Thông tin chung
Họ tên: Nguyễn Thanh S. tuổi: 36 giới: nam
Địa chỉ: Bà Rịa Vũng Tàu
Phòng: 426 Khoa: Ngoại TQ
Lý do NV: đau bụng
Bệnh sử:
23/4/12, sau khi ăn sáng, bn thấy đau bụng dữ dội, liên tục, không lan, nằm co người bớt đau. Bn sốt lạnh run, không ói, không bí trung đại tiện, tiểu bình thường. Cơn đau liên tục không bớt nên BN nhập viện 115
Tiền căn:
BN mổ túi mật 14 năm trước, mổ sỏi gan 4 năm trước
BN thường có cơn đau tương tự khi ăn thức ăn dầu mỡ
Khám LS:
-Toàn trạng:
BN tỉnh tiếp xúc tốt, tổng trạng trung nình
Sinh hiệu: mạch: 80 lần/ phút, nhịp thở: 20 lần /phút, HA: 120/80 mmHg
Không sờ chạm hạch ngoại vi
-Khám phổi:
Lồng ngực di đông theo nhịp thở, ngực cân đối 2 bên
Rung thanh đều 2 bên, khí quản không lệch
Gõ trong 2 bên phổi
Rì rào phế nang êm dịu
-Khám tim:
Mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn, nghe rõ T1, T2, không có tiếng tim bất thường
-Khám bụng:
Bụng di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không có dấu rắn bò, có vết mổ sỏi gan dài 1cm ở hông phải, vết mổ túi mật dài 10cm và lỗ ống dẫn lưu chếch phải
Ấn đau vùng thượng vị, gan to, h=12cm, lách không to
Bụng gõ trong quanh rốn
Nhu động ruột 4 lần /phút, âm sắc không tăng
-Khám sinh dục tiết niệu:
Chạm thận (-), không có thoát vị
-Cơ xương khớp: chi ấm, không yếu, nhược cơ
-Mạch máu:
Mạch nảy đều, bắt rõ ĐM quay, cánh tay, mu chân
Tóm tắt bênh án:
BN nam 36t NV vì đau bụng
Bệnh sử: ngày 23/4/12, BN thấy đau vùng thượng vị, dữ dội, liên tục, sốt lạnh run, nằm co người bớt đau
Tiền căn: có những cơn đau tương tự khi ăn thức ăn dầu mỡ, mổ túi mật 14 năm, mổ lấy sỏi gan 4 năm
Khám: ấn đau vùng thượng vị, gan to, h=12cm
Chẩn đoán sơ bộ: sỏi gan
Chẩn đoán phân biệt: viêm gan, viêm tụy cấp
-Kết quả cân lâm sàng:
Công thức máu:
Bạch cầu: 16.2 k/uL
Neu% 80.4%
Lym% 10.7%
Siêu âm:
Gan thùy trái và phải có cấu trúc vôi hóa tạo chuỗi d max là 50x16mm
Gan cấu trức thô, bờ đều
Bệnh án khai thác tốt
ĐÁNH GIÁ : A