Chuyên đề tuần 4-Hội chứng Ogilvie-Hội chứng giả tắc đại tràng cấp

Hội chứng Ogilvie giả tắc đại tràng cấp tính thể hiện ở việc đại tràng bị giãn mà không hề tìm thấy nguyên nhân tắc nghẽn cơ học nào.

Hình ảnh của giả tắc đại tràng cấp tính trên phim X-quang bụng là đại tràng có đường kính rất lớn (>10cm)

Tình trạng này mang tên bác sĩ phẫu thuật người Anh Sir William Heneage Ogilvie (1887-1971) được báo cáo lần đầu tiên năm 1948.

Nguyên nhân của hội chứng ogilvie chưa được xác định rõ nhưng người ta thường tìm thấy ở những bệnh nhân sau khi trải qua cuộc phẫu thuật lớn:bắc cầu động mạch vành và những bệnh nhân rối loạn thần kinh,rối loạn chuyển hóa,suy tim và bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng.Một số thuốc làm rối loạn nhu động đại tràng (vd:anticholinergics hoạc thuốc giảm đau opioid) cũng góp phần vào sự tiến triển hội chứng này.

Sinh lý bệnh:cơ chế chính xác của hội chứng ogilvie vẫn chưa được tìm ra.Nguyên nhân có thể là do sự rối loạn trong quá trình hoạt động của hệ thống cơ của đại tràng do hệ thần kinh tự chủ điều khiển.

Đại tràng giản do nhu động ruột bất thường.Bình thường nhu động đại tràng chịu sự điều khiển của hệ thống thần kinh và nội tiết tố.Ruột có hệ thống thần kinh độc lấp nhưng được kết nối với hệ thần kinh trung ương qua dây giao cảm và phó giao cảm.Tế bào thần kinh ruột là các tế bào cơ,tế bào tiết,tế bào nội tiết.Khi đám rối thần kinh ruột được kích thích bởi viên thức ăn qua các nơ ron trung gian kích thích tiếp các tế bào gần và xa gây co thắt và thư giãn qua chất dẫn truyền thần kinh là acetylcholine và seretonin.

Các quai đại tràng giãn có thể bị hoại tử do thiếu máu cục bộ do các đoạn ruột giãn đồng loạt.Giải thích điều này là do thành ruột bị giãn đến một mức mào đó gây chèn ép mạch máu dẫn đến thiếu máu nuôi các đoạn ruột và hoại tử.

Triệu chứng:trong hội chứng ogilvie bệnh nhân thường có các dấu hiệu chướng bụng,đau,thây đổi thói quen đi tiêu và có thể có nôn và buồn nôn dễ gây nhầm lẫn với hội chứng tắc ruột.

Xử trí đối với bệnh nhân được xác định là có hội chứng ogilvie thường được không được ăn bằng đường miệng và đặt ống thông mũi dạ dày đồng thời tiến hành nội soi qua ống hậu môn -trực tràng để giải áp ( tỷ lệ thành công là 70%).Theo một nghiên cứu được công bố trong báo New England Journal of Medicine thuốc NEOSTIGMINE là thuốc giải nén đại tràng có tác dụng mạnh.Theo hiêp hội nội soi tiêu hóa Mỹ – ASGE việc sử dụng thuốc này trước khi nội soi giải áp trực-kết tràng cần được xem xét kĩ vì nó có thể gây ra chậm nhịp tim và co thắt phế quản.Do đó nên để sẵn atropine khi nghiệm pháp này được sử dụng.

Đánh giá:hội chứng ogilvie hay gặp ở bênh nhân bị bệnh nặng và có tỷ lệ tử vong cao (30%),hội chứng này tự nó gây chết người và tương đối ít gặp.Ở những người bình thường hội chứng ogilvie gây ra do sử dụng thuốc Clozapine có tỷ lệ tử vong là 27,5%.Khả năng sống của bệnh nhân còn tùy thuộc vào sự phát hiện và ứng cứu kịp thời của ngưởi thầy thuốc.

 

 

Nguồn http://en.wikipedia.org/wiki/Ogilvie_syndrome

Read Full Post »

Ca lâm sàng: Thoát vị nội qua khe gian đại tràng Sigma

ĐẠI CƯƠNG:

Thóat vị qua đại tràng Sigma ( Intersigmoid hernia) là 1 lọai thóat vị nội còn gọi là thóat vị qua mạc treo đại tràng Sigma. Lâm sàng bệnh nhân sẽ biểu hiện bằng hội chứng tắc ruột cao và rất khó chẩn đóan trước phẫu thuật. Tuy nhiên, tiền căn không có phẫu thuật trước đây và không có thoát vị thành bụng giúp gợi ý cho chẩn đoán. CT scan có thể giúp ích cho chẩn đóan thoát vị nội, trên CT scan sẽ có các dấu hiệu gợi ý như có 1 khối dạng túi hay tập trung nhiều quai ruột non tại vị trí giải phẫu bất thường và thấy có cuống mạch mạc treo lạc chỗ bị căng và ứ máu và có mạch máu hội tụ tại lỗ thoát vị. Dấu hiệu đặc trưng cho thóat vị qua đại tràng Sigma là hình ảnh đám ruột non có dạng chữ U hay chữ C tập trung phía sau và phía bên đại tràng sigma. Chỉ định chụp CT scan sớm và can thiệp phẫu thuật kịp thời là cần thiết vì tỷ lệ tử vong là 50% nếu có thắt nghẹt ruột.

Các ca báo cáo lâm sàng về thoát vị qua đại tràng Sigma thường ít gặp trong sách vở. Đây là 1 trường hợp thóat vị qua đại tràng Sigma nhập viện tại 1 bệnh viện đa khoa tuyến quận tại Anh.

MÔ TẢ CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ 63 tuổi hòan tòan khỏe mạnh trước đó nhập viện với bệnh sử 3 ngày bị đau quặn vùng bụng dưới từng cơn, nôn, chướng bụng, chán ăn và bí đại tiện.  Tiền sử có tăng cholesterol trong máu, trào ngược dạ dày thực quản, thắt ống dẫn trứng và thay khớp háng. Tiền sử gia đình không ghi nhận bất thường. Thúôc hiện đang dùng là Pravastatin và Ezetimibe. Bệnh nhân không hút thuốc và không uống rượu.

Khám tổng trạng không ghi nhận gì đặc biệt. Khám bụng: bụng căng chướng, ấn đau vùng hố chậu trái, gõ trong, nhu động ruột âm sắc cao. Ghi nhận có hội chứng tắc ruột cao.

Bệnh nhân được điều trị bảo tồn với đặt sonde dạ dày và truyền dịch. Công thức máu cho kết quả bạch cầu tăng 14,0 K/ul và Neutrophil là 12,6 K/ul, CRP là 234. Các xét nghiệm khác đều bình thường. X-quang ngực thẳng không ghi nhận bất thường. X-quang bụng đứng cho thấy dạ dày và ruột non dãn phù hợp với tắc ruột non.

Tuy nhiên lâm sàng bệnh nhân không cải thiện nhiều nên sau đó được chỉ định chụp CT scan vùng bụng và vùng chậu. Phim CT cho thấy dãn thực quản, dạ dày và ruột non nhưng không dãn vùng cuối của hồi tràng và đại tràng. Những dấu hiệu này gợi ý có tắc đọan xa của ruột non nhưng không có dấu hiệu nào cho thấy có thoát vị thành bụng, lồng ruột, sỏi mật hay khí trong đường mật gây ra tắc nghẽn này. Chẩn đóan thóat vị nội hay dải xơ dính (fibrous bands) được nghi ngờ.

A: dãn quai ruột đọan gần

B: đọan quai ruột xa bình thường

Bệnh nhân được nội soi ổ bụng thám sát. Trong khi nội soi đã tìm thấy 1 quai ruột non bị thắt nghẹt và họai tử ở khe gian đại tràng Sigma ( intersigmoid fossa). Sau đó, quai ruột này được cắt đi, nối tận tận ruột và khâu lại khe này.

Quai ruột bị thắt nghẹt khi chui vào khe gian đại tràng Sigma

Hình ảnh quai ruột bị thắt nghẹt và họai tử

Sau khi phẫu thuật, không xảy ra biến chứng gì và bệnh nhân được xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 8.

