Tường trình cấp cứu tuần 6

1.    Thông tin chung:

Ngày trực: 27/04/2012

Bác sĩ trực: BS Hùng, BS Tuệ, BS Vinh, BS Thanh

Các ca mổ về ngoại tổng quát trong tua trực: 3 ca viêm ruột thừa

2.    Tường trình ca tiểu phẩu:

Họ tên: Nguyễn Văn D.

Nam, 49 tuổi

Cơ chế chấn thương: BN bị dao chém ở lưng T

Mô tả vết thương: Vết thương ở lưng T, dài # 2cm, rộng  # 0.5cm, sâu # 0.7cm

Xử trí: khâu 2 mũi bằng chỉ Nylon 3.O

3.     Tường trình ca lâm sàng

Bệnh nhân Nguyễn Thế H., nam, 38 tuổi

Địa chỉ: Hoc Môn, thành phố Hồ Chí Minh.

Ngày nhập viện: 9 giờ 48 phút 27/4/2012

Lý do nhập viện: Đau bụng.

Tóm tắt bệnh sử và khám lâm sàng:

Bệnh sử:

Cách NV 2 ngày, BN đột ngột thấy đau âm ỉ vùng hạ sườn (P), đau liên tục, không lan, không yếu tố tăng giảm đau. BN ăn uống kém do đau nhiều, đi tiểu vàng sậm, không đi tiêu, vẫn trung tiện được, sau trung tiện không giảm đau.

Cách NV 1 ngày, đau tăng lên, đau nhói liên tục vùng hạ sườn (P), tính chất như trên, kèm sốt lạnh run (không rõ nhiệt độ), BN thấy lạnh run trước khi sốt khoảng 5-10’.

Sáng ngày NV, Bn thấy đau nhiều, tính chất như trên kèm sốt lạnh run -> NV BV 115.

Tiền căn:

Hút thuốc, uống rượu ít.

Chưa ghi nhận bệnh lí ngoại khoa đã phẫu thuật trước đây.

Chưa phát hiện tiền căn đái tháo đường và tăng huyết áp.

Khám lâm sàng:

Sinh hiệu: mạch 86 lần/phút, huyết áp: 100/60 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút, nhiệt độ: 38,5⁰C.

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được, da niêm hồng.

Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi dơ, mệt mỏi

Không vàng mắt, vàng da

Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm

Tuyến giáp không to

Tim: tần số 86 lần/phút, nhịp tim đều, T1 T2 rỏ.

Phổi: âm phế bào giảm, gõ đục, rung thanh giảm vùng đáy phổi (P).

Khám bụng:

–       Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, ấn đau nhiều vùng hạ sườn (P)

–       Gõ đục vùng thấp

–        Rung gan (+), ấn kẽ sườn (+)

–        Gan to dưới bờ sườn 3cm, mật độ mềm

–        Túi mật không sờ chạm

–       NĐR : 4 lần/ phút, âm ruột không tăng.

Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.

Đặt vấn đề:

Hội chứng nhiễm trùng

Sốt cao lạnh run

Rung gan (+), ấn kẽ sườn (+)

Gan to 3cm dưới bờ sườn

Chẩn đoán sơ bộ: Áp xe gan do vi trùng

Chẩn đoán phân biệt:

Nhiễm trùng đường mật do sỏi

Viêm gan cấp

U gan hoại tử

Biện luận:

BN có sốt cao lạnh run, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+), gan to 3cm dưới bờ sườn => chẩn đoán nghĩ đến nhiều nhất là áp xe gan do vi trùng.

BN có sốt cao lanh run, ấn đau hạ sườn (P) à chưa loại trừ được Nhiễm trùng đường mật, tuy nhiên không thấy vàng da à ít nghĩ NTĐM.

Khám thấy ấn đau hạ sườn (P), gan to 3cm dưới bờ sườn, mật độ mềm, có thể là Viêm gan cấp, tuy nhiên do bn sốt cao và không vàng da à ít nghĩ bệnh này

BN trẻ tuổi (38 tuổi), bệnh diễn tiến cấp tính, trước đó BN không có triệu chứng gì lạ, không sụt cân, ăn uống kém => ít nghĩ U gan hoại tử.

