Tường trình cấp cứu tuần 6

1.    Thông tin chung:

Ngày trực: 27/04/2012

Bác sĩ trực: BS Hùng, BS Tuệ, BS Vinh, BS Thanh

Các ca mổ về ngoại tổng quát trong tua trực: 3 ca viêm ruột thừa

2.    Tường trình ca tiểu phẩu:

Họ tên: Nguyễn Văn D.

Nam, 49 tuổi

Cơ chế chấn thương: BN bị dao chém ở lưng T

Mô tả vết thương: Vết thương ở lưng T, dài # 2cm, rộng  # 0.5cm, sâu # 0.7cm

Xử trí: khâu 2 mũi bằng chỉ Nylon 3.O

3.     Tường trình ca lâm sàng

Bệnh nhân Nguyễn Thế H., nam, 38 tuổi

Địa chỉ: Hoc Môn, thành phố Hồ Chí Minh.

Ngày nhập viện: 9 giờ 48 phút 27/4/2012

Lý do nhập viện: Đau bụng.

Tóm tắt bệnh sử và khám lâm sàng:

Bệnh sử:

Cách NV 2 ngày, BN đột ngột thấy đau âm ỉ vùng hạ sườn (P), đau liên tục, không lan, không yếu tố tăng giảm đau. BN ăn uống kém do đau nhiều, đi tiểu vàng sậm, không đi tiêu, vẫn trung tiện được, sau trung tiện không giảm đau.

Cách NV 1 ngày, đau tăng lên, đau nhói liên tục vùng hạ sườn (P), tính chất như trên, kèm sốt lạnh run (không rõ nhiệt độ), BN thấy lạnh run trước khi sốt khoảng 5-10’.

Sáng ngày NV, Bn thấy đau nhiều, tính chất như trên kèm sốt lạnh run -> NV BV 115.

Tiền căn:

Hút thuốc, uống rượu ít.

Chưa ghi nhận bệnh lí ngoại khoa đã phẫu thuật trước đây.

Chưa phát hiện tiền căn đái tháo đường và tăng huyết áp.

Khám lâm sàng:

Sinh hiệu: mạch 86 lần/phút, huyết áp: 100/60 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút, nhiệt độ: 38,5⁰C.

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được, da niêm hồng.

Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi dơ, mệt mỏi

Không vàng mắt, vàng da

Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm

Tuyến giáp không to

Tim: tần số 86 lần/phút, nhịp tim đều, T1 T2 rỏ.

Phổi: âm phế bào giảm, gõ đục, rung thanh giảm vùng đáy phổi (P).

Khám bụng:

–       Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, ấn đau nhiều vùng hạ sườn (P)

–       Gõ đục vùng thấp

–        Rung gan (+), ấn kẽ sườn (+)

–        Gan to dưới bờ sườn 3cm, mật độ mềm

–        Túi mật không sờ chạm

–       NĐR : 4 lần/ phút, âm ruột không tăng.

Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.

Đặt vấn đề:

Hội chứng nhiễm trùng

Sốt cao lạnh run

Rung gan (+), ấn kẽ sườn (+)

Gan to 3cm dưới bờ sườn

Chẩn đoán sơ bộ: Áp xe gan do vi trùng

Chẩn đoán phân biệt:

Nhiễm trùng đường mật do sỏi

Viêm gan cấp

U gan hoại tử

Biện luận:

BN có sốt cao lạnh run, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+), gan to 3cm dưới bờ sườn => chẩn đoán nghĩ đến nhiều nhất là áp xe gan do vi trùng.

BN có sốt cao lanh run, ấn đau hạ sườn (P) à chưa loại trừ được Nhiễm trùng đường mật, tuy nhiên không thấy vàng da à ít nghĩ NTĐM.

Khám thấy ấn đau hạ sườn (P), gan to 3cm dưới bờ sườn, mật độ mềm, có thể là Viêm gan cấp, tuy nhiên do bn sốt cao và không vàng da à ít nghĩ bệnh này

BN trẻ tuổi (38 tuổi), bệnh diễn tiến cấp tính, trước đó BN không có triệu chứng gì lạ, không sụt cân, ăn uống kém => ít nghĩ U gan hoại tử.

