Bắt đầu từ niêm học 2012-2013, blog sinhvienykhoa115 sẽ chuyển sang nhà mới
Posted in Tự Lượng Giá | Thẻ nguyễn thái minh tuyền, tổ 3, tu luong gia, tuan 7, Y2010A | Leave a Comment »
2. Tường trình ca tiểu phẫu
Thực hiện khâu vết thương ở cẳng tay
Họ tên BN: Nguyễn Văn M.. , tuổi: 28, giới tính: nam
Ngày nhập viện: 20g45, 23/06/2012
Cơ chế chấn thương: vết thương do cửa kính vỡ đâm vào cẳng tay (P)
Mô tả vết thương:
1 vết thương ở mặt trong cẳng tay (P) ,nằm ngang, dài khoảng 7cm, sâu 0,5cm; đâm xuyên qua lớp mô dưới da chưa đến cân cơ, chảy nhiều máu
Xử trí:
Chuẩn bị bộ dụng cụ khâu vết thương, dd NaCl 0.9%, oxy già, Povidine. kim tim 5ml, 3 lọ Lidocaion 2% 2ml, 1 tép chỉ Nilon 2.0
Chuẩn bị bệnh nhân: cho bệnh nhân nằm ngửa, đặt tay tựa lên mặt phẳng và xoay ngoài cẳng tay
Rửa sạch vết thương bằng dd NaCl 0.9% và oxy già
Gây tê cục bộ dưới da bằng 6ml Lidocain 2%
Trải khăn vô khẩn khoanh vùng phẫu trường
Kéo mép vết thương, sau đó khâu bằng chỉ Nylon 2.0
Khâu 7 mủi rời
Khâu xong kiểm tra lại hai mép vết thương, kiểm tra độ chắc của mũi khâu
Sát trùng lại vết thương bằng Povidine
Đắp gạc lên vết thương và dán băng cố định ở hai đầu gạc.
Dọn dẹp dụng cụ và rửa tay.
3. Tường trình ca lâm sàng
I. Hành chánh
Họ tên bệnh nhân: Dương Thị T, tuổi: 47, giới tính: nữ
Nghề nghiệp: làm vườn
Địa chỉ: H. Bình Chánh, TPHCM
Ngày nhập viện: 19G30, ngày 23/06/2012
Khoa: Cấp cứu tổng hợp BV Nhân Dân 115
II. Lý do nhập viện: Khó thở
III. Bệnh sử
BN khai Cách NV 3 ngày, BN bắt đầu thấy khó thở nhanh nông liên tục, khó thở tăng khi hít sâu, kèm đau nhói ngực (P) như dao đâm, lan ra sau lưng (P), có ho khan nhiều, không khạc đàm, nằm về bên (P) đỡ đau hơn bên (T), ngồi chồm người ra trước dễ thở hơn, ngoài ra BN không sốt, tiêu tiểu bình thường. Chiều cùng ngày NV, khó thở tăng nhiều làm BN tím tái nên được người nhà đưa vào NV tại BV Nhân Dân 115.
IV. Tiền sử
Bản thân:
Nội khoa: chưa ghi nhận tiền căn nội khoa
Ngoại khoa:
Cắt khối u do K vú (P) (9 tháng trước tại bv 115)
Tràn dịch màng phổi (P) (3 lần, do biến chứng K vú di căn, cách NV lần lượt là 3 tháng, 2 tháng và 10 ngày, chẩn đoán và điều trị tại bv 115)
PARA: 5.0.0.5; đã mãn kinh
Gia đình: BN có người dì cũng bị K vú
V. Khám lâm sàng: lúc 21g00, ngày 23/6/2012
Khám toàn thân:
BN tỉnh, tiếp xúc được, mệt mỏi
Sinh hiệu:
Mạch: 130 lần/phút _ Nhịp thở: 22 lần/phút _ Nhiệt độ: 37,5oC _ Huyết áp : 110/70mmHg _ SpO2: 98% (đã xử trí thở O2 5l/ph)
Thể trạng trung bình, dinh dưỡng kém, móng sọc, đen sậm
Da sạm niêm xanh tái, không xuất huyết, củng mạc mắt không vàng, môi khô, lưỡi dơ
Cánh mũi phập phồng (-), co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ
Hạch vùng đầu mặt cổ không sờ chạm
Mạch 4 chi nhanh nông, đối xứng 2 bên, không dấu mất nước, không phù chi.