Cận lâm sàng đã có:

Công thức máu:

WBC                 20.4 K/uL

Neu                  14,6 K/uL         80.6%

RBC                  4.53 M/uL

Hgb                  13.1 g/dL

Hct                   39.7%

PLT                   197 K/uL

Sinh hoá máu:

AST                  177 U/L

ALT                  206 U/L

Amylase           24 U/L

Bil TT                0,67 mg/dL

Bil TP                1,34 mg/dL

AFP                  2,51 ng/mL

Đông máu: bình thường

Siêu âm bụng:

Gan: Hạ phân thùy V có 1 cấu trúc ECHO kém, không đồng nhất, giới hạn không rõ, d = 79×80 mm. Dịch dưới gan (-), TM cửa không dãn, không huyết khối.

Hệ mật: Túi mật không sỏi, thành túi mật không dày. Đường mật trong gan không giãn, OMC không giãn.

Tụy: đồng dạng, không to, ống tụy không giãn.

Lách: cấu trúc đồng dạng, không to. Dịch dưới lách (-)

Thận (P), (T) không sỏi, không ứ nước.

Bàng quang: vách đều, không sỏi.

Tiền liệt tuyến không to.

Túi cùngDouglas: dịch (-)

Dịch màng phổi bên (P): (-)

Không tăng sinh mạch máu bất thường trong ổ bụng

Kết luận: Áp xe gan

Biện luận CLS:

BN có bạch cầu tăng (20,4 K/uL), Neutrophil chiếm 80,6% à phù hợp bệnh cảnh nhiễm trùng.

Men gan tăng nhẹ (khoảng 4 lần) à không phù hợp bệnh cảnh viêm gan cấp.

AFP bình thường à không phù hợp u gan hoại tử.

Siêu âm túi mật không căng to, đường mật không giãn, không thấy sỏi trong đường mật à loại trừ chẩn đoán viêm túi mật cấp và nhiễm trùng đường mật.

Siêu âm ở gan có 1 khối echo kém, không đồng nhất, giới han không rõ, nghĩ áp xe gan ở hạ phân thùy V à phù hợp chẩn đoán áp xe gan.

Chẩn đoán xác định:

Áp xe gan do vi trùng

Phương pháp điều trị:

1.      Điều trị nội khoa: kháng sinh

2.      Điều trị ngọai khoa:

Chọc hút, dẫn lưu ổ áp xe bằng catheter là phương pháp điều trị được chọc lưa cho hầu hết các bn ápxe gan do vi trùng.

Chuẩn bị trước tiến hành dẫn lưu:

– Thực hiện các xét nghiệm: CTM, Đông máu toàn bộ, nhóm máu, cn gan thận

– ECG, X-quang ngực

– Bn phải nhịn ăn 6h trước khi tiến hành thủ thuật

– Cho thuốc an thần.

4. Kinh nghiệm lâm sàng:

Siêu âm là chọn lựa trước tiên khi nghi ngờ bn bị áp xe gan và có độ nhạy tương đối cao (80-95%). Hình ảnh điển hình trên siêu âm là khối choán chỗ hình cầu hay bầu dục và có phản âm kém.

Chọc hút mũ ở bn áp xe gan vừa là phương tiên chẩn đoán vừa là phương tiện điều trị. Phần lớn bn phải được chọc hút mũ nhiều lần.

Read Full Post »

Bệnh án tiền phẫu tuần 6

I.    HÀNH CHÁNH

Bệnh nhân Trần Gia X., nam, 31 tuổi

Địa chỉ: Q5, thành phố Hồ Chí Minh.

Nghề nghiệp: công nhân

Ngày nhập viện: 12 giờ 35 phút 26/4/2012

II.    LÝ DO NHẬP VIỆN

Sốt lạnh run + đau bụng.

III.    BỆNH SỬ

Cách NV 4 ngày, bn đột ngột sốt lạnh run từng cơn, t⁰ = 39⁰C, mỗi cơn kéo dài khoảng 30’, 1 cơn / ngày, kèm đau hạ sườn (P), đau âm ỉ liên tục, đôi khi đau lan ra sau lưng, không yếu tố tăng giảm đau, bn đi khám bác sĩ tư được cho thuốc hạ sốt, uống thì hạ sốt nhưng hôm sau lại bị sốt lạnh run lại. Bn tiểu vàng sậm, tiêu bình thường, không nôn ói.

NgàyNV, bn đau hạ sườn (P) nhiều hơn, tính chất như trên, vẫn còn sốt lạnh run và tiểu vàng sậm à nhập viện 115.

BN vẫn ăn uống được, không chán ăn, không thấy sụt cân, tiêu bình thường.

Tình trạng lúc nhập viện:

Sinh hiệu: M=80, T=38⁰C, HA=110/70, NT=20

BN tỉnh, thể trạng trung bình, da niêm hồng

Bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P), rung gan (+), đề kháng bụng (-)

Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị

Hiện tại: BN vẫn còn đau âm ỉ HSP, tiểu vàng sậm, hết sốt lạnh run, ăn uống được, tiêu bình thường, không nôn ói.

