Tường trình cấp cứu tuần 7

1. Thông tin chungNgày trực:  23/06/2012Bác sĩ trực:  Bs Tuấn, Bs Trung , Bs Hằng, Bs Hiếu, Bs Hiền

2. Tường trình ca tiểu phẫu

Thực hiện khâu vết thương ở cẳng tay

Họ tên BN: Nguyễn Văn M.. , tuổi: 28, giới tính: nam

Ngày nhập viện: 20g45, 23/06/2012

Cơ chế chấn thương: vết thương do cửa kính vỡ đâm vào cẳng tay (P)

Mô tả vết thương:

1 vết thương ở mặt trong cẳng tay (P) ,nằm ngang, dài  khoảng 7cm, sâu 0,5cm; đâm xuyên qua lớp mô dưới da chưa đến cân cơ, chảy nhiều máu

 

Xử trí:

Chuẩn bị bộ dụng cụ khâu vết thương, dd NaCl 0.9%, oxy già, Povidine. kim tim 5ml, 3 lọ Lidocaion 2% 2ml, 1 tép chỉ Nilon 2.0

Chuẩn bị bệnh nhân: cho bệnh nhân nằm ngửa, đặt tay tựa lên mặt phẳng và xoay ngoài cẳng tay

Rửa sạch vết thương bằng  dd NaCl 0.9% và oxy già

Gây tê cục bộ dưới da bằng 6ml Lidocain 2%

Trải khăn vô khẩn khoanh vùng phẫu trường

Kéo mép vết thương, sau đó khâu bằng chỉ Nylon 2.0

Khâu 7 mủi rời

 

Khâu xong kiểm tra lại hai mép vết thương, kiểm tra độ chắc của mũi khâu

Sát trùng lại vết thương bằng Povidine

Đắp  gạc lên vết thương và dán băng cố định ở hai đầu gạc.

Dọn dẹp dụng cụ và rửa tay.

3. Tường trình ca lâm sàng

I. Hành chánh

Họ tên bệnh nhân: Dương Thị T, tuổi: 47, giới tính: nữ

Nghề nghiệp: làm vườn

Địa chỉ: H. Bình Chánh, TPHCM

Ngày nhập viện: 19G30, ngày 23/06/2012

Khoa: Cấp cứu tổng hợp  BV Nhân Dân 115

II. Lý do nhập viện:  Khó thở

III. Bệnh sử

BN khai Cách NV 3 ngày, BN bắt đầu thấy khó thở nhanh nông liên tục, khó thở tăng khi hít sâu, kèm đau nhói ngực (P) như dao đâm,  lan ra sau lưng (P), có ho khan nhiều, không khạc đàm,  nằm về bên (P) đỡ đau hơn bên (T), ngồi chồm người ra trước dễ thở hơn, ngoài ra BN không sốt, tiêu tiểu bình thường. Chiều cùng ngày NV, khó thở tăng nhiều làm BN tím tái nên được người nhà đưa vào NV tại BV Nhân Dân 115.

IV. Tiền sử

Bản thân:

Nội khoa:  chưa ghi nhận tiền căn nội khoa

Ngoại khoa:

Cắt khối u do K vú (P) (9 tháng trước tại bv 115)

Tràn dịch màng phổi (P) (3 lần, do biến chứng K vú di căn, cách NV lần lượt là 3 tháng, 2 tháng và 10 ngày, chẩn đoán và điều trị tại bv 115)

PARA: 5.0.0.5; đã mãn kinh

Gia đình: BN có người dì cũng bị K vú

 

V. Khám lâm sàng: lúc 21g00, ngày 23/6/2012

Khám toàn thân:

BN tỉnh, tiếp xúc được, mệt mỏi

Sinh hiệu:

Mạch: 130 lần/phút  _ Nhịp thở: 22 lần/phút _ Nhiệt độ: 37,5^oC _  Huyết áp : 110/70mmHg _ SpO2: 98% (đã xử trí thở O2 5l/ph)

Thể trạng trung bình, dinh dưỡng kém, móng sọc, đen sậm

Da sạm niêm xanh tái, không xuất huyết, củng mạc mắt không vàng, môi khô, lưỡi dơ

Cánh mũi phập phồng (-), co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ

Hạch vùng đầu mặt cổ không sờ chạm

Mạch 4 chi nhanh nông, đối xứng 2 bên, không dấu mất nước, không phù chi.

