Ca lâm sàng: Thoát vị nội qua khe gian đại tràng Sigma

ĐẠI CƯƠNG:

Thóat vị qua đại tràng Sigma ( Intersigmoid hernia) là 1 lọai thóat vị nội còn gọi là thóat vị qua mạc treo đại tràng Sigma. Lâm sàng bệnh nhân sẽ biểu hiện bằng hội chứng tắc ruột cao và rất khó chẩn đóan trước phẫu thuật. Tuy nhiên, tiền căn không có phẫu thuật trước đây và không có thoát vị thành bụng giúp gợi ý cho chẩn đoán. CT scan có thể giúp ích cho chẩn đóan thoát vị nội, trên CT scan sẽ có các dấu hiệu gợi ý như có 1 khối dạng túi hay tập trung nhiều quai ruột non tại vị trí giải phẫu bất thường và thấy có cuống mạch mạc treo lạc chỗ bị căng và ứ máu và có mạch máu hội tụ tại lỗ thoát vị. Dấu hiệu đặc trưng cho thóat vị qua đại tràng Sigma là hình ảnh đám ruột non có dạng chữ U hay chữ C tập trung phía sau và phía bên đại tràng sigma. Chỉ định chụp CT scan sớm và can thiệp phẫu thuật kịp thời là cần thiết vì tỷ lệ tử vong là 50% nếu có thắt nghẹt ruột.

Các ca báo cáo lâm sàng về thoát vị qua đại tràng Sigma thường ít gặp trong sách vở. Đây là 1 trường hợp thóat vị qua đại tràng Sigma nhập viện tại 1 bệnh viện đa khoa tuyến quận tại Anh.

MÔ TẢ CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ 63 tuổi hòan tòan khỏe mạnh trước đó nhập viện với bệnh sử 3 ngày bị đau quặn vùng bụng dưới từng cơn, nôn, chướng bụng, chán ăn và bí đại tiện.  Tiền sử có tăng cholesterol trong máu, trào ngược dạ dày thực quản, thắt ống dẫn trứng và thay khớp háng. Tiền sử gia đình không ghi nhận bất thường. Thúôc hiện đang dùng là Pravastatin và Ezetimibe. Bệnh nhân không hút thuốc và không uống rượu.

Khám tổng trạng không ghi nhận gì đặc biệt. Khám bụng: bụng căng chướng, ấn đau vùng hố chậu trái, gõ trong, nhu động ruột âm sắc cao. Ghi nhận có hội chứng tắc ruột cao.

Bệnh nhân được điều trị bảo tồn với đặt sonde dạ dày và truyền dịch. Công thức máu cho kết quả bạch cầu tăng 14,0 K/ul và Neutrophil là 12,6 K/ul, CRP là 234. Các xét nghiệm khác đều bình thường. X-quang ngực thẳng không ghi nhận bất thường. X-quang bụng đứng cho thấy dạ dày và ruột non dãn phù hợp với tắc ruột non.

Tuy nhiên lâm sàng bệnh nhân không cải thiện nhiều nên sau đó được chỉ định chụp CT scan vùng bụng và vùng chậu. Phim CT cho thấy dãn thực quản, dạ dày và ruột non nhưng không dãn vùng cuối của hồi tràng và đại tràng. Những dấu hiệu này gợi ý có tắc đọan xa của ruột non nhưng không có dấu hiệu nào cho thấy có thoát vị thành bụng, lồng ruột, sỏi mật hay khí trong đường mật gây ra tắc nghẽn này. Chẩn đóan thóat vị nội hay dải xơ dính (fibrous bands) được nghi ngờ.

A: dãn quai ruột đọan gần

B: đọan quai ruột xa bình thường

Bệnh nhân được nội soi ổ bụng thám sát. Trong khi nội soi đã tìm thấy 1 quai ruột non bị thắt nghẹt và họai tử ở khe gian đại tràng Sigma ( intersigmoid fossa). Sau đó, quai ruột này được cắt đi, nối tận tận ruột và khâu lại khe này.

Quai ruột bị thắt nghẹt khi chui vào khe gian đại tràng Sigma

Hình ảnh quai ruột bị thắt nghẹt và họai tử

Sau khi phẫu thuật, không xảy ra biến chứng gì và bệnh nhân được xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 8.

BÀN LUẬN:

Thoát vị qua mạc treo đại tràng Sigma đã được định nghĩa bởi Benson và Killen. Có 3 lọai thoát vị qua mạc treo đại tràng Sigma, bao gồm: thoát vị qua đại tràng Sigma ( intersigmoid), thoát vị xuyên qua mạc treo đại tràng Sigma ( transmesosigmoid) và thoát vị trong mạc treo đại tràng ( intramesosigmois). 3 lọai này chiếm tỷ lệ là 6% trong tổng số các thoát vị nội. Những nguyên nhân khác là thoát vị quanh tá tràng ( paraduodenal) chiếm 53%, quanh manh tràng (pericaecal) chíêm 13%, qua lỗ Winslow chiếm 8%, xuyên qua mạc treo ( transmesenteric) chiếm 8% và thoát vị qua mạc nối ( transomental) là 1-4%.