IV.    TIỀN CĂN

1.     Bản thân:

Viêm gan siêu vi B 2 năm, tự ý ngưng điều trị 1 năm.

Hút thuốc nửa gói/ngày trong 7 năm à 3,5 gói/năm

Uống rượu, bia ít

Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa đã phẫu thuật trước đây

Chưa phát hiện tiền căn đái tháo đường và tăng huyết áp.

2.     Gia đình:

Chưa ghi nhận bất thường.

V.    KHÁM

1.     Tổng quát:

–       Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

–       Tổng trạng trung bình.

–       Da niêm hồng.

–       Không phù, không lòng bàn tay son, không sao mạch

–       Hạch ngoại biên không sờ chạm.

–       Tuyến giáp không to

Sinh hiệu:

Mạch: 90 lần/phút.

Huyết áp: 110/60 mmHg.

Nhiệt độ: 37⁰C.

Nhịp thở: 20 lần/phút.

2.     Hô hấp:

–       Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.

–       Rung thanh đều 2 bên.

–       Gõ trong 2 bên

–       Rì rào phế nang êm dịu đều 2 bên.

3.     Tim mạch:

–       Tĩnh mạch cổ (-) ở tư thế Fowler

–       Lồng ngực không có tuần hoàn bàng hệ, không có ổ đập bất thường.

–       Dấu Hazer (-)

–       Chi ấm, mạch quay rõ hai bên

–       Tim đều, tần số 90 lần/phút, tiếng T₁T₂ rõ.

4.     Tiêu hóa:

–       Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.

–       Bụng mềm, ấn đau vùng hạ sườn P.

–       Gan lách không sờ chạm

–       Rung gan (+). Ấn kẽ sườn (+)

–       Túi mật không sờ chạm, Murphy (-)

–        Nhu động ruột 4 lần/phút, âm ruột không tăng

5.     Thận – tiết niệu – sinh dục:

–       Chạm thận (-)

–       Rung thận (-)

–        Bập bềnh thận (-)

6.     Cơ – xương – khớp:

–       Tứ chi cân đối

–       Các khớp không sưng nóng, không giới hạn vận động.

VI.    TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 31 tuổi nhập viện vì sốt lạnh run + đau bụng.

Triệu chứng cơ năng:

Đau bụng âm ỉ liên tục vùng hạ sườn (P)

Sốt lạnh run từng cơn

Tiểu vàng sậm

Triệu chứng thực thể:

Ấn đau hạ sườn (P)

Rung gan (+). Ấn kẽ sườn (+)

Không vàng da, vàng mắt

Gan lách không sờ chạm

Tiền căn:

VGSV B 2 năm

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Đau bụng âm ỉ HS (P) + Sốt lạnh run

Rung gan (+). Ấn kẽ sườn (+)

Tiền căn VGSV B

VII.    CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán sơ bộ: Áp xe gan do vi trùng

Chẩn đoán phân biệt:

Áp xe gan do amíp / VGSV B mạn

Viêm gan cấp / VGSV B mạn

Nhiễm trùng đường mật do sỏi

VIII.    BIỆN LUẬN

Nghĩ nhiều đến Áp xe gan do vi trùng vì bn có đau âm ỉ liên tục hạ sườn (P) kèm sốt lạnh run từng cơn, tiểu vàng sậm, khám có đau hạ sườn (P), rung gan, ấn kẽ sườn (+). Chưa loại trừ được Áp xe gan do amíp.

Bn có đau âm ỉ vùng hạ sườn (P), tiểu vàng sậm, khám có đau hạ sườn (P), tiền căn có VGSV B mạn nên có thể đây là 1 trường hợp Viêm gan cấp / VGSV B mạn

Chưa loại trừ Nhiễm trùng đường mật do sỏi do bn có đau hạ sườn (P), sốt lạnh run từng cơn, tiểu vàng sậm, và khám thấy ấn đau HS (P)

IX.    ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

– Công thức máu

– Siêu âm bụng

– Chức năng gan (Albumin, Protid)

– Men gan AST, ALT

– Chức năng đông máu

– CT scan bụng

– Xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể của amíp

– IgM anti HBc, HBsAg, Anti HBs, Anti HCV

X.    KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1/ Công thức máu:

WBC                 15.94              K/uL

Neu%               74.8                %

RBC                  4.83                 M/uL

Hgb                  14.4                 g/uL

Hct                   42.8                 %

MCV                 88.6                 fL

MCH                 29.8                 pg

MCHC               33.6                 g/dL

PLT                   229                  K/uL

2/ Chức năng đông máu: bình thường

3/ Sinh hoá máu:

