khác:

Tuyến giáp không to

Tuyến nước bọt không sưng đau

 

VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

  • Công thức máu:

Lym%         15.0

Mono         20.3

Mono%      23.0

RBC           3.61

Hgb            9.6

Hct             29.0

MCH          26.6

RDW-CV    15.5

  • X quang:

Tràn dịch toàn màng phổi (P), có đẩy lệch trung thất

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

–          Hội chứng thiếu máu

–          Hội chứng Tràn dịch màng phổi (P)

–          K  vú (P) di căn màng phổi

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tràn dịch màng phổi (P) / K vú (P)

4. Kinh nghiệm hay bài học rút ra từ tua trực

  • Luyện tập thao tác một ca tiểu phẫu hoàn chỉnh.
  • Cần luyện tập  về kỹ năng thăm khám tuyến vú

Read Full Post »

I. Hành chánh:

Họ và tên: Võ Văn N.                      Tuổi:53                        Giới tính: nam

Nghề nghiệp: nông dân

Địa chỉ: Củ Chi, TPHCM

Ngày nhập viện: 9g40, ngày 29/05/2012

Khoa Ngoại tổng quát, Phòng 419, Giường 036

Lý do nhập viện: vàng da

II. Bệnh sử:

Cách NV 3 ngày, BN khai bắt đầu thấy vàng da vàng mắt, kèm đau nhẹ không lan ở thượng vị, sốt (không cặp nhiệt), nôn và buồn nôn nhiều ra thức ăn cũ, đi phân bạc màu, nước tiểu vàng sậm, bụng căng to dần và ngứa ở vùng da bám xương, chán ăn, sợ mỡ.

Vàng da vàng mắt tăng dần nên BN lo sợ và đã nhập viện tại BV 115.

Tình trạng nhập viện:

Sinh hiệu:

Mạch:  80 l/ph _  Huyết áp: 120/70mmHg _  Nhiệt độ: 38.5oC _  Nhịp thở: 18 l/ph

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm vàng, hồng nhạt, củng mạc mắt vàng, hạch không sờ chạm

Tim đều, phổi trong

Bụng mềm,  căng chướng, âm ruột 5l/ph , gõ trong, ấn đau thượng vị

 

III. Tiền căn:

Nội khoa:

Rối loạn lipid máu (1 năm trước, chẩn đoán tại bv Hóc Môn, điều trị không liên tục)

Ngoại khoa:

Đặt stent thông động mạch vành (cách NV 3 tháng, tại Viện tim TPHCM)

Các yếu tố nguyên nhân hay điều kiện thuận lợi: chưa ghi nhận

 

IV. Thăm khám lâm sàng:

Sinh hiệu:

Mạch:86 l/ph _  Huyết áp: 110/70mmHg _  Nhiệt độ: 37oC _  Nhịp thở: 20 l/ph

Khám toàn thân

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Chiều cao: 1,75m; cân nặng: 80kg; BMI= 26, thể trạng thừa cân

NIêm hồng nhạt; da vàng sạm, không xuất huyết, không đấu mất nước

Môi khô, lưỡi hơi dơ, niêm mạc dưới lưỡi vàng, hồng, không xuất huyết

Củng mạc mắt vàng, móng trắng, ngón tay dùi trống

Hạch không sờ chạm

Nhiệt độ tứ chi bình thường, không phù chi, 2 chân có nhiều vết gãi, trấy do ngứa, bướu bã mềm, khoảng 2-3cm, di động, ấn không đau ở mắt cá ngoài 2 chân

Mạch ngoại biên đều, đối xứng 2 bên, không âm thổi

 

Khám ngực

Lồng ngực không biến dạng, không sẹo cũ, có sao mạch, không co kéo cơ hô hấp phụ

Phổi gõ trong, rung thanh binh thường, đều 2 bên, không rale

Mỏm tim ở liên sườn IV, ngoài đường trung đòn (T) 2cm

T1, T2 đều, nhẹ, nhịp tim nhanh (120l/ph) không âm thổi bệnh lý

 

Khám bụng

Bụng to bè, căng chướng, không tuần hoàn bàng hệ

Âm ruột đều 4-5 l/ph; âm sắc cao, cường độ mạnh, âm sắc tăng kèm theo đau tăng

Gõ đục vùng thấp, không điểm đau khu trú

Ấn đau vùng thượng vị và HSP, không khối u bất thường,

Gan dưới HSP 1cm, bờ tù, chắc, ấn tức nhẹ, chiều cao gan 13cm;  túi mật to, lách không sờ chạm

Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

 

Khám các cơ quan khác:

Cổ mềm, không yếu liệt chi, không dấu thần kinh định vị

Tuyến giáp không to

 

V. Đặt vấn đề:

_Hội chứng vàng da tắc mật

_Bệnh lý gan mạn tính

_ Nhịp tim nhanh, không cân xứng giữa mạch và nhịp tim/bệnh lý tim mạch

 

VI. Kết quả cận lâm sàng:

_  Công thức máu:

Mono%       11.3

Hgb             16.5

RDW-CV      16.9

INR              1.05

_Sinh hoá máu:

Na+             134

Albumin      3.50

AST              223

ALT              339

Bil TT                      6.63

Bil TP                      9.83

GGT 2558

Amylase 219

_ Sinh hoá dịch màng bụng:

Bil               8.99

_ X quang: bong tim to

_ Siêu âm tim:

Giãn 4 buồng tim

Chức năng tâm thu thất (T) khó đánh giá do rung nhĩ

Van tim vôi hoá

Hở van 2 lá 1.5

_ Siêu âm bụng:

GIãn  đường mật trong gan

Giãn ống mật chủ đến đoạn đổ vào tá tràng

Giãn ống tuỵ

_  CT scan:

Giãn nhẹ đuòng mật trong gan, không sỏi

Túi mật giãn, không sỏi

ống mật chủ giãn d # 16mm đến đoạn vào đầu tuỵ thì bị cắt cụt hoàn toàn hình mỏm chim      ͢    cần loại trừ bệnh lý đoạn cuối ống mật chủ, không sỏi

giãn nhẹ ống tuỵ và ống tuỵ phụ, không sỏi

_Nội soi dạ dày + sinh thiết:

Viêm sung huyết hang vị

Polyp nhỏ # 0.3cm bấm tròn sinh thiết

_Kết quả giải phẫu bệnh:

Polyp tăng sản của niêm mạc hành tá trànG, H.pylori (-)

 

Read Full Post »

I. HÀNH CHÍNH

Họ tên BN:Phạm Thị G. _ Tuổi: 70 _ Giới tính: Nữ

Địa chỉ: Củ Chi

Khoa: Ngoại tổng quát _ phòng 420

Thủ thuật thực hiện: cắt chỉ thép

II. MÔ TẢ THỦ THUẬT:

Ngày thực hiện: 9g00, 18/06/2012

Mô tả các bước tiến hành

Chuẩn bị bệnh nhân: cho BN nằm ngửa, hít thở đều

Chuẩn bị dụng cụ: 2 kiềm kelly, gòn gạc, povidine, 1 kiềm cắt thép, băng keo

Bộc lộ vết thương, đánh giá vết thương (dựa vào độ lành của vết thương, tính chất dịch)

Sát trùng vết thương bằng povidine

Dùng 2 kelly kẹp 2 chân của chỉ thép

Dùng kéo cắt đoạn chỉ thép giữa. Không cắt vào đoạn ống nhựa.

Xoay kelly để làm đứt chỉ thép, rồi uốn hình liềm cho chỉ thép để dễ rút ra và hạn chế đau hay tổn thương cho BN

Dùng kelly rút chỉ thép, chú ý quan sát sắc mặt BN

Vệ sinh sát khuẩn vết thương

Băng lại vết thương và dọn dẹp

Kinh nghiệm rút ra:
_Các bước cắt chỉ thép, đánh giá vết thương để có quyết định cắt chỉ

_Biết các điểm cần lưu ý khi cắt rút chỉ để tránh gây đau không cần thiết cho BN

_Tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn

Read Full Post »

Read Full Post »

1.Thông tin chung

Họ tên: Lê Thị M                    1957(55 tuổi)

Địa chỉ: Đức Hòa Long An

Nhập viện: 9h45    5/6/2012

Khoa Ngoại thận _ bv nhân dân 115

 

 2.Tóm tắt bệnh án

Tóm tắt bệnh sử:

Bệnh nhận nhập viện vì đau đột ngột hông lưng phải, không lan, đau quặn cơn liên tục, không tư thế giảm đau, không sốt, không buồn nôn, khó thở hay đau ngực.

