1. Thông tin chung:
Ngày trực: 9/04/2012
Bác sĩ trực: BS Nghĩa, BS Minh, BS Toàn, BS Hiền
Các ca mổ về ngoại tổng quát trong tua trực: 3 ca viêm ruột thừa
2. Tường trình ca tiểu phẩu:
Họ tên: Trần Ngọc D.
Nam, 21 tuổi
Cơ chế chấn thương: Bệnh nhân đang đi xe máy bị xe máy khác đi ngược chiều đụng, bn không té xuống đất. Lúc nhập viện bệnh nhân vẫn tỉnh táo, sinh hiệu ổn.
Mô tả vết thương: vết thương ngón chân thứ 4 bên (P), sâu 1 cm, dài 2 cm.
Xử trí: khâu 5 mũi rời bằng chỉ Nylon 3.0, sát trùng bằng Petadine, băng lại bằng gạc.
3. Tường trình ca lâm sàng
Bệnh nhân Phan Thị Q., nữ, 58 tuổi
Địa chỉ: Long An.
Ngày nhập viện: 9 giờ 23 phút 12/4/2012
Lý do nhập viện: Đau bụng.
Tóm tắt bệnh sử và khám lâm sàng:
Bệnh sử:
Cách NV 1 ngày, bn đột ngột đau bụng vùng thượng vị, đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ, đau liên tục, không lan, kèm nôn ói # 4 – 5 lần, ra thức ăn không lẫn máu, sốt lạnh run (?) 2 – 3 lần / ngày, bn đi khám ở bác sĩ tư, Siêu âm: có bệnh lý về đường mật, và đề nghị chuyển sang BV 115.
Bn mệt nên ăn uống ít, tiêu tiểu bình thường, không chóng mặt, không nhức đầu.
Tiền căn:
Bệnh gan (?) cách đây 30 năm, điều trị ổn
Viêm dạ dày 20 năm, điều trị ổn
Chưa ghi nhận bệnh lí ngoại khoa đã phẫu thuật trước đây.
Chưa phát hiện tiền căn đái tháo đường và tăng huyết áp.
Khám lâm sàng:
Sinh hiệu:
- Mạch 100 lần/phút
- Huyết áp: 110/60 mmHg
- Nhịp thở 20 lần/phút
- Nhiệt độ: 38,40C
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
Vàng da, vàng mắt.
Tim: tần số 90 lần/phút, nhịp tim đều, T1 T2 rỏ.
Phổi: gỏ trong, âm phế bào êm dịu hai phế trường.
Khám bụng:
– Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, ấn đau vùng thượng vị.
– Có cảm ứng phúc mạc.
– NĐR : 6 lần/ phút.
Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.
Chẩn đoán sơ bộ: Nhiễm trùng đường mật do sỏi OMC
Chẩn đoán phân biệt:
Nhiễm trùng đường mật do giun chui ống mật
Viêm tuỵ cấp
Viêm dạ dày
Biện luận:
Nghĩ nhiều đến Nhiễm trùng đường mật do Sỏi ống mật chủ vì bn đột ngột đau hạ sườn P, đau quặn liên tục, kèm theo sốt lạnh run, vàng da, kết mạc mắt vàng, khám ấn đau hạ sườn (P) + thượng vị.
Chưa loại trừ được Viêm tuỵ cấp do bn đau bụng vùng hạ sườn (P), còn kèm theo nôn ói nhiều, không giảm đau sau nôn.
Chưa loại trừ được bệnh cảnh Viêm dạ dày do bn có đau bụng vùng thượng vị, kèm theo nôn ói, ngoài ra tiền căn có Viêm dạ dày 20 năm.