Glucose            90                    mg/dL

BUN                  11.3                 mg/dL

Creatinine        1.00                 mg/dL

Na                    132                 mmol/L

K                      3.3                   mmol/L

Cl                     100                              mmol/L

AST                  35                    U/L

ALT                   33                    U/L

Bili TT               0.15                 mg/dL

Bili TP               1.01                 mg/dL

4/ Miễn dịch:

HbsAg (+)        3.085               S/CO

Anti-HBs (-)      1.32                 mIU/ml

Anti HCV (-)

AFP                  2.44                 ng/mL

6/ Siêu âm bụng màu:

Gan không to, bờ đều, cấu trúc đồng nhất, echo dày giảm âm vùng sâu, vùng gan sát thành bụng có 1 vùng giảm hồi âm, giới hạn không rõ d # 51×45 mm.

Tĩnh mạch cửa không dãn, tĩnh mạch trên gan không dãn

Phổ Doppler dạng sóng bình thường

Túi mật không to, không sỏi

Đường mật trong và ngoài gan không sỏi, không giãn

Kết luận: Áp xe gan (P) – Gan nhiễm mỡ nhẹ

9/ CT scan:

Thương tổn choáng chỗ dạng giảm đậm độ ở gan hạ phân thùy V-VI, kích thước khoảng 51x45x50 mm, giới hạn không rõ, có thành tương đối mỏng và có nhiều vách nhỏ bên trong, bắt thuốc cản quang chậm ở thành và vách thì trễ.

Đường mật trong và ngoài gan không giãn, không thấy sỏi đường mật.

Kết luận: Nghĩ Áp xe gan

 

XI.    BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:

CTM có BC tăng (15.94 K/uL), trong đó Neu chiếm ưu thế (74,8%), Siêu âm bụng và CTscan có hình ảnh Áp xe gan (P) à nghĩ nhiều Áp xe gan (P) do vi trùng.

Siêu âm và CT scan không thấy sỏi trong đường mật và đường mật không giãn, Bili TT không tăng à loại trường hợp Nhiễm trùng đường mật do sỏi

Sinh hóa máu có AST,ALT không tăng, Bili TT, TP bình thường, xét nghiệm miễn dịch có HbsAg (+), Anti-HBs (-), Anti HCV (-) à loại trường hợp Viêm gan cấp

XII.    CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Áp xe gan (P) do vi trùng / VGSV B mạn

XIII.  HƯỚNG XỬ TRÍ: 

1.      Điều trị nội khoa: kháng sinh

2.      Điều trị ngọai khoa:

Chọc hút, dẫn lưu ổ áp xe bằng catheter là phương pháp điều trị được chọc lưa cho hấu hết các bn ápxe gan do vi trùng.

Chuẩn bị trước tiến hành dẫn lưu:

– Thực hiện các xét nghiệm: CTM, Đông máu toàn bộ, nhóm máu, cn gan thận

– ECG, X-quang ngực

– Bn phải nhịn ăn 6h trước khi tiến hành thủ thuật

– Cho thuốc an thần.

Kỹ thuật dẫn lưu mũ qua da:

– Xác định vị trí: dựa và lâm sàng, hướng dẫn của siêu âm

– Gây tê từng lớp cho tới bao gan

– Rạch một đường nhỏ trên da

– Dùng catheter số 18, dài 10cm, chọc vào ổ apxe theo sự hướng dẫn của siêu âm. Khi hút ra mũ, lắp catheter vàp syringe 20ml, tiếp tục hút, cho đến khi mũ hút ra có lẫn máu thìn gưng. Cố định catheter. Trong quá trình chọc hút yêu cầu bn thở nông

– Hằng ngày bơm rửa ổ ápxe với dung dịch muối sinh lý. Khi lượng dịch mũ qua catheter ít hơn 10mL /ngày, hay siêu âm cho thấy ổ apxe đã xẹp hẳn thì rút catheter.

Read Full Post »

Tự lượng giá tuần 6: Áp xe gan

Ap-xe Gan- Điều trị » online exam

Read Full Post »

Bệnh án tiền phẫu tuần 6

I.    HÀNH CHÁNH

Bệnh nhân Trần Gia X., nam, 31 tuổi

Địa chỉ: Q5, thành phố Hồ Chí Minh.

