TƯỜNG TRÌNH CHỈ TIÊU THỰC HÀNH TUẦN 7: KIẾN TẬP RÚT SONDE JJ NIỆU QUẢN

1-Thông tin chung

Họ tên: Lê Văn N                 Tuổi: 30                    Giới tính: Nam

Ngày nhập viện:27/4/2012

2-Tóm tắt bệnh án

Cách 3 tuần, BN mổ tán sỏi nội soi tại bệnh viện 115, được đặt sonde JJ niệu quản và được hẹn sau 3 tuần tái khám để rút sonde JJ

3-Mô tả

Loại thủ thuật: nội soi rút sonde JJ niệu quản

Ngày thực hiện: 27/4/2012

Mô tả các bước tiến hành:

– Chuẩn bị dụng cụ

– Cho BN nằm tư thế sản khoa

– Sát trùng bộ phận sinh dục ngoài

– Trải khăn vô khuẩn

– Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2 ống tới đoạn niệu đạo trong

– Đặt que dò qua niệu đạo vào trong bàng quang. Rút nòng trong của que dò

– Bơm nước vào bàng quang. Đưa optic gắn kềm kẹp JJ vào bàng quang.

– Tìm lỗ niệu quản: từ cổ bàng quang vào tam giác bàng quang, đến gờ liên niệu quản, đưa máy về lỗ niệu quản bên cần rút sonde.

– Tìm JJ qua màn hình nội soi, kẹp và rút JJ ra

– Lấy que dò ra, thu dọn dụng cụ

4-Bài học, kinh nghiệm rút ra

Nữ không cần gây tê niệu đạo vì niệu đạo nữ ngắn, nam cần gây tê vì niệu đạo nam dài hơn

Bơm nước một lượng vừa phải, không để bàng quang quá căng

Read Full Post »

BỆNH ÁN HẬU PHẪU TUẦN 7

1. HÀNH CHÁNH:

– Họ tên: Tô Quốc T            Tuổi: 34              Giới tính: Nam

– Địa chỉ: Q10 tpHCM

– Giờ nhập viện: 16h10 ngày 18/4/2012

– Lý do nhập viện: Đau bụng

2. PHẦN BỆNH SỬ

– Tóm tắt TCCN:

Cách nhập viện 1 ngày, sau khi ăn sáng khoảng 2-3h, BN đột ngột đau vùng thượng vị và hạ sườn phải, đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ, mỗi cơn khoảng 10 phút, 2 cơn liên tiếp cách nhau khoảng 1 tiếng, không lan, BN nằm gập mình lại để giảm đau. Trong cơn đau, BN có buồn nôn và mắc đại tiện nhưng không nôn và đại tiện được. BN trung tiện bình thường, tiểu vàng sậm. Tới tối BN cảm thấy lạnh run

Ngày hôm sau, đau tăng dần và lan ra sau lưng -> BN nhập bệnh viện 115

– Tình trạng lúc nhập viện:

BN đau vùng thượng vị và hạ sườn phải, quặn từng cơn trên nền âm ỉ, không lan, nằm gập người để giảm đau. Có buồn nôn, nước tiểu vàng sậm

Huyết áp: 210/120 mmHg

Bụng ấn đau thượng vị và hạ sườn phải, để kháng (+) ở hạ sườn phải

– Tóm tắt cận lâm sàng:

– Công thức máu:

WBC 12.41 K/uL

Neu 10.59 K/uL (85,3% )

Lym 8.7%

RBC 6.06 M/uL

MCV 64.5 fL

MCH 21.8 pq

RDW-CV 15.8%

– Sinh hóa:

AST 50 U/L

ALT 44 U/L

Bilirubin trực tiếp 2.21 mg/dL

Bilirubin toàn phần 4.9 mg/dL

Amylase 30 U/L

CRP 75.58 mg/L

– Siêu âm:

Hệ mật:

Túi mật căng to, lòng có nhiều sỏi tụ thành đám d#25mm, thành túi mật dày, phù nề, d#8mm, dịch quanh túi mật lượng ít.

