Feeds:
Bài viết
Bình luận

Posts Tagged ‘Y2009A tổ 2’

CHỈ TIÊU KIẾN TẬP TUẦN 1: NỘI SOI ỐNG TIÊU HÓA DƯỚI

I. Thông tin chung

Họ tên : Đ. V. Ớ

Nam, 61 tuổi

II. Tóm tắt bệnh sử và thăm khám lâm sang

Cách nv khoảng 1 tháng, bn có đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, đi tiêu thấy phân nhầy nhớt

III. Mô tả thủ thuật

Loại thủ thuật: Nội soi ống tiêu hoá dưới

Ngày giờ thực hiện: 5g ngay 6/1/2012

Mô tả các bước tiến hành

B1: chuẩn bị dụng cụ

_ Ngâm dụng cụ trong dd Cidex rồi rửa lại

_ Bôi trơn dụng cụ và lắp vào hệ thống camera

_ Máy nội soi Fujinon

clip_image002

Chuẩn bị bẽnh nhân

_bệnh nhân cần nhịn ăn 24h hoặc được thụt tháo trước khi nội soi

_ Giải thích, trấn an bệnh nhân, cho bệnh nhân nằm nghiêng trái, co 2 chân, 2 tay để trước ngực, dặn bn hít thở sâu, không nên gồng cứng bụng

B2: Tiến hành

_kê tấm kim loại cách điện dưới mông bn

-đưa ống nội soi vào hậu môn, vừa đẩy ống vào sâu vừa quan sát biểu hiện cuả bn, đẩy ống nội soi đến khi thấy van hồi manh tràng thì dừng lại

_từ từ rút ống ra, vừa rút vừa quan sát màng hình. Khi phát hiện polyp nhỏ không cuống, đưa dung cụ vào sinh thiết trọn

B3; ghi nhận kết quả

_trĩ nội 3 búi nhỏ sung huyết nhẹ không chảy máu

_1 polyp nhỏ không cuống #0.3cm bấm sinh thiết trọn



clip_image004_thumb48[1]

IV. Bài học rút ra

_đây là thủ thuật gây đau cho bn, cần chú ý theo dõi biểu hiện của bn

_cần thay đổi tư thế bn khi đưa ống nội soi qua nhửng đoạn gấp khúc

_ tránh bỏ sót các bất thường trên bn

Read Full Post »

1. Thông tin chung:
– BS trực: BS trực: BS Đức, BS Thọ
– Các ca mổ trong tua trực: + 3 ca viêm ruột thừa.
2. Tường trình ca tiểu phẫu:
-Họ và tên :Đặng Thị Thu T. tuổi:42 Giới : nữ Mô tả vết thương : 2 vết thương ở mặt sau cổ tay, vết thương sạch dài khoảng 4cm, khâu 3 mũi rời
Photobucket Photobucket
3. Tường trình ca lâm sàng:
a/ Hành chính:
Họ tên: N.T.T.D Giới: nữ
Tuổi: 38 Ngày nv: 20h ngày 8/2/2012
b/ LDNV: chảy dịch rốn.
c/ Bệnh sử:
Cách NV 4 ngày, BN đau quanh rốn, cảm giác nóng rát, không lan, không rõ yếu tố khởi phát, đau âm ỉ, tăng dần, không yếu tố giảm đau, tiêu tiểu bình thường, không sốt.
Cách NV 2 ngày, BN thấy có dịch đục, vàng, mùi hôi chảy ra ở rốn, BN dùng ampicilin nhưng không hết chảy dịch đục==>BN nhập viện
d/ Tiền căn:
Bệnh lý:
– chảy dịch vàng trong vùng rốn 5 tháng trước.
Thói quen:
– ko uống rượu, hút thuốc
e/ Khám:
+ Tổng trạng:
– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
– DHST:
Mạch 88lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 lần/phút
– da niêm hồng, móng hồng.
– môi không khô, lưỡi không dơ.
– không sờ chạm tuyến mang tai.
+ ngực:
-di dộng theo nhịp thở, không sao mạch.
-không điểm đau thành ngực
-tim đều, phổi trong
+ bụng:
– phẳng, di động theo nhịp thở.
– dịch vàng đục chảy ở rốn, da xung quanh rốn nóng, không đỏ.
– sờ thấy khối cứng quanh rốn, kích thước 30 x 18 cm, ấn rất đau.
– nhu động ruột 7 lần/ phút, âm sắc không cao.
– gõ trong.
f/ Tóm tắt bệnh án:
BN nữ, 33 tuổi, nhập viện vì chảy dịch ở rốn, tiền căn chảy dịch ở rốn 5 tháng trước.
TCCN:
– đau quanh rốn, chảy dịch vàng đục tại rốn
TCTT:
– chảy dịch vàng đục tại rốn, da quanh rốn nóng, không đỏ.
– sờ có khối cứng tại rốn, kích thước 10x10cm, ấn đau.
g/ Chuẩn đoán sơ bộ:td nang niệu rốn gây áp xe rốn.
h/ Chuẩn đoán phân biệt:
– túi thừa meckel gây áp xe rốn.
– dây chằng tròn gây áp xe rốn.
i/ Cận lâm sàng đề nghị:
– công thức máu, ion đồ, CRP,VS.
– tổng phân tích nước tiểu
– siêu âm bụng, CT scan
j/ Kết quả:
+CLS ::
CTM :WBC 14.5
Neu :9,14
RBC : 4.86
Hb 15.0
Đông máu : PT 14,2
INR 1,15
aPPT 28,8
+Siêu âm :vùng sau rốn có ổ tụ dịch d# 30 x 18cm
==> áp xe rốn.
Photobucket
h/ Biện luận:
– BN có chảy dịch tại rốn, sờ thấy khối tụ dịch nên có thể đó là còn ống niệu rốn, nhưng cũng có thể là còn túi thừa Meckel nối rốn, hoặc tái lập lại dây chằng tròn gây ra ap xe, nhưng ống niệu rốn thì thường gặp hơn.
i/ Chuẩn đoán xác định: nang niệu rốn gây áp xe rốn
4/ Kinh nghiệm rút ra từ tua trực:
– Mức độ đau không phải khách quan mà phụ thuộc vào nhiều yếu tố, như tuổi, giới, tâm lý….