Thoát vị nội là nguyên nhân gây tắc ruột trong 0,2 đến 4,1% các trường hợp, ở những bệnh nhân ghép gan hay phẫu thuật nối dạ dày là trên 50%. Nếu lọai những bệnh nhân đã ghép gan hay phẫu thuật nối da dày thì ước tính khoảng 1/800 ca tắc ruột là do thóat vị qua mạc treo đại tràng Sigma, trong đó tỷ lệ thoát vị qua đại tràng sigma ( intersigmoid) thì tương đối thấp.

Bệnh học của lọai thoát vị này có liên quan với sự thoát vị của 1 tạng rỗng, thường là ruột non, qua khe gian đại tràng Sigma ( intersigmoid fossa), là 1 khe nằm ở ngang mào chậu- là nơi đại tràng xuống giáp với đại tràng Sigma và thóat vị này cũng liên quan với mạc treo đại tràng sigma. Đại tràng Sigma bao gồm 2 phần: phần chậu (iliac) cố định và phần khung chậu (pelvic) di động. Chiều dài trung bình của đọan nối giữa 2 đọan này là 7,9 cm và chiều rộng trung bình của mạc treo đại tràng là 5,6cm. Niệu quản bên trái băng xuyên qua gốc mạc treo đại tràng sigma thông qua khe gian đại tràng sigma. Đây là vị trí giải phẫu bất thường mà các cơ quan trong ổ bụng đi xuyên qua khe gây ra thóat vị nội.

Vị trí của khe gian đại tràng Sigma

Trên đây chúng tôi đã trình bày 1 ca thóat vị qua đại tràng sigma với quai ruột non bị thắt nghẹt và họai tử cần phải cắt bỏ, điều trị bảo tồn là thất bại. CT scan sau đó đã giúp phân biệt tắc ruột non thứ phát sau thoát vị nội và can thiệp phẫu thuật kip thời đã giúp tránh được tử vong cho bệnh nhân.

Chính vì vậy. nếu nghi ngờ có thoát vị nội thì chỉ nên điều trị bảo tồn trong 1 thời gian ngắn hay thậm chí không điều trị bảo tồn. Nên chỉ định sớm CT scan trong những trường hợp này giúp chẩn đóan thoát vị nội và can thiệp phẫu thuật sớm giúp làm giảm tỷ lệ thắt nghẹt, thiếu máu và họai tử quai ruột.

KẾT LUẬN:

Thóat vị qua đại tràng sigma là 1 lọai thóat vị nội hiếm gặp và rất khó chẩn đóan trước mổ, nhưng có thể nghi ngờ chẩn đóan này nếu bệnh nhân có hội chứng tắc ruột cấp, không có tiền sử phẫu thuật và không có thoát vị thành bụng. Bệnh nhân có các triệu chứng này nên được chỉ định Ct scan khẩn cấp và điều trị phẫu thuật sớm giúp làm giảm tối thiểu tỷ lệ thắt nghẹt và họai tử ruột, từ đó làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh nhân.

 

Nguồn: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3215259/?tool=pubmed

Read Full Post »

Chuyên đề tuần 7: Khối sưng bất thường tầng sinh môn: một u nang giữa các cơ thắt

TÓM TẮT
U nang biểu bì là những tổn thương rất phổ biến. Ở đây chúng tôi trình bày trường hợp bất thường của một u nang biểu bì giữa các cơ thắt hậu môn, biểu hiện như là một khối u ở đáy chậu. U này đã được cắt bỏ thành công bằng bóc tách cẩn thận vùng trong các cơ thắt. Theo chúng tôi biết đây là trường hợp duy nhất của dạng này được báo cáo trong y văn.
GIỚI THIỆU
U nang biểu bì thì phổ biến. Chúng xuất hiện thường xuyên nhất trên đầu và cổ, nhưng có thể phát sinh bất cứ nơi nào trên cơ thể. Ở đây chúng tôi trình bày một trường hợp bất thường của một u nang biểu bì phát sinh trong vùng giữa các cơ thắt của ống hậu môn. Theo chúng tôi biết đây là trường hợp duy nhất của một u nang biểu bì ở vị trí này được báo cáo trong y văn.
TRƯỜNG HỢP BÁO CÁO
Một người đàn ông 41 tuổi nhập viện với bệnh sử có một khối u 3 năm ở đáy chậu. Khối u tăng dần kích thước và gây khó chịu. Mặc khác bệnh nhân thấy khỏe lúc nhập viện và không có tiền căn chấn thương vùng đáy chậu. Tiền căn của bệnh nhân là cắt tinh hoàn trái do u tinh hoàn 2 năm trước. Khám thấy một khối u nằm phía trước ống hậu môn. Một khối u hình bầu dục, mềm, trơn láng và không bị nhiễm trùng. Thăm trực tràng bằng ngón tay cảm thấy khối u lan lên trên. Đồng thời đường kính tối đa là 60mm.
Mô tả đặc tính hơn nữa bằng sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) cho thấy một khối được xác định rất rõ phản hồi tín hiệu cao trên hình ảnh T2-weighted gợi ý dịch hoặc chất có protein. Tổn thương có nguồn gốc từ bên trong và bên ngoài cơ thắt hậu môn, với phần trên của tổn thương do đó nằm trong vùng giữa cơ thắt và phần dưới phồng vào đáy chậu. (Hình 1)