Đường mật trong gan giãn

Ống mật chủ: giãn đến đoạn cuối d # 12mm

Kết luận:

Viêm túi mật cấp/ sỏi túi mật

Giãn đường mật trong và ngoài gan

– X quang ngực: chưa ghi nhận bất thường

– Chẩn đoán trước mổ: Viêm túi mật cấp

Diễn tiến cuộc mổ:

Phương pháp: Mổ OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr kèm cắt túi mật

Rạch da đường trắng giữa trên rốn, vào ổ bụng quan sát có dịch phản ứng, mạc nối lớn đến bám quanh túi mật, gở dính mạc nối lớn ghi nhận túi mật viêm đỏ

OMC dãn 15mm

Xử lý:

+ cắt túi mật ngược dòng, cầm máu bằng dao điện đơn cực, cắt cột động mạch túi mật

+ bộc lộ rõ ống túi mật –> kẹp cắt ống túi mật sát túi Hartman, khâu cột bằng chỉ soire 2.0 (túi mật có nhiều sỏi 1-3mm)

+ thám sát OMC: có nhiều dịch mủ (cấy), nhiều sỏi nhỏ d#2mm, lấy hết sỏi, đưa Randall xuống tá tràng dễ dàng, bơm rửa đường mật không có cặn bùn

+ đặt ống dẫn lưu Kehr 16F

+ kiểm tra cầm máu kĩ, rửa bụng khu trú dưới gan, lau ổ bụng, dẫn lưu dưới gan

+ đóng bụng 2 lớp, túi mật –> GPB

– Chẩn đoán sau mổ: Viêm túi mật cấp

– Diễn tiến từ lúc mổ tới lúc khám:

Từ hậu phẫu ngày 1 tới ngày 3 (18/4 tới 20/4): BN đau vết mổ, dẫn lưu dưới gan không có dịch, dẫn lưu Kehr ra ít dịch mật. BN chưa trung tiện được, tiểu tiện bình thường

Hậu phẫu ngày 4 (21/4), BN được rút dẫn lưu dưới gan, dẫn lưu Kehr ra khoảng 250ml dịch mật. BN tỉnh, còn đau vết mổ, chưa trung tiện được

Hậu phẫu ngày 5 (22/4): BN tỉnh, còn đau vết mổ, chưa trung tiện được, dẫn lưu dịch mật khoảng 250ml

Hậu phẫu ngày 6 (23/4): BN tỉnh, dẫn lưu dịch mật khoảng 250ml, BN đã trung tiện được, tiểu tiện bình thường

3. TIỀN CĂN:

Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa. BN có chế độ ăn rất mặn

Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

4. THĂM KHÁM LÂM SÀNG: Hậu phẫu ngày 7

Tổng trạng:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm hồng, hội chứng nhiễm trùng (-), hạch ngoại vi không sờ chạm.

Sinh hiệu: Mạch 80 lần/phút, huyết áp 160/90 mmHg, nhiệt 37 độ C, thở 20 lần/phút.

Khám ngực: Lồng ngực cân đối, tim đều, T1 T2 rõ, không âm thổi. Phổi trong, rung thanh đều 2 bên, không rale.

Khám bụng:

Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở, không vết sẹo mổ cũ.

Bụng mềm, ấn đau vết mổ, nhu động ruột (+).

Vết mổ lành tốt, không sưng, đỏ, chân vết mổ không rỉ dịch.

Ống dẫn lưu ra khoảng 250ml dịch màu xanh.

Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

6. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam, 34tuổi, nhập viện vì đau bụng, hậu phẫu ngày 7 cắt túi mật

Tình trạng BN hiện tại:

TCCN:

BN tiểu tiện bình thường, trung đại tiện được

TCTT:

BN không sốt, huyết áp cao, hội chứng nhiễm trùng (-)

Vết mổ lành tốt, không sưng đỏ, chân vết mổ không rỉ dịch, nhu động ruột (+), ống dẫn lưu ra 250ml dịch mật

7. ĐẶT VẤN ĐỀ:

BN hậu phẫu ngày 7, phẫu thuật cắt túi mật, tình trạng BN ổn định, ăn uống được, trung tiện được.

Read Full Post »

TỰ LƯỢNG GIÁ TUẦN 7

Read Full Post »

TƯỜNG TRÌNH TRỰC CẤP CỨU TUẦN 7

1. THÔNG TIN CHUNG:

Ngày trực: 28/4/2012

Bác sĩ trực: BS Tùng, BS Tuấn, BS Hiếu, BS Hằng, BS Giang

2.TƯỜNG TRÌNH CA TIỂU PHẪU:

Họ tên: Nguyễn Thị T.            Tuổi: 23                Giới tính: Nữ

Cơ chế chấn thương: BN bị va quẹt xe lúc 17h cùng ngày, gây ra vết thương chảy máu ở chân trái –> BN nhập bệnh viện 115

Mô tả vết thương:

Vết thường dài#7cm, sâu#0,3 cm ở mặt trước ngoài cẳng chân trái

Xử trí:

Sát trùng vết thương bằng nước muối sinh lý pha với oxy già.