Nghề nghiệp: Công nhân

Ngày nhập viện: 12 giờ 35 phút 26/4/2012

II.    LÝ DO NHẬP VIỆN

Đau bụng

III.    BỆNH SỬ

Bệnh 4 ngày

Cách NV 4 ngày, BN đột ngột sốt lạnh run từng cơn (t⁰ = 39⁰C), lạnh run xảy ra trước khi sốt khoảng 5-10’ kèm đau hạ sườn (P), đau âm ỉ liên tục, đôi khi đau lan ra sau lưng, không yếu tố tăng giảm đau, BN đi khám bác sĩ tư được cho thuốc, uống thì hạ sốt nhưng hôm sau lại bị sốt lạnh run lại. Bn tiểu vàng sậm, tiêu bình thường, không nôn ói.

Ngày NV, bn đau hạ sườn (P) nhiều hơn, tính chất như trên, vẫn còn sốt lạnh run và tiểu vàng sậm => nhập viện 115.

BN vẫn ăn uống được, không chán ăn, không thấy sụt cân, tiêu bình thường.

• Tình trạng lúc nhập viện:

Sinh hiệu: M =80l/ph , T=38⁰C, HA=110/70 mmHg, NT=20 l/ph

BN tỉnh, thể trạng trung bình, da niêm hồng

Bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P), rung gan (+), đề kháng bụng (-)

Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị

• Diễn tiến từ lúc NV đến lúc khám:

BN vẫn còn đau âm ỉ HSP, tiểu vàng sậm, hết sốt lạnh run, ăn uống được, tiêu bình thường, không nôn ói.

IV.    TIỀN CĂN

1.     Bản thân:

Viêm gan siêu vi B 2 năm, tự ý ngưng điều trị 1 năm.

Hút thuốc ít. Uống rượu, bia ít

Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa đã phẫu thuật trước đây

Chưa phát hiện tiền căn đái tháo đường và tăng huyết áp.

2.     Gia đình:

Chưa ghi nhận bất thường.

V.    KHÁM (8h 27/4/2012)

1.     Sinh hiệu:  Mạch: 90 lần/phút.

Huyết áp: 110/60 mmHg.

Nhiệt độ: 37⁰C.

Nhịp thở: 20 lần/phút.

 

2.     Tổng quát:

–       Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

–       Tổng trạng trung bình.

–       Da niêm hồng. Kết mạc mắt không vàng.

–       Không phù. Không dấu xuất huyết da niêm

–       Hạch ngoại biên không sờ chạm.

3.     Ngực:

–       Lồng ngực, phổi:

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo các cơ hô hấp phụ.

Rung thanh đều 2 bên.

Gõ trong 2 bên

Rì rào phế nang êm dịu đều 2 bên.

–      Tim:

Mỏm tim ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn (T)..

Tim đều, tần số 78 lần/phút, tiếng T₁T₂ rõ

– Vú: cân đối.

4.     Bụng:

– Bụng cân dối, di động theo nhịp thở, không u sẹo.

– Nhụ động ruột: 4 lần/phút.

– Gõ trong. Cầu bàng quang (-)

– Bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P). Rung gan (+). Ấn kẽ sườn (+). Gan lách không sờ chạm. Túi mật không sờ chạm.

Không có phản ứng thành bụng, không đề kháng thành bụng. . Chạm thận (-)

5.   Các cơ quan khác:

– Sức cơ 5/5, không yếu liệt chi

– Không sưng nóng đỏ đau các khớp, không biến dạng khớp.

– Không gù vẹo côt sống

– Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.

VI.    TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 31 tuổi nhập viện vì đau bụng.

Triệu chứng cơ năng: bệnh 4 ngày 

· Đau bụng âm ỉ liên tục vùng hạ sườn (P)

· Sốt lạnh run từng cơn

· Tiểu vàng sậm

Triệu chứng thực thể:

· Ấn đau hạ sườn (P)

· Rung gan (+). Ấn kẽ sườn (+)

· Không vàng da, vàng mắt

· Gan lách không sờ chạm

Tiền căn: Viêm gan siêu vi B.