Hình 1. MRI của vùng chậu cho thấy một khối nang lớn phát sinh từ vùng giữa các cơ thắt, nằm phía trước ống hậu môn.
Bệnh nhân ở tư thế thủ thuật lấy sỏi, tổn thương đã được cắt bỏ toàn bộ bằng cách bóc tách cẩn thận giữa các cơ thắt hậu môn. Do kích thước của khoang để lại, da được đóng trên ống dẫn lưu được rút vào ngày hậu phẩu đầu tiên. Bệnh nhân hồi phục tốt không có biến chứng, bao gồm cả chức năng cơ thắt hậu môn nguyên vẹn trên lâm sàng. Đến nay đã có không tái phát. (Hình 2, Hình 3)

Hình 2. Hình ảnh trước phẩu thuật của đáy chậu

Hình 3. Hình ảnh trong phẩu thuật của đáy chậu
Biểu hiện đại thể là một tổn thương nang với thành dày 1mm có chứa chất dịch màu nâu. Kích thước tối đa là 60mm x 30mm. Vi thể u nang có 1 lớp biểu mô vảy sừng hóa không có tính năng điển hình. Kết luận về mô học là một u nang biểu bì.
THẢO LUẬN
U nang biểu bì là tổn thương lành tính phát triển chậm có nguồn gốc từ lớp biểu bì của da. Chúng xuất hiện do kết quả của sự gia tăng của các tế bào biểu bì bên trong lớp hạ bì và do đó thường được gọi là u nang bao gồm biểu bì. Đáng chú ý, có một số các hình thức khác của u nang loại biểu bì cũng được đặt tên theo nguồn gốc của các tế bào sinh sản. Trong thực tế, phổ biến nhất của tất cả các u nang dạng biểu bì là u nang hình phễu phát sinh từ các tế bào có nguồn gốc từ phần trên của một nang tóc. U nang biểu bì thường không gây ra các triệu chứng, nhưng chúng có thể gây khó chịu hoặc là do kích thước của chúng hoặc nếu chúng bị nhiễm trùng.
Chấn thương và viêm da liên quan đến nguyên nhân của u nang biểu bì. Tiếp xúc với tia cực tím, chấn thương mô (bao gồm cả phẫu thuật), hút thuốc và virus human papilloma có liên quan với sự phát triển của u nang. U nang biểu bì cũng thường gặp ở hội chứng Gardener, một di truyền tính trạng trội biến thể của bệnh polyp tuyến gia đình. Thường xuyên có những báo cáo của các tổn thương ác tính phát sinh từ u nang biểu bì mặc dù điều này là cực kỳ hiếm. Trong trường hợp này chúng tôi không thể xác định bất kỳ yếu tố thúc đẩy và, đặc biệt, không có liên quan với u tinh hoàn trước đó. Chẩn đoán phân biệt với một tổn thương nang ở đáy chậu bao gồm một u nang ruột đuôi (tổn thương phát triển lót bằng biểu mô đường tiêu hóa đó sẽ là sau trực tràng), nang đường giữa tầng sinh môn hoặc u nang niệu đạo và túi tinh sẽ được kết nối thành hệ thống tiết niệu.Hình ảnh lâm sàng không phù hợp một áp xe, và một u mỡ loại trừ do bản chất nang rõ ràng của tổn thương trên MRI.
Đã có nhiều báo cáo về các vị trí khác thường đối với các u nang biểu bì trong đó bao gồm nội sọ, vú và cận trực tràng. Tuy nhiên, u nang biểu bì phát sinh trong khung chậu là rất hiếm, với ít hơn 10 báo cáo trường hợp trong y văn. Hầu hết các trường hợp này là sau trực tràng. Trường hợp này thậm chí còn khác thường hơn bởi vị trí của u nang giữa hai cơ thắt hậu môn. Chúng tôi đã chỉ ra rằng trong một trường hợp như thế này, cắt bỏ cẩn thận bởi một bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm có thể an toàn và thực hiện thành công với biến chứng tối thiểu.

http://jscr.co.uk/2010/11/colorectal-surgery/an-unusual-perineal-swelling-a-cyst-between-the-sphincters/

Read Full Post »