Read Full Post »

1-Thông tin chung

Ngày trực: 04/03/2012

Bác sĩ trực: BS Hùng, BS Huy, Bs Thanh.

Các ca mổ trong tua trực: 1 ca vết thương thấu bụng

2-Tường trình ca tiễu phẫu :

Họ và tên : Trần Gia L.                tuổi 27 t

Cơ chế chấn thương : va quẹt xe –> vết thương trên mắt phải dài khoảng 4 cm , may 2 mũi

Photobucket

3-Tường trình ca lâm sàng :

Họ tên: Lê T.K.L    GIới: Nữ       31t

Ngày nhập viện: 04/03/2012

Lý do nhập viện: đau bụng

Bệnh sử:

Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đau bụng vùng hạ vị , quặn từng cơn, không lan, không tư thế giảm đau, mỗi cơn đau kéo dài 5 đến 10  phút , cảm giác đầy bụng, mắc cầu nhưng không đi được, còn trung tiện được, trung tiện xong bớt đau, bệnh nhân không nôn , không sốt , tiểu bình thường , cơn đau tăng dần –> nv 115

Tiền sử:

14 năm , mổ bắt con

Có nhiều lần đau tương tự 4 5 tháng nay (?) tự mua thuốc uống cảm thấy hết

Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa khác

Thăm khám lâm sàng:

DHST: M: 84 l/p      HA: 130/80 mmHg    Nhiệt độ: 37 oC   Nhịp thở: 17l/p.

Tổng trạng: tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng, không phù, không vàng da vàng mắt.

Khám ngực:

Tim đều , phổi trong , không âm thổi bất thường

Khám bụng:

Bụng chướng nhẹ, di động theo nhịp thở

Sẹo mổ dưới rốn dài khoảng 5 cm

Không dấu rắn bò , không thấy quai ruột nổi

Gan, lách không sờ chạm.

Gõ hơi vang

Âm ruột 5 lần/phút, âm sắc không cao.

Biện luận lâm sàng : bệnh nhân nữ , 31 t ( trẻ ) , tiền căn mổ bắt con , có hội chứng tắc ruột : đau bụng quặn , chướng bụng nhẹ , bí đại tiện à nghĩ nhiều đến bán tắc ruột do dính

Chẩn đoán sơ bộ: Bán tắc ruột do dính.

Tóm tắt kết quả Cận Lâm Sàng:

Công thức máu

WBC: 15.99 K/uL

Neu: 79.4 %

Lym: 12.1 %

RBC: 4.52 M/uL

Hgb: 13 g/dL

Hct: 39.1 %

Siêu âm: các quai ruột ứ dịch.