BÀN LUẬN:

Thoát vị qua mạc treo đại tràng Sigma đã được định nghĩa bởi Benson và Killen. Có 3 lọai thoát vị qua mạc treo đại tràng Sigma, bao gồm: thoát vị qua đại tràng Sigma ( intersigmoid), thoát vị xuyên qua mạc treo đại tràng Sigma ( transmesosigmoid) và thoát vị trong mạc treo đại tràng ( intramesosigmois). 3 lọai này chiếm tỷ lệ là 6% trong tổng số các thoát vị nội. Những nguyên nhân khác là thoát vị quanh tá tràng ( paraduodenal) chiếm 53%, quanh manh tràng (pericaecal) chíêm 13%, qua lỗ Winslow chiếm 8%, xuyên qua mạc treo ( transmesenteric) chiếm 8% và thoát vị qua mạc nối ( transomental) là 1-4%.

Thoát vị nội là nguyên nhân gây tắc ruột trong 0,2 đến 4,1% các trường hợp, ở những bệnh nhân ghép gan hay phẫu thuật nối dạ dày là trên 50%. Nếu lọai những bệnh nhân đã ghép gan hay phẫu thuật nối da dày thì ước tính khoảng 1/800 ca tắc ruột là do thóat vị qua mạc treo đại tràng Sigma, trong đó tỷ lệ thoát vị qua đại tràng sigma ( intersigmoid) thì tương đối thấp.

Bệnh học của lọai thoát vị này có liên quan với sự thoát vị của 1 tạng rỗng, thường là ruột non, qua khe gian đại tràng Sigma ( intersigmoid fossa), là 1 khe nằm ở ngang mào chậu- là nơi đại tràng xuống giáp với đại tràng Sigma và thóat vị này cũng liên quan với mạc treo đại tràng sigma. Đại tràng Sigma bao gồm 2 phần: phần chậu (iliac) cố định và phần khung chậu (pelvic) di động. Chiều dài trung bình của đọan nối giữa 2 đọan này là 7,9 cm và chiều rộng trung bình của mạc treo đại tràng là 5,6cm. Niệu quản bên trái băng xuyên qua gốc mạc treo đại tràng sigma thông qua khe gian đại tràng sigma. Đây là vị trí giải phẫu bất thường mà các cơ quan trong ổ bụng đi xuyên qua khe gây ra thóat vị nội.

Vị trí của khe gian đại tràng Sigma

Trên đây chúng tôi đã trình bày 1 ca thóat vị qua đại tràng sigma với quai ruột non bị thắt nghẹt và họai tử cần phải cắt bỏ, điều trị bảo tồn là thất bại. CT scan sau đó đã giúp phân biệt tắc ruột non thứ phát sau thoát vị nội và can thiệp phẫu thuật kip thời đã giúp tránh được tử vong cho bệnh nhân.

Chính vì vậy. nếu nghi ngờ có thoát vị nội thì chỉ nên điều trị bảo tồn trong 1 thời gian ngắn hay thậm chí không điều trị bảo tồn. Nên chỉ định sớm CT scan trong những trường hợp này giúp chẩn đóan thoát vị nội và can thiệp phẫu thuật sớm giúp làm giảm tỷ lệ thắt nghẹt, thiếu máu và họai tử quai ruột.

KẾT LUẬN:

Thóat vị qua đại tràng sigma là 1 lọai thóat vị nội hiếm gặp và rất khó chẩn đóan trước mổ, nhưng có thể nghi ngờ chẩn đóan này nếu bệnh nhân có hội chứng tắc ruột cấp, không có tiền sử phẫu thuật và không có thoát vị thành bụng. Bệnh nhân có các triệu chứng này nên được chỉ định Ct scan khẩn cấp và điều trị phẫu thuật sớm giúp làm giảm tối thiểu tỷ lệ thắt nghẹt và họai tử ruột, từ đó làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh nhân.

 

Nguồn: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3215259/?tool=pubmed

Read Full Post »

CHUYÊN ĐỀ TUẦN 4: HỘI CHỨNG PEUTZ-JEGHERS

Tổng quan:

Hội chứng Peutz-Jeghers (PJS) là một bệnh lý di truyền trội trên NST thường được mô tả gồm các triệu chứng như đa polyp đại tràng dạng hamartoma và những điểm riêng biệt lắng đọng sắc tố melanin trên da và trên niêm mạc. Bệnh nhân có hội chứng PJS có nguy cơ bị ung thư đường tiêu hóa cao gấp 15 lần so với dân số bình thường.

Nội soi dạ dày cho thấy đa polyp dạ dày

Hội chứng này đã được mô tả vào năm 1921 bởi Jan Peutz ( 1886-1957), một bác sĩ người Hà Lan, ông cũng là người đã ghi nhận có một mối liên quan giữa đa polyp ở ruột và những vết đen trên niêm mạc ở những gia đình người Hà Lan. (Trước đó vào năm 1896, John MCHutchinson đã có báo cáo trên 2 trẻ song sinh, 1 đã chết sau đó do lồng ruột).

Harold Jeghers (1904-1990), một bác sĩ người Mỹ là người đã có công  báo cáo, định nghĩa, và mô tả về hội chứng khi ông xuất bản mang tên “Tổng quát về đa polyp ruột và những đốm melanin ở niêm mạc miệng, môi và các ngón”, vào năm 1949 cùng với McKusick và Katz. Hội chứng Peutz-Jeghers đã được giới thiệu bởi nhà X-quang học tên Andre J.Bruwer vào năm 1954.

Những polyp trong ống tiêu hóa được tìm thấy trong hội chứng PJS là loại hamartoma. Về mô học, nó được mô tả như là những dải cơ trơn rộng dưới dạng một polyp. Nó có thể gây ra những sự xâm lấn giả tạo, bởi vì một vài tế bào biểu mô (thường là từ những tuyến lành tính) được bao quanh bởi cơ trơn.

Ung thư phát triển trong ống tiêu hóa của bệnh nhân có hội chứng PJS với tần suất cao hơn dân số bình thường. 48% bệnh nhân PJS mắc bệnh ung thư và chết ở tuổi 57. Những người khác có thể có cuộc sống bình thường. Điều đó có nghĩa là độ tuổi chẩn đoán đầu tiên của ung thư là 42.9 tuổi +- 10.2 tuổi.

Trong suốt 30 năm đầu, các bệnh như thiếu máu, xuất huyết ở trực tràng, đau bụng, tắc ruột và/hoặc lồng ruột thường là những biến chứng của bệnh nhân có hội chứng PJS. Gần 50% bệnh nhân PJS bị lồng ruột trong đời, hầu hết là ở ruột non.

X-quang cản quang cho thấy hình ảnh lồng ruột ở đại tràng xuống.

PJS nên được chẩn đoán càng sớm càng tốt. Sự tìm hiểu các lời khuyên về di truyền học  là cần thiết. Nhiều tổn thương đường tiêu hóa bắt đầu từ rất sớm, và nó không có một biểu hiện lâm sàng rõ ràng cho đến khoảng 20 đến 30 năm đầu. Một cái nhìn đúng đắn về ung thư ruột và ngoài ruột nên được quan tâm.

Dịch tễ:

Hội chứng Peutz-Jeghers (PJS) thì hiếm ở Mỹ, tần suất khoảng 1/10 dựa trên những trường hợp polyp gia đình. Điều này cho thấy tần suất khoàng từ 1/60.000 đến 1/300.000.

Tần suất của PJS trên thế giới thì không được tính, nhưng được cho là hiếm và tần suất có thể như là báo cáo ở Mỹ.

Tuổi:

Hội chứng Peutz-Jeghers thường xảy ra ở độ tuổi thanh niên và giai đoạn sớm của tuổi trưởng thành. 1/3 các triệu chứng xảy ra trong 10 năm đầu. Thời gian trung bình các polyp đầu tiên xuất hiện là vào độ tuổi 11 -13 tuổi, khoảng 50% bệnh nhân đã trải qua các triệu chứng ở tuổi 20.