Gây tê bằng Indocain 4ml

Khâu 5 mũi bằng chỉ Nylon 3.0

Sát trùng lại và băng vết thương

Dặn BN cắt chỉ sau 7 ngày.

3.TƯỜNG TRÌNH CA LÂM SÀNG:

Họ tên BN: Trần Trường S           Tuổi: 23                Giới tính : Nam

Ngày nhập viện: 13h ngày 28/4/2012

Lý do nhập viện: đau bụng

Tóm tắt bệnh sử :

Cách nhập viện 5h, BN đột ngột đau ở vùng hông trái, đau âm ỉ, liên tục, không có tư thế giảm đau, không sốt, BN thấy buồn nôn và nôn ra thức ăn cũ, BN không bí trung đại tiện, tiêu tiểu bình thường. Sau 2h đau chuyển sang hông phải và lan khắp bụng nhưng đau nhất vẫn ở hông phải, đau với tính chất như trên, đau tăng dần –> BN nhập bệnh viện 115

Tiền căn:

Bản thân: chưa ghi nhận bất thường

Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

Thăm khám lâm sàng:

Tổng trạng:

BN tỉnh tiếp xúc tốt, thể trạng mập, da niêm hồng nhạt. Có vẻ mặt nhiễm trùng (môi khô, lưỡi dơ )

Sinh hiệu:

Mạch: 82 lần/phút

Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhiệt độ: 37 độ

Thở: 20 lần/phút

Khám ngực:

Ngực cân đối, không dấu sao mạch. Tim đều, T1 T2 rõ, không ổ đập bất thường. Phồi trong, rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu, không rale.

Khám bụng:

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không vết sẹo mổ cũ.

Bụng mềm, ấn đau vùng hông phải, đề kháng (+). Gan lách không sờ chạm. Không sờ được túi mật

Gõ đục vùng bụng phải,nhu động ruột 4 lần/phút, âm sắc giảm

Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 23 tuổi, nhập viện vì đau bụng.

TCCN:

BN đau âm ỉ, liên tục vùng hông trái rồi chuyển sang hông phải, sau đó lan khắp bụng, cường độ tăng dần, không có tư thế giảm đau.

BN có buồn nôn và nôn ra thức ăn. BN không sốt, không bí trung đại tiện, tiêu tiểu bình thường.

TCTT:

Sinh hiệu ổn, da niêm hồng nhạt. Môi khô, lưỡi dơ

Khám: ấn đau vùng hông phải, đề kháng (+), gõ đục ở bụng phải, nhu động ruột 4lần/phút, âm sắc giảm.

Tóm tắt kết quả cận lâm sàng:

Siêu âm: Sỏi túi mật d#23mm + gan nhiễm mỡ.

Đặt vấn đề:

BN đau bụng 5h, đau khởi phát vùng hông trái rồi chuyển sang hông phải, sau đó lan khắp bụng.

Ấn đau vùng hông phải, đề kháng (+), gõ đục vùng bụng phải.

Read Full Post »

CHUYÊN ĐỀ TUẦN 6: RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CƠ VÒNG ODDI

Giới thiệu

Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi là một bệnh lý về cấu trúc hoặc chức năng liên quan đến cơ vòng đường mật điều mà có thể đưa đến sự cản trở lưu thông của dịch mật và dịch tụy. Trên 20% bệnh nhân có những cơn đau liên tục sau cắt túi mật và 10 -20% bệnh nhân có những đợt viêm tụy tự phát và thường tái đi tái lại có thể là do rối loạn vận động cơ vòng Oddi. Tình trạng này thì phổ biến ở phụ nữ trung niên mà không rõ lý do.

Thông tin chung

Thế nào là rối loạn vận động cơ vòng Oddi?

Cơ vòng Oddi có 3 chức năng chính: 1) kiểm soát lượng dịch mật và tụy chảy xuống tá tràng, 2) điều phối mật của gan vào trong túi mật, và 3) ngăn sự trào ngược của các thành phần trong tá tràng lên đường mật tụy. Khi thức ăn vào bụng, túi mật co thắt và đồng thời cơ vòng Oddi cũng giãn ra.