Xquang : không mực nước hơi, có ít bóng hơi trong đại tràng

Photobucket

Chẩn đoán: theo dõi bán tắc ruột do dính

4-Kinh nghiệm hay bài học rút ra từ tua trực

Chuỗi tràng hạt là dấu hiệu đặc trưng trên XQuang bụng không sửa soạn trong tắc ruột non hoàn toàn giai đoạn muộn .

Read Full Post »

1-Thông tin chung:

Ngày trực: 03/03/2012.

Bác sĩ trực: BS Tuệ, BS Hiền.

Các ca mổ trong tua trực: 2 ca Viêm ruột thừa, 1 ca Viêm túi mật.

 

2-Tường trình ca tiễu phẫu:

Họ tên: Nguyễn M. K.

Tuổi: 28 tuổi

Giới tính: Nam

Cơ chế chấn thương: té xuống đường do TNGT.

Mô tả vết thương: Vết thương ở phía ngoài khủy tay phải dàu khoảng 4 cm.

Xử trí: Dùng chỉ Nylon 3 khâu 3 mũi đơn.

clip_image002

 

3-Tường trình ca lâm sàng:

* Họ tên: Trần N.M.

Năm sinh: 1971 (41 tuổi)

Giới tính: Nữ.

Giờ nhập viện: 19h ngày 03/03/2012.

* Lý do nhập viện: Đau bụng.

* Tóm tắt bệnh sử:

Cách nhập viện 1 ngày, BN bắt đầu khởi phát đau âm ỉ vùng hố chậu phải, đau liên tục, tăng dần, không lan, không tư thế giảm đau. BN ăn uống bình thường, không sốt, tiêu tiểu bình thường, phân vàng có khuôn, nước tiểu vàng trong. Không buồn nôn hay nôn. Cách nhập viện khoảng 3 h, đau tăng, BN cảm thấy sốt nhẹ (?), vã mồ hôi -> Nhập viện 115.

* Tiền căn:

– Không ghi nhận bệnh lí Tăng huyết áp, Đái tháo đường.

– Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí ngoại khoa.

– PARA: 2002. Thỉnh thoảng bị rong kinh.

– Gia đình không ghi nhận bệnh lí Tăng huyết áp, Đái tháo đường.

* Thăm khám lâm sàng:

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 l/p; Huyết áp: 110/70 mmHg; Nhiệt độ: 37,5 0C; Nhịp thở: 20 l/p.

Tổng trạng:

– BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Tổng trạng trung bình.

– Không vàng mắt, không phù.

Khám ngực:

– Lồng ngực cân đối, đi động theo thở, không sẹo mổ cũ.

– Tim đều, không âm thổi.

– Phổi trong, không rale.

Khám bụng:

– Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.

– Bụng mềm, ấn đau vùng hố chậu phải và hạ vị. Đề kháng (-). Blumberg (+).

– Bụng gõ trong.

– Nhu động ruột 2 l/p.

* Chẩn đoán sơ bộ: Viêm ruột thừa.

Chẩn đoán phân biệt:

U nang buồng trứng.

Viêm phần phụ.

 

* Tóm tắt kết quả cận lâm sàng:

CTM:

WBC: 8,13 K/uL

Neu 70,4%

RBC: 4,64 M/uL.

Hgb: 13,6 g/dL

Hct: 40,3%.

 

Siêu âm:

Buồng trứng phải có nang, có phản âm bên trong, tăng sinh ít mạch máu d# 45 * 41 mm.

clip_image004

 

 

* Biện luận LS và CLS:

BN nhập viện với đau bụng hố chậu phải và hạ vị với bệnh sử kéo dài 1 ngày, Blumberg (+) -> Nghĩ tới các khả năng VRT, u nang buồng trứng đặc biệt ở BN có các triệu chứng rong kinh, rong huyết.

Siêu âm cho thấy có u nang buồng trứng P -> Chẩn đoán xác định u nang buồng trứng P.

* Chẩn đoán xác định: U nang buồng trứng phải.

 

4-Kinh nghiệm hay bài học rút ra từ tua trực:

– BN nữ nhập viện với đau bụng hố chậu phải và hạ vị phải chú ý khai thác rõ triệu chứng liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt để tránh bỏ sốt các bệnh lí phụ khoa.

 

 

Read Full Post »

 

1-Thông tin chung

Ngày trực: 05/03/2012

Bác sĩ trực: BS Nghĩa, BS Thọ.