• Đặt vấn đề:

Đau bụng âm ỉ HS (P) + Sốt lạnh run

Rung gan (+). Ấn kẽ sườn (+)

Tiền căn VGSV B

VII.    CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán sơ bộ:

Áp xe gan/ VGSV B mạn

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm gan cấp / VGSV B mạn

Nhiễm trùng đường mật do sỏi / VGSV B mạn

VIII.    BIỆN LUẬN

Rung gan ở BN (+) => các chẩn đoán có thể nghĩ đến:

1. Áp xe gan

2. Viêm túi mật cấp

3. Viêm gan cấp

4. U gan hoại tử

5. Nhiễm trùng đường mật.

o BN có sốt cao lạnh run, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+) => chẩn đoán nghĩ đến nhiều nhất là áp xe gan.

o BN có sốt cao lanh run, đau hạ sườn (P) => có thể là viêm túi mật cấp hoặc nhiễm trùng đường mật, viêm gan cấp. Tuy nhiên khám không thấy túi mật to => ít nghĩ viêm túi mật cấp. Lâm sàng không thấy vàng da => ít nghĩ nhiễm trung đường mật. BN có nhiễm HBV các đây 2 năm, bỏ trị => có thể đây là 1 đợt viêm gan cấp trên nền mạn.

o BN trẻ tuổi (31 tuổi), bệnh diễn tiến cấp tính, trước đó BN không có triệu chứng gì lạ, không sụt cân, ăn uống kém => ít nghĩ U gan hoại tử.

IX.    ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

XN thường qui: Công thức máu toàn bộ, Sinh hóa Máu: Glucose, BUN, Creatinine, ion đồ, AST, ALT.

Xét nghiệm miễn dịch: HBsAg, Anti HBs, IgM AntiHBc

Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm qua ngã hậu môn – trực tràng.

X.    KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu:

WBC	15.94 K/uL	RBC	4.83 M/uL
Neu	74.8%	Hb	14,4 g/dL
Lym	18,3%	Hct	42,8%
Mono	6,1%	MCV	88,6 fL
Baso	0,3%	MCH	29,8 pg
Eso	0,5%	MCHC	33,6 g/dL
		PLT	229 K/uL

2. Sinh hóa máu:

Glucose          90 mg/dL

BUN                11.3 mg/dL

Creatinine      1.00 mg/dL

AST                 35 U/L

ALT                 33 U/L

Bili TT             0.15 mg/dL

Bili TP             1.01 mg/dL

3. Ion đồ:

Na⁺                132 mmol/L

K⁺                   3,3 mmol/L

Cl^–                  100 mmol/L

4. Miễn dịch:

HbsAg             (+)       3.085 S/CO

Anti-HBs          (-)     1.32 mIU/ml

Anti HCV          (-)

AFP                  2.44 ng/mL

5. Siêu âm bụng màu:

Gan không to, bờ đều, cấu trúc đồng nhất, echo dày giảm âm vùng sâu, vùng gan sát thành bụng có 1 vùng giảm hồi âm, giới hạn không rõ d # 51×45 mm.

Tĩnh mạch cửa không dãn, tĩnh mạch trên gan không dãn

Phổ Doppler dạng sóng bình thường

Túi mật không to, không sỏi

Đường mật trong và ngoài gan không sỏi, không giãn

Kết luận: Áp xe gan (P) – Gan nhiễm mỡ nhẹ

6. CT scan:

Thương tổn choáng chỗ dạng giảm đậm độ ở gan hạ phân thùy V-VI, kích thước khoảng 51x45x50 mm, giới hạn không rõ, có thành tương đối mỏng và có nhiều vách nhỏ bên trong, bắt thuốc cản quang chậm ở thành và vách thì trễ.

Đường mật trong và ngoài gan không giãn, không thấy sỏi đường mật.

Kết luận: Nghĩ Áp xe gan

 

XI.    BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

o BN có bạch cầu tăng (15,94 K/uL), Neutrophil chiếm 74,8% => phù hợp bệnh cảnh nhiễm trùng.

o Men gan không tăng, Bilirubin trong giới hạn bình thường => không phù hợp bệnh cảnh viêm gan cấp.

o AFP không tăng => không phù hợp u gan hoại tử.

o Siêu âm túi mật không căng to, đường mật không giãn, không thấy sỏi trong túi mật và dường mật => loại trừ chẩn đoán viêm túi mật cấp và nhiễm trùng đường mật.

Siêu âm vùng gan sát thành bụng có 1 vùng giảm hồi âm, giới hạn không rõ d # 51×45 mm.=> phù hợp chẩn đoán áp xe gan.

o CT scan chỉ có 1 ổ áp xe ở thùy (P) gan => nghĩ nhiều là do amip. Tuy nhiên BN sốt cao (39⁰C), triệu chứng rầm rộ => nghĩ áp xe gan do amip có bội nhiễm

XII.    CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Áp xe gan (P) do amip bội nhiễm / VGSV B mạn

XIII.    PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Nội khoa

o Bù nước và điện giải

o Cho BN nhịn ăn.

o Giảm đau ,hạ sốt.

o Kháng sinh

o Chọc hút ổ áp xe, cấy mủ, làm kháng sinh đồ, đặt dẫn lưu ổ áp xe.

o Theo dõi sinh hiệu (mạch, nhiệt độ) mỗi 3 giờ.