Khám ngực

Lồng ngực cân đối, có sẹo mổ cũ ở dưới vú (P) dài 4-5cm, lồng ngực (P) di động kém theo nhịp thở, co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ, khoảng liên sườn (P) giãn, không có dấu sao mạch

Mỏm tim ở khoảng liên sườn V, ngoài đường trung đòn (T) 3cm; nhịp tim đều, nhanh, T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý; không ổ đập bất thường.

Phổi : gõ đục toàn bộ,  rung thanh yếu và không âm phế bào ở phổi (P), không tiếng rale bệnh lý

Vú (P) có khối u tạo thành mảng lớn bao quanh đầu vú, khoảng 3-4 cm, sờ rắn chắc, bề mặt gồ ghề, giới hạn không rõ, không di động, ấn không đau

Sờ chạm các nhóm hạch nách trung tâm, hạch ngực và hạch cạnh ức (+) kèm theo nhiều khối rắn chắc, lổn nhổn, không di động, ấn không đau

 

Khám bụng

Bụng to bè,  cân đối, không chướng, không sẹo mổ cũ, có vết rạn da trắng,  di động hạn chế theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ

Nhu động ruột 5 lần/phút

Bụng gõ trong, không điểm đau khu trú

Bụng mềm, ấn đau quanh rốn ; co cứng co thành bụng (-);  phản ứng thành bụng (-);

Gan, lách không sờ chạm

Chạm thận và bập bềnh thận (-), không cầu bàng quang, không khối u bất thường

Khám các hệ cơ quan khác:

Tuyến giáp không to

Tuyến nước bọt không sưng đau

 

VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

• Công thức máu:

Lym%         15.0

Mono         20.3

Mono%      23.0

RBC           3.61

Hgb            9.6

Hct             29.0

MCH          26.6

RDW-CV    15.5

• X quang:

Tràn dịch toàn màng phổi (P), có đẩy lệch trung thất

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

–          Hội chứng thiếu máu

–          Hội chứng Tràn dịch màng phổi (P)

–          K  vú (P) di căn màng phổi

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tràn dịch màng phổi (P) / K vú (P)

4. Kinh nghiệm hay bài học rút ra từ tua trực

• Luyện tập thao tác một ca tiểu phẫu hoàn chỉnh.
• Cần luyện tập  về kỹ năng thăm khám tuyến vú

Read Full Post »

Tường trình cấp cứu tuần 7.

1-Thông tin chung

Ngày trực: 18/6/2012

Bác sĩ trực: BS Vĩnh, BS Niên , BS Hoan, BS Nga, BS Hương

2. Tường trình ca tiểu phẫu

Họ tên:  Nguyễn Sỹ T. 34 tuổi

Giới tính: Nam

Giờ nhập viện: 22h tối ngày 18.06.2012

Cơ chế chấn thương: bị ống tuýp rớt trúng đầu

Mô tả vết thương: Vết thương ở giữa đầu dài khoảng 3 cm, sâu 0.5 cm; Vết thương ờ phía dưới bên trái dài khoảng 4 cm, sâu 0.5 cm và vết thương ở phía trên bên trái dài khoảng 2cm, sâu 0.3 cm.

Xử trí:
_ Sát trùng vết thương bằng dd NaCl 0.9% và oxi già

_ Gây tê bằng xịt lidocain 2%

_ Khâu 8 mũi bằng chỉ nylon 3.0

_ Sát trùng lại bằng povidine và băng vết thương

3-Tường trình ca lâm sàng

I.                   Hành chánh

Họ tên bệnh nhân: Phạm Thị Mộng S.