Cơ vòng oddi bao gồm những sợi cơ trơn vòng và dọc vòng quanh chiều dài đoạn xa của ống mật và tụy. Có 3 vùng riêng biệt của độ dày cơ, hoặc những cơ vòng nhỏ: cơ vòng nhú tá lớn, cơ vòng ống tụy, và cơ vòng ống mật chủ (hình 2).

Chức năng sinh lý sinh lý chính của cơ vòng là điều khiển lượng dịch mật và tụy. Cholecystokinin (CCK) và nitrate làm giãn cơ vòng. Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm cho thấy ảnh hưởng của các chuỗi peptid, hormone, và thuốc trên cơ vòng đã đưa ra ý kiến về một cơ chế điều khiển đa nhân tố trên hoạt động của cơ vòng Oddi.

Có 2 loại rối loạn chức năng của cơ vòng Oddi: 1) hẹp nhú tá lớn và 2) rối loạn vận động cơ vòng Oddi. Hẹp nhú tá lớn là một loại hẹp cố định về mặt giải phẫu của cơ vòng, thường gây ra bởi sự sơ hóa. Rối loại vận động cơ vòng Oddi liên quan đến sự rối loạn về đo áp lực của cơ vòng Oddi.

Triệu chứng:

Triệu chứng chính ở bệnh nhân rối loạn chức năng cơ vòng Oddi là đau bụng. Cơn đau được mô tả là đột ngột, sau ăn và cố định ở vùng ¼ trên phải hoặc thượng vị. Cơn đau có thể liên quan với buồn nôn và/ hoặc nôn, có thể kéo dài nhiều giờ, và có thể lan ra sau lưng hoặc lên xương bả vai. Sốt, ớn lạnh, và vàng da là những triệu chứng không phổ biến. Bệnh nhân cũng có thể có các đợt viêm tụy cấp tái diễn.

Nguyên nhân

Tổng quan:

Hẹp nhú tá lớn và rối loạn vận động cơ vòng Oddi là những dạng chính của rối loạn chức năng (hình 5).

Hẹp nhú tá lớn là một bất thường cấu trúc với sự chích hẹp một phần hoặc toàn bộ cơ vòng Oddi bởi sự viêm mãn tính và sơ hóa (hình 5A). Tóm lại, tỉ lệ hẹp nhú tá lớn là 2-3%. Các điều kiện liên quan đưa đến hẹp nhú tá lớn bao gồm sỏi đường mật, viêm tụy, tổn thương do thao tác mổ, tình trạng viêm không rõ ràng, và hiếm khi, túi thừa tá tràng nằm cạnh nhú tá lớn (JDD).

Trong trường hợp rối loạn vận động cơ vòng Oddi, sự bất thường về chức năng của cơ vòng có thể đưa đến cơn đau quặn mật ( Hình 5B). Trên 1/3 bệnh nhân có cơn đau quặn mật ko rõ nguyên nhân, thường là có hội chứng đã cắt túi mật với hệ thống đường mật ngoài gan và tụy bình thường, và có bằng chứng trong rối loạn chức năng đo áp lực của cơ vòng Oddi. Kiểu rối loạn chức năng này gây ra bởi đáp ứng ngược với CCK, gia tăng áp lực cơ sở, hoặc gia tăng về tần suất và biên độ của pha co thắt.

Hội chứng sau cắt túi mật

Hội chứng sau cắt túi mật là hội chứng phổ biến nhất liên quan đến rối loạn chức năng của cơ vòng Oddi, và xảy ra ở khoảng 20% bệnh nhân, những người đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ túi mật.

Khối U bóng valte hoặc nhú tá lớn

Khối u liên quan đến bóng valte và/ hoặc nhú tá lớn cũng có thể gây hẹp và gây ra rối loạn chức năng của cơ vòng Oddi.

Chẩn đoán

Tổng quan

Chẩn đoán rối loạn chức năng cơ vòng Oddi dựa trên những đặc điểm lâm sàng ở những bệnh nhân có các cơn đau quặn mật liên tục hoặc tái đi tái lại nhiều lần mặc dù đã cắt bỏ túi mật. Những bất thường trong xét nghiệm sinh hóa về chức năng gan và sự dãn ống mật chủ giúp ích cho việc xác nhận chẩn đoán rối loạn chức năng cơ vòng Oddi. Các chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn như là siêu âm, chụp hình đường mật bằng đồng vị phóng xạ ( biliary scintigraphy) thì cũng hữu ích. Tuy nhiên, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán rối loạn chức năng cơ vòng Oddi vẫn là đo áp lực cơ vòng Oddi.