Chuyên đề tuần 6: Một nguyên nhân bất thường của lỗ dò quanh hậu môn

TÓM TẮT
Đau hậu môn là biểu hiện phổ biến trong lâm sàng đại trực tràng. Chẩn đoán chính xác thường đòi hỏi phải khám dưới gây tê do đau ngăn cản việc đánh giá cẩn thận. Báo cáo này dự định làm nổi bật một nguyên nhân hiếm gặp của một lỗ dò bề mặt quanh hậu môn gây ra bởi một dị vật tiêu hóa.
Một người đàn ông Ca-ri-bê gốc Phi 36 tuổi đã trải qua khám dưới gây tê trực tràng. Ông có bệnh sử 2 tuần đau quanh hậu môn và chảy dịch . Trong cuộc mổ, một mảnh xương sườn heo được phát hiện cắm vào phần nông lỗ rò dưới da. Có một ổ áp xe gần kề với lỗ rò đã được nạo. Lỗ rò được mở và xương được gỡ bỏ. Khoang còn lưu lại để chữa lành bởi sự liền sẹo thứ cấp.
Dị vật tiêu hóa là một nguyên nhân rất bất thường của nhiễm trùng quanh hậu môn và sự hình thành lỗ rò sau đó. Rạch da và dẫn lưu áp xe cùng với loại bỏ dị vật là chìa khóa để giảm đau và điều trị ngay lập tức.
GIỚI THIỆU
Nhiễm trùng hậu môn trực tràng và lỗ dò là nguyên nhân phổ biến gây đau hậu môn. Phần lớn các trường hợp này được gây ra bởi nhiễm trùng vô căn ống tuyến hậu môn. Ống hậu môn là nơi hiếm khi bị tác động bởi dị vật tiêu hóa. Nếu dị vật tiêu hóa vượt qua nhẫn hầu nói chung sẽ vượt qua toàn bộ ống tiêu hóa. Có vài trường hợp báo cáo trong y văn của viêm trung thất, viêm phúc mạc hoặc áp xe trong ổ bụng thứ cấp do thủng bởi dị vật tiêu hóa. Những vị trí thường gặp của sự chèn và thủng bao gồm ruột thừa, manh tràng và túi thừa Meckel. Tỷ lệ có dị vật dạ dày và dị vật tiêu hóa cao hơn ở những bệnh nhân đã có phẩu thuật tiêu hóa trước đó.
Hẹp hậu môn và co cứng cơ thắt hậu môn tạo yếu tố nguy cơ dị vật chèn ép trong ống hậu môn. Khám nhìn và khám bằng tay cẩn thận có thể thiết lập chẩn đoán áp xe và lỗ dò kết hợp, nhưng không nhất thiết chứng minh sự hiện diện của dị vật chèn ép. Dẫn lưu sớm và thăm dò đầy đủ ổ áp xe có thể giúp loại trừ nguyên nhân và cung cấp điều trị.
Báo cáo này minh họa một trường hợp hiếm hoi của một người đàn ông với một mảnh xương heo chèn trong ống hậu môn có biểu hiện đau hậu môn và lỗ dò quanh hậu môn. Chúng tôi trình bày trường hợp, tổng hợp thảo luận và tra cứu y văn.
TRƯỜNG HỢP BÁO CÁO
Một người đàn ông Ca-ri-bê gốc Phi 36 tuổi nhập phòng khám đại trực tràng với bệnh sử 2 tuần đau hậu môn và chảy dịch quanh hậu môn. Bệnh nhân không có tiền căn bệnh lý hay phẩu thuật trước đây. Khám nhìn cẩn thận vùng quanh hậu môn thấy một lỗ bên ngoài ở vị trí 7 giờ. Thăm trực tràng bằng tay cho thấy sự chai cứng ở vị trí tương tự nhưng chỉ với sự khó chịu tối thiểu.

Hình 1. Lỗ dò dưới da quanh hậu môn có chứa mảnh xương heo.
Trong quá trình khám dưới gây tê tiếp theo, một đầu dò hình vú Lockhart được đưa vào thông qua lổ ngoài. Một lổ dò dưới bề mặt da được thể hiện thông vào một lổ trong theo đường thẳng. Mở lổ dò bằng phép thấu nhiệt cẩn thận, cũng phát hiện một ổ áp xe nhỏ quanh lổ ngoài. Trong lổ dò, một mảnh xương heo 3cm với các đuôi sắc nhọn được phát hiện ( xem hình 1 và 2). Các mảnh của mảnh xương được gắp bỏ. Ổ áp xe và lổ dò đã được nạo và đóng lại để lành bằng lành sẹo thứ phát. Hỏi thêm, bệnh nhân nhớ lại đã ăn sườn heo với rượu vài ngày trước khi khởi phát đau hậu môn.

Hình 2. Mảnh xương heo.
THẢO LUẬN
Sự chèn của dị vật tiêu hóa vào trong ống hậu môn là một nguyên nhân cực kỳ hiếm gặp của áp xe hậu môn và hình thành lổ dò. Những mảnh xương này thường sắc bén và do đó các biến chứng như tắc nghẽn và thủng của đường tiêu hóa có thể phát sinh. Ở bệnh nhân của chúng tôi, một đoạn xương ngắn với đầu nhọn đã tới ống hậu môn và đâm xuyên qua thành vào trong các mô quanh hậu môn. Sau đó điều này đã dẫn đến sự phát triển của nhiễm trùng quanh hậu môn và sự hình thành lỗ rò.
Các yếu tố nguy cơ tạo sự chèn của dị vật tiêu hóa bao gồm răng giả, phẩu thuật phức tạp hậu môn do chứng hẹp hậu môn và ngộ độc rượu. Bệnh nhân không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào liên quan ngoại trừ dùng rượu lúc thưởng thức món sườn.
Dò quanh hậu môn thường khám dưới gây tê để xác định mối quan hệ giải phẫu với các cơ thắt. Do áp lực của trực tràng trong thời gian đại tiện, một vật sắc bén có khả năng đâm vào vùng hậu môn dưới cơ thắt phức tạp hơn khi nó thư giãn. Thăm trực tràng bằng ngón tay có thể phát hiện áp xe nhưng thường không thể phát hiện bất kỳ dị vật nào trong ổ áp xe. Thỉnh thoảng, một xquang đơn giản có thể chẩn đoán và giúp ngăn ngừa tổn thương sắc bén từ ngón tay khám của bác sĩ. Tuy nhiên, xquang chỉ được chỉ định khi nghi ngờ có dị vật đâm vào hậu môn. Mặc dù hình ảnh cộng hưởng từ của trực tràng và hậu môn là hữu ích trong việc đánh giá của nhiễm trùng quanh hậu môn phức tạp, nó vẫn không được sử dụng thường quy chẳng hạn như xảy ra trong trường hợp này và vai trò của nó trong việc phát hiện dị vật không biết trước không được nghĩ tới.
Nói chung, kiểm soát bao gồm rạch da và dẫn lưu ổ áp xe kết hợp với loại bỏ các dị vật giúp giảm đau ngay lập tức và chữa lành. Kháng sinh thường không cần thiết trừ khi có bằng chứng của viêm tế bào, nhiễm trùng hệ thống, hoặc ở những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch trước đó. Sau khi điều trị, trọng tâm phải được đặt trên phòng chống tái phát, bao gồm giáo dục bệnh nhân và nhai kỹ.
KẾT LUẬN
Dị vật tiêu hóa chèn trong vùng quanh hậu môn là cực kỳ hiếm. Ngộ độc rượu, tiền căn phẫu thuật hậu môn và nhai kém được biết đến tạo ra yếu tố nguy cơ. Khám cẩn thận dưới gây mê và dẫn lưu áp xe là chìa khóa để kết quả thành công.

