Thông tin chung:
Ngày trực: 23/4/12
BS trực: bs Ninh, bs Trung, bs Nga
Ca tiểu phẫu:
Bệnh nhân: Nguyễn Ngọc T. giới: nam tuổi: 27
Địa chỉ: q6
Cơ chế chấn thương: 21h30 BN đá banh, té gây ra vết thương ở cẳng chân phải
Mô tả vết thương: vết thương kích thước 7x1cm ở cẳng chân phải
Xử lý vết thương:
Khâu vết thương bằng 5 mũi bằng chỉ nilon 3.0.
Tường trình ca lâm sàng:
Hành chánh:
Họ tên: Nguyễn Thị T. giới tính: nữ tuổi: 72
Địa chỉ: Tiền Giang
Nhập viện: 23/4/2012
Lý do NV : đau bụng
Bệnh sử:
Cách NV 3 ngày, BN đau quặn từng cơn bụng trên, mỗi cơn khoảng 15 phút, đau âm ỉ liên tục, không lan, không tư thế giảm đau. BN buồn nôn, không nôn, bí trung, đại tiện, không sốt, tiểu bình thường
Tiền căn:
Tiền căn nội khoa: viêm dạ dày tá tràng 2 năm, tái phát nhiều lầ, cao huyết áp
Không tiền căn ngoại khoa
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
Khám LS:
Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/min, HA: 140/80 mmHg, nhịp thở: 20 lần/min, nhiệt độ: 37 độC
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Khám phổi:
Lồng ngực di động theo nhịp thở, ngực cân đối 2 bên, không có dấu sao mạch
Khí quan không lệch, rung thanh giảm bên trái
Phổi gõ đục bên trái
Rì rào phế nang giảm bên trái
Khám tim:
Mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn
Nghe rõ T1, T2, không có tiếng tim bất thường
Khám bụng:
Bụng di động ít theo nhịp thở, bụng chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không có quai ruột nổi, không có dấu rắn bò
Ấn đau thượng vị và hạ sườn trái, gan lách không sờ chạm
Nhu động ruột 7 lần/min, âm sắc cao
Gõ vang khắp bụng, không mất vùng đục trước gan
Thận- tiết niệu- sinh dục:
Không có dấu chạm thận, không thoát vị
Cơ xương khớp:
Không yếu hay nhược cơ
Thần kinh: không có dấu thần kinh khu trú.
Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 72 tuổi nhập viện vì đau bụng
TCCN: cách NV 3 ngày, BN đau quặn cơn vùng bụng trên, mỗi cơn 15 phút, đau âm ỉ liên tục, không lan, không tư thế giảm đau. BN buồn nôn, không nôn, bí trung đại tiện, không sốt, tiểu bình thường
TCTT: bụng căng, ấn đau thượng vị và hạ sườn trái, gan lách không sờ chạm
Tiền căn:
Tiền căn nội khoa: viêm dạ dày tá tràng 2 năm, tái phát nhiều lần, cao huyết áp
Chẩn đoán sơ bộ: bán tắc ruột, có tràn dịch màng phổi trái
Cận lâm sàng:
Công thức máu:
Bạch cầu: 11,5 K/uL
Neu:7,8 K/uL
Xquang:
X quang bụng: có quai ruột nổi
X quang ngực: mờ đáy phổi trái
Siêu âm:
Gan: cấu trúc echo thành dày. Dịch dưới gan (-) TM cửa không dãn, không huyết khối
Mật:khó khảo sát. Đường mật trong gan không dãn. Ống mật chủ không dãn
Dịch màng phổi bên T: (+)
KL: Gan nhiễm mỡ, chướng hơi trong các quai ruột, có tràn dịch màng phổi trái
chấp nhận chỉ tiêu