Cận lâm sàng đã có:

Công thức máu:

WBC                 20.4 K/uL

Neu                  14,6 K/uL         80.6%

RBC                  4.53 M/uL

Hgb                  13.1 g/dL

Hct                   39.7%

PLT                   197 K/uL

Sinh hoá máu:

AST                  177 U/L

ALT                  206 U/L

Amylase           24 U/L

Bil TT                0,67 mg/dL

Bil TP                1,34 mg/dL

AFP                  2,51 ng/mL

Đông máu: bình thường

Siêu âm bụng:

Gan: Hạ phân thùy V có 1 cấu trúc ECHO kém, không đồng nhất, giới hạn không rõ, d = 79×80 mm. Dịch dưới gan (-), TM cửa không dãn, không huyết khối.

Hệ mật: Túi mật không sỏi, thành túi mật không dày. Đường mật trong gan không giãn, OMC không giãn.

Tụy: đồng dạng, không to, ống tụy không giãn.

Lách: cấu trúc đồng dạng, không to. Dịch dưới lách (-)

Thận (P), (T) không sỏi, không ứ nước.

Bàng quang: vách đều, không sỏi.

Tiền liệt tuyến không to.

Túi cùngDouglas: dịch (-)

Dịch màng phổi bên (P): (-)

Không tăng sinh mạch máu bất thường trong ổ bụng

Kết luận: Áp xe gan

Biện luận CLS:

BN có bạch cầu tăng (20,4 K/uL), Neutrophil chiếm 80,6% à phù hợp bệnh cảnh nhiễm trùng.

Men gan tăng nhẹ (khoảng 4 lần) à không phù hợp bệnh cảnh viêm gan cấp.

AFP bình thường à không phù hợp u gan hoại tử.

Siêu âm túi mật không căng to, đường mật không giãn, không thấy sỏi trong đường mật à loại trừ chẩn đoán viêm túi mật cấp và nhiễm trùng đường mật.

Siêu âm ở gan có 1 khối echo kém, không đồng nhất, giới han không rõ, nghĩ áp xe gan ở hạ phân thùy V à phù hợp chẩn đoán áp xe gan.

Chẩn đoán xác định:

Áp xe gan do vi trùng

Phương pháp điều trị:

1.      Điều trị nội khoa: kháng sinh

2.      Điều trị ngọai khoa:

Chọc hút, dẫn lưu ổ áp xe bằng catheter là phương pháp điều trị được chọc lưa cho hầu hết các bn ápxe gan do vi trùng.

Chuẩn bị trước tiến hành dẫn lưu:

– Thực hiện các xét nghiệm: CTM, Đông máu toàn bộ, nhóm máu, cn gan thận

– ECG, X-quang ngực

– Bn phải nhịn ăn 6h trước khi tiến hành thủ thuật

– Cho thuốc an thần.

4. Kinh nghiệm lâm sàng:

Siêu âm là chọn lựa trước tiên khi nghi ngờ bn bị áp xe gan và có độ nhạy tương đối cao (80-95%). Hình ảnh điển hình trên siêu âm là khối choán chỗ hình cầu hay bầu dục và có phản âm kém.

Chọc hút mũ ở bn áp xe gan vừa là phương tiên chẩn đoán vừa là phương tiện điều trị. Phần lớn bn phải được chọc hút mũ nhiều lần.

Read Full Post »

Bệnh án tiền phẫu tuần 6

I.    HÀNH CHÁNH

Bệnh nhân Trần Gia X., nam, 31 tuổi

Địa chỉ: Q5, thành phố Hồ Chí Minh.

Nghề nghiệp: công nhân

Ngày nhập viện: 12 giờ 35 phút 26/4/2012

II.    LÝ DO NHẬP VIỆN

Sốt lạnh run + đau bụng.

III.    BỆNH SỬ

Cách NV 4 ngày, bn đột ngột sốt lạnh run từng cơn, t⁰ = 39⁰C, mỗi cơn kéo dài khoảng 30’, 1 cơn / ngày, kèm đau hạ sườn (P), đau âm ỉ liên tục, đôi khi đau lan ra sau lưng, không yếu tố tăng giảm đau, bn đi khám bác sĩ tư được cho thuốc hạ sốt, uống thì hạ sốt nhưng hôm sau lại bị sốt lạnh run lại. Bn tiểu vàng sậm, tiêu bình thường, không nôn ói.

