Tổng quan
Bối cảnh
Nguồn gốc của phẫu thuật nội soi ổ bụng có thể được bắt đầu từ năm 1901, khi Georg Kelling báo cáo sự nỗ lực của mình trong việc kiểm soát chảy máu đường tiêu hóa trong một thử nghiệm với “Lufttamponade”, trong khi quan sát 1 tiến trình với ống soi bàng quang được đặt trong khoang phúc mạc. Trong 8 thập kỷ sau, công nghệ này đã bị ngưng lại vì sự tiến bộ trong lĩnh vực giải phẫu tổng quát, cho đến khi có sự phát triển của phẫu thuật nội soi đường mật.
Trong 20 năm qua, những tiến bộ trong công nghệ cáp quang, thay đổi ống kính, và các hệ thống cung cấp năng lượng đã cho phép ứng dụng của kỹ thuật nội soi vào các lĩnh vực phẫu thuật mà lúc trước bị quên lãng. Nghiên cứu phẫu thuật nội soi đại trực tràng được báo cáo bởi Luján et al năm 2002, hơn một thế kỷ sau khi những bước nhảy vọt của kỹ thuật nội soi ban đầu, có nhiều điều kiện hơn để hiểu rõ tính chính xác và sự phức tạp của phương pháp này.
Mặc dù quá trình thực hiện kéo dài, tầm quan trọng của kỹ thuật này là cho phép các bác sĩ lâm sàng áp dụng phương thức ít xâm lấn đáng kể để điều trị các bệnh lý phức tạp nhất. So sánh với phẫu thuật mở ổ bụng, nội soi ổ bụng cắt bỏ đoạn đại tràng theo phương pháp Hartmann, mặc dù thách thức về lựa chọn bệnh nhân và kỹ thuật phẫu thuật, có thể đạt được kết quả tỷ lệ bệnh tật thấp hơn và sự hài lòng của bệnh nhân nhiều hơn.
Chỉ định
Trong khi đánh giá lựa chọn phương pháp phẫu thuật, bao gồm cả phẫu thuật nội soi ổ bụng, bước đầu tiên là phải xem xét các bệnh nội khoa đi kèm. Trước khi tiến hành bất kỳ phẫu thuật nào ở bệnh nhân có bệnh không ổn định hoặc được hồi sức không đầy đủ, bất kỳ điều kiện dẫn đến tử vong phải được điều trị trong phạm vi có thể.
Một vấn đề quan trọng trong việc thành công của các trung tâm phẫu thuật nội soi ổ bụng là tình trạng bệnh của bệnh nhân phải tương ứng với trình độ của bác sĩ phẫu thuật. Bệnh nhân có tiền căn nội ngoại khoa liên quan đến ổ bụng hoặc có bệnh lý phức tạp hơn có thể đòi hỏi một hoạt động kỹ thuật khắt khe hơn và do đó nên được thực hiện bởi các bác sĩ phẫu thuật có kỹ năng phẫu thuật nội soi tiên tiến hơn.
Một điều quan trọng cần nhớ là sự chuyển từ phẫu thuật nội soi sang một cuộc đại phẫu không phải là một thất bại, mà đúng hơn, là sự phản ánh của những hạn chế về các dụng cụ và kỹ thuật tiến hành. Hạn chế đó có thể được xem như là một động lực cho sự phát triển của công nghệ và thủ thuật mới.
Phẫu thuật cắt bỏ kết tràng nội soi theo phương pháp Hartmann với túi hậu môn giả, các bác sĩ phẫu thuật cần có kỹ năng phẫu thuật nội soi trong các khu vực trọng điểm sau đây:
- Chú ý đoạn uốn cong của lách và đại tràng xuống
- Thắt các mạch máu nuôi dưỡng tại các điểm gốc
- Kiểm soát và ngăn chặn các biến chứng
Như một kết quả của sự tiến bộ trong ứng dụng năng lượng, thiết bị thao tác, và khả năng trực quan, nội soi phẫu thuật bây giờ là một lựa chọn cho nhiều bệnh nhân mà trước đây không thể thực hiện được.
Chống chỉ định
Nói chung, phẫu thuật cắt bỏ đại tràng nội soi theo phương pháp nào đều được thực hiện sao cho mang lại lợi ích nhất cho bệnh nhân. Tuy nhiên, phương pháp Hartmann, thủ thuật cắt bỏ 1 đoạn đại tràng mở thông ra da và đóng các đoạn xa thường được thực hiện trong trường hợp khẩn cấp. Theo đó, phương pháp Hartmann nội soi kết hợp chỉ được sử dụng trong một số lượng bệnh nhân hạn chế.