Read Full Post »

Tường trình cấp cứu tuần 6

I/ Thông tin chung:

– Ngày trực: 27/4/2012

– BS trực: BS Hùng, BS Tuệ, BS Vinh, BS Thanh.

– Số ca mổ: 3 ca mổ ruột thừa.

II/ Tường trình ca tiểu phẫu:

Họ tên BN: Phan văn T , nam, 27 tuổi.

Cơ chế chấn thương: BN bị tai nạn giao thông, té đập đầu xuống đường.

Mô tả vết thương: Vết thương trên chân mày (T) dài khoảng 3cm.

Xử trí: khâu 4 mũi bằng chỉ Nylon 3.O

III/ Tường trình ca lâm sàng:

Bệnh nhân Nguyễn Thế H, nam, 38 tuổi.

Địa chỉ: Hóc Môn, TP HCM.

NV: 9h48’ 27/4/2012 vì đau bụng.

Tóm tắt bệnh sử và thăm khám lâm sàng:

– Bệnh sử: Cách NV 2 ngày, BN đột ngột thấy đau âm ỉ vùng hạ sườn (P), không lan, không yếu tố tang giảm đau. Do đau bụng nhiều nên BN ăn uống kém. BN thấy đi tiểu vàng sậm, không đi tiêu, BN vẫ trung tiện được, sau trung tiện vẫn không giảm đau.

Cách NV 1 ngày, đau tang lên, đau kiểu căng tức lien tục vùng hạ sườn (P), kèm sốt cao lạnh run (không rõ nhiệt độ), BN thấy lạnh run trước khi sốt khoảng 5-10’.

Sáng ngày NV, Bn thấy đau nhiều, tính chất như trên kèm sốt -> NV BV 115.

• Tình trạng lúc NV:

Sinh hiệu: mạch 80 lần/phút, huyết áp: 90/60 mmHg, nhiệt độ: 40⁰C.

Da niêm hồng

Đau hạ sườn (P).

Rung gan (+). Ấn kẽ sườn 9-10-11 (+)

Gan to dưới bờ sườn 3 cm, mật độ mềm.

Không đề kháng, không phản ứng thành bụng.

• Diễn tiến:

BN vẩn còn đau bụng nhiều, còn sốt.

– Tiền căn: Chưa có tiền căn nội – ngoại khoa.

Không hút thuốc, không uống rượu bia.

BN chưa từng có đợt đau bụng nào tương tự lần này trước đây

– Thăm khám lâm sàng: (15h30 27/4/2012)

Sinh hiệu: Mạch: 86 lần/phút, huyết áp: 100/60mmHg,

Nhiệt độ: 38,5⁰C, nhịp thở: 20 lần/phút

Tổng trạng: BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Vẻ mặt nhiễm trùng (môi khô, lưỡi dơ, vẻ mệt mỏi)

Niêm hồng.

Không vàng mắt, không vàng da.

Không phù

Không dấu xuất huyết da niêm

Hạch ngoại vi không sờ chạm

Tim: T1, T2 đều rõ, không âm thổi

Phổi: âm phế bào giảm, gõ đục, rung thanh giảm vùng đáy phổi (P).

Bụng cân đối, không u sẹo.

Nhu động ruột 4 lần/phút, âm sắc không tăng

Gõ đục vùng thấp.

Ấn đau nhiều hạ sườn (P).

Rung gan (+). Ấn kẽ sườn 9-10-11 (+)

Gan to dưới bờ sườn 3 cm, mật độ mềm.

Túi mật không sờ chạm.

Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.

– Đặt vấn đề:

o Hội chứng nhiễm trùng

o Sốt cao, lạnh run. (40⁰C)

o Đau hạ sườn (P).

o Rung gan (+), ấn kẽ sườn (+)

o Gan to 3 cm dưới bờ sườn (P).