NgàyNV, bn đau hạ sườn (P) nhiều hơn, tính chất như trên, vẫn còn sốt lạnh run và tiểu vàng sậm à nhập viện 115.

BN vẫn ăn uống được, không chán ăn, không thấy sụt cân, tiêu bình thường.

Tình trạng lúc nhập viện:

Sinh hiệu: M=80, T=38⁰C, HA=110/70, NT=20

BN tỉnh, thể trạng trung bình, da niêm hồng

Bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P), rung gan (+), đề kháng bụng (-)

Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị

Hiện tại: BN vẫn còn đau âm ỉ HSP, tiểu vàng sậm, hết sốt lạnh run, ăn uống được, tiêu bình thường, không nôn ói.

IV.    TIỀN CĂN

1.     Bản thân:

Viêm gan siêu vi B 2 năm, tự ý ngưng điều trị 1 năm.

Hút thuốc nửa gói/ngày trong 7 năm à 3,5 gói/năm

Uống rượu, bia ít

Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa đã phẫu thuật trước đây

Chưa phát hiện tiền căn đái tháo đường và tăng huyết áp.

2.     Gia đình:

Chưa ghi nhận bất thường.

V.    KHÁM

1.     Tổng quát:

–       Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

–       Tổng trạng trung bình.

–       Da niêm hồng.

–       Không phù, không lòng bàn tay son, không sao mạch

–       Hạch ngoại biên không sờ chạm.

–       Tuyến giáp không to

Sinh hiệu:

Mạch: 90 lần/phút.

Huyết áp: 110/60 mmHg.

Nhiệt độ: 37⁰C.

Nhịp thở: 20 lần/phút.

2.     Hô hấp:

–       Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.

–       Rung thanh đều 2 bên.

–       Gõ trong 2 bên

–       Rì rào phế nang êm dịu đều 2 bên.

3.     Tim mạch:

–       Tĩnh mạch cổ (-) ở tư thế Fowler

–       Lồng ngực không có tuần hoàn bàng hệ, không có ổ đập bất thường.

–       Dấu Hazer (-)

–       Chi ấm, mạch quay rõ hai bên

–       Tim đều, tần số 90 lần/phút, tiếng T₁T₂ rõ.

4.     Tiêu hóa:

–       Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.

–       Bụng mềm, ấn đau vùng hạ sườn P.

–       Gan lách không sờ chạm

–       Rung gan (+). Ấn kẽ sườn (+)

–       Túi mật không sờ chạm, Murphy (-)

–        Nhu động ruột 4 lần/phút, âm ruột không tăng

5.     Thận – tiết niệu – sinh dục:

–       Chạm thận (-)

–       Rung thận (-)

–        Bập bềnh thận (-)

6.     Cơ – xương – khớp:

–       Tứ chi cân đối

–       Các khớp không sưng nóng, không giới hạn vận động.

VI.    TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 31 tuổi nhập viện vì sốt lạnh run + đau bụng.

Triệu chứng cơ năng:

Đau bụng âm ỉ liên tục vùng hạ sườn (P)

Sốt lạnh run từng cơn

Tiểu vàng sậm

Triệu chứng thực thể:

Ấn đau hạ sườn (P)

Rung gan (+). Ấn kẽ sườn (+)

Không vàng da, vàng mắt

Gan lách không sờ chạm

Tiền căn:

VGSV B 2 năm

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Đau bụng âm ỉ HS (P) + Sốt lạnh run

Rung gan (+). Ấn kẽ sườn (+)

Tiền căn VGSV B

VII.    CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán sơ bộ: Áp xe gan do vi trùng

Chẩn đoán phân biệt:

Áp xe gan do amíp / VGSV B mạn

Viêm gan cấp / VGSV B mạn

Nhiễm trùng đường mật do sỏi

VIII.    BIỆN LUẬN

Nghĩ nhiều đến Áp xe gan do vi trùng vì bn có đau âm ỉ liên tục hạ sườn (P) kèm sốt lạnh run từng cơn, tiểu vàng sậm, khám có đau hạ sườn (P), rung gan, ấn kẽ sườn (+). Chưa loại trừ được Áp xe gan do amíp.