Tuổi: 1979

Nhập viện: 20h ngày 18/6/2012

Địa chỉ: Sóc Trăng

II. Lý do nhập viện: Đa chấn thương

III.             Bệnh sử:

Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân chạy xe tự té, người va vào con lươn. Bệnh nhân đau khắp bụng kèm lạnh run. Có vết xây xát nhẹ ở vùng hạ sườn phải, không chảy máu, không nôn ói. Rách mí dưới mắt (P) và rách môi, không tỉnh táo, nhập viện bệnh viện Hóc Môn và chuyển viện 115.

IV.             Tiền căn

Sỏi thận

V.                Khám

Bệnh nhân lơ mơ, không tiếp xúc được,  da xanh, niêm nhạt, tay chân lạnh.

M: 120l/p, HA: 6/4 cmHg,

_ Khám bụng

Hạ sườn phải xây xát  nhẹ, bụng trướng nhẹ, di động theo nhịp thở kém.

Bụng cứng ấn đau khắp bụng, đề kháng thành bụng (+)

Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 33 tuổi nhập viện vì lý do đa chấn thương, bệnh nhân lơ mơ, đau khắp bụng, thân nhiệt giảm,lạnh run,  xây xát nhẹ vùng hạ sườn phải, bụng gồng cứng, di động theo nhịp thở kém kèm trướng nhẹ, đề kháng bụng (+), không nôn ói.

VI.             Cận lâm sàng.

Huyết học:
RBC = 2.72; Hgb = 7.9; Hct = 24.7
WBC = 10.3; Lym = 4.92; Lym % = 47.8%

X-quang

Siêu âm bụng: theo dõi dập gan, dịch ổ bụng lượng ít

CT – scan bụng: vỡ gan phức tạp

VII. Chẩn đoán trước phẫu thuật: Xuất huyết nội do vỡ gan/ tai nạn giao thông

Tường trình phẫu thuật:

Chuẩn bị BN: BN nằm ngửa, mê nội khí quản, thông tiểu

Chuẩn bị dụng cụ

Sát trùng vùng bụng phẫu thuật, trải săng vô khuẩn

Rạch da đường giữa bụng trên rốn, dài 15cm vào bụng

Thám sát thấy có nhiều máu cục =>hút máu + rửa bụng bằng NaCl 0.9% ấm

Thám sát thấy vỡ bao túi mật, túi mật tách rời khỏi gan, dập gan => cắt túi mật

Thám sát thấy ruột non có nhiều chỗ vỡ => cắt đoạn ruột non dài 25cm và khâu lại chỗ thủng

Cắt bỏ đoạn đại tràng phải 30cm ( có ruột thừa) và khâu lại.

Thám sát thấy có vết thương đang chảy máu ở thành bụng => tiến hành khâu vết thương lại

Dẫn lưu túi cùng và dưới gan

Khâu đóng bụng, lớp ngoài khâu bằng dây thép

Read Full Post »

Tường trình cấp cứu tuần 7

1-Thông tin chung

Ngày trực: 18/6/2012

Bác sĩ trực: BS Vĩnh, BS Niên , BS Hoan, BS Nga, BS Hương

2. Tường trình ca tiểu phẫu

Họ tên:  Nguyễn Sỹ T. 34 tuổi

Giới tính: Nam

Giờ nhập viện: 22h tối ngày 18.06.2012

Cơ chế chấn thương: bị ống tuýp rớt trúng đầu

Mô tả vết thương: Vết thương ở giữa đầu dài khoảng 3 cm, sâu 0.5 cm; Vết thương ờ phía dưới bên trái dài khoảng 4 cm, sâu 0.5 cm và vết thương ở phía trên bên trái dài khoảng 2cm, sâu 0.3 cm.

Xử trí:
_ Sát trùng vết thương bằng dd NaCl 0.9% và oxi già

_ Gây tê bằng xịt lidocain 2%

_ Khâu 8 mũi bằng chỉ nylon 3.0

_ Sát trùng lại bằng povidine và băng vết thương

3-Tường trình ca lâm sàng

I.                   Hành chánh

Họ tên bệnh nhân: Phạm Thị Mộng S.