Các ca mổ trong tua trực: 3 ca viêm ruột thừa.

 

2-Tường trình ca tiễu phẫu:

Họ tên:Nguyễn Tuấn K.

Tuổi: 55 tuổi.

Giới tính: Nam.

Cơ chế chấn thương: Té xe đập đầu xuống đường.

Mô tả vết thương: Vết thương phần mềm trên chân mày phải, dài 6cm; sâu 0,5cm.

Xử trí: Dùng chỉ Nylon 3 khâu 5 mũi đơn.

clip_image002

 

clip_image004

 

3-Tường trình ca lâm sàng:

* Họ tên: Nguyễn Lê Thanh M.

Năm sinh: 1995 (17 tuổi)

Giới: Nữ.

Giờ nhập viện: 16h ngày 05/03/2012.

* Lý do nhập viện: Đau bụng.

* Tóm tắt bệnh sử: Cách nhập viện 1 ngày, BN khởi phát đau bụng vùng dưới rốn quặn từng cơn trên nền âm ỉ, mỗi cơn kéo dài 2-3 phút, ngày nhiều lần, không lan, không tư thế giảm đau, không kèm sốt. BN ăn ít và cảm giác bụng chướng, buồn nôn nhưng không nôn, có kèm bí trung tiện và đại tiện. Cách nhập viện khoảng 6 giờ, BN nôn ói ra nhiều ra thức ăn vừa ăn, sau đó ra ít dịch vàng chua (khoảng 4-5 lần) -> Nhập viện 115.

* Tiền căn:

– Mổ hở viêm ruột thừa cách 6 năm (BN khai là VRT vỡ, vết mổ lành sau 1 tháng).

– Bán tắc ruột do dính sau mổ cách 10 tháng, điều trị nội tại bệnh viện Bình Dương.

– Phát hiện nang buồng trứng bên phải cách 5 tháng, không điều trị.

– Kinh nguyệt đều.

– Gia đình không có tiền căn THA, ĐTĐ.

* Thăm khám lâm sàng:

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 68 l/p; Huyết áp: 110/70 mmHg; Nhiệt độ: 370C; Nhịp thở: 20 l/p.

Tổng trạng:

– BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Tổng trạng trung bình.

– Không vàng da, không phù.

Khám ngực:

– Lồng ngực cân đối, đi động theo thở, không sẹo mổ cũ.

– Tim đều, không âm thổi.

– Phổi trong, không rale.

Khám bụng:

– Bụng cân đối, di động theo thở, có sẹo mổ đường giữa dưới rốn.

– Bụng mềm, ấn đau quanh vết mổ. Đề kháng (-). Dấu hiệu rắn bò (-)

– Gan lách không sờ chạm.

– Bụng gõ vang.

– Âm ruột 4-5 l/p.

* Chẩn đoán sơ bộ: Tắc ruột do dính sau mổ_ nang buồng trứng P.

* Tóm tắt kết quả cận lâm sàng:

 

CTM:

WBC: 17,62 K/uL

Neu: 88,4%

Lym: 8,0%

Mono: 3,5%

Baso: 0,1%

Eos: 0%

RBC: 5,10 M/uL

Hgb: 14,9 g/dL

Hct: 43,6%

 

Siêu âm:

– Bán tắc ruột.

– TD u quái buồng trứng Phải (Teratoma).

clip_image006

 

Xquang bụng đứng:

– Có nhiều mức nước hơi ở ruột non, quai ruột non giãn.

– Không có hơi trong đại tràng.

clip_image008

 

* Biện luận LS và CLS:

– BN nhập viện với hội chứng tắc ruột (đau quặn từng cơn, nôn ra thức ăn và dịch vàng chua, bí trung và đại tiện, chướng bụng) và có tiền căn mổ bụng vùng dưới rốn và một đợt bán tắc ruột do dính sau mổ-> Nghĩ đầu tiên đến tắc ruột do dính sau mổ.

– Siêu âm cho thấy có bán tắc ruột, nhưng trên Xquang, ruột non giãn và có nhiều mức nước hơi, không có hơi trong đại tràng -> Chẩn đoán tắc ruột do dính sau mổ.

* Chẩn đoán xác định: Tắc ruột do dính sau mổ_ TD u nang buồng trứng phải.