Khám ngực
Lồng ngực cân đối, có sẹo mổ cũ ở dưới vú (P) dài 4-5cm, lồng ngực (P) di động kém theo nhịp thở, co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ, khoảng liên sườn (P) giãn, không có dấu sao mạch
Mỏm tim ở khoảng liên sườn V, ngoài đường trung đòn (T) 3cm; nhịp tim đều, nhanh, T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý; không ổ đập bất thường.
Phổi : gõ đục toàn bộ, rung thanh yếu và không âm phế bào ở phổi (P), không tiếng rale bệnh lý
Vú (P) có khối u tạo thành mảng lớn bao quanh đầu vú, khoảng 3-4 cm, sờ rắn chắc, bề mặt gồ ghề, giới hạn không rõ, không di động, ấn không đau
Sờ chạm các nhóm hạch nách trung tâm, hạch ngực và hạch cạnh ức (+) kèm theo nhiều khối rắn chắc, lổn nhổn, không di động, ấn không đau
Khám bụng
Bụng to bè, cân đối, không chướng, không sẹo mổ cũ, có vết rạn da trắng, di động hạn chế theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
Nhu động ruột 5 lần/phút
Bụng gõ trong, không điểm đau khu trú
Bụng mềm, ấn đau quanh rốn ; co cứng co thành bụng (-); phản ứng thành bụng (-);
Gan, lách không sờ chạm
Chạm thận và bập bềnh thận (-), không cầu bàng quang, không khối u bất thường
Khám các hệ cơ quan khác:
Tuyến giáp không to
Tuyến nước bọt không sưng đau
VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
- Công thức máu:
Lym% 15.0
Mono 20.3
Mono% 23.0
RBC 3.61
Hgb 9.6
Hct 29.0
MCH 26.6
RDW-CV 15.5
- X quang:
Tràn dịch toàn màng phổi (P), có đẩy lệch trung thất
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
– Hội chứng thiếu máu
– Hội chứng Tràn dịch màng phổi (P)
– K vú (P) di căn màng phổi
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tràn dịch màng phổi (P) / K vú (P)
4. Kinh nghiệm hay bài học rút ra từ tua trực
- Luyện tập thao tác một ca tiểu phẫu hoàn chỉnh.
- Cần luyện tập về kỹ năng thăm khám tuyến vú
Posted in Trực cấp cứu | Thẻ LÂM PHƯỚC LỘC, truc cap cuu, tuan 7, Y2010A | 2 Comments »
I. HÀNH CHÍNH
Họ tên BN:Phạm Thị G.
Tuổi: 70
Giới tính: Nữ
Địa chỉ: Củ Chi
Khoa: Ngoại tổng quát
Thủ thuật thực hiện: cắt 2 mũi chỉ thép
II. MÔ TẢ THỦ THUẬT:
Ngày thực hiện: 18/06/2012
Mô tả các bước tiến hành
-Chuẩn bị bệnh nhân:
Cho BN nằm ngửa, hít thở đều
Bộc lộ vết thương, đánh giá vết thương (dựa vào độ lành của vết thương, tính chất dịch)
-Chuẩn bị dụng cụ:
Bộ dụng cụ vô khuẩn: 2 kelly, 1 chum inox, 1 kiềm cắt chỉ thép,gòn gạc vô khuẩn
Dung dịch sát khuẩn Povidine
– Lấy cục máu đông quanh chân chỉ và sát trùng vết thương và vùng da xung quanh bằng dung dịch Povidine
-Dùng 2 kelly kẹp 2 bên của 1 chân mũi chỉ thép
-Dùng kiềm cắt chỉ thép cắt đoạn chỉ thép giữa hai kelly. ( chú ý mũi kiềm khi cắt tránh làm tổn thương vùng da phía dưới )
-Xoay kelly để làm đứt chỉ thép, rồi uốn hình liềm cho chỉ thép để dễ rút ra và hạn chế làm tổn thương các mô phía dưới mũi chỉ hay làm đau BN
Dùng kelly rút chỉ thép, chú ý quan sát sắc mặt BN
-Thực hiện tương tự với mũi chỉ thứ 2
-Vệ sinh sát khuẩn vết thương
-Băng lại vết thương và dọn dẹp
Kinh nghiệm rút ra:
Các bước cắt chỉ thép, đánh giá vết thương để có quyết định cắt chỉ
Posted in Thực hành, Thực hiện thủ thuật châm sóc bệnh nhân | Thẻ Ngô Hoài Phú, thuc hanh, tuan 7, Y2010A tổ 4 | 1 Comment »
I/HÀNH CHÍNH
Họ tên BN:Phạm Văn M.