Ung thư trong hội chứng Peutz-Jeghers

Ung thư là hậu quả chính của hội chứng Peutz-Jeghers (PJS). Những vị trí chính mà ung thư xảy ra, theo thứ tự nguy hiểm tương đối (RR) qua dân số chung, như sau:

• Ruột non – RR 520
• Dạ dày – RR 96
• Tụy – RR 132
• Đại tràng – RR 84
• Thực quản – RR 57
• Buồng trứng – RR 27
• Phổi – RR 17
• Tử cung – RR 16
• Vú – RR 15.2

Thêm vào đó, những vị trí ung thư khác ở hệ sinh sản đã được chứng minh là liên qua đến PJS, gồm có ung thư tuyến cổ tử cung, u tế bảo Sertoli, u cột sinh dục.

Nguy cơ tích lũy để gây ung thư ở những bệnh nhân có hội chứng Peutz-Jeghers trong độ tuổi 15 – 64 là 93%. Nguy cơ tích lũy để gây ra những loại ung thư khác nhau trong độ tuổi từ 15 -64 là như sau:

• Thực quản – 0.5%
• Dạ dày – 29%
• Ruột non – 13%
• Đại tràng – 39%
• Tụy – 36%
• Phổi – 15%
• Tinh hoàn – 9%
• Vú – 54%
• Tử cung – 9%
• Buồng trứng – 21%
• Cổ tử cung – 10%

Ung thư vú ở bệnh nhân có hội chứng Peutz-Jeghers có thể xảy ra ở độ tuổi trẻ, và có thể cũng bị 2 bên.

Bệnh sử:

Hội chứng Peutz-Jeghers (PJS) được mộ tả bởi sự kết hợp của những đốm đen ở niêm mạc miệng và polyp đường tiêu hóa. Số lượng các polyp cũng như là kích thước và vị trí của chúng có thể khác nhau giữa các bệnh nhân. Ở một vài bệnh nhân cũng có thể chỉ có các đốm đen ở niêm mạc miệng mà không có polyp đường tiêu hóa do sự khác biệt về di truyền. Nguy cơ ung thư vẫn tăng lên ở những bệnh nhân có hội chứng Peutz-Jeghers bất chấp số lượng polyp đường tiêu hóa.

Những tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của hội chứng Peutz-Jeghers đã được thiết lập. Tiêu chuẩn đó bao gồm các yếu tố sau: 3 tiêu bản giải phẫu bệnh chứng minh là polyp  của hội chứng Peutz-Jeghers và những đốm đen ở niêm mạc miệng điển hình cùng với tiền căn gia đình có người bị hội chứng Peutz-Jeghers.

Tiêu chuẩn chẩn đoán của Giardiello et al cho hội chứng Peutz-Jeghers bao gồm tiêu bản giải phẫu bệnh của polyp là loại hamartoma và kèm theo ít nhất 2 trong số những điều sau: có polyp ở ruột non, đốm đen ở niêm mạc miệng, tiền căn gia đình có người bị hội chứng Peutz-Jeghers.

Những bệnh nhân được mô tả dưới đây có thể được xem là bị hội chứng Peutz-Jeghers (PJS).

• Tiền căn gia đình bị hội chứng Peutz-Jeghers.
• Những cơn đau bụng tái đi tái lại ở những bệnh nhân trẻ hơn 25 tuổi.
• Xuất huyết tiêu hóa không rõ nguyên nhân ở những bệnh nhân trẻ.
• Sa trực tràng.
• Kinh nguyệt không kiểm soát được ở bệnh nhân nữ.
• Tình trạng nhũ hóa tuyến vú ở nam.
• Dậy thì sớm
• Tắc ruột do lồng ruột
• Đốm đen ở niêm mạc miệng, có thể nhạt đi
• Chảy máu ở trực tràng
• Nôn ra máu
• Yếu mệt do mất máu.

Triệu chứng thường nhất là những đợt đau bụng tái đi tái lại do tắc ruột và lồng ruột tạm thời. Chảy máu trực tràng thường ít gặp hơn và ói ra máu thì không phổ biến. Những báo cáo khẳng định gần 50% bệnh nhân bị lồng ruột trong đời, và thường ở ruột non.

Những đốm đen có thể xuất hiện ở môi, niêm mạc má và vòng quanh miệng, mắt và lỗ mũi, cũng như là rải rác ở những ngón tay, lòng bàn chân, lòng bàn tay, hậu môn, niêm mạc ruột. Những đốm này thì phẳng, có màu màu xám xanh hoặc nâu đen và có kích thước khoảng 2 – 4 mm. Nó xuất hiện trong vòng 5 năm đầu. Một vài đốm có thể nhạt đi ở tuổi dậy thì, nhưng những đốm đem ở niêm mạc miệng thì vẫn còn.

Khám lâm sàng:

Những đốm đen là đặc trưng cho bệnh nhân có hội chứng Peutz – Jeghers (PJS), và nó thì xuất hiện ở trên 95% trường hợp. Nó xuất hiện dưới dạng những đốm tàn nhan nhỏ, phẳng màu nâu hoặc xanh đen, hầu hết ở quanh miệng.

Những đốm sắc tố ( 1- 5 mmm) thường xuất hiện ở vùng quanh miệng. Nó cũng có thể xuất hiện ở ngón tay, ngón chân, lưng, gan bàn tay gan bàn chân ( 62 -74%), và chung quanh hậu môn và cơ quan sinh dục. Những đốm có thể mờ đi sau khi dậy thì.

Những đốm sắc tố trên niêm mạc đầu tiên xuất hiện ở niêm mạc miệng (66%) nhưng hiếm ở niêm mạc ruột.

Những đốm sắc tố ở niêm mạc miệng thì đặc trưng cho bệnh nhân PJS và không có ở bất kỳ bệnh da liễu nào, chẳng hạn như đốm thông thường (hình bên dưới). Tàn nhang thì không có ở niêm mạc miệng.

Nguồn: http://emedicine.medscape.com/article/182006-overview#a1

 

Read Full Post »

Chuyên đề tuần 2

PHẪU THUẬT HARTMANN MỔ HỞ

A. TỔNG QUAN:

I/ Kiến thức chung:

Thủ thuật Hartmann liên quan đến việc cắt trực tràng-đại tràng sigma với việc tạo hậu môn phân tạo. Thủ thuật này được mô tả đầu tiên bởi BS Henri Albert Hartmann lần họp thứ 30 của Hiệp hội phẫu thuật Pháp năm 1921. BS Hartmann đã báo cáo 2 BN có ung thư ở đại tràng sigma gây tắc ruột, mà ông ta đã điều trị bằng cách thực hiện mổ hở với việc tạo hậu môn nhân tạo ở đầu gần và cắt đại tràng sigma với việc đóng gốc trực tràng.

BS Hartmann đã phát triển thủ thuật này như 1 đáp ứng cho tình trạng tỷ lệ tử vong cao liên quan với phẫu thuật cắt bỏ phúc mạc bụng được mô tả bởi Miles năm 1908. Với thủ thuật Hartmann, tỷ lệ tử vong do phẫu thuật là 8,8% ( so với 38% của phẫu thuật Miles) vì “ các trường hợp không có biến cố như trường hợp cắt 1 cái ruột thừa lạnh”

II/ Chỉ định:

Mặc dù thủ thuật Hartmann được phát triển đầu tiên để điều trị carcinoma tuyến đại tràng xa, nhưng các chỉ định của nó cũng phát triển theo thời gian.

1. Viêm túi thừa có biến chứng:

Gần đây, chỉ định thường gặp nhất của thủ thuật Hartmann là viêm túi thừa có biến chứng ( xem hình dưới đây). Túi thừa là phần lộn ra ngoài nhỏ của đai tràng ( đường kính từ 0,5 đến 1 cm) xuất hiện tại nơi mà có mạch máu xuyên qua giữa dải mạc treo ruột đơn và bờ đối bên của dải mạc treo ruột.

Bơm barium giúp chỉ điểm bệnh lí túi thừa

Viêm túi thừa không áp xe

Phổ rộng của các triệu chứng liên quan đến viêm túi thừa dẫn đến việc tạo ra hệ thống phân loại Hinchey. Trong hệ thống này, viêm túi thừa có biến chứng được phân giai đoạn như sau:

o Giai đoạn I: Viêm túi thừa với áp xe cạnh đại tràng (xem hình dưới đây)

o Giai đoạn II: Viêm túi thừa với 1 ổ áp xe ở xa ( đáy chậu hoặc sau phúc mạc)

o Giai đoạn III: Viêm túi thừa với viêm phúc mạc mủ

o Giai đoạn IV: Viêm túi thừa với viêm phúc mạc phân.