http://jscr.co.uk/2011/10/colorectal-surgery/an-unusual-cause-of-perianal-fistula/

Read Full Post »

chuyên đề tuần 6:

KHỐI U CARCINOID RUỘT THỪA Ở TRẺ EM:

MỘT TRƯỜNG HỢP BÁO CÁO

 

Tóm tắt

Carcinoids là khối u phổ biến nhất của ruột thừa. Những khối u này thường hiện diện ở trẻ em da trắng. Biểu hiện lâm sàng của carcinoids ruột thừa là tương tự như viêm ruột thừa cấp tính, mặc dù trong nhiều trường hợp khối u được chẩn đoán tình cờ trong khi phẫu thuật. Chẩn đoán cần được xác định bằng mô học. Tiên lượng bệnh nhân có tổn thương tại chỗ là khá  tốt. Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa có sang thương nhỏ đơn độc được xem như là điều trị thích hợp nhất, trong khi các tổn thương lớn hơn, việc cắt bỏ đại tràng phải được thực hiện. Chúng tôi báo cáo một trường hợp của một khối u carcinoid ở đỉnh ruột thừa của một cô gái 13 tuổi được chẩn đoán trong cuộc phẫu thuật. Bệnh nhân được cắt ruột thừa đơn độc do kích thước nhỏ của tổn thương. Mười năm sau khi phẫu thuật, không có bằng chứng tái phát hoặc di căn, và bệnh nhân được coi là đã khỏi bệnh.

 

Bối cảnh

Khối u Carcinoid (CTs) là các khối u phổ biến nhất của ruột thừa. Tỷ lệ của khối u carcinoid đã được ước tính 1 đến 2 trường hợp trong 1000 ca cắt bỏ ruột thừa trong mẫu vật phẫu thuật . Khối u Carcinoid được phát hiện thường là trong quá trình thao tác khác. Ở trẻ em, khối u thường có đường kính nhỏ hơn 2. Một khối u carcinoid của ruột thừa có thể gây ra đau bụng dưới, tương tự như  đau của viêm ruột thừa cấp. Chẩn đoán cần được xác định bằng mô học.

Trong trường hợp của chúng tôi một khối u carcinoid ở đầu ruột thừa như viêm ruột thừa cấp tính. Đó là khối u ruột thừa trong tổng số 1540 ca cắt ruột thừa, thực hiện trong suốt mười tám năm qua.

 

 

Trường hợp trình bày

Một nữ bệnh nhân 13 tuổi đã nhập viện vì đau bụng ở ¼  dưới bên phải (RLQ), buồn nôn và chán ăn trong hai ngày qua. Khám thực thể cho thấy cô bé khỏe mạnh với nhiệt độ tăng nhẹ 38°C, huyết áp 110/80 mmHg và nhịp tim 95 lần/phút. Bệnh nhân không có dấu hiệu của bụng cấp tính gợi ý viêm ruột thừa cấp, ví dụ như đau và đề kháng ở ¼  bụng dưới bên phải. Thăm khám trực tràng cho thấy có đau nhẹ ở ¼  dưới phải, nhưng không có máu hoặc sờ thấy khối u. Hematocrite là 40%, bạch cầu 13700/mm với tỷ lệ bạch cầu trung tính 87%, 175000/mm tiểu cầu, hồng cầu lắng 55 mm / h, trong khi các kết quả phân tích máu còn lại là bình thường. Siêu âm bụng cho thấy ruột thừa viêm có đường kính ngang là 9 cm. Bệnh nhân được phẫu thuật viêm ruột thừa cấp. Ruột thừa viêm sung huyết ở phần đầu, sờ rắn, khá chắc còn đàn hồi và 1 khối màu vàng, có đường kính 1 cm (Hình 1). Hạch bạch huyết tại chỗ và lân cận không to. Khảo sát mô học cho thấy một khối u Carcinoid điển hình của ruột thừa và  khối u tự do bên cạnh trong tất cả các mẫu vật. Chúng tôi sử dụng phương pháp nhuộm haematoxylin eosin. Khối u được bao gồm các tế bào nhỏ tân sinh đã được sắp xếp theo hình thành đảo nhỏ và thâm nhập 1 vài khu vực của các lớp cơ. Các hoạt động phân bào là không đáng lưu ý. Viêm ruột thừa cấp tính và vùng xung quanh ruột thừa viêm cùng tồn tại. (Hình 2)