Tiền căn:

Sỏi thận (P)

Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng

 

Thăm khám lâm sàng:

– BN tỉnh, tiếp xúc tốt

– Da niêm hồng nhạt

– Sinh hiệu:  Mạch: 80 lần/ phút_ Nhịp thở:37 lần/phút_ Huyết áp: 120/80mmHg_Nhiệt độ: 37oC

 

Khám ngực:

_Phổi trong, không ran

_Tần số tim đều 80 l/p, không âm thổi bệnh lý

 

Khám bụng:

_Bụng cân, mềm, không điểm đau

_Gan lách không sờ chạm

_Gõ trong

_Âm ruột 5 l/p

_Chạm thận (-), Bập bệnh thận (-), Rung thận (P)(+)

 

Khám các cơ quan khác:

Chưa ghi nhận thêm bất thường gì

 

  3.Mô tả

Chuẩn bị dụng cụ:

Bộ dụng cụ soi bàng quang

Stent JJ niệu quản + guide wire + ống đẩy.

C-arm hướng dẫn định vị đầu thông đúng vị trí.

Tiến hành:

·        BN nằm ngửa, tư thế sản phụ khoa.

·        Sát trùng vùng bộ phận sinh dục.

·        Trải khăn có lỗ.

·        Ðặt máy soi bàng quang qua niệu đạo: khảo sát bàng quang và định vị các lổ niệu quản

Ðưa thông niệu quản có guide wire dẫn đường vào vùng thủ thuật, và tìm vào ngay miệng niệu quản, cho guide wire đi trước khi vào miệng niệu quản để tránh xây xát miệng lỗ tiểu và đi lạc đường.

·        Luồn guide wire theo đường đi niệu quản, vào bể thận và giữ cố định.

·        Bôi trơn JJ, luồn JJ có độ thuôn hơn vào guide wire, giữ cố định guide làm trục, đẩy JJ trượt vào đến bể thận.

Lấy mốc là cổ bàng quang (qua máy soi bàng quang ) để canh đầu JJ vừa đủ khi rút guide wire, trả lại độ cong cho JJ.

 4.Bài học kinh nghiệm rút ra

·        Đối với những ca đặt JJ khó, không chắc chắn về vị trí JJ thì nên chụp KUB kiểm tra xem thông có nằm đúng vị trí không.

·        Đối với BN bị K cổ tử cung di căn bàng quang thì nên đặt JJ trước khi tiến hành xạ trị để tránh nguy cơ suy thận.

Read Full Post »

1. Thông tin chung

Ngày trực: 12/6/2012

Bác sĩ trực: BS  Hải – BS Nga – BS Tài

 

2. Tường trình ca tiểu phẫu

Kiến tập khâu vết thương đầu mặt

Họ tên BN: Bùi Quốc V. – Tuổi: 51 – Giới tính: Nam

Địa chỉ:  Q.Tân Bình, TP.HCM

Nhập viện lúc: 22g ngày 12/6/2012

Cơ chế chấn thương: bị một vật cứa vào tay (không rõ vật gì) khi đang đi bộ qua đường

Mô tả vết thương: ở gốc ngón tay trỏ bên (P) – mặt mu tay – dài #5cm, sâu 5mm


Xử trí:

– Chuẩn bị bộ dụng cụ khâu vết thương, 2ml Lidocain 2%, 1 bơm tiêm 5ml, Povidine, Oxy già, dd NaCl 0.9%, chỉ Nylon 3.0b

– Sát trùng vết thương bằng dd Oxy già pha NaCl, rửa kỹ sâu bên trong

– Phủ khăn có lỗ lên vết thương

– Gây tê cục bộ dưới da bằng Lidocain

– Khâu vết thương bằng 5 mủi rời


– Sát trùng lại vết thương và vùng xung quanh bằng Povidine

– Bỏ khăn, đắp gạc vô khuẩn, băng vết thương

3. Tường trình ca lâm sàng

I. Hành chánh

Họ tên bệnh nhân: Mai Thị H. , tuổi: 49, giới tính: nữ

Nghề nghiệp: làm ruộng

Địa chỉ: Long An

Ngày nhập viện: 20g00, ngày 12/06/2012

Khoa Ngoại Niệu_BV Nhân Dân 115

 

II. Lý do nhập viện: Đau thắt lưng

III. Bệnh sử

Cách NV 2 giờ, BN đột ngột đau tức ở hố thắt lưng (P)  có quặn từng cơn trên nền âm ỉ liên tục, đau lan xuống hố chậu (P) và  mặt trong đùi (P), kèm vã mồ hôi, lạnh run không sốt, có buồn nôn, không nôn,  có tiểu gắt, tiểu buốt, lượng nước tiểu ít giảm dần đến bí tiểu trong 9 giờ liền, đi tiêu bình thường.