Mặc dù phẫu thuật nội soi Hartmann không được thường xuyên thực hiện, nhưng đã gia tăng như 1 phương pháp nội soi có công nghệ tiên tiến và bác sĩ phẫu thuật đã trở nên chuyên nghiệp hơn trong kỹ thuật phẫu thuật của họ. Một nghiên cứu so sánh phương pháp nội soi ổ bụng với phương pháp mổ hở cho thấy rằng 2 kỹ thuật mang lại kết quả tương tự. Tuy nhiên, nhiều chống chỉ định tương đối tồn tại.
Sự thành thạo của bác sĩ phẫu thuật với phẫu thuật đại trực tràng nội soi là sự cân nhắc tối quan trọng. Nếu thủ thuật này không được thực hiện một cách an toàn và hiệu quả, các lợi ích của phẫu thuật nội soi ổ bụng (ví dụ, giảm thời gian phục hồi, thời gian nằm viện ngắn hơn, tỷ lệ tắc ruột sau mổ thấp hơn, và vết mổ nhỏ hơn ) sẽ không thành công.
Bệnh nhân cần được điều trị bằng phương pháp Hartmann đều là bệnh nặng và thường có nhiều bệnh kết hợp. Đối với những bệnh nhân này, nhiễm trùng huyết với sự bất ổn định huyết động học có thể là một chống chỉ định tương đối.
Can thiệp phẫu thuật đựợc thực hiện trong một thời gian tối thiểu cho phép cung cấp kịp thời các biện pháp hồi sức thích hợp (ví dụ như bù dịch và sử dụng kháng sinh). Những yêu cầu kỹ thuật của nội soi ổ bụng có thể làm kéo dài thời gian thực hiện và cónhững tình huống phức tạp cần can thiệp kịp thời. Điều này, một lần nữa, yếu tố trực tiếp liên quan đến kinh nghiệm và khả năng của các bác sĩ phẫu thuật là rất quan trọng.
Hiệu quả của việc rửa nội soi ổ bụng đối với sự kiểm soát của phân hoặc mủ viêm phúc mạc đang còn bàn luận. Nghiên cứu hồi cứu cho thấy rửa nội soi ổ bụng là phù hợp trong bệnh viêm túi thừa có lỗ thủng (Hinchey lớp III / IV). Tuy nhiên, mức độ lây lan ô nhiễm làm phức tạp thêm tình hình lâm sàng. Phân phần lớn được giới hạn trong 1 góc phần tư của bụng làm khó khăn hơn cho việc rửa nội soi ổ bụng hơn là phân đã lan trong tất cả 4 góc phần tư.
Tất cả các cuộc phẫu thuật nội soi ổ bụng, ổ bụng dính hoặc mô sẹo từ các lần phẫu thuật bụng trước đây có thể gây hạn chế cho nội soi ổ bụng. Bệnh nhân không thể dung nạp việc bơm hơi trong bụng (ví dụ: tràn khí màng bụng) cũng là một chống chỉ định. Béo phì nghiêm trọng, mặc dù không phải là một chống chỉ định tuyệt đối, có thể làm phẫu thuật nội soi phức tạp hơn và do đó cũng là 1 CCĐ tương đối.
Sự gia tăng hiện tượng viêm các túi thừa trước khi mổ chương trình không phải là một chống chỉ định cho phương pháp này. Tuy nhiên, nghiên cứu đã chứng minh sự xuất hiện của 3 hoặc nhiều hơn các túi thừa viêm trước phẫu thuật là một sự gia tăng đáng kể trong tỷ lệ chuyển đổi từ nội soi ổ bụng sang mổ hở.
Cân nhắc kỹ thuật:
- Các biện pháp sau đây có thể được xem xét để tối ưu hóa kết quả của một thủ thuật nội soi Hartmann:
- Đặt stent chiếu sáng niệu quản trước phẫu thuật để tạo điều kiện xác định của các niệu quản rõ hơn trong quá trình vận động của trực tràng và đại tràng bên trái, điều này làm giảm thời gian phẫu thuật và làm cho các thủ thuật an toàn hơn
- Dốc quay và vị trí Trendelenburg có thể là cần thiết để cho sự quan sát và lực kéo chính xác hơn, bệnh nhân phải được an toàn trên bàn phẫu thuật
- Cổng tay, mặc dù không phải luôn luôn cần thiết, có thể hỗ trợ các thủ thuật, bằng cách cung cấp thông tin bổ sung cho việc thao tác và hiển thị xúc giác và tạo ra các lổ mở phẫu thuật vào trong đại tràng.