Viêm túi thừa với sự tạo thàng ổ áp xe cạnh đại tràng (Hinchey gđ I)

Phẫu thuật được chỉ định trong khoảng 20-30% trường hợp viêm túi thừa, viêm túi thừa tái đi tái lại là chỉ định phẫu thuật thường gặp.

Cắt bỏ với nối đoạn nguyên phát có thể được cân nhắc cho viêm túi thừa giai đoạn I hoặc II theo Hinchey. Thỉnh thoảng, việc này liên quan đến việc thực hiện một phẫu thuật cắt bỏ chọn lựa sau khi dẫn lưu qua da của một áp xe vùng chậu hoặc áp xe cạnh đại tràng.Thời gian của phẫu thuật cắt bỏ lựa chọn phụ thuộc vào số lượng viêm nhiễm được thấy trên kết quả CT, cũng như trên lâm sàng; tuy nhiên, nó thường được thực hiện vào khoảng 6 tuần sau đợt bệnh cuối cùng. Thủ thuật Hartmann vẫn là phương pháp điều trị được lựa chọn cho Hinchey giai đoạn III và IV.

2. Ung thư trực tràng – đại tràng sigma:

Chỉ định thường gặp tiếp theo của thủ thuật Hartmann là ung thư trực tràng – đại tràng sigma. Các trường hợp carcinome trực tràng – đại tràng sigma bắt buộc phải thực hiện thủ thuật Hartmann là:

o Cấp cứu – Xử trí tắc ruột, thủng ruột, hoặc xuất huyết.

o Chọn lựa – Các tắc nghẽn nguy hiểm đoán trước được, có thể chữa khỏi hoặc làm giảm bớt được.

o Ít gặp hơn, thủ thuật có thể được thực hiện cho các trường hợp thiếu máu đại tràng, xoắn đại tràng, hoặc thủng đại tràng do điều trị trong quá trình nội soi đại tràng hoặc do vật lạ, u lympho, ung thư di căn vào đáy chậu, bệnh Crohn, chấn thương, sarcoma cơ trơn, viêm loét đại tràng, tổn thương do phóng xạ, hoặc tràn khí.

3. Các chỉ định khác:

Thủ thuật Hartmann còn được thực hiện khi cần cắt bỏ đại tràng và đường nối ruột nguyên phát không được thực hiện an toàn. Ví dụ, ở những BN có huyết động học không ổn định trong quá trình phẫu thuật hoặc những BN có tổn thương hệ miễn dịch hay rối loạn dinh dưỡng.

III/ Chống chỉ định:

Có một vài chống chỉ định đối với thủ thuật Hartmann. Trên thực tế, nó thường là thủ thuật được lựa chọn khi những loại phẫu thuật xâm lấn khác có chống chỉ định. Trong các trường hợp chọn lọc, sự tối ưu hóa về y tế đối với tình trạng sức khỏe của BN, cùng với việc kiểm soát phẫu thuật, thường đưa đến 1 thủ thuật Hartmann không cần thiết. Trong tình huống cấp cứu, nơi mà 1 thủ thuật Hartmann thường được thực hiện nhiều nhất, một vài rối loạn hệ thống có thể loại trừ ngay cả thủ thuật này.

Các rối loạn hệ thống gây bất lợi cho việc thực hiện thủ thuật Hartmann bao gồm:

o Hạ huyết áp

o Suy thận

o Đái tháo đường

o Rối loạn dinh dưỡng

o Tổn thương hệ miễn dịch

o Báng bụng

Nếu một BN không ổn định và một cuộc phẫu thuật kéo dài có thể nguy hiểm đến tính mạng thì việc thay thế nên được cân nhắc. Nội soi ổ bụng hoặc rửa phúc mạc qua mổ hở và đặt dẫn lưu trong lúc phẫu thuật để điều trị viêm mủ phúc mạc đã được báo cáo. Nó có thể được thực hiện cùng với việc mở hậu môn nhân tạo hoặc mở thông hồi tràng. Tử vong thấp với thủ thuật này, và lựa chọn của lần mổ trở lại trong tương lai để điều trị triệt để khi BN ổn định hơn nay đã sẵn có.

Sự lựa chọn khác ở BN không ổn định là thực hiện đóng bụng thứ phát (kỳ 2) ( Các tác giả ưa thích hệ thống V.A.C [Vacuum Assisted Closure- Đóng bụng với sự giúp đỡ của chân không] [KCI; San Antonio, TX]) và việc rửa ổ bụng liên tiếp, thường tại giường ở đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), theo sau bởi điều trị phẫu thuật khi BN phục hồi lại sau khi bị nhiễm trùng huyết.

Các cân nhắc về kĩ thuật:

Khi có thể, liệu pháp chăm sóc dạ dày ruột (EOTN) nên được thực hiện cho BN trước phẫu thuật. Một nghiên cứu bởi Bass và cộng sự đã chỉ ra rằng đánh giá trước phẫu thuật bởi EOTN (bao gồm đánh dấu da và giáo dục BN) làm giảm biến chứng sớm và muộn của hậu môn nhân tạo. CÁc biến chứng sớm được xác định như bất cứ trường hợp bất lợi nào xảy ra trong 30 ngày sau phẫu thuật, biến chứng muộn là những biến chứng xảy ra sau 30 ngày.

Các biến chứng được đưa ra trong nghiên cứu này bao gồm: hoại tử, hẹp, sự thụt vào, sa xuống, nhiễm trùng hoặc thoát vị, các vấn đề tại chỗ, các vấn đề về da, chảy máu. CÁc kết quả được ghi nhận thì quan trọng và chỉ ra rằng tổng tỷ lệ biến chứng giảm từ 44% xuống còn 33%. Tỷ lệ biến chứng sớm giảm từ 32% xuống 23%; tỷ lệ biến chứng muộn giảm từ 12% xuống 9%.

B. CHĂM SÓC QUANH THỦ THUẬT:

Dụng cụ:

Các dụng cụ sau đây cần để thực hiện thủ thuật Hartmann:

o Khay dụng cụ mổ thám sát chuẩn

o Áo mổ và găng tay vô trùng

o Khăn trải vô trùng

o Dung dịch sát trùng da (các tác giả ưa thích CloraPrep [CareFusion; San Diago, CA], chứa 2% chlorhexidine gluconate và 70% isopropyl alcohol)

o Dao mổ số 10

o Dao điện Bovie

o Banh Bookwalter (Codman và Shurtleff; Raynham, MA) hoặc banh tự cố định

o Banh sợi quang học để tạo điểu kiện cho việc quan sát các cấu trức vùng đáy chậu.

o Một vài dạng chỉ và dây buộc, bao gồm Chromic, polyglactin, polypropylene, và polydioxanone.

o Gạc và gạc bụng vô trùng

o Hệ thống hút

o Linear cutting staplers nhiều kích thước (30mm, 60mm, 90mm)

o Dẫn lưu (thường được sử dụng, tác giả ưa thích loại Jackson-Pratt)

o Skin stapler

o Vòng giấy và túi cho hậu môn nhân tạo.

Chuẩn bị BN:

Gây mê toàn thân được chỉ định cho thủ thuật Hartmann. Khi BN đã ngủ và ống nội khí quản đã được đặt, thì BN có thể được đặt vào đúng vị trí. Tư thấ nằm ngửa được chọn lựa. Thông thường, Bn có thể được đặt hơi nằm theo vị trí Trendelenburg để thuận lợi cho việc quan sát các cấu trúc vùng đáy chậu và sự co bóp của ruột non.

Để chắc chắn vị trí giải phẫu chính xác, cánh tay BN nên được để bên canh, với bàn tay đối diện đùi và ngón cái đối diện trong tư thế ngửa lên thoải mái. Tay BN phải được để hoàn toàn trong khăn trải và phải được cố định. Để tránh tổn thương đến các ngón tay của BN, cần để ý không cố định quá chặt.

Tiếp theo, một cái chăn ấm, ví dụ như Bair hugger (Arizant; Eden Prairie, MN), được đặt lên BN từ đường nối 2 vú. Một cái chăn được đặt trên BN từ giữa đùi đến chân và được giữ lại với 1 cái đai an toàn. Điều này quan trong để chắc chắn BN không bị tiếp xúc với kim loại bất cứ lúc nào.