Tuổi: 1979

Nhập viện: 20h ngày 18/6/2012

Địa chỉ: Sóc Trăng

II. Lý do nhập viện: Đa chấn thương

III.             Bệnh sử:

Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân chạy xe tự té, người va vào con lươn. Bệnh nhân đau khắp bụng kèm lạnh run. Có vết xây xát nhẹ ở vùng hạ sườn phải, không chảy máu, không nôn ói. Rách mí dưới mắt (P) và rách môi, không tỉnh táo, nhập viện bệnh viện Hóc Môn và chuyển viện 115.

IV.             Tiền căn

Sỏi thận

V.                Khám

Bệnh nhân lơ mơ, không tiếp xúc được,  da xanh, niêm nhạt, tay chân lạnh.

M: 120l/p, HA: 6/4 cmHg,

_ Khám bụng

Hạ sườn phải xây xát  nhẹ, bụng trướng nhẹ, di động theo nhịp thở kém.

Bụng cứng ấn đau khắp bụng, đề kháng thành bụng (+)

Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 33 tuổi nhập viện vì lý do đa chấn thương, bệnh nhân lơ mơ, đau khắp bụng, thân nhiệt giảm,lạnh run,  xây xát nhẹ vùng hạ sườn phải, bụng gồng cứng, di động theo nhịp thở kém kèm trướng nhẹ, đề kháng bụng (+), không nôn ói.

VI.             Cận lâm sàng.

Huyết học:
RBC = 2.72; Hgb = 7.9; Hct = 24.7
WBC = 10.3; Lym = 4.92; Lym % = 47.8%

X-quang

Siêu âm bụng: theo dõi dập gan, dịch ổ bụng lượng ít

CT – scan bụng: vỡ gan phức tạp

VII. Chẩn đoán trước phẫu thuật: Xuất huyết nội do vỡ gan/ tai nạn giao thông

Tường trình phẫu thuật:

Chuẩn bị BN: BN nằm ngửa, mê nội khí quản, thông tiểu

Chuẩn bị dụng cụ

Sát trùng vùng bụng phẫu thuật, trải săng vô khuẩn

Rạch da đường giữa bụng trên rốn, dài 15cm vào bụng

Thám sát thấy có nhiều máu cục =>hút máu + rửa bụng bằng NaCl 0.9% ấm

Thám sát thấy vỡ bao túi mật, túi mật tách rời khỏi gan, dập gan => cắt túi mật

Thám sát thấy ruột non có nhiều chỗ vỡ => cắt đoạn ruột non dài 25cm và khâu lại chỗ thủng

Cắt bỏ đoạn đại tràng phải 30cm ( có ruột thừa) và khâu lại.

Thám sát thấy có vết thương đang chảy máu ở thành bụng => tiến hành khâu vết thương lại

Dẫn lưu túi cùng và dưới gan

Khâu đóng bụng, lớp ngoài khâu bằng dây thép

Read Full Post »

Tường trinh cấp cứu tuần 7

A. TƯỜNG TRÌNH CA TIỂU PHẪU: Thực hiện khâu vết thương ở tay
-Họ tên BN: Nguyễn Văn D.. , tuổi: 28, giới tính: nam
-Ngày nhập viện: 20g45, 23/06/2012
*Cơ chế chấn thương: vết thương do cửa kính vỡ đâm vào cẳng tay (P)
*Mô tả vết thương:
            1 vết thương ở mặt trong cẳng tay (P) ,nằm ngang, dài  khoảng 7cm, sâu 0,5cm; đâm xuyên qua lớp mô dưới da chưa đến cân cơ, chảy nhiều máu

 

