1. Thông tin chung:
Ngày trực: 27/04/2012
Bác sĩ trực: BS Hùng, BS Tuệ, BS Vinh, BS Thanh
Các ca mổ về ngoại tổng quát trong tua trực: 3 ca viêm ruột thừa
2. Tường trình ca tiểu phẩu:
Họ tên: Nguyễn Văn D.
Nam, 49 tuổi
Cơ chế chấn thương: BN bị dao chém ở lưng T
Mô tả vết thương: Vết thương ở lưng T, dài # 2cm, rộng # 0.5cm, sâu # 0.7cm
Xử trí: khâu 2 mũi bằng chỉ Nylon 3.O
3. Tường trình ca lâm sàng
Bệnh nhân Nguyễn Thế H., nam, 38 tuổi
Địa chỉ: Hoc Môn, thành phố Hồ Chí Minh.
Ngày nhập viện: 9 giờ 48 phút 27/4/2012
Lý do nhập viện: Đau bụng.
Tóm tắt bệnh sử và khám lâm sàng:
Bệnh sử:
Cách NV 2 ngày, BN đột ngột thấy đau âm ỉ vùng hạ sườn (P), đau liên tục, không lan, không yếu tố tăng giảm đau. BN ăn uống kém do đau nhiều, đi tiểu vàng sậm, không đi tiêu, vẫn trung tiện được, sau trung tiện không giảm đau.
Cách NV 1 ngày, đau tăng lên, đau nhói liên tục vùng hạ sườn (P), tính chất như trên, kèm sốt lạnh run (không rõ nhiệt độ), BN thấy lạnh run trước khi sốt khoảng 5-10’.
Sáng ngày NV, Bn thấy đau nhiều, tính chất như trên kèm sốt lạnh run -> NV BV 115.
Tiền căn:
Hút thuốc, uống rượu ít.
Chưa ghi nhận bệnh lí ngoại khoa đã phẫu thuật trước đây.
Chưa phát hiện tiền căn đái tháo đường và tăng huyết áp.
Khám lâm sàng:
Sinh hiệu: mạch 86 lần/phút, huyết áp: 100/60 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút, nhiệt độ: 38,50C.
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được, da niêm hồng.
Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi dơ, mệt mỏi
Không vàng mắt, vàng da
Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm
Tuyến giáp không to
Tim: tần số 86 lần/phút, nhịp tim đều, T1 T2 rỏ.
Phổi: âm phế bào giảm, gõ đục, rung thanh giảm vùng đáy phổi (P).
Khám bụng:
– Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, ấn đau nhiều vùng hạ sườn (P)
– Gõ đục vùng thấp
– Rung gan (+), ấn kẽ sườn (+)
– Gan to dưới bờ sườn 3cm, mật độ mềm
– Túi mật không sờ chạm
– NĐR : 4 lần/ phút, âm ruột không tăng.
Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.
Đặt vấn đề:
Hội chứng nhiễm trùng
Sốt cao lạnh run
Rung gan (+), ấn kẽ sườn (+)
Gan to 3cm dưới bờ sườn
Chẩn đoán sơ bộ: Áp xe gan do vi trùng
Chẩn đoán phân biệt:
Nhiễm trùng đường mật do sỏi
Viêm gan cấp
U gan hoại tử
Biện luận:
BN có sốt cao lạnh run, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+), gan to 3cm dưới bờ sườn => chẩn đoán nghĩ đến nhiều nhất là áp xe gan do vi trùng.
BN có sốt cao lanh run, ấn đau hạ sườn (P) à chưa loại trừ được Nhiễm trùng đường mật, tuy nhiên không thấy vàng da à ít nghĩ NTĐM.
Khám thấy ấn đau hạ sườn (P), gan to 3cm dưới bờ sườn, mật độ mềm, có thể là Viêm gan cấp, tuy nhiên do bn sốt cao và không vàng da à ít nghĩ bệnh này
BN trẻ tuổi (38 tuổi), bệnh diễn tiến cấp tính, trước đó BN không có triệu chứng gì lạ, không sụt cân, ăn uống kém => ít nghĩ U gan hoại tử.
Cận lâm sàng đã có:
Công thức máu:
WBC 20.4 K/uL
Neu 14,6 K/uL 80.6%
RBC 4.53 M/uL
Hgb 13.1 g/dL
Hct 39.7%
PLT 197 K/uL
Sinh hoá máu:
AST 177 U/L
ALT 206 U/L
Amylase 24 U/L
Bil TT 0,67 mg/dL
Bil TP 1,34 mg/dL
AFP 2,51 ng/mL
Đông máu: bình thường
Siêu âm bụng:
Gan: Hạ phân thùy V có 1 cấu trúc ECHO kém, không đồng nhất, giới hạn không rõ, d = 79×80 mm. Dịch dưới gan (-), TM cửa không dãn, không huyết khối.
Hệ mật: Túi mật không sỏi, thành túi mật không dày. Đường mật trong gan không giãn, OMC không giãn.
Tụy: đồng dạng, không to, ống tụy không giãn.
Lách: cấu trúc đồng dạng, không to. Dịch dưới lách (-)
Thận (P), (T) không sỏi, không ứ nước.
Bàng quang: vách đều, không sỏi.
Tiền liệt tuyến không to.
Túi cùngDouglas: dịch (-)
Dịch màng phổi bên (P): (-)
Không tăng sinh mạch máu bất thường trong ổ bụng
Kết luận: Áp xe gan
Biện luận CLS:
BN có bạch cầu tăng (20,4 K/uL), Neutrophil chiếm 80,6% à phù hợp bệnh cảnh nhiễm trùng.
Men gan tăng nhẹ (khoảng 4 lần) à không phù hợp bệnh cảnh viêm gan cấp.
AFP bình thường à không phù hợp u gan hoại tử.
Siêu âm túi mật không căng to, đường mật không giãn, không thấy sỏi trong đường mật à loại trừ chẩn đoán viêm túi mật cấp và nhiễm trùng đường mật.
Siêu âm ở gan có 1 khối echo kém, không đồng nhất, giới han không rõ, nghĩ áp xe gan ở hạ phân thùy V à phù hợp chẩn đoán áp xe gan.
Chẩn đoán xác định:
Áp xe gan do vi trùng
Phương pháp điều trị:
1. Điều trị nội khoa: kháng sinh
2. Điều trị ngọai khoa:
Chọc hút, dẫn lưu ổ áp xe bằng catheter là phương pháp điều trị được chọc lưa cho hầu hết các bn ápxe gan do vi trùng.
Chuẩn bị trước tiến hành dẫn lưu:
– Thực hiện các xét nghiệm: CTM, Đông máu toàn bộ, nhóm máu, cn gan thận
– ECG, X-quang ngực
– Bn phải nhịn ăn 6h trước khi tiến hành thủ thuật
– Cho thuốc an thần.
4. Kinh nghiệm lâm sàng:
Siêu âm là chọn lựa trước tiên khi nghi ngờ bn bị áp xe gan và có độ nhạy tương đối cao (80-95%). Hình ảnh điển hình trên siêu âm là khối choán chỗ hình cầu hay bầu dục và có phản âm kém.
Chọc hút mũ ở bn áp xe gan vừa là phương tiên chẩn đoán vừa là phương tiện điều trị. Phần lớn bn phải được chọc hút mũ nhiều lần.
Bạn phải đăng nhập để bình luận.