IV/ Kỹ thuật:

Tiếp cận thủ thuật Hartman:

Thủ thuật Hartmann mổ hở được thực hiện như sau:

Mở bụng và quan sát ổ bụng

BN nằm ngửa, rạch bụng đường giữa với dao số 10. Thỉnh thoảng, việc xoay lưỡi dao quanh rốn có thể dẫn đến một đường cắt không đẹp. Vấn đề này có thể được giải quyết bằng cách kéo rốn qua một bên sau khi kẹp nó bằng forcep mô, rồi tạo một đường mổ thẳng. KHi rốn đã được thả ra, đường mổ sẽ uốn cong một cách mềm mại quanh rốn.

Một cách khác để tránh vấn đề này là rạch một đường thẳng ngang qua rốn. làm như vậy sẽ tạo ra 1 đường thẳng, trái ngược lại với đường cong, và điều này sẽ cho kết quả như ý hơn. Rốn có thể được tái tạo lại sau, trong lúc đóng da bụng. Phương pháp này là sự gợi ý của tác giả.

Đường cắt sau đó sẽ được cắt sâu xuống lớp mạc với dao hoặc là dao điện. Ở BN béo phì với một lượng lớn mô dưới da, đường giữa có thể khó tìm thấy . Để thấy dễ dàng hơn, phẫu thuật viên và người phụ mổ mỗi người nên đặt một cái gạc bụng mỗi bên của đường cắt và kéo mạnh ra hai bên (Xem hình bên dưới); việc này sẽ tạo ra một mặt phẳng tương đối vô mạch để mở vào đường giữa.

Sau khi rạch da, gạc bụng sẽ được đặt vào 2 bên vết rạch

Kéo mạnh ra 2 bên, bộc lộ mặt phẳng vô mạch trong lớp mô dưới da

Sau khi vào được khoang phúc mạc, bụng được kiểm tra để xác định chẩn đoán. Một cái banh tự giữ lớn (self-retaining retractor) (các tác giả ưa thích sử dụng banh Bookwalter hơn) được đặt vào. Cần phải cẩn thận trong việc đặt banh vào ổ bụng.

.

Bộc lộ đại tràng sigma và sàn chậu.

Tiếp theo, BN được đặt hơi nằm ở tư thế Trendelengurg để tạo điều kiện bộc lộ đại tràng sigma và sàn chậu. Ruột non được đẩy lên trên và đặt trên một phần tư bụng trên phải để không làm vướng phẫu trường. Điều này được thực hiện bằng việc bọc ruột non trong một cái khăn ấm và được ẩm và kéo nó ra với mộ trong những cái dao của banh Bookwalter.

Đại tràng sigma sau đó được lấy lên. Với đại tràng được giữ trên tay trái của phẫu thuật viên, bờ đối diện phúc mạc bên ( đường trắng của Toldt) được cắt, và việc bóc tách được thực hiện gần và xa vùng bị tổnt hương, Để thực hiện phẫu thuật cắt đại tràng giải áp, thường cần phải di chuyển đại tràng xuống và đại tràng sigma; đại tràng góc lách thường không cần phải di chuyển thường quy.

Trong các tình huống liên quan đến tình trạng nhiễm trùng nặng (vd: thủng túi thừa viêm), sẽ dễ dàng hơn nếu bắt đầu thủ thuật này trong vùng mà không bị nhiễm và sau đó di chuyển đến vùng bị nhiễm. Nếu có vấn đề trong việc thám sát các cơ quan lân cận, việc bóc táchc ẩn thận bằng tay có thể được sử dụng để tách đại tràng ra khỏi các cấu trúc sau phúc mạc an toàn.

Lúc này, niệu quản phải được xác định. Nó thường được tìm thấy khi băng qua đoạn ĐM chủ tách đôi. CÁc mạch máu sinh dục có thể là điểm đánh dấu hữu ích: khi chúng được xác định, niệu quản có thể được tìm thấy ở gần giữa và sâu bên dưới chúng. Để xác nhận lại cấu trúc đó là niệu quản, ấn nhẹ trên nó với forcep; sẽ thấy nhu động của niệu quản khi nhắc forcep lên. Nếu niệu quản bị tổn thương, mọi cố gắng nên được thực hiện để xác định và sửa chữa trong cuộc phẫu thuật. Trong hầu hết trường hợp, điều này đòi hỏi phải có hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa niệu.

Trong một cái bụng gồng cứng, niệu quản có thể khó tìm thấy. Stent niệu quản có thể được đặt để việc xác định được dễ dàng hơn trong tình huống như thế. Mặc dù rõ rang rằng việc đặt stent giúp dễ xác định niệu quảnm nhưng dụng cụ này có ngăn cản tổn thương hay không thì vẫn còn nhiều tranh cãi. Nhiều nhà phẫu thuật đặt stent nếu BN đã có phẫu thuật vùnh chậu trước đây, hay nếu ung thư xâm lấn đến vùng sau phúc mạc, hoặc nếu BN có viêm túi thừa nghiêm trọng.

Phẫu thuật cắt ngang ruột:

Một khi đại tràng sigma và đại tràng xuống được di chuyển đi hoàn toàn, điểm gần của mặt cắt ruột được chọn lựa. Thông thường, điểm này nằm tại chỗ nối giữa đại tràng xuống và đạit rang sigma, đểm này có thể được xác định dựa vào việc quan sát nhánh xuống của động mạch đại tràng phải.

Ở các BN có mạc treo dày, việc quan sát như vậy có thể không thực hiện được. Trong nhũng trường hợp đó, nên di chuyển toàn bộ đại tràng sigma đi nơi khác và thực hiện phẫu thuật cắt đại tràng với đại tràng xuống. Việc phẫu thuật thất bại có thể đặt BN vào tình trạng nguy hiểm do viêm túi thừa tái đi tái lại trong phần còn lại của đại tràng sigma.

Đại tràng xuống sau đó được chia với linear cutting stapler. Mạch máu đại tràng sigma được chia đến chỗ nối trực tràng đại tràng sigma. Trực tràng dược xác định và phân biệt với đại tràng sigma bởi việc mất các dải cơ dọc. Trực tràng sau đó được chia tương tự thong qua mô khỏe mạnh với một cái linear stapler.

Nguyên nhân thường gặp nhất của viêm túi thừa tái đi tái lại sau phẫu thuật cắt đại tràng sigma là việc cắt bỉ không hoàn toàn đại tràng sigma tại bờ gần và xa của nó. Một lần nữa, mọi nỗ lực nên được thực hiện để xác định trực tràng và chắc chắn rằng mặt cắt ngang ở phía xa đã được thực hiện.

Tạo hậu môn nhân tạo:

Bước tiếp theo là thực hiện mở hậu môn nhân tạo. Chỉ khoảng 50-60% phẫu thuật mở hậu môn nhân tạo được chuyển xuống ngày trễ hơn. Theo đó, chăm sóc phải được thực hiện khi thực hiện phẫu thuật. Phẫu thuật này phải được thực hiện tối ưu, và có khả năng duy trì trong một thời gian dài mà không có biến chứng.

Việc di chuyển đại tràng vào lúc này là cần thiết để giúp mang một phần đại tràng xuống lên 2-3cm trên da, mà không căng. Việc di chuyển đại tràng nhiều hơn thì không được mong đợi do nó có thể dẫn đến các lỗ khí dư thừa và tăng nguy cơ sa hay thoát vị quanh lỗ hậu môn nhân tạo.

Đối với tác giả, kỹ thuật được lựa chọn là đặt kẹp Kocher vào lớp mạc và cái kẹp còn lại vào lớp da ngang mức của vùng phẫu thuật đại tràng, nơi mà đã được đánh dấu trước khi phẫu thuật. Phẫu thuật viên, giữ gạc bụng trong lòng bàn tay của tay không thuận, ấn gạc ngược lại với phúc mạc tạng ngang mức này và kéo da lên bằng cách giữ kẹp Kocher với cùng tay đó. .

Một khoang da tròn khoảng 3cm sau đó được lấy đi tại vùng phẫu thuật. tiếp đó, một đường rạch dọc được tạo ra qua lớp mỡ dưới da để bộc lộ bao trực tràng. Bao trực tràng được cắt theo chiều dọc, và sau đó lớp cơ được tách ra để bộc lộ bao trong và phúc mạc. Lúc này, miếng gạc bụng có thể được nhìn thấy dưới phúc mạc.