*Xử trí:
-Chuẩn bị bộ dụng cụ: dd NaCl 0.9%, oxy già, Povidine. kim tim 5ml, 3 lọ Lidocaion 2% 2ml, 1 tép chỉ Nilon 2.0
-Chuẩn bị bệnh nhân: cho bệnh nhân nằm ngửa, đặt tay tựa lên mặt phẳng và xoay ngoài cẳng tay
-Rửa sạch vết thương bằng  dd NaCl 0.9% pha oxy già
-Gây tê cục bộ dưới da bằng 6ml Lidocain 2%
-Trải khăn vô khẩn khoanh vùng phẫu trường
-Kéo mép vết thương, sau đó khâu bằng chỉ Nylon 2.0, với 7 mủi rời
-Khâu xong kiểm tra lại hai mép vết thương, kiểm tra độ chắc của mũi khâu
-Sát trùng lại vết thương bằng Povidine
-Đắp  gạc lên vết thương và dán băng cố định ở hai đầu gạc.
-Dọn dẹp dụng cụ và làm vệ sinh sạch sẽ.

B. TƯỜNG TRÌNH CA LÂM SÀNG

I. Hành chánh
-Họ tên bệnh nhân: Dương Thị T                    tuổi: 47                        giới tính: nữ
-Nghề nghiệp: làm vườn
-Địa chỉ: H. Bình Chánh, TPHCM
-Ngày nhập viện: 19h30, ngày 23/06/2012
-Khoa: Cấp cứu tổng hợp  BV Nhân Dân 115

II. Lý do nhập viện:  Khó thở

III. Bệnh sử
            Cách NV 3 ngày, BN bắt đầu khó thở nhanh nông liên tục, khó thở tăng khi hít sâu, kèm đau nhói ngực (P) như dao đâm,  lan ra sau lưng (P), có ho khan nhiều, không khạc đàm,  nằm về bên (P) đỡ đau hơn bên (T), ngồi chồm người ra trước dễ thở hơn, ngoài ra BN không sốt, tiêu tiểu bình thường. Chiều cùng ngày NV, khó thở tăng nhiều làm BN tím tái nên được người nhà đưa vào NV tại BV Nhân Dân 115.

IV. Tiền căn
-Nội khoa:  chưa ghi nhận tiền căn nội khoa
-Ngoại khoa:    Cắt khối u do K vú (P) (9 tháng trước tại bv 115)
                        Tràn dịch màng phổi (P) (3 lần trong khoang 10 tháng nay, do biến chứng K vú di căn, chẩn đoán và điều trị tại bv 115)

-Gia đình: BN có người dì bị K vú

V. Khám lâm sàng: lúc 21g00, ngày 23/6/2012

*Khám toàn thân:
-BN tỉnh, tiếp xúc được, mệt mỏi
-Sinh hiệu:       M: 130 lần/phút          R: 22 lần/phút             T: 37,5^oC          HA : 110/70mmHg                              SpO2: 98% (đã xử trí thở O2 5l/ph)

-Thể trạng trung bình, dinh dưỡng kém, móng sọc, đen sậm
-Da sạm niêm xanh tái, không xuất huyết, củng mạc mắt không vàng, môi khô, lưỡi dơ
-Cánh mũi phập phồng (-), co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ
-Hạch vùng đầu mặt cổ không sờ chạm
-Mạch 4 chi nhanh nông, đối xứng 2 bên, không dấu mất nước, không phù chi.

*Khám ngực
-Lồng ngực cân đối, lồng ngực (P) di động kém theo nhịp thở, có sẹo mổ cũ ở dưới vú (P) dài 4-5cm,  co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ, khoảng liên sườn (P) giãn, không có dấu sao mạch
-Mỏm tim ở liên sườn V, ngoài đường trung đòn (T) 3cm; nhịp tim đều, nhanh, T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý; không ổ đập bất thường.
   +Vú (P) có khối u tạo thành mảng lớn bao quanh đầu vú, khoảng 3-4 cm, sờ rắn chắc, bề mặt gồ ghề, giới hạn không rõ, không di động, ấn không đau
   + Sờ chạm nhóm hạch nách trung tâm, hạch ngực và hạch cạnh ức (+) kèm theo nhiều khối rắn chắc, lổn nhổn, không di động, ấn không đau
-gõ đục toàn bộ,  rung thanh yếu và không âm phế bào ở phổi (P), không tiếng rale bệnh lý 