Sự phân loại rối loạn chức năng cơ vòng Oddi theo Milwaukee Biliary Group dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng. Sự phân loại này cũng dự đoán kết quả của việc nội soi cắt cơ vòng hoặc phẫu thuật cắt cơ vòng

Đối với bệnh nhân type II và III, đo áp lực thông qua nội soi thì quan trọng để chẩn đoán rối loạn chức năng cơ vòng Oddi. Bệnh nhân type I thì được nghĩ là có hẹp nhú tá lớn và có thể được chữa trị mà không cần thêm xét nghiệm gì khác.

Các xét nghiệm cận lâm sàng:

Xét nghiệm sinh hóa chức năng gan có thể bình thường hoặc tăng tương đối AST ( ít nhất là gấp đôi). Xét nghiệm chức năng tổng hợp của gan thì luôn luôn bình thường nếu không có các bệnh khác kèm theo.

Các chẩn đoán không xâm lấn:

Chụp hình đường mật bằng đồng vị phóng xạ

Chụp hình gan và đường mật bằng đồng vị phóng xạ sau khi kích thích với cholecystokinin được sử dụng như một công cụ không xâm lấn để đánh giá rối loạn chức năng cơ vòng Oddi ở giai đoạn sớm. Các nhà nghiên cứu tại Johns Hopkins đã phát triển một hệ thống tính điểm định lượng sử dụng nhiều thông số của hình chụp bằng đồng vị phóng xạ (bảng 2). Tổng điểm trên 5 là bất thường. Hệ thống tính điểm này chứng minh mối tương quan 100% độ nhạy và độ đặc hiệu với chẩn đoán rối loạn chức năng cơ vòng Oddi bằng đo áp lực ( Hình 7 và 8).

Siêu âm

Siêu âm như là một xét nghiệm sàng lọc cho rối loạn chức năng cơ vòng Oddi. Trong xét nghiệm này, dãn đường mật sau một bữa ăn giàu chất béo gợi ý tình trạng tắc mật và rối loạn chức năng của cơ vòng Oddi. Không may thay, độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm này là thấp, vì thế mà nó không được sử dụng rộng rãi. Gần đây, siêu âm qua nội soi cho một vài hứa hẹn, nhưng kết quả này còn quá mới mẻ để được ứng dụng rộng rãi.

Nội soi chẩn đoán

Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là một kỹ thuật nội soi để thấy được ống mật và ống tụy. Trong suốt quá trình nội soi, bác sĩ sẽ đặt mặt nhìn của ống nội soi trong tá tràng đối diện với nhú tá lớn ( hình 8)

Mặt nhìn của ống nội soi được thiết kế đặc biệt để dễ dàng đưa các thiết bị nội soi vào trong ống mật và ống tụy. Thiết bị nội soi có thể được đưa qua kênh sinh thiết ( hình 9) để vào ống mật và tụy.

Catheter được sử dụng để bơm thuốc vào ống tụy và ống mật để nhìn thấy hình ảnh X-quang. Trong suốt thủ thuật, bác sĩ có thể thấy 2 loại hình ảnh: một là hình ảnh nội soi của tá tràng và nhú tá lớn, hai là hình ảnh x-quang của đường mật và tụy. ( Hình 10).

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là đo áp lục của cơ vòng Oddi trực tiếp qua nội soi. Đưa một cái ống ngược dòng vào trong cơ vòng và ghi nhận biên độ và tần số co thắt của cơ vòng Oddi. Đo áp lực bất thường bao gồm: áp lực căn bản của cơ vòng Oddi >= 40 mmHg, gia tăng mức độ co thắt ( lớn hơn 240 mmHg), gia tăng tần số ( trên 10 cơn/ phút), đáp ứng ngược với CCK. Tăng áp lực căn bản là dấu hiệu tin cậy nhất điều mà dự đoán dấu hiệu quyết định với việc cắt cơ vòng.

Nguồn: http://www.hopkins-gi.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Disease_ID=7AB086B0-AB01-446E-B011-2E67CAFEF96D&GDL_DC_ID=320F4EDD-0021-4952-83D7-8B0C67

Read Full Post »