Phúc mạc được mở với dao điện; gạc bụng ngăn tổn thương cho các cấu trúc trong ổ bụng. Đường rạch nên đủ lớn để lọt 2 ngón tay. Kẹp Babcock được đưa qua da vào trong ổ bụng, sau đó được sự dụng để kẹp các quai ruột chính ở gần. Quai ruột này được man qua thành bụng với sự cẩn thận để chắc chắn nó không bị xoắn hay bị ép chặt.

Đóng bụng và làm hậu môn nhân tạo:

Vết rạch đường giữa phải được đóng trước khi phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo hoàn thành. Lớp mạc được đóng với chỉ polydiaxanone. Tỷ lệ lí tưởng của chiều dài chỉ với tỷ lệ chiều dài vết thương là 4:1; các tỷ lệ nhỏ hơn có thể đưa đến việc đóng bụng thất bại. Các tốt để chắc chắn có đủ chỉ là lấy 2 sợi chỉ, 1 bắt đầu từ phần trên của vết thương và 1 từ mặt dưới. 2 sợi chỉsẽ gặp nhau tại giữa vết thương, chắc chắn đủ chiều dài và tránh sử dụng chỉ ngắn tại đầu xa của đường rạch.

Vết rạch đường giữa sau đó được bảo vệ với một cái khan hoặc bởi miếng dán bụng trong khi hậu môn nhân tạo được hoàn tàhnh. Đường chủ yếu được cắt từ hậu m6n nhân tạo. Bốn mũi khâu được đặt vào, 1 tại mỗi mặt của hậu môn nhân tạo (trên, dưới, ngoài và giữa). Các mũi khâu bao gồm một mũi bám chặt vào ruột và một mũi bám chặt vào da. Nhiệm vụ trong việc thực hiện phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo, ngược lại với thủ thuật mở thong hồi tràng, là không lộn ruột nhưng để nó bằng phẳng với da. Da sau đó sẽ được đóng với staple da, và việc gắn hậu môn nhân tạo được đặt vào.

Biến chứng của thủ thuật:

Mặc dù thủ thuật Hartmann là một phẫu thuật có nguy cơ tương đối thấp, nhưng các biến chứng là không thể tránh khỏi. Biến chứng thường gặp nhất là nhiễm trùng vết mổ. Các biến chứng khác bao gồm rỉ dịch chân trực tràng, abcess quanh chân trục tràng, thoát vị rò dịch, kích thích vùng da quanh hậu môn nhân tạo, liệt hồi tràng, nứt vết mổ, tổn thương niệu quản, và các hậu quả thong thường khác mà có thể xảy ra trong phẫu thuật (ví dụ: chảy máu, thổnt hương các cấu trúc xung quanh, và biến chứng tim phổi).

Tử vong được ước tính là khoảng 13% nếu viêm mủ phúc mạc hiện diện và có thể cao đến 43% nếu viêm phúc mạc do phân xảy ra.

Nguồn: http://emedicine.medscape.com/article/1535055-overview#showall

SV Trần Thị Ngọc Anh –Tổ 2 – Y2006

Read Full Post »

Chuyên đề tuần 2: Thủ thuật Hartmann nội soi ổ bụng

Tổng quan

Bối cảnh

Nguồn gốc của phẫu thuật nội soi ổ bụng có thể được bắt đầu từ năm 1901, khi Georg Kelling báo cáo sự nỗ lực của mình trong việc kiểm soát chảy máu đường tiêu hóa trong một thử nghiệm với “Lufttamponade”, trong khi quan sát 1 tiến trình với ống soi bàng quang được đặt trong khoang phúc mạc. Trong 8 thập kỷ sau, công nghệ này đã bị ngưng lại vì sự tiến bộ trong lĩnh vực giải phẫu tổng quát, cho đến khi có sự phát triển của phẫu thuật nội soi đường mật.

Trong 20 năm qua, những tiến bộ trong công nghệ cáp quang, thay đổi ống kính, và các hệ thống cung cấp năng lượng đã cho phép ứng dụng của kỹ thuật nội soi vào các lĩnh vực phẫu thuật mà lúc trước bị quên lãng. Nghiên cứu phẫu thuật nội soi đại trực tràng được báo cáo bởi Luján et al năm 2002, hơn một thế kỷ sau khi những bước nhảy vọt của kỹ thuật nội soi ban đầu, có nhiều điều kiện hơn để hiểu rõ tính chính xác và sự phức tạp của phương pháp này.

Mặc dù quá trình thực hiện kéo dài, tầm quan trọng của kỹ thuật này là cho phép các bác sĩ lâm sàng áp dụng phương thức ít xâm lấn đáng kể để điều trị các bệnh lý phức tạp nhất. So sánh với phẫu thuật mở ổ bụng, nội soi ổ bụng cắt bỏ đoạn đại tràng theo phương pháp Hartmann, mặc dù thách thức về lựa chọn bệnh nhân và kỹ thuật phẫu thuật, có thể đạt được kết quả tỷ lệ bệnh tật thấp hơn và sự hài lòng của bệnh nhân nhiều hơn.

Chỉ định

Trong khi đánh giá lựa chọn phương pháp phẫu thuật, bao gồm cả phẫu thuật nội soi ổ bụng, bước đầu tiên là phải xem xét các bệnh nội khoa đi kèm. Trước khi tiến hành bất kỳ phẫu thuật nào ở bệnh nhân có bệnh không ổn định hoặc được hồi sức không đầy đủ, bất kỳ điều kiện dẫn đến tử vong phải được điều trị trong phạm vi có thể.

Một vấn đề quan trọng trong việc thành công của các trung tâm phẫu thuật nội soi ổ bụng là tình trạng bệnh của bệnh nhân phải tương ứng với trình độ của bác sĩ phẫu thuật. Bệnh nhân có tiền căn nội ngoại khoa liên quan đến ổ bụng hoặc có bệnh lý phức tạp hơn có thể đòi hỏi một hoạt động kỹ thuật khắt khe hơn và do đó nên được thực hiện bởi các bác sĩ phẫu thuật có kỹ năng phẫu thuật nội soi tiên tiến hơn.

Một điều quan trọng cần nhớ là sự chuyển từ phẫu thuật nội soi sang một cuộc đại phẫu không phải là một thất bại, mà đúng hơn, là sự phản ánh của những hạn chế về các dụng cụ và kỹ thuật tiến hành. Hạn chế đó có thể được xem như là một động lực cho sự phát triển của công nghệ và thủ thuật mới.

Phẫu thuật cắt bỏ kết tràng nội soi theo phương pháp Hartmann với túi hậu môn giả, các bác sĩ phẫu thuật cần có kỹ năng phẫu thuật nội soi trong các khu vực trọng điểm sau đây:

1. Chú ý đoạn uốn cong của lách và đại tràng xuống
2. Thắt các mạch máu nuôi dưỡng tại các điểm gốc
3. Kiểm soát và ngăn chặn các biến chứng

Như một kết quả của sự tiến bộ trong ứng dụng năng lượng, thiết bị thao tác, và khả năng trực quan, nội soi phẫu thuật bây giờ là một lựa chọn cho nhiều bệnh nhân mà trước đây không thể thực hiện được.

Chống chỉ định

Nói chung, phẫu thuật cắt bỏ đại tràng nội soi theo phương pháp nào đều được thực hiện sao cho mang lại lợi ích nhất cho bệnh nhân. Tuy nhiên, phương pháp Hartmann, thủ thuật cắt bỏ 1 đoạn đại tràng mở thông ra da và đóng các đoạn xa thường được thực hiện trong trường hợp khẩn cấp. Theo đó, phương pháp Hartmann nội soi kết hợp chỉ được sử dụng trong một số lượng bệnh nhân hạn chế.

Mặc dù phẫu thuật nội soi Hartmann không được thường xuyên thực hiện, nhưng đã gia tăng như 1 phương pháp nội soi có công nghệ tiên tiến và bác sĩ phẫu thuật đã trở nên chuyên nghiệp hơn trong kỹ thuật phẫu thuật của họ. Một nghiên cứu so sánh phương pháp nội soi ổ bụng với phương pháp mổ hở cho thấy rằng 2 kỹ thuật mang lại kết quả tương tự. Tuy nhiên, nhiều chống chỉ định tương đối tồn tại.