Bn có đau âm ỉ vùng hạ sườn (P), tiểu vàng sậm, khám có đau hạ sườn (P), tiền căn có VGSV B mạn nên có thể đây là 1 trường hợp Viêm gan cấp / VGSV B mạn

Chưa loại trừ Nhiễm trùng đường mật do sỏi do bn có đau hạ sườn (P), sốt lạnh run từng cơn, tiểu vàng sậm, và khám thấy ấn đau HS (P)

IX.    ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

– Công thức máu

– Siêu âm bụng

– Chức năng gan (Albumin, Protid)

– Men gan AST, ALT

– Chức năng đông máu

– CT scan bụng

– Xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể của amíp

– IgM anti HBc, HBsAg, Anti HBs, Anti HCV

X.    KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1/ Công thức máu:

WBC                 15.94              K/uL

Neu%               74.8                %

RBC                  4.83                 M/uL

Hgb                  14.4                 g/uL

Hct                   42.8                 %

MCV                 88.6                 fL

MCH                 29.8                 pg

MCHC               33.6                 g/dL

PLT                   229                  K/uL

2/ Chức năng đông máu: bình thường

3/ Sinh hoá máu:

Glucose            90                    mg/dL

BUN                  11.3                 mg/dL

Creatinine        1.00                 mg/dL

Na                    132                 mmol/L

K                      3.3                   mmol/L

Cl                     100                              mmol/L

AST                  35                    U/L

ALT                   33                    U/L

Bili TT               0.15                 mg/dL

Bili TP               1.01                 mg/dL

4/ Miễn dịch:

HbsAg (+)        3.085               S/CO

Anti-HBs (-)      1.32                 mIU/ml

Anti HCV (-)

AFP                  2.44                 ng/mL

6/ Siêu âm bụng màu:

Gan không to, bờ đều, cấu trúc đồng nhất, echo dày giảm âm vùng sâu, vùng gan sát thành bụng có 1 vùng giảm hồi âm, giới hạn không rõ d # 51×45 mm.

Tĩnh mạch cửa không dãn, tĩnh mạch trên gan không dãn

Phổ Doppler dạng sóng bình thường

Túi mật không to, không sỏi

Đường mật trong và ngoài gan không sỏi, không giãn

Kết luận: Áp xe gan (P) – Gan nhiễm mỡ nhẹ

9/ CT scan:

Thương tổn choáng chỗ dạng giảm đậm độ ở gan hạ phân thùy V-VI, kích thước khoảng 51x45x50 mm, giới hạn không rõ, có thành tương đối mỏng và có nhiều vách nhỏ bên trong, bắt thuốc cản quang chậm ở thành và vách thì trễ.

Đường mật trong và ngoài gan không giãn, không thấy sỏi đường mật.

Kết luận: Nghĩ Áp xe gan

 

XI.    BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:

CTM có BC tăng (15.94 K/uL), trong đó Neu chiếm ưu thế (74,8%), Siêu âm bụng và CTscan có hình ảnh Áp xe gan (P) à nghĩ nhiều Áp xe gan (P) do vi trùng.

Siêu âm và CT scan không thấy sỏi trong đường mật và đường mật không giãn, Bili TT không tăng à loại trường hợp Nhiễm trùng đường mật do sỏi

Sinh hóa máu có AST,ALT không tăng, Bili TT, TP bình thường, xét nghiệm miễn dịch có HbsAg (+), Anti-HBs (-), Anti HCV (-) à loại trường hợp Viêm gan cấp

XII.    CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Áp xe gan (P) do vi trùng / VGSV B mạn

XIII.  HƯỚNG XỬ TRÍ: 

1.      Điều trị nội khoa: kháng sinh

2.      Điều trị ngọai khoa:

Chọc hút, dẫn lưu ổ áp xe bằng catheter là phương pháp điều trị được chọc lưa cho hấu hết các bn ápxe gan do vi trùng.

Chuẩn bị trước tiến hành dẫn lưu:

– Thực hiện các xét nghiệm: CTM, Đông máu toàn bộ, nhóm máu, cn gan thận

– ECG, X-quang ngực

– Bn phải nhịn ăn 6h trước khi tiến hành thủ thuật

– Cho thuốc an thần.