- Phân tích kỹ siêu âm cho phép thắt nhanh chóng tất cả các mach máu, ngoại trừ những mạch máu lớn, mà có thể được cắt bớt và sau đó chia ra.
Kỹ thuật
Phương pháp tiếp cận nội soi ổ bụng của thủ thuật Hartmann
Sau khi được đặt trong tư thế nằm ngửa giống như vị trí phẫu thuật lấy sỏi, bệnh nhân được chuẩn bị và trải drap vô trùng.Trước phẫu thuật, đặt stent chiếu sáng niệu quản để làm giảm mức độ khó khăn và cho biết thêm một biện pháp nhất định về độ an toàn trong quá trình bóc tách của đại tràng xuống với phúc mạc. Vị trí trocar thích hợp (xem những hình ảnh dưới đây) là chìa khóa, vị trí trocar có thể khác nhau, tùy thuộc vào xem bác sĩ phẫu thuật có ý định sử dụng một kỹ thuật nội hữu hình hoàn toàn hoặc kỹ thuật có sự trợ giúp của một bàn tay.
Hình ảnh chứng minh sự khác biệt đáng kể về kích thước vết rạch giữa phương pháp mổ mở và nội soi ổ bụng của thủ thuật Hartmann.
Định hướng dụng cụ nội soi ổ bụng trong khoang màng bụng.
Vào ổ bụng bằng các phương tiện: kim Veress, trocar 1 quan sát, hoặc kỹ thuật mở. Trocar có đường kính lớn (ví dụ, 10-12 mm) được đưa vào ở rốn. Bụng có thể được quan sát qua cổng này thông qua một ống nội soi 0o, điều này cho phép đánh giá đại tràng, mức độ lan rộng ổ nhiễm trùng, và mức độ dính, do đó giúp hướng dẫn thêm các vị trí trocar.
Sau khi bơm hơi trong ổ bụng vừa phải, 2-3 các vị trí trocar được tiến hành trong góc phần tư trên phải, góc phần tư dưới phải, và (tùy chọn) khu vực trên xương mu. Các cổng được đặt trong góc phần tư trên phải và thấp hơn vị trí bên đường bán nguyệt để tránh cơ trực tràng (các trocar kích thước 10-12 mm và 5 mm được sử dụng).
Bóc tách được thực hiện theo chiều ngang dọc theo phúc mạc (đường trắng Toldt) để xác định được đại tràng xích-ma hoặc đại tràng xuống (Hình 3). Đặt bệnh nhân ở vị trí Trendelenburg và quay giường về phía bác sĩ phẫu thuật cho phép nội tạng rời ra xa phạm vi bóc tách và do đó cung cấp một lực kéo trên cơ quan đích. Thông thường, đoạn uốn cong cuả lách cũng phải được di động để giải phóng các đoạn xa của đại tràng đúng cách.
Hình minh họa của không gian trong khoang phúc mạc trong quá trình di động của đại tràng.
Trong suốt quá trình này, đảo ngược vị trí Trendelenburg về phía bên (P) giúp bác sĩ phẫu thuật có thể quan sát rõ ràng và dễ điều chỉnh. Thỉnh thoảng, các bác sĩ phẫu thuật có thể cần phải sử dụng một cổng tay điều hành. Nên cân nhắc xem xét vị trí lỗ mở phẫu thuật vào trong đại tràng và các cổng tay nên được đặt ở vị trí này cho phép cắt bỏ mẫu đại tràng dễ dàng hơn.
Ở khu vực trung tâm, bóc tách nên tiến hành thông qua màng treo ruột được nuôi bởi động mạch mạc treo tràng dưới (IMA), đến đại tràng (T), đại tràng sigma, và các động mạch trực tràng trên. Xác định biên độ của đoạn bóc tách là rất quan trọng vì nó ảnh hưởng, nếu có, nhiều nhánh của IMA có thể được bảo tồn.