Sự thành thạo của bác sĩ phẫu thuật với phẫu thuật đại trực tràng nội soi là sự cân nhắc tối quan trọng. Nếu thủ thuật này không được thực hiện một cách an toàn và hiệu quả, các lợi ích của phẫu thuật nội soi ổ bụng (ví dụ, giảm thời gian phục hồi, thời gian nằm viện ngắn hơn, tỷ lệ tắc ruột sau mổ thấp hơn, và vết mổ nhỏ hơn ) sẽ không thành công.

Bệnh nhân cần được điều trị bằng phương pháp Hartmann đều là bệnh nặng và thường có nhiều bệnh kết hợp. Đối với những bệnh nhân này, nhiễm trùng huyết với sự bất ổn định huyết động học có thể là một chống chỉ định tương đối.

Can thiệp phẫu thuật đựợc thực hiện trong một thời gian tối thiểu cho phép cung cấp kịp thời các biện pháp hồi sức thích hợp  (ví dụ như bù dịch và sử dụng kháng sinh). Những yêu cầu kỹ thuật của nội soi ổ bụng có thể làm kéo dài thời gian thực hiện và cónhững tình huống phức tạp cần can thiệp kịp thời. Điều này, một lần nữa, yếu tố trực tiếp liên quan đến kinh nghiệm và khả năng của các bác sĩ phẫu thuật là rất quan trọng.

Hiệu quả của việc rửa nội soi ổ bụng đối với sự kiểm soát của phân hoặc mủ viêm phúc mạc đang còn bàn luận. Nghiên cứu hồi cứu cho thấy rửa nội soi ổ bụng là phù hợp trong bệnh viêm túi thừa có lỗ thủng (Hinchey lớp III / IV). Tuy nhiên, mức độ lây lan ô nhiễm làm phức tạp thêm tình hình lâm sàng. Phân phần lớn được giới hạn trong 1 góc phần tư của bụng làm khó khăn hơn cho việc rửa nội soi ổ bụng hơn là phân đã lan trong tất cả 4 góc phần tư.

Tất cả các cuộc phẫu thuật nội soi ổ bụng, ổ bụng dính hoặc mô sẹo từ các lần phẫu thuật bụng trước đây có thể gây hạn chế cho nội soi ổ bụng. Bệnh nhân không thể dung nạp việc bơm hơi trong bụng (ví dụ: tràn khí màng bụng) cũng là một chống chỉ định. Béo phì nghiêm trọng, mặc dù không phải là một chống chỉ định tuyệt đối, có thể làm phẫu thuật nội soi phức tạp hơn và do đó cũng là 1 CCĐ tương đối.

Sự gia tăng hiện tượng viêm các túi thừa trước khi mổ chương trình không phải là một chống chỉ định cho phương pháp này. Tuy nhiên, nghiên cứu đã chứng minh sự xuất hiện của 3 hoặc nhiều hơn các túi thừa viêm trước phẫu thuật là một sự gia tăng đáng kể trong tỷ lệ chuyển đổi từ nội soi ổ bụng sang mổ hở.

Cân nhắc kỹ thuật:

1. Các biện pháp sau đây có thể được xem xét để tối ưu hóa kết quả của một thủ thuật nội soi Hartmann:
2. Đặt stent chiếu sáng niệu quản trước phẫu thuật để tạo điều kiện xác định của các niệu quản rõ hơn trong quá trình vận động của trực tràng và đại tràng bên trái, điều này làm giảm thời gian phẫu thuật và làm cho các thủ thuật an toàn hơn
3. Dốc quay và vị trí Trendelenburg có thể là cần thiết để cho sự quan sát và lực kéo chính xác hơn, bệnh nhân phải được an toàn trên bàn phẫu thuật
4. Cổng tay, mặc dù không phải luôn luôn cần thiết, có thể hỗ trợ các thủ thuật, bằng cách cung cấp thông tin bổ sung cho việc thao tác và hiển thị xúc giác và tạo ra các lổ mở phẫu thuật vào trong đại tràng.
5. Phân tích kỹ siêu âm cho phép thắt nhanh chóng tất cả các mach máu, ngoại trừ những mạch máu lớn, mà có thể được cắt bớt và sau đó chia ra.

Kỹ thuật

Phương pháp tiếp cận nội soi ổ bụng của thủ thuật Hartmann

Sau khi được đặt trong tư thế nằm ngửa giống như vị trí phẫu thuật lấy sỏi, bệnh nhân được chuẩn bị và trải drap vô trùng.Trước phẫu thuật, đặt stent chiếu sáng niệu quản để làm giảm mức độ khó khăn và cho biết thêm một biện pháp nhất định về độ an toàn trong quá trình bóc tách của đại tràng xuống với phúc mạc. Vị trí trocar thích hợp (xem những hình ảnh dưới đây) là chìa khóa, vị trí trocar có thể khác nhau, tùy thuộc vào xem bác sĩ phẫu thuật có ý định sử dụng một kỹ thuật nội hữu hình hoàn toàn hoặc kỹ thuật có sự trợ giúp của một bàn tay.

Hình ảnh chứng minh sự khác biệt đáng kể về kích thước vết rạch giữa phương pháp mổ mở và nội soi ổ bụng của thủ thuật Hartmann.

Định hướng dụng cụ nội soi ổ bụng trong khoang màng bụng.

Vào ổ bụng bằng các phương tiện: kim Veress, trocar 1 quan sát, hoặc kỹ thuật mở. Trocar có đường kính lớn (ví dụ, 10-12 mm) được đưa vào ở rốn. Bụng có thể được quan sát qua cổng này thông qua một ống nội soi 0^o, điều này cho phép đánh giá đại tràng, mức độ lan rộng ổ nhiễm trùng, và mức độ dính, do đó giúp hướng dẫn thêm các vị trí trocar.

Sau khi bơm hơi trong ổ bụng vừa phải, 2-3 các vị trí trocar được tiến hành trong góc phần tư trên phải, góc phần tư dưới phải, và (tùy chọn) khu vực trên xương mu. Các cổng được đặt trong góc phần tư trên phải và thấp hơn vị trí bên đường bán nguyệt để tránh cơ trực tràng (các trocar kích thước 10-12 mm và 5 mm được sử dụng).

Bóc tách được thực hiện theo chiều ngang dọc theo phúc mạc (đường trắng Toldt) để xác định được đại tràng xích-ma hoặc đại tràng xuống (Hình 3). Đặt bệnh nhân ở vị trí Trendelenburg và quay giường về phía bác sĩ phẫu thuật cho phép nội tạng rời ra xa phạm vi bóc tách và do đó cung cấp một lực kéo trên cơ quan đích. Thông thường, đoạn uốn cong cuả lách cũng phải được di động để giải phóng các đoạn xa của đại tràng đúng cách.

Hình minh họa của không gian trong khoang phúc mạc trong quá trình di động của đại tràng.

Trong suốt quá trình này, đảo ngược vị trí Trendelenburg về phía bên (P) giúp bác sĩ phẫu thuật có thể quan sát rõ ràng và dễ điều chỉnh. Thỉnh thoảng, các bác sĩ phẫu thuật có thể cần phải sử dụng một cổng tay điều hành. Nên cân nhắc xem xét vị trí lỗ mở phẫu thuật vào trong đại tràng và các cổng tay nên được đặt ở vị trí này cho phép cắt bỏ mẫu đại tràng dễ dàng hơn.

Ở khu vực trung tâm, bóc tách nên tiến hành thông qua màng treo ruột được nuôi bởi động mạch mạc treo tràng dưới (IMA), đến đại tràng (T), đại tràng sigma, và các động mạch trực tràng trên. Xác định biên độ của đoạn bóc tách là rất quan trọng vì nó ảnh hưởng, nếu có, nhiều nhánh của IMA có thể được bảo tồn.

Bóc tách qua lá phúc mạc bên có thể được thực hiện bằng sóng siêu âm hoặc bằng đốt điện. Kim bấm mạch tuyến tính hoặc bóc tách bằng sóng siêu âm có thể được sử dụng trong thủ thuật bóc tách qua màng treo ruột để thắt ống động mạch của mạch máu. Niệu quản trái nên được xác định dễ dàng với stent chiếu sáng niệu quản và do đó được bảo vệ trong quá trình bóc tách.