Tuổi 57
Giới tính:nam
Ngày nhập viện: 15/6/2012
Khoa: Ngoại Tổng quát Giường: 75 Phòng: 426
Lý do nhập viện: đi tiêu ra máu
II/BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân đi cầu phân có màu bất thường lúc thì màu đen như bã cà phê, lúc thì ra máu đỏ tươi dính quanh phân. Bệnh nhân có đau bụng nhiều vùng thượng vị và vùng hạ sườn phải. Đau âm ỉ, không liên tục, không lan xuyên, không tư thế giảm đau, không sốt, không nôn ói, tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân có chán ăn sụt cân, sụt 15 kg trong vòng 3 tháng. Cách nhập viện 1 ngày, các triệu chứng không giảm, kèm đau nhiều hơn, đi cầu phân đen lượng nhiều hơn, sau khi đi bệnh nhân choáng váng, mệt mỏi. Bệnh nhân nhập viện 115. III/TIỀN CĂN
• Nội khoa: Trĩ 10 năm.
• Ngoại khoa: Mổ u Đại tràng ở bệnh viện Triều An cách đây 4 năm (không rõ phương pháp mổ). Từ lúc mổ xong đến nay không đi tái khám.
IV/THĂM KHÁM LÂM SÀNG
1)Tổng quát:BN tỉnh,tiếp xúc được, da niêm nhợt, không vàng da,không vàng mắt, không phù
DHST:Mạch: 80 l/ph ; HA: 12/8 cmHg ; Nhịp thở: 20 l/ph ; Nhiệt độ: 37 oC
2)Khám ngực:Lồng ngực cân đối. T1, T2 đều, rõ. Phổi trong, không rale.
3)Khám bụng:
• Bụng mềm, cân đối,di động theo nhịp thở. Có sẹo mổ cũ dài khoảng 20 cm ở đường giữa rốn.
• Ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn phải.
• Sờ được một khối ở mấp mé bờ sườn phải, # 4×6 cm, giới hạn dưới rõ, giới hạn trên không sờ được do khuất trong bờ sườn, mật độ mềm, không di động, ấn thốn nhẹ.
4)Khám hệ cơ quan khác:chưa phát hiện bất thường
5)Đặt vấn đề
• Đau âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn phải.
• Hội chứng xuất huyết tiêu hóa dưới.
• Hội chứng thiếu máu.
• Hội chứng cận K
• Tiền căn trĩ và mổ u đại tràng.
Chẩn đoán sơ bộ: u đại tràng góc gan
V/TÓM TẮT CẬN LÂM SÀNG
1)Công thức máu:
WBC 9.4
RBC 2.45
Hgb 6.6
Hct 20%
2)Siêu âm
Gan: cấu trúc thô, bờ kém đều, 2 thùy gan không to.
Tụy: hạn chế khảo sát do hơi. Lách to, d # 140 mm.
Thận trái có nang d # 15 mm, không sỏi, không ứ nước.
Đại tràng lên góc gan thành dày tăng sinh mạch máu, d # 100, khẩu kính 60 mm, có khí trung tâm.
Kết luận: Theo dõi xơ gan, u đại tràng góc gan. Nang thận T. Lách to.
3)CT scan
Thăm hậu môn trực tràng:cơ vòng hậu môn co thắt tốt
Đại tràng đã phẫu thuật,soi cao 90 cm,lòng đại tràng lên gần manh tràng có 1 khối u sùi nham nhở,bề mặt có loét,dễ chảy máu,bấm sinh thiết gửi giải phẫu bệnh
Kết luận:u sùi đại tràng lên gần manh tràng nghi K
Kết luận:u sùi đại tràng lên gần manh tràng nghi K
Posted in Bệnh án, Triệu chứng (Y2) | Thẻ benh an, Ngô Hoài Phú, tuan 7, Y2010A tổ 4 | 2 Comments »
Bạn phải đăng nhập để bình luận.