*Khám bụng
-Bụng to bè, cân đối, không chướng, không sẹo mổ cũ, di động mạnh theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
-Bụng mềm, ấn đau quanh rốn và hông P ; co cứng co thành bụng (-);  phản ứng thành bụng (-);
– Gan, lách không sờ chạm
– Bụng gõ trong, không điểm đau khu trú Nhu động ruột 5 lần/phút
-Chạm thận và bập bềnh thận (-), không cầu bàng quang, không khối u bất thường

*Khám các hệ cơ quan khác: không phát hiện bất thường 

VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

*Công thức máu:        Lym%         15.0
                        Mono         20.3                       Mono%      23.0
                        RBC           3.61
                        Hgb            9.6
                        Hct             29.0
                        MCH          26.6
                        RDW-CV    15.5

*X quang:

 

KQ: Tràn dịch toàn màng phổi (P), có đẩy lệch trung thất

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ: 
– Hội chứng thiếu máu
-Hội chứng Tràn dịch màng phổi (P)
-K  vú (P) di căn màng phổi

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tràn dịch màng phổi (P) do K phổi P di căn từ K vú P

Read Full Post »

TƯỜNG TRÌNH TRỰC CẤP CỨU TUẦN 7

I. Thông tin chung:

Ngày trực: 22/06/2012

BS trực: BS Viễn,BS Ninh,BS Hoan,BS Nga,BS Phượng

II. Tường trình ca tiểu phẫu:

Họ tên BN: Phan Thị cẩm H.           Giới tính: Nữ     Tuổi: 54

Cơ chế chấn thương: tai nạn giao thông

Mô tả vết thương: vết thương đầu d#3 cm

Xử trí:Chuẩn bị bộ dụng cụ khâu vết thương: dd NaCl 0.9%,, oxy già, Povidine, chỉ Catgut, chỉ Nylon 3/0, thuốc tê Lidocain 2%, kim tiêm 5 ml.

-Chuẩn bị bệnh nhân, bộc lộ chỗ cần khâu.

-Rửa sạch vết thương bằng nước muối sinh lí pha Bovidine.

-Gây tê dưới da bằng 1 ống Lidocain 2%

-Khâu 2 mũi bằng chỉ Nylon 3/0 ở vết thương.

– Sát khuẩn vết thương và cột gạc.

-Dọn dẹp dụng cụ và làm vệ sinh.

III. Tường trình ca lâm sàng:

1) Hành chánh

Họ tên BN: Trần Văn Ch.    Giới tính: Nam     Tuổi: 27

Địa chỉ: Sóc Trăng

Ngày NV: 22/6/2012

2) Lý do NV: đau bụng

3) Tóm tắt TCCN:

Cách nhập viện 3 ngày bệnh nhân té xe,nhập viện bệnh viện Tây Ninh.

Cách nhập viện 2 ngày,BN đau bụng vùng hông phải,đau âm ỉ liên tục,không lan,không tư thế giảm đau.Sau đau,BN nôn,nôn sau ăn 2 giờ,ban đầu nôn thức ăn,sau nôn dịch xanh.Sau khi nôn,bệnh nhân giảm đau. BN bí đại tiện,trung tiện bình thường. Trước đó vài ngày,BN thấy đau vùng hạ vị sau khi đi tiêu.

4) Tiền căn: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí.

5) Tóm tắt TCTT:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

Sinh hiệu: Mạch 70 lần/phút                      Huyết áp: 100/70 mmHg

Nhiệt độ: 37^oC                             Nhịp thở: 17 lần/phút

Thể trạng trung bình.

Da niêm hồng, hạch ngoại biên không sờ chạm.

Khám ngực: Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không ran, tim T1 T2 rõ, đều.

Khám bụng: Bụng mềm, chướng, di động đều theo nhịp thở, ấn đau vùng hông P. Gan lách không sờ chạm.

Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.

6) Cận lâm sàng:

– Siêu âm:các quai ruột giãn, tăng nhu động ruột, có ít dịch giữa các nhu động

– Xquang:

Read Full Post »