Sau khi chuẩn bị đầy đủ, đoạn đại tràng mục tiêu được chia ở xa điểm giữa với một kim bấm tuyến tính đường tiêu hóa (GI), và các cạnh bên trái và bên phải của gốc trực tràng được đánh dấu với polypropylene số 0 để tạo điều kiện xác định cho sự thông nhau của 2 mạch máu sau này.

Bất kể các kỹ thuật được lựa chọn, đoạn ruột bị tổn thương (xem những hình ảnh dưới đây) được đưa ra khỏi ổ bụng thông qua vị trí lỗ mở phẫu thuật đã được xác định lúc ban đầu. Nếu thao tác cắt bỏ được thực hiện trong ổ bụng, một thiết bị túi nội soi có thể được chèn vào và sắp xếp trong ổ bụng. Mẫu vật được đặt trong túi và lấy ra qua các lỗ mở phẫu thuật.

Hình minh họa của phần đại tràng bị thương tổn sẽ được cắt bỏ ở gần đoạn uốn cong của lách.

 

Hình minh hoạ của đoạn đại tràng sigma bị thương tổn hay bị thủng được cắt bỏ.

Sau khi đoạn đại tràng bị bệnh đã được lấy ra từ ổ bụng, tiến hành đóng mỏm trực tràng dưới lại và đưa đầu trên đại tràng ra ra làm hậu môn nhân tạo, rửa ổ bụng nên được  tiến hành để hạn chế tối đa vi khuẩn bị nhiễm bẩn còn sót lại. Tất cả các dụng cụ nội soi và trocar sau đó được rút ra, và các lỗ mở qua da được khâu lại.

Hình minh họa của đại tràng và trực tràng sau thủ thuật Hartmann. Điểm cuối của đoạn đại tràng được tận cùng là lỗ mở ra da và đoạn trực tràng còn lại.

Các biến chứng của thủ thuật

Thủ thuật Hartmann nội soi ổ bụng, giống như bất kỳ phẫu thuật nội soi khác, mang nguy cơ biến chứng nhất định liên quan với các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu nói chung. Đối với biến chứng của phẫu thuật nội soi Hartmann nói riêng, có rất ít dữ liệu từ các nghiên cứu lớn về tỷ lệ biến chứng cụ thể đối với thủ thuật này. Tuy nhiên, một vài biến chứng nhỏ đã cung cấp một số cái nhìn sâu sắc.

Một nghiên cứu đã chứng minh tỷ lệ tử vong là 3% và tỷ suất bệnh tật là 23%. Bệnh tật bao gồm nhiễm trùng vết thương (ở sâu và trên bề mặt), tổn thương niệu quản, chảy máu sau phẫu thuật, và sự co rút của lỗ mở ra da. Sự cắt bỏ đoạn đại tràng trái qua nội soi mang lại bệnh tật được báo cáo với tổng số là 15-30%.Tuy nhiên, độ tin cậy của các kết luận này bị hạn chế bởi kích thước mẫu nghiên cứu rất nhỏ. Tiếp tục nghiên cứu và đánh giá là cần thiết để đánh giá chính xác hơn về tỷ lệ biến chứng.

Sự chăm sóc quanh thủ thuật Hartmann

1/ Thiết bị

Phòng phẫu thuật phải đủ tân tiến và rộng để chứa các thiết bị và nhân viên cần thiết cho hoạt động chăm sóc trong phẫu thuật. Thiết bị cần thiết bao gồm các vấn đề cơ bản cho bất kỳ mỗi trường hợp phẫu thuật, cụ thể là, vấn đề hô hấp và thiết bị gây mê thích hợp khác, một bảng tường trình phẫu thuật, một thiết lập các bước chăm sóc, và một hệ thống hút và dẫn lưu dịch. Các nhân viên trong phòng phẫu thuật (OR) bao gồm một bác sĩ phẫu thuật (có hoặc không có bác sĩ phụ mổ), một bác sĩ hoặc kỹ thuật viên gây mê, và y tá truyền dịch và rửa vết thương.

Phẫu thuật nội soi đòi hỏi thêm thiết bị chuyên dụng. Một máy quay video và nội soi là cần thiết để hình dung môi trường trong ổ bụng. Ống nội soi được kết nối với 1 hoặc nhiều màn hình để quan sát rõ và chính xác hình ảnh trong ổ bụng ở một vị trí trong phẫu trường của bác sĩ phẩu thuật. Các bác sĩ phẫu thuật điều hành đứng vị trí bên phải của bệnh nhân trong hầu hết các trường hợp, do đó, một màn hình nên được đặt ở gần phần chân và gần phần đầu ở bên (T) của giường.

Trong thủ thuật Hartmann nội soi ổ bụng, một ống soi 0⁰ thường được sử dụng trong hầu hết các trường hợp, nhưng một ống nội soi 30⁰ hoặc 45⁰ có thể chứng minh mang lại lợi ích tại một số điểm. Các góc độ phạm vi làm việc và trình tự các góc độ khác nhau được sử dụng tuỳ theo trình độ của bác sĩ phẫu thuật và mức độ an toàn của các dụng cụ nhất định. Một nguồn sáng được gắn liền với ống soi ổ bụng để chiếu sáng cho khoang ổ bụng.

Ống bơm thuốc CO₂ cung cấp các mức độ tràn khí màng bụng cần thiết để tạo ra các không gian phẫu thuật thích hợp. Máy này cũng theo dõi các áp lực trong ổ bụng và dòng chảy. Áp lực bơm bình thường có thể nằm trong khoảng 12-15 mm Hg.

Dụng cụ nội soi ổ bụng được thiết kế với phần chức năng của các dụng cụ gắn liền với một trục có thể dao động từ khoảng 20 đến 45 cm chiều dài, thiết kế này cho phép các thao tác trong ổ bụng được thực hiện trong 1 không gian hạn chế. Một số dụng cụ cần thiết trong phẫu thuật nội soi như: kéo, dụng cụ graspers, kẹp gắp, và đốt điện.

 Graspers

Trocar / cannulas là cần thiết để hoạt động như cổng làm việc cho các dụng cụ nội soi ổ bụng. Các trocars đi vào ổ bụng có đường kính và độ dài khác nhau, cung cấp sự linh hoạt cần thiết để thích ứng với thể trạng của bệnh nhân.

Trong thủ thuật phẫu thuật nội soi Hartmann, các cổng lớn hơn (10-12 mm) là cần thiết để thiết bị lớn hơn (ví dụ như linear staplers hoặc dụng cụ bóc tách bằng sóng siêu tần) có thể đi vào phẫu trường, các công cụ này được sử dụng để cắt bỏ đoạn đại tràng bị bệnh và thắt mạch máu của nó trong màng treo đại tràng. Các cổng nhỏ hơn (5 mm) đủ cho các dụng cụ như graspers, dụng cụ bóc tách, hoặc kéo. Tùy thuộc vào số lượng các vị trí trocar có sẵn, dụng cụ banh miệng vết mổ trong nội soi có thể được sử dụng để hỗ trợ trong việc phơi bày phẫu trường trong quá trình bóc tách.

Linear Staplers

Dụng cụ hút / dẫn lưu nội soi, có thể dễ dàng kết nối với hệ thống hút / dẫn lưu trong OR, cần thiết để rửa ổ bụng trong quá trình phẫu thuật.

2/ Chuẩn bị bệnh nhân

Bao gồm gây mê đầy đủ và định vị bệnh nhân thích hợp.

3/ Gây mê

Như với tất cả các thủ thuật nội soi ổ bụng, gây mê toàn thân là điều kiện bắt buộc. Một monitor với catheter động mạch trung tâm thường có lợi. Dẫn lưu nước tiểu từ bàng quang thông qua catheter giúp bác sĩ phẫu thuật thấy rõ khung xương chậu trong quá trình phẫu thuật, tạo điều kiện đánh giá lượng nước tiểu và tưới máu cơ quan.

Sử dụng thuốc tê cục bộ kéo dài (ví dụ, bupivacain) ở các vị trí cổng khi rạch sẽ giúp kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật. Các phương pháp thường được sử dụng trong các cuộc mổ mở, chẳng hạn như gây tê cục bộ liên tục khi mổ và gây tê ngoài màng cứng, không cần thiết trong phẫu thuật nội soi đại tràng.

Nguồn: http://emedicine.medscape.com/article/1535079-overview#showall

Read Full Post »