Cận lâm sàng đã có:
1/ Công thức máu:
WBC 18.9 K/uL
Neu 14,6 K/uL 94.4%
RBC 4.45 M/uL
Hgb 13.3 g/dL
Hct 36.9 %
2/ Sinh hoá máu:
Glucose 123 mg/dL
BUN 27 mg/dL
Creatinine 1.11 mg/dL
Na 128 mmol/L
K 2.9 mmol/L
Cl 91 mmol/L
AST 114 U/L
ALT 88 U/L
Bili TT 4.73 mg/dL
Bili TP 7.27 mg/dL
Amylase 80 U/L
3/ Đông máu: bình thường
4/ Siêu âm bụng:
Gan (T) hạ phân thuỳ II có cấu trúc echo kém, bờ dày, vôi hoá, d # 61x56mm, lòng có nhiều echo dày. Dịch dưới gan (-)
Túi mật nhiều cặn bùn, thành không dày
Đường mật trong gan hạ phân thuỳ 5, 6, 7 dãn. HPT 5 dãn # 19mm lòng có cấu trúc echo kém, không di chuyển, lấp đầy lòng ống, không bóng lưng, d # 47×11 mm
Ống mật chủ không dãn
Doughlas (-)
Kết luận:
T/d cấu trúc echo kém đường mật gan (P) (xác giun ?)
U gan (T) chưa rõ bản chất
5/ CTscan:
Giãn lớn đường mật trong gan P va T ( T > P ), giãn OMC (đk ngang lớn nhất # 15mm) và túi mật, có khí rải rác trong đường mật gan T và OMC, khí trong túi mật à nghĩ do NT đường mật
Bên trong lòng OMC và đường mật gan T có vài cấu trúc nhỏ tăng nhẹ đậm độ, kt không đều, dạng viền đồng tâm và dạng nốt, không bắt tương phản sau tiêm cản quang à nghĩ do Sỏi đường mật ( vôi hoá xác giun ? )
Biện luận CLS:
CTM có BC tăng cao (18.9 K/uL), trong đó Neu chiếm ưu thế (94.4%), ngoài ra AST, ALT tăng, và Bilirubin trực tiếp tăng, và CTscan có hình ảnh sỏi OMC và giãn OMC à nghĩ nhiều Nhiễm trùng đường mật do sỏi OMC.
Kết quả CTscan và Siêu âm bụng cho thấy hình ảnh tụy bình thường, men tụy tăng không nhiều à loại trừ TH Viêm tụy cấp
Chẩn đoán xác định:
Nhiễm trùng đường mật do sỏi OMC
Hướng xử trí:
1. Điều trị nội khoa:
Giảm đau
Hạ sốt
Chống nôn
Truyền dịch
2. Điều trị ngọai khoa:
Bệnh nhân có sỏi kẹt đoạn cuối ống mật chủ gây VTC kèm theo à Điều trị bằng cách lấy sỏi ống mật chủ qua ERCP.
Trước khi tiến hành thủ thuật, cho kháng sinh điều trị. Bn nhịn ăn uống tối thiểu 6 giờ.
Thông thường cần phải cắt cơ vòng Oddi trước khi tiến hành lấy sỏi.
Phương pháp lấy sỏi phụ thuộc vào kích thước sỏi.
Khi không lấy được sỏi, cần phải lưu thông đường mật (ống mật – mũi)
Chăm sóc sau làm thủ thuật:
- Lưu bn trong phòng hậu phẫu, bn nhịn ăn uống và được truyền dịch trong 6-12 h.
- Thăm khám bụng và theo dõi tình trạng đau bụng,
- Có thể cho liều kháng sinh thứ hai, sau liều đầu 12 h.
Biến chứng: xảy ra trong 5-8% các trường hợp. Bao gồm: chảy máu, viêm đường mật, viêm tụy, thủng tá tràng, tổn thương đường mật. Tỉ lệ tử vong: 0,2 – 0,5%
4. Kinh nghiệm lâm sàng:
Bn nhập viện với bệnh cảnh đau hạ sườn (P) + sốt lạnh run + vàng da, phải coi các triệu chứng trên có phù hợp với tam chứng Charcot hay không, nếu không phù hợp phải nghĩ đến những bệnh lý khác cũng gây các triệu chứng tương tự như Viêm tụy cấp, Viêm túi mật cấp, Áp xe gan, …
Chuẩn bị trước khi làm ERCP phải cẩn thận và đầy đủ, để không xảy ra các biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân khi làm thủ thuật này.
Read Full Post »
Sinh Viên Y Khoa BV115 
Bạn phải đăng nhập để bình luận.