 

 

 

 

 

H.1 Trong cuộc phẫu thuật, chúng tôi nhận diện 1 khối rắn, khác cứng, đàn hồi và có màu vàng ở đầu ruột thừa, có đường kính 1 cm

 

 

H.2

Các mô mỡ của trung mô ruột thừa bị xâm lấn bởi các tế bào ung thư.
5 hydroxyindoleacetic acid (5 HIAA) được đo sau phẫu thuật là bình thường ở mức 3,2 mg/24h. Tất nhiên sau mổ bệnh nhân không biến chứng và cô ấy được xuất viện ngày thứ 4. Mười năm sau đó bệnh nhân không mắc phải bệnh tại chỗ hoặc di căn.

 

Thảo luận

Khối u Carcinoid của ruột thừa là những khối ung thư tương đối phổ biến. Mặc dù được coi là bệnh lý hiếm gặp ở trẻ em, đây là những khối u thường gặp nhất của đường tiêu hóa ở trẻ em và vị thành niên. Chúng thường là khối u lành tính và sự xuất hiện phổ biến của di căn có liên quan đến kích thước nguyên phát của khối u và chiều sâu.
Báo cáo cho thấy tỉ lệ của carcinoids ruột thừa trong một số nghiên cứu dao động từ 0,08 đến 0,7% trong các bệnh phẩm. Willox vào năm 1964 gợi ý rằng 0,2-0,5% ruột thừa cắt bỏ ở trẻ em có chứa Carcinoid. Doede et al và D ‘Aloe et al  ước tính rằng Carcinoid của ruột thừa xảy ra từ 1:100,000  đến 169:100,000 trẻ em. Những dữ liệu này minh họa sự ít xuất hiện của Carcinoid và giải thích tỷ lệ nghi ngờ thấp về căn bệnh này. Khối u phổ biến hơn ở phụ nữ da trắng với tuổi trung bình từ 12 đến 13. Một số tác giả báo cáo về Carcinoid ở trẻ em 3 tuổi.

 

 

Biểu hiện lâm sàng của carcinoids ruột thừa là tương tự như viêm ruột thừa cấp tính, nhưng trong một số trường hợp bệnh được tình cờ tìm thấy trong quá trình phẫu thuật được thực hiện cho một chẩn đoán hay vấn đề khác. Những đợt thường xuyên đau bụng đã được báo cáo trong nhiều trường hợp có thể chỉ ra tắc nghẽn một phần của lòng ruột thừa bởi một khối u. Trong hai trường hợp, bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng của viêm phúc mạc mà không có những đợt đau bụng cấp tính. Các triệu chứng của hội chứng carcinoid như đỏ bừng mặt, tiêu chảy, bệnh tim hiếm khi được báo cáo và thường gắn liền với di căn gan hoặc sau phúc mạc. Trong những trường hợp có sự gia tăng bài tiết vào nước tiểu 5-HIAA đã được ghi nhận và để theo dõi tiến triển của bệnh. Bệnh nhân của chúng tôi không có triệu chứng liên quan đến hội chứng carcinoid, không có di căn lan rộng cũng không có sự tăng bài tiết 5-HIAA. Phần lớn các khối u carcinoid được phát hiện trong quá trình kiểm tra mô học của bệnh phẩm 1 cách tình cờ và hiếm khi có sự nghi ngờ trước khi kiểm tra.

 

 

Hiện nay, vị trí và kích thước nhiều hơn là chiều sâu, được sử dụng cho việc đánh giá khối u. Trong 75% các trường hợp khối u được phát triển tại chỗ đầu ruột thừa, lần lượt 20% và 5% có ảnh hưởng đến phần giữa và phần gốc. Đường kính trung bình của khối u là 6 mm. Trong trường hợp của chúng tôi, đường kính của khối u là 1 cm. Nói chung, các khối u carcinoid nằm ở đầu ruột thừa và đường kính ít hơn 10 mm thường được bắt chước các biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa cấp tính, trong khi các khối u đo lớn hơn 20 mm và nằm tại gốc của ruột thừa có thể có các dấu hiệu lâm sàng của viêm phúc mạc . Tiên lượng liên quan trực tiếp đến kích thước của khối u. Nếu khối u nhỏ hơn 2 cm và xâm lấn thanh mạc, điều trị lựa chọn là cắt ruột thừa, bất cứ vị trí nào. Các báo cáo khác cho thấy rằng u với những đặc điểm này không có xu hướng tái phát. Khối u đo đường kính từ 2 cm trở lên có thể có di căn xa khi phát hiện. Các tính chất xâm lấn của các khối u này đã được biết, nhưng sự hiện diện của di căn hạch bạch huyết được báo cáo trong chỉ có 4% đến 5% trường hợp trẻ em. Tiên lượng là tốt. Người ta đề cập rằng carcinoid không thường xuyên kết hợp với MEN1 và mất 11q, đôi khi độc lập với các gen MEN1 (11q13), cho thấy mất MEN1 hoặc 1 gen ức chế khối u khác chịu trách nhiệm cho tình trạng này. Tuy nhiên, điều này thường bị cô lập với  carcinoids ruột trước.