Kỹ thuật dẫn lưu mũ qua da:

– Xác định vị trí: dựa và lâm sàng, hướng dẫn của siêu âm

– Gây tê từng lớp cho tới bao gan

– Rạch một đường nhỏ trên da

– Dùng catheter số 18, dài 10cm, chọc vào ổ apxe theo sự hướng dẫn của siêu âm. Khi hút ra mũ, lắp catheter vàp syringe 20ml, tiếp tục hút, cho đến khi mũ hút ra có lẫn máu thìn gưng. Cố định catheter. Trong quá trình chọc hút yêu cầu bn thở nông

– Hằng ngày bơm rửa ổ ápxe với dung dịch muối sinh lý. Khi lượng dịch mũ qua catheter ít hơn 10mL /ngày, hay siêu âm cho thấy ổ apxe đã xẹp hẳn thì rút catheter.

Read Full Post »

Chỉ tiêu thực hành tuần 6: Thủ thuật chọc dò và dẫn lưu áp xe gan

I.    Thông tin chung:

Bệnh nhân Nguyễn Thế H., nam, 38 tuổi

Địa chỉ: Hoc Môn, thành phố Hồ Chí Minh.

Ngày nhập viện: 9 giờ 48 phút 27/4/2012

Lý do nhập viện: Đau bụng.

II.  Tóm tắt bệnh sử và khám lâm sàng:

Bệnh sử:

Cách NV 2 ngày, BN đột ngột thấy đau âm ỉ vùng hạ sườn (P), đau liên tục, không lan, không yếu tố tăng giảm đau. BN ăn uống kém do đau nhiều, đi tiểu vàng sậm, không đi tiêu, vẫn trung tiện được, sau trung tiện không giảm đau.

Cách NV 1 ngày, đau tăng lên, đau nhói liên tục vùng hạ sườn (P), tính chất như trên, kèm sốt lạnh run (không rõ nhiệt độ), BN thấy lạnh run trước khi sốt khoảng 5-10’.

Sáng ngày NV, Bn thấy đau nhiều, tính chất như trên kèm sốt lạnh run -> NV BV 115.

Tiền căn:

Hút thuốc, uống rượu ít.

Chưa ghi nhận bệnh lí ngoại khoa đã phẫu thuật trước đây.

Chưa phát hiện tiền căn đái tháo đường và tăng huyết áp.

Khám lâm sàng:

Sinh hiệu: mạch 86 lần/phút, huyết áp: 100/60 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút, nhiệt độ: 38,5⁰C.

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được, da niêm hồng.

Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi dơ, mệt mỏi

Không vàng mắt, vàng da

Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm

Tuyến giáp không to

Tim: tần số 86 lần/phút, nhịp tim đều, T1 T2 rỏ.

Phổi: âm phế bào giảm, gõ đục, rung thanh giảm vùng đáy phổi (P).

Khám bụng:

–       Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, ấn đau nhiều vùng hạ sườn (P)

–       Gõ đục vùng thấp

–        Rung gan (+), ấn kẽ sườn (+)

–        Gan to dưới bờ sườn 3cm, mật độ mềm

–        Túi mật không sờ chạm

–       NĐR : 4 lần/ phút, âm ruột không tăng.

Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.

Cận lâm sàng đã có:

Công thức máu:

WBC                 20.4 K/uL

Neu                  14,6 K/uL         80.6%

RBC                  4.53 M/uL

Hgb                  13.1 g/dL

Hct                   39.7%

PLT                   197 K/uL

Sinh hoá máu:

AST                  177 U/L

ALT                  206 U/L

Amylase           24 U/L

Bil TT                 0,67 mg/dL

Bil TP                 1,34 mg/dL

AFP                    2,51 ng/mL

Đông máu: bình thường

Siêu âm bụng:

Gan: Hạ phân thùy V có 1 cấu trúc ECHO kém, không đồng nhất, giới hạn không rõ, d = 79×80 mm. Dịch dưới gan (-), TM cửa không dãn, không huyết khối.

Hệ mật: Túi mật không sỏi, thành túi mật không dày. Đường mật trong gan không giãn, OMC không giãn.

Tụy: đồng dạng, không to, ống tụy không giãn.

Lách: cấu trúc đồng dạng, không to. Dịch dưới lách (-)

Thận (P), (T) không sỏi, không ứ nước.

Bàng quang: vách đều, không sỏi.

Tiền liệt tuyến không to.