 

IV. Tiền sử

Nội khoa: chưa ghi nhận tiền căn nội khoa

Ngoại khoa:

  • Cắt thận (T) (6 năm trước, tại bv 115)
  • Mổ viêm ruột thừa (mổ nội soi, 2 năm trước, tại bv 115)
  • Suy thận cấp (P) (chẩn đoán 2 năm trước, tại bv 115)

BN thường đau tương tự sau khi ăn thực phẩm nấu chưa chin kỹ.

PARA: 1.0.0.1; chu kỳ kinh đều, bình thường

VII. TÓM TẮT BỆNH SỬ

BN nữ, 49 tuổi, có tiền căn cắt thận (T), mổ viêm ruột thừa và suy thận cấp

Nhập viện vì lý do đau tức thắt lưng (P) có quặn cơn trên nền âm ỉ liên tục tăng, lan xuống hố chậu (P) và mặt trong đùi (P), kéo dài khoảng 2 giờ nay, không sốt, buồn nôn nhưng không nôn, có tiểu gắt buốt rồi bí tiểu trong 9 giờ liền, đi tiêu bình thường .

 

V. Khám lâm sàng: lúc 20giờ 35 phút, ngày 26/5/2012

Khám toàn thân:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu ổn định:

Mạch: 88 lần/phút  _ Nhịp thở: 20 lần/phút _ Nhiệt độ: 37oC _  Huyết áp : 130/80mmHg

Thể trạng trung bình

Da niêm hồng nhạt, không dấu xuất huyết, không tím tái, không dấu mất nước; củng mạc mắt không vàng, môi khô, lưỡi sạch

Cánh mũi phập phồng (-), không co kéo cơ hô hấp

Hạch ngọai vi không sờ chạm

Nhiệt độ tứ chi bình thường, đều 2 bên, không phù chi.

 

Khám ngực

Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không có dấu sao mạch

Mỏm tim ở khoảng liên sườn IV, đường trung đòn T; nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không phát hiện tiếng tim bệnh lý; không ổ đập bất thường.

Phổi gõ trong, rung thanh đều, rì rào phế nang êm dịu, không tiếng rale bệnh lý

 

Khám bụng

Bụng cân đối, không chướng, có sẹo mổ cũ, có vết rạn da trắng,  di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ

Nhu động ruột 5 lần/phút

Bụng gõ trong, điểm đau niệu quản trên (P) (+)

Sờ mềm, ấn đau vùng hồ thắt lưng (P) ; co cứng co thành bụng (-);  phản ứng thành bụng (-); điểm Mc Burney (-)

Gan, lách không sờ chạm,

Chạm thận (P) (+), bập bềnh thận (P) (+), rung thận (P) (+)

Không cầu bàng quang, không khối u bất thường

 

Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

 

VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

  • Công thức máu: bạch cầu, bạch cầu trung tính tăng và % lympho giảm, cụ thể như sau:

WBC:   9.7

NEU:       7.5

 NEU%:   77.9

LYM:      1.1

LYM%:   11.2    

RBC:    4.09

Hgb          8.6

Hct           27.4

MCV         66.9

MCH        21.1

MCHC      31.6

RDW-CV  15.0

PLT:    228

MPV:        9.5

Ngoài ra, các chỉ số khác trong giới hạn bình thường.

  • Siêu âm:

Thận (P) ứ nước độ II + sỏi ở 1.3 niệu quản trên

 

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:  Cơn đau quặn thận (P) do sỏi

IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Sỏi niệu quản (P)

 

 

Read Full Post »

I. Hành chánh:

Họ và tên: Huỳnh Thị Thanh T.            Tuổi: 47                        Giới tính: nữ

Nghề nghiệp: nội trợ

Địa chỉ: Q.4, TPHCM

Ngày nhập viện: 13g30, ngày 24/05/2012

Khoa Ngoại Niệu, Phòng 416, Giường 056

Lý do nhập viện: bí tiểu

 

II. Bệnh sử:

BN khai  cách NV 1 ngày, BN  bí tiểu đột ngột kèm  đau vùng thắt lưng (P), đau âm ỉ liên tục  tăng có quặn cơn, khoảng 3-4 cơn/ngày, không lan, kèm ớn lạnh vã mồ hôi, không tư thế giảm đau, đi tiêu và trung tiện được.

10 ngày trước NV, BN bắt đầu thấy tiểu buốt gắt và lượng nước tiểu giảm dần, sau đó thấy thốn tức nhẹ vùng thắt lưng (P).