Bóc tách qua lá phúc mạc bên có thể được thực hiện bằng sóng siêu âm hoặc bằng đốt điện. Kim bấm mạch tuyến tính hoặc bóc tách bằng sóng siêu âm có thể được sử dụng trong thủ thuật bóc tách qua màng treo ruột để thắt ống động mạch của mạch máu. Niệu quản trái nên được xác định dễ dàng với stent chiếu sáng niệu quản và do đó được bảo vệ trong quá trình bóc tách.
Sau khi chuẩn bị đầy đủ, đoạn đại tràng mục tiêu được chia ở xa điểm giữa với một kim bấm tuyến tính đường tiêu hóa (GI), và các cạnh bên trái và bên phải của gốc trực tràng được đánh dấu với polypropylene số 0 để tạo điều kiện xác định cho sự thông nhau của 2 mạch máu sau này.
Bất kể các kỹ thuật được lựa chọn, đoạn ruột bị tổn thương (xem những hình ảnh dưới đây) được đưa ra khỏi ổ bụng thông qua vị trí lỗ mở phẫu thuật đã được xác định lúc ban đầu. Nếu thao tác cắt bỏ được thực hiện trong ổ bụng, một thiết bị túi nội soi có thể được chèn vào và sắp xếp trong ổ bụng. Mẫu vật được đặt trong túi và lấy ra qua các lỗ mở phẫu thuật.
Hình minh họa của phần đại tràng bị thương tổn sẽ được cắt bỏ ở gần đoạn uốn cong của lách.
Hình minh hoạ của đoạn đại tràng sigma bị thương tổn hay bị thủng được cắt bỏ.
Sau khi đoạn đại tràng bị bệnh đã được lấy ra từ ổ bụng, tiến hành đóng mỏm trực tràng dưới lại và đưa đầu trên đại tràng ra ra làm hậu môn nhân tạo, rửa ổ bụng nên được tiến hành để hạn chế tối đa vi khuẩn bị nhiễm bẩn còn sót lại. Tất cả các dụng cụ nội soi và trocar sau đó được rút ra, và các lỗ mở qua da được khâu lại.
Hình minh họa của đại tràng và trực tràng sau thủ thuật Hartmann. Điểm cuối của đoạn đại tràng được tận cùng là lỗ mở ra da và đoạn trực tràng còn lại.
Các biến chứng của thủ thuật
Thủ thuật Hartmann nội soi ổ bụng, giống như bất kỳ phẫu thuật nội soi khác, mang nguy cơ biến chứng nhất định liên quan với các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu nói chung. Đối với biến chứng của phẫu thuật nội soi Hartmann nói riêng, có rất ít dữ liệu từ các nghiên cứu lớn về tỷ lệ biến chứng cụ thể đối với thủ thuật này. Tuy nhiên, một vài biến chứng nhỏ đã cung cấp một số cái nhìn sâu sắc.
Một nghiên cứu đã chứng minh tỷ lệ tử vong là 3% và tỷ suất bệnh tật là 23%. Bệnh tật bao gồm nhiễm trùng vết thương (ở sâu và trên bề mặt), tổn thương niệu quản, chảy máu sau phẫu thuật, và sự co rút của lỗ mở ra da. Sự cắt bỏ đoạn đại tràng trái qua nội soi mang lại bệnh tật được báo cáo với tổng số là 15-30%.Tuy nhiên, độ tin cậy của các kết luận này bị hạn chế bởi kích thước mẫu nghiên cứu rất nhỏ. Tiếp tục nghiên cứu và đánh giá là cần thiết để đánh giá chính xác hơn về tỷ lệ biến chứng.
Sự chăm sóc quanh thủ thuật Hartmann
1/ Thiết bị
Phòng phẫu thuật phải đủ tân tiến và rộng để chứa các thiết bị và nhân viên cần thiết cho hoạt động chăm sóc trong phẫu thuật. Thiết bị cần thiết bao gồm các vấn đề cơ bản cho bất kỳ mỗi trường hợp phẫu thuật, cụ thể là, vấn đề hô hấp và thiết bị gây mê thích hợp khác, một bảng tường trình phẫu thuật, một thiết lập các bước chăm sóc, và một hệ thống hút và dẫn lưu dịch. Các nhân viên trong phòng phẫu thuật (OR) bao gồm một bác sĩ phẫu thuật (có hoặc không có bác sĩ phụ mổ), một bác sĩ hoặc kỹ thuật viên gây mê, và y tá truyền dịch và rửa vết thương.