Túi cùngDouglas: dịch (-)

Dịch màng phổi bên (P): (-)

Không tăng sinh mạch máu bất thường trong ổ bụng

Kết luận: Áp xe gan

Chẩn đoán xác định:

Áp xe gan do vi trùng

III. Tường trình thủ thuật: Chọc dò và đặt dẫn lưu áp xe gan dưới hướng dẫn của siêu âm

Ngày giờ thực hiện: 21h ngày 27/4/2012

Các bước thực hiện:

– Bộc lộ vùng bụng BN

– Siêu âm xác định vị trí ổ áp xe

– Chuẩn bị dụng cụ

– Mang găng.

– Xác định vị trí chọc hút: liên sườn VII đường nách trước.

– Sát khuẩn vị trí chọc, sát khuẩn rộng ra thêm 5cm.

– Tê tại chỗ bằng Lidocain 1%

– Đâm kim nhanh, dứt khoát vào vị trí đã chọn, hướng về phía vai trái

– Rút khoảng 10ml dịch mủ trắng đục => gửi xét nghiệm.

– Đặt ống pigtail 8Fr, khâu cố định

– Sát khuẩn lại

– Băng gạc

– Dọn dẹp dụng cụ

IV. Kinh nghiệm lâm sàng:

Chống chỉ định của dẫn lưu ổ áp xe gan: Bụng có dịch báng, bn có rối loạn đông máu, ổ áp xe nằm lân cận các cơ quan chính

Xác định vị trí có thể dựa vào lâm sàng ( chỗ ấn đau nhất hay có dấu hiệu tấy đỏ), dựa vào hướng dẫn siêu âm. Hai vị trí phổ biến: liên sườn 9 đường nách giữa hay liên sườn 7 đường trung đòn.

Read Full Post »

Chuyên đề tuần 6

KHỐI U MÔ LIÊN KẾT KÍCH THƯỚC LỚN TRONG Ổ BỤNG: CẮT BỎ HOÀN TOÀN VỚI BẢO TỒN CHỨC NĂNG

TÓM TẮT

Các u dạng mô liên kết là u nguyên bào sợi – cơ đơn dòng lành tính phát sinh từ mô đệm thần kinh – cơ. Chúng xâm nhập mô tại chỗ nhưng không được biết có tiềm năng di căn. Việc quản lý của các khối u dạng mô liên kết rất phức tạp bởi sự diễn tiến tự nhiên không thể đoán trước và là một dạng u không thường gặp, mà làm cho nghiên cứu vào hành vi của họ, và do đó, việc điều trị là một thách thức. Chúng tôi trình bày một trường hợp của u dạng mô liên kết trong ổ bụng và thảo luận về các phương pháp tiếp cận.

GIỚI THIỆU

Các u dạng mô liên kết là hiếm gặp, khối u phát triển khu trú không có tiềm năng di căn hay ác tính, chiếm 0,03% của tất cả các u.

Có ba loại chính:

– Khối u tự phát hiếm gặp và xảy ra chủ yếu ở các chi và thành bụng

– Các khối u có liên quan với hội chứng adenome gia đình (hội chứngGardner) – nguy cơ là 10-30% ở những bệnh nhân này, đó là tiếp tục tăng đột biến giữa exon 1310 và 2011

– U xơ xâm lấn thể gia đình (bệnh di truyền mô liên kết) – rất hiếm và cũng liên quan với đột biến gen adenomatous polyposis coli.

Chúng tôi trình bày một trường hợp khối u dạng mô liên kết tự phát trong ổ bụng ở 1 bệnh nhân nam với sự chú ý vào cách tiếp cận và điều trị khối u.

TRƯỜNG HỢP BÁO CÁO

Một bệnh nhân nam 46 tuổi với lịch sử 10 ngày đau bụng, buồn nôn và ói mửa. Ông không có triệu chứng thay đổi thói quen đi cầu, chán ăn, giảm cân và không có tiền căn quan trọng. Khám lâm sàng cho thấy bệnh nhân nam tổng trạng trung bình với tình trạng dinh dưỡng dường như tốt. Các dấu hiệu khác bình thường. Một khối trong bụng kích thước lớn, bề mặt trơn láng, mật độ chắc, không đau được sờ thấy ở đường giữa thấp.