– Biện luận:

o Rung gan ở BN (+) => các chẩn đoán có thể nghĩ đến:

1. Áp xe gan

2. Viêm túi mật cấp

3. Viêm gan cấp

4. U gan hoại tử

5. Nhiễm trùng đường mật.

o BN có sốt cao lạnh run, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+) => chẩn đoán nghĩ đến nhiều nhất là áp xe gan.

o BN có sốt cao lanh run, đau hạ sườn (P) => có thể là viêm túi mật cấp hoặc nhiễm trùng đường mật, viêm gan cấp. Tuy nhiên khám không thấy túi mật to => ít nghĩ viêm tú mật cấp. Lâm sang không thấy vàng da => ít nghĩ nhiễm trung đường mật, viêm gan cấp.

o BN trẻ tuổi (38 tuổi), bệnh diễm tiến cấp tính, trước đó BN không có triệu chứng gì lạ, không sụt cân, ăn uống kém => ít nghĩ U gan hoại tử.

– Chẩn đoán sơ bộ: Áp xe gan do vi trùng

Chẩn đoán phân biệt: Viêm túi mật cấp.

Viêm gan cấp

U gan hoại tử

Nhiễm trùng đường mật

– CLS đã có:

o Công thức máu: WBC 20,4 K/uL ( Neu 80,6%)

RBC 4,53 M/uL

Hb 13,1 mg/dL

Hct 39,7%

PLT 197 K/uL

o Đông máu: bình thường

o Sinh hóa máu: AST 177 U/L

ALT 206 U/L

Amylase 24 U/L

Bil TT 0,67 mg/dL

Bil TP 1,34 mg/dL

AFP 2,51 ng/mL

o Siêu âm bụng:

o Gan: Hạ phân thùy V có 1 cấu trúc ECHO kém, không đồng nhất, giới hạn không rõ, d = 79×80 mm. Dịch dưới gan (-), TM cửa không dãn, không huyết khối.

o Hệ mật: Túi mật không sỏi, thành túi mật không dày. Đường mật trong gan không giãn, OMC không giãn.

o Tụy: đồng dạng, không to, ống tụy không giãn.

o Lách: cấu trúc đồng dạng, không to. Dịch dưới lách (-)

o Thận (P), (T) không sỏi, không ứ nước.

o Bàng quang: vách đều, không sỏi.

o Tiền liệt tuyến không to.

o Túi cùng Douglas: dịch (-)

o Dịch màng phổi bên (P): (-)

o Không tăng sinh mạch máu bất thường trong ổ bụng

Kết luận: Áp xe gan

 

Biện luận CLS:

o BN có bạch cầu tăng (20,4 K/uL), Neutrophil chiếm 80,6% => phù hợp bệnh cảnh nhiễm trùng.

o Men gan tăng nhẹ (khoảng 4 lần) => không phù hợp bệnh cảnh viêm gan cấp.

o AFP không tăng => không phù hợp u gan hoại tử.

o Siêu âm túi mật không căng to, đường mật không giãn, không thấy sỏi trong túi mật và dường mật => loại trừ chẩn đoán viêm túi mật cấp và nhiễm trùng đường mật.

Siêu âm ở gan có 1 khối echo kém, không đồng nhất, giới han không rõ, nghĩ áp xe gan ở hạ phân thùy V => phù hợp chẩn đoán áp xe gan.

o Siêu âm chỉ có 1 ổ áp xe ở thùy (P) gan => nghĩ nhiều là do amip. Tuy nhiên BN sốt cao (40⁰C), triệu chứng rầm rộ => nghĩ áp xe gan do amip có bội nhiễm

– Chẩn đoán xác định: Áp xe gan (P) do amip bội nhiễm

 

– Phương pháp điều trị tạm thời: Nội khoa

o Bù nước và điện giải

o Cho BN nhịn ăn.

o Giảm đau ,hạ sốt.

o Kháng sinh

o Chọc hút ổ áp xe, cấy mủ, làm kháng sinh đồ, đặt dẫn lưu ổ áp xe.

o Theo dõi sinh hiệu (mạch, nhiệt độ) mỗi 3 giờ.

IV/ Kinh nghiệm lâm sàng:

o Đối với chẩn đoán áp xe gan, dấu hiệu gan to là quan trọng nhất. Do rung gan (+) có thể gặp trong rất nhiều bệnh cảnh như nhiễm trùng đường mật, u gan hoại tử, viêm gan cấp, viêm túi mật cấp,… Triệu chứng ấn kẽ sườn (+) không phải lúc nào cũng xuất hiện, thường chỉ gặp khi áp xe gan nằm sát thành bụng.

o Trường hợp BN đau bụng nhiều, chọc dò + dẫn lưu áp xe gan vừa có tác dụng chẩn đoán tác nhân, vừa để điều trị, làm giảm căng tức bao gan => giảm đau, vừa tránh biến chứng áp xe gan vỡ khi ổ áp xe quá căng.

 

Read Full Post »