Tình trạng nhập viện:

Sinh hiệu:

Mạch:80 l/ph _  Huyết áp: 150/100mmHg _  Nhiệt độ: 36.5oC _  Nhịp thở: 20l/ph

BN tỉnh, tiếp xúc được, mệt, nôn

Da niêm hồng nhạt, không xuất huyết, hạch ngoại biên không sờ chạm, phù mặt

Tim đều, phổi trong

Bụng không căng chướng,  có sẹo mổ cũ đường giữa dưới rốn, âm ruột 5l/ph, gõ trong, ấn đau hố thắt lưng (P)

 

III. Tiền căn:

Nội khoa:

THA (4 năm nay, khám tại BV Sài Gòn, đang điều trị)

Ngoại khoa:

Mổ bóc tách u nang buồng trứng (T) (10 năm trước, tại BV Từ Dũ)

Cắt buồng trứng và tử cung do K (8 năm trước, tại BV Từ Dũ)

Cắt thận (T) (3 năm trước, tại BV 115)

Các yếu tố nguyên nhân hay điều kiện thuận lợi: chưa ghi nhận

 

IV. Thăm khám lâm sàng:

Sinh hiệu:

Mạch:84 l/ph _  Huyết áp: 120/80mmHg _  Nhiệt độ: 37oC _  Nhịp thở: 20 l/ph

Khám toàn thân

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Chiều cao: 1,55m; cân nặng: 40 kg; BMI=16, dinh dưỡng kém, thể trạng suy kiệt

Niêm nhạt , da xanh, không vàng, không xuất huyết, không đấu mất nước

Môi khô, lưỡi  dơ, niêm mạc dưới lưỡi hồng, không xuất huyết

Củng mạc mắt không vàng; móng trắng, sọc, không biến dạng

Hạch ngoại biên không sờ chạm

Nhiệt độ tứ chi bình thường;  phù 2 bàn chân, mềm, trắng, ấn lõm 0.5cm, không đau

Mạch ngoại biên đều, đối xứng 2 bên

 

Khám ngực

Lồng ngực không biến dạng, không sẹo cũ, không sao mạch, không co kéo cơ hô hấp phụ

Phổi gõ trong, rung thanh binh thường, đều 2 bên, không rale

Mỏm tim ở liên sườn IV, lệch (T) ngoài đường trung đòn 1 cm

T1, T2 đều, rõ, nhịp tim 84 l/ph, không âm thổi bệnh lý

 

Khám bụng

Bụng cân đối , không căng chướng, không bè, không tuần hoàn bàng hệ

Âm ruột đều 5 l/ph; âm sắc trầm, cường độ trung bình

Gõ trong khắp bụng, không điểm đau khu trú

Sờ bụng mềm, phản ứng thành bụng (-), ấn đau hố thắt lưng (P), có 1  khối u bất thường cứng chắc ở đường giữa dưới rốn dài 3-4cm, bề mặt gồ ghề, không đi dộng, ấn đau; không cầu bàng quang

Gan, lách không sờ chạm

Chạm thận (P) (-), bập bềnh thận (P)  (-), rung thận (P)  (+)

 

Khám các cơ quan khác:

Cổ mềm, không yếu liệt chi, không dấu thần kinh định vị

Tuyến giáp không to, tuyến nước bọt không sờ chạm

 

V. Đặt vấn đề: Cơn đau quặn thận (P)

VI. Chẩn đoán lâm sàng: Suy thận cấp _ THA

VII. Kết quả cận lâm sàng:

_  Công thức máu:

WBC        16.47

Neu           15.07

Neu%        91.4

Lym          0.85

Lym%        5.2

RBC           3.64

Hgb           10.4

Hct             31.7

RDW-CV  16.0

MPV           9.6

_ Sinh hoá máu:

BUN           56.1

Crea           4.33

Na+            126

K+              3.3

Cl-              85

CRP           209.15

PO2(T)     93

Khí máu động mạch

BEb         -1.4

BEecf      -1.8

_  X quang: KUB/UIV

bóng thận (P) hơi to; thận (T) đã cắt

ống JJ từ bể thận (P) đến niệu quản (P) – bàng quang

_ Siêu âm:

 

 

sỏi túi mật

thận (P) ứ nước dô I/ Bệnh lý chủ mô thận

thận (T) đã cắt

dịch túi cùng lượng ítdịch màng phổi lượng ítcấu trúc ECHO kém trong lớp cân cơ thành bụng chjưa rõ bản chất

_CT scan:

thận (P) ứ nước độ I

ống JJ từ bể thận (P) đến niệu quản (P) – bàng quang

 

 

 

 

Read Full Post »

Older Posts »