Phẫu thuật nội soi đòi hỏi thêm thiết bị chuyên dụng. Một máy quay video và nội soi là cần thiết để hình dung môi trường trong ổ bụng. Ống nội soi được kết nối với 1 hoặc nhiều màn hình để quan sát rõ và chính xác hình ảnh trong ổ bụng ở một vị trí trong phẫu trường của bác sĩ phẩu thuật. Các bác sĩ phẫu thuật điều hành đứng vị trí bên phải của bệnh nhân trong hầu hết các trường hợp, do đó, một màn hình nên được đặt ở gần phần chân và gần phần đầu ở bên (T) của giường.
Trong thủ thuật Hartmann nội soi ổ bụng, một ống soi 00 thường được sử dụng trong hầu hết các trường hợp, nhưng một ống nội soi 300 hoặc 450 có thể chứng minh mang lại lợi ích tại một số điểm. Các góc độ phạm vi làm việc và trình tự các góc độ khác nhau được sử dụng tuỳ theo trình độ của bác sĩ phẫu thuật và mức độ an toàn của các dụng cụ nhất định. Một nguồn sáng được gắn liền với ống soi ổ bụng để chiếu sáng cho khoang ổ bụng.
Ống bơm thuốc CO2 cung cấp các mức độ tràn khí màng bụng cần thiết để tạo ra các không gian phẫu thuật thích hợp. Máy này cũng theo dõi các áp lực trong ổ bụng và dòng chảy. Áp lực bơm bình thường có thể nằm trong khoảng 12-15 mm Hg.
Dụng cụ nội soi ổ bụng được thiết kế với phần chức năng của các dụng cụ gắn liền với một trục có thể dao động từ khoảng 20 đến 45 cm chiều dài, thiết kế này cho phép các thao tác trong ổ bụng được thực hiện trong 1 không gian hạn chế. Một số dụng cụ cần thiết trong phẫu thuật nội soi như: kéo, dụng cụ graspers, kẹp gắp, và đốt điện.
Trocar / cannulas là cần thiết để hoạt động như cổng làm việc cho các dụng cụ nội soi ổ bụng. Các trocars đi vào ổ bụng có đường kính và độ dài khác nhau, cung cấp sự linh hoạt cần thiết để thích ứng với thể trạng của bệnh nhân.
Trong thủ thuật phẫu thuật nội soi Hartmann, các cổng lớn hơn (10-12 mm) là cần thiết để thiết bị lớn hơn (ví dụ như linear staplers hoặc dụng cụ bóc tách bằng sóng siêu tần) có thể đi vào phẫu trường, các công cụ này được sử dụng để cắt bỏ đoạn đại tràng bị bệnh và thắt mạch máu của nó trong màng treo đại tràng. Các cổng nhỏ hơn (5 mm) đủ cho các dụng cụ như graspers, dụng cụ bóc tách, hoặc kéo. Tùy thuộc vào số lượng các vị trí trocar có sẵn, dụng cụ banh miệng vết mổ trong nội soi có thể được sử dụng để hỗ trợ trong việc phơi bày phẫu trường trong quá trình bóc tách.
Dụng cụ hút / dẫn lưu nội soi, có thể dễ dàng kết nối với hệ thống hút / dẫn lưu trong OR, cần thiết để rửa ổ bụng trong quá trình phẫu thuật.
2/ Chuẩn bị bệnh nhân
Bao gồm gây mê đầy đủ và định vị bệnh nhân thích hợp.
3/ Gây mê
Như với tất cả các thủ thuật nội soi ổ bụng, gây mê toàn thân là điều kiện bắt buộc. Một monitor với catheter động mạch trung tâm thường có lợi. Dẫn lưu nước tiểu từ bàng quang thông qua catheter giúp bác sĩ phẫu thuật thấy rõ khung xương chậu trong quá trình phẫu thuật, tạo điều kiện đánh giá lượng nước tiểu và tưới máu cơ quan.
Sử dụng thuốc tê cục bộ kéo dài (ví dụ, bupivacain) ở các vị trí cổng khi rạch sẽ giúp kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật. Các phương pháp thường được sử dụng trong các cuộc mổ mở, chẳng hạn như gây tê cục bộ liên tục khi mổ và gây tê ngoài màng cứng, không cần thiết trong phẫu thuật nội soi đại tràng.
Nguồn: http://emedicine.medscape.com/article/1535079-overview#showall
Đánh giá B