 

Di căn của một carcinoid ruột thừa là rất hiếm ở trẻ em có thể bởi vì hầu hết các khối u ở nhóm tuổi này là nhỏ và ít phát triển. Trong trường hợp này khối u mở rộng toàn bộ đường kính của ruột thừa và liên quan đến tất cả các lớp bề mặt thanh mạc mà không có di căn xa.
Việc điều trị các khối u carcinoid trong phụ lục này phụ thuộc vào kích thước và vị trí của khối u. Khối u nhỏ hơn 2 cm có thể được điều trị đầy đủ bằng cách cắt ruột thừa, trong khi cắt bán phần đại tràng được khuyến khích cho các bệnh nhi có khối u carcinoid ruột thừa lớn hơn 2 cm, đặc biệt là khi trung mô ruột thừa có liên quan hoặc trong các trường hợp có khối u còn lại ở lề  cắt bỏ. Bệnh nhân của chúng tôi đã có một khối u carcinoid ruột thừa của kích thước 1 cm, tương ứng với khối u tự do bên lề các mẫu bệnh phẩm, cắt ruột thừa đơn giản được coi là điều trị đầy đủ cho bệnh nhân này.

 

Kết luận

Kết luận, carcinoid là các khối u phổ biến nhất của ruột thừa. Ở trẻ em, xảy ra phổ biến hơn ở phụ nữ da trắng có tuổi trung bình là 13. Biểu hiện lâm sàng của carcinoid là tương tự như viêm ruột thừa cấp tính, nhưng carcinoid có thể là phát hiện ngẫu nhiên trong quá trình làm thủ tục phẫu thuật khác hơn cắt bỏ ruột thừa. Carcinoid được chẩn đoán dựa vào xét ​​nghiệm mô học của ruột thừa bị cắt bỏ. Vị trí và kích thước của khối u hơn là chiều sâu, được sử dụng cho việc đánh giá carcinoid. Bệnh tại chỗ có tiên lượng tốt. Bệnh nhân có carcinoid di căn tiên lượng kém. Cắt ruột thừa đơn độc được coi là điều trị thích hợp, trong khi cắt đại tràng được chỉ định trong trường hợp khối u lớn hơn 2 cm. Chúng tôi báo cáo một trường hợp của một carcinoid ruột thừa ờ một cô gái 13 tuổi với đường kính 1 cm được điều trị bằng ruột thừa cô lập. Bệnh nhân được theo dõi bệnh miễn phí trong mười năm. Đánh giá về lâm sàng và chẩn đoán sớm các carcinoid của ruột thừa có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và tử vong.

 

 

www.casesjournal.com/content/1/1/136

Read Full Post »

Chuyên đề tuần 5: Loét dạ dày lành tính là nguyên nhân của lỗ rò dạ dày-đại tràng

Tóm tắt

Lỗ rò dạ dày-đại tràng là biến chứng của loét dạ dày lành tính tương đối hiếm gặp. Các tác giả báo cáo một người phụ nữ Cap-ca 59 tuổi có thoát vị khe thực quản và trào ngược dạ dày thực quản đã được chẩn đoán có biểu hiện tiêu chảy và sụt cân. Thụt barium là xét nghiệm được lựa chọn mặc dù nó quan trọng để loại trừ bệnh lý ác tính. Kiểm soát bằng cách phẩu thuật cắt bỏ toàn bộ lỗ rò cùng với phẩu thuật tái tạo dạ dày-ruột.

Giới thiệu

Lỗ rò dạ dày-đại tràng là một nguyên nhân hiếm gặp gây nôn ói, tiêu chảy và sụt cân và cần được cân nhắc nếu các chẩn đoán phân biệt thường gặp hơn như viêm dạ dày ruột được loại trừ. Có nhiều nguyên nhân gây lỗ rò dạ dày-đại tràng nhưng do loét dạ dày lành tính là rất hiếm. Xét nghiệm lựa chọn là thụt barium. Những xét nghiệm khác để loại trừ bệnh lý ác tính phải được thực hiện. Can thiệp tối ưu là phẩu thuật cắt bỏ toàn bộ lỗ rò cùng với phẩu thuật tái tạo dạ dày-ruột .

Trường hợp báo cáo

Một phụ nữ 59 tuổi nhập cấp cứu với bệnh sử 2 tuần bị tiêu chảy và sụt cân. Tiêu chảy xảy ra nhiều sau bữa ăn và bệnh nhân đã mất 2-3 stone (đơn vị trọng lượng, 1 stone = 6,4 kg) trong hơn 2 tuần qua.

Bệnh nhân đã từng bị thoát vị khe thực quản và loét dạ dày được chẩn đoán 1 tháng trước đó và đang được điều trị tích cực chứng hẹp môn vị bằng nội soi thực quản dạ dày tá tràng và nong rộng.

Khám bệnh nhân thấy suy nhược và không sốt. Khám toàn thân thì không rõ ràng và không phát hiện kết quả bệnh lý.

Xét nghiệm từ phòng thí nghiệm cho thấy sự mất nước nhưng trên xquang ngực thẳng và xquang bụng thì không đáng kể. Cấy phân không cho thấy nguyên nhân lây nhiễm của sự tiêu chảy này.