Hình 1: CT scan bụng và xương chậu cản quang thấy 1 khối đồng nhất trong bụng kích thước 14,6 x 11 x 14,3 cm liên kết chặt chẽ với ruột non

Chụp cắt lớp vi tính (CT) (hình 1) cho thấy một khối u lớn kích thước 14,6 x 11 x 14.3cm phát sinh từ giữa mạc treo ruột non và liên kết chặt chẽ, hay liên quan đến lòng ruột non. Siêu âm bụng khẳng định đây là 1 sang thương chắc và có mạch máu. Sau đó cộng hưởng từ (MRI) đã chứng minh sự tham gia của một đoạn hỗng tràng và nhánh trái của động mạch mạc treo tràng trên. Khi phẫu thuật mở ổ bụng không có bằng chứng của các bệnh đồng bộ. Khối u và đoạn hỗng tràng liên quan, với mạch máu nuôi của nó đã được cắt bỏ. Ruột non được nối lại và các mạch máu quan trọng cũng được nối với nhau. Giai đoạn hậu phẫu không có biến chứng.

Hình 2: Hình ảnh trong lúc phẫu thuật cho thấy khối u xuất phát từ mạc treo ruột non với sự tham gia của hỗng tràng.

Hình 3: Hình ảnh sau khi phẫu thuật cho thấy phần hỗng tràng liên quan và mạc treo ruột non đã bị cắt bỏ.

Đánh giá mô học mẫu bệnh phẩm cho thấy các tế bào thoi nhạt màu ở vị trí giao nhau của các bó cơ. Sự tham gia bao gồm mạc treo ruột non và các sợi cơ của hỗng tràng kéo dài đến lớp dưới niêm (hình 4). Biên độ vi thể của khối u không thấy chính xác nhưng đã xuất hiện rõ ràng về giới hạn cắt bỏ. Miễn dịch cho thấy dấu ấn rõ ràng với beta-catenin nhưng âm tính với C-KIT, CD 34 và DOG1 phù hợp với chẩn đoán khối u dạng mô liên kết.

Hình 4: Phần nhuộm màu H & E, độ phóng đại x 40, chứng tỏ tổn thương tế bào thoi nhạt màu ở vị trí giao nhau của các bó cơ được xác định, với một số sợi collagen can thiệp và xâm nhập tương đối hạn chế ở mép tổn thương (mũi tên)

THẢO LUẬN

Sự hiếm hoi của khối u dạng mô liên kết trong ổ bụng ngăn cản việc tiến hành các thử nghiệm ngẫu nhiên để so sánh lựa chọn điều trị. DIễn tiến tự nhiên của bệnh cũng thay đổi: khối u có thể phát triển một cách tự nhiên, ổn định lâu dài hoặc có biểu hiện tích cực. Điều này làm phức tạp thêm sự phát triển của các phác đồ điều trị tiêu chuẩn và hiện vẫn chưa rõ liệu sự can thiệp có cải thiện tỷ lệ sống còn của bệnh nhân. Điều trị phải được lên kế hoạch và do đó đề nghị một cách tiếp cận đa ngành. Phương thức điều trị hiện nay cũng như hầu hết các khối ung thư khác là bao gồm phẫu thuật, xạ trị và liệu pháp hệ thống.

Trong trường hợp khối u dạng mô liên kết trong ổ bụng ở vị trí độc lập, phẫu thuật cắt bỏ khối u là phương pháp điều trị chính thành công nhất, tuy nhiên một số yếu tố bệnh nhân và bệnh đòi hỏi phải xem xét. Tầm quan trọng của phẫu thuật cắt bỏ là không rõ ràng bởi vì mặc dù sự tiến triển tích cực sau phẫu thuật phản ánh nguy cơ cao hơn, tỉ lệ tái phát sau khi cắt bỏ hoàn toàn là 16-39%. Đối với khối u ở vị trí độc lập thì mục tiêu của phẫu thuật là cắt hoàn toàn khối u nhưng phải bảo tồn chức năng tối đa để giảm thiểu tử suất. Phẫu thuật cũng có thể được thực hiện trong các khối u đa ổ trong trường hợp tính mạng và các chức năng bị đe dọa. Việc cố gắng cắt bỏ khối u dạng mô liên kết trong ổ bụng liên quan với hội chứngGardnerlà chống chỉ định vì bệnh luôn luôn di căn và khó chẩn đoán.

Trong trường hợp không có đe dọa trực tiếp đến tính mạng hoặc chức năng quan trọng, hoặc phẫu thuật không phải là phương pháp khả thi và / hoặc chống chỉ định do nhiều bệnh đồng thời hoặc bệnh đa ổ, bức xạ ion hóa và liệu pháp hệ thống cần được xem xét. Những phương pháp điều trị này có thể tiến hành đồng thời và cũng có thể có những lợi ích tích cực trước hoặc sau phẫu thuật.

Khối u dạng mô liên kết thường nhạy cảm với xạ trị. Hướng dẫn hiện hành từ các mạng lưới ung thư quốc gia toàn diện cho thấy liệu pháp xạ trị sau phẫu thuật được xem xét cho các khối u kích thước lớn và triệu chứng còn tồn tại sau phẫu thuật.

Điều trị hệ thống cần được xem xét cho khối u khu trú không có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ hoặc xạ trị, là một phươn gpháp điều trị mới và bổ trợ cho các khối u khu trú trong bụng, hoặc xem xét các khối u đa ổ. Lợi ích của phương pháp này nhằm giảm triệu chứng bệnh, ngăn ngừa biến chứng, và / hoặc giảm bệnh suất. Việc lựa chọn phụ thuộc vào tình trạng khẩn cấp của bệnh nhân.

Các tác nhân gây độc tế bào thường làm đáp ứng lâm sàng nhanh nhưng làm gia tăng tác dụng phụ toàn thân và vì thế chỉ được chỉ định khi đe dọa tính mạng và chức năng sắp xảy ra (nhưng không phải ngay lập tức). Các dữ liệu từ hai nghiên cứu riêng biệt về điều trị so với sự kết hợp duy nhất là mâu thuẫn. Kết hợp doxorubicin, ifosfamide và methotrexate đã dẫn đến bệnh suất ổn định 50-80% sau 6 tháng.

Thuốc nội tiết tố và thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) có tác dụng phụ thấp hơn và cần được xem xét cho tất cả các bệnh nhân, khi có chống chỉ định phẫu thuật. Sử dụng hầu hết các thuốc không gây độc tế bào dựa trên báo cáo nhiều trường hợp bệnh. Tỉ lệ đáp ứng 50% đã được báo cáo, với tỷ lệ hồi quy từ 10-15% và bệnh ổn định với tỷ lệ 25%. Tamoxifen, kích thích thụ thể estrogen chọn lọc, tác động thông qua ER-beta được thể hiện trên các tế bào khối u, tuy nhiên cơ chế chính xác vẫn chưa rõ ràng. Việc sử dụng NSAIDs được dựa trên một báo cáo trường hợp duy nhất xảy ra ở bệnh nhân dùng Indomethacin đã gây biến chứng viêm màng ngoài tim. Tỷ lệ thành công từ 37-57% đã được báo cáo với Indomethacin và Sulindac.

Các liệu pháp đã được chứng minh khác bao gồm phương pháp điều hòa miễn dịch với Interferon alpha, và sự ức chế truyền tín hiệu tế bào bằng các chất ức chế Tyrosine kinase chọn lọc. Interferon alpha thay thế cho các thuốc độc tế bào khi khối u bất trị với NSAIDs và / hoặc liệu pháp hormone. Imatinib, chất ức chế Tyrosine kinase chọn lọc đã được đề nghị để đạt được sự ổn định tình trạng bệnh khi so sánh với phác đồ hóa trị liệu độc tế bào.

Theo dõi sự tái phát sau điều trị liên quan đến việc đánh giá lâm sàng và hình ảnh của khối u mỗi 3-6 tháng trong 2-3 năm đầu tiên, tiếp theo là theo dõi mỗi năm sau đó.Trong trường hợp tái phát nên được xem xét lại tất cả các phương thức điều trị, tốt nhất là trong một phương thức đa khoa.

Bệnh nhân của chúng tôi đã được hội chẩn bởi một nhóm đa khoa bao gồm các bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ chuyên khoa ung thư và bức xạ y tế, và bác sĩ giải phẫu bệnh. Phẫu thuật đơn trị liệu được khuyến khích và bệnh nhân đã ổn định bệnh 6 tháng sau phẫu thuật cắt bỏ.

Nguồn: http://jscr.co.uk/2012/04/upper-gi-surgery/large-intra-abdominal-desmoid-tumour-complete-resection-with-preservation-of-function/

Read Full Post »

Dò hậu môn

Read Full Post »