Bệnh nhân tiếp tục trải qua xét nghiệm thêm, bắt đầu với nội soi thực quản dạ dày tá tràng đã cho thấy rõ thoát vị khe thực quản, viêm dạ dày và một vết loét dạ dày cũng như sẹo và biến dạng môn vị. Mẫu sinh thiết được thực hiện cho thấy phù hợp với viêm dạ dày mạn tính hoạt động không chuyên biệt. Không có nguyên nhân cho các triệu chứng của bệnh nhân được xác lập.

Sau đó bệnh nhân được cho uống barium và qua đó cho thấy rõ ràng một lỗ rò dạ dày-đại tràng. Điều này được khẳng định bằng nội soi đại tràng đã cho thấy lỗ rò. Không có dấu hiệu của sự tạo u và bệnh ác tính trên mẫu sinh thiết. Những kết quả này đã được khẳng định trên CT.

Hình 1. Một loạt hình xquang nuốt Bari thể hiện lỗ rò dạ dày-đại tràng.

Hình 2. Một loạt hình xquang nuốt Bari thể hiện lỗ rò dạ dày-đại tràng.

Bệnh nhân đã trải qua phẩu thuật mở bụng và cắt bỏ lỗ rò dạ dày-đại tràng. Đại tràng ngang được huy động và cắt bỏ một đoạn đại tràng có lỗ rò. Một phần dạ dày bị cắt bỏ với lỗ rò. Đường nối dạ dày-tá tràng Bilroth I được thực hiện với 2 lớp PDS. Đường nối ruột-ruột được thực hiện trong 1 lớp duy nhất của PDS. Mổ thông hổng tràng qua da cho ăn và một ống dẫn lưu đã được đặt ở dưới gan trước khi đóng bụng.

Hình 3. Một loạt hình xquang nuốt Bari thể hiện lỗ rò dạ dày-đại tràng.

Hình 4. Một loạt hình xquang nuốt Bari thể hiện lỗ rò dạ dày-đại tràng.

Thảo luận

Lỗ rò dạ dày-đại tràng là sự lưu thông trực tiếp giữa dạ dày và đại tràng và là một trường hợp tương đối hiếm. Nguyên nhân thường gặp là ung thư xâm lấn của dạ dày và đại tràng, sau mổ, thứ nhì là bệnh Crohn, bệnh túi thừa, và abscess trong ổ bụng và do nhiễm trùng như bệnh lao hoặc bệnh giang mai. Lỗ rò dạ dày-đại tràng thứ phát từ loét dạ dày lành tính không phổ biến với chỉ có 111 trường hợp báo cáo trong y văn Anh. Hầu hết bệnh nhân có lỗ rò dạ dày-đại tràng lành tính ở phụ nữ tuổi trung niên có tiền căn điều trị thuốc chống viêm gần đây.

Y văn báo cáo các bệnh nhân có lỗ rò dạ dày-đại tràng nhập viện với hội chứng tiêu chảy nặng, sụt cân, thiếu máu và nôn ói hôi thối. Đây là kết quả các chất trong đại tràng trào ngược vào dạ dày và vào ruột non, dẫn đến sự rối loạn chức năng tiêu hóa và hấp thụ của ruột non. Bệnh nhân có thể có tiền căn bệnh loét tiêu hóa. Phần lớn bệnh nhân sẽ bị suy dinh dưỡng và mất nước tại thời điểm nhập viện. Chảy máu tiêu hóa ẩn hoặc rõ ràng ở 25% đến 33% bệnh nhân có bệnh lành tính.

Bệnh nhân thường có rối loạn điện giải. Xét nghiệm sinh hóa sẽ gợi ý sự thiếu hụt vitamin và làm giảm protein huyết thanh. Về mặt huyết học, có thể có thiếu máu và tăng bạch cầu nhẹ. Nếu đặt ống thông mũi dạ dày, việc hút các chất hôi thối có thể gợi ý tới chẩn đoán.

Khảo sát barium là xét nghiệm lựa chọn trong chẩn đoán lỗ rò dạ dày-đại tràng. Thoeny, Hodgson và Scudamore, vào năm 1960, báo cáo tỷ lệ thành công 95% với thụt barium. Các báo cáo của chụp cắt lớp máy tính để xác định những lỗ rò và xác định bệnh lý cơ bản. Nội soi dạ dày và nội soi đại tràng ít nhạy trong việc thiết lập chẩn đoán nhưng rất quan trọng trong việc lấy sinh thiết để loại trừ bệnh ác tính.

Do đa số bệnh nhân bị suy dinh dưỡng lúc nhập viện, hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tiêm truyền tĩnh mạch là một bổ sung quan trọng. Đã có các báo cáo trong y văn của điều trị hiệu quả rò dạ dày-ruột thứ phát từ loét dạ dày lành tính với thuốc kháng acid. Trong những trường hợp này, thời gian chữa lành bệnh thay đổi từ 2 đến 16 tuần với mức trung bình 9 tuần.

Can thiệp bằng phẩu thuật truyền thống là lựa chọn điều trị bằng cách cắt bỏ toàn bộ và phẩu thuật tái tạo.

http://jscr.co.uk/2012/02/upper-gi-surgery/benign-gastric-ulceration-as-a-cause-of-gastro-colic-fistula/

Read Full Post »