 

4-Kinh nghiệm hay bài học rút ra từ tua trực:

– Tắc ruột non hoàn toàn có thể biểu hiện rõ trên Xquang với mức nước hơi hình bậc thang từ hố chậu phải lên góc lách, hoặc dấu hiệu chuỗi tràng hạt cho thấy tắc diễn tiến đã lâu.

 

 

 

Read Full Post »

1-Thông tin chung
Ngày trực:4/3/2012.
Bác sĩ tua trực: BS Hùng, BS Huy,Bs Quỳnh, Bs Thanh
Các ca mổ trong tua trực: 1 ca thủng tạng rỗng
2- Ca tiểu phẫu:
Họ tên: Huỳnh V. H Giới: nam tuổi: 35
Cơ chế: bị té đập đầu vào vật sắc, vết thương dài 4cm, sạch, khâu 4 mũi rời
Photobucket
3-Tường trình ca lâm sàng
Hành chính:
Họ tên BN: LÊ T. K.L tuổi:40 giới: nữ
Ngày nhập viện: 20/2/2012
Lý do nhập viện: đau bụng
Bệnh sử:
-Cách nv 3 ngày, BN cảm thấy đau vùng dưới rốn, đau quặn từng cơn 2-3 phút, cách nhau khoảng 10 phút, không lan. Kèm theo đó bệnh nhân có cảm giác mắc cầu nhưng đi ít và xì hơi cũng ít nhưng xì hơi được thì đỡ đau. Bệnh nhân không buồn nôn hay nôn. Ngoài ra bn còn có sốt, vã mồ hôi, giảm khi uống thuốc hạ sốt nhưng hết thuốc thì sốt lại. Đau bụng ngày càng tăng và vẫn khó đi cầu ===> NV
Tiền căn:
– mổ bắt con 14 năm.
– BN thỉnh thoảng có cơn đau tương tự từ 4-5 năm nay.
– PARA: 1001
– không ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ.
– Kinh nguyệt đều, không chảy dịch bất thường.
– không hút thuốc, uống rượu.
– không ghi nhận tiền căn dị ứng.
Khám:
Sinh hiệu: Mạch: 78 lần/ phút, nhiệt độ: 37oC, HA:120/70mmHg, Hô hấp: 20 lần/ phút.
Tổng trạng:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, móng hồng, không sọc.
Môi không khô, lưỡi không dơ.
Không phù
Không vàng da, kết mạc mắt.
Ngực:
Lồng ngực không biến dạng, di động theo nhịp thở
T1,T2 đều, không âm thổi bất thường
rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
Không rale
Bụng:
Bụng phẳng, di động đều theo nhịp thở, sẹo mổ bắt con ngang ở hạ vị, dài 7cm, lành tốt.
Bụng mềm, ấn đau dưới rốn.
Không sờ chạm gan lách.
Túi mật không sờ chạm
Nhu động ruột 5 lần/phút
Gõ trong.
Tóm tắt bệnh án
BN nữ, 40 tuổi, tiền căn mổ bắt con 14 năm, NV vì đau bụng
TCCN:
– đau vùng dưới rốn
– bí đại tiện, còn trung tiện
– sốt
TCTT
– ấn đau vùng dưới rốn.
Chẩn đoán sơ bộ:
td bán tắc ruột do dính ruột non .
Chẩn đoán phân biệt
xoắn ruột non
bán tắc ruột do dính đại tràng
bán tắc ruột do u đại tràng
u nang buồng trứng xoắn.
Biện luận
– Bn vẫn còn trung đại tiện nên nghĩ nhiều là tắc ruột do dính, bn đau dưới rốn, đau quặn từng cơn nên nghĩ nhiều là dính ruột non, nhưng không thể loại trừ dính đại tràng.
– BN có sốt, đau khu trú dưới rốn nên tuy tính chất đau là đau từng cơn, cường độ nhẹ nhưng vẫn không loại trừ xoắn ruột non.
– BN 40 tuổi, tổng trạng tốt, không có hội chứng cận ung, tính chất cơn đau không phù hợp tắc đại tràng mạn nên ít nghĩ Bn tắc đại tràng do u.
– BN đau bụng quặn, vùng dưới rốn nhưng không có chảy dịch bất thường âm đạo nên ít nghĩ u nang buồng trứng xoắn.
cận lâm sàng đề nghị
– CTM, ion đồ, BUN, Crea, đường huyết,
– Xquang bụng, Siêu âm bụng, CT scan.
Kết quả cận lâm sàng
CTM (4/3)
WBC 15.99 4 – 10 K/uL
Neu % 79.4 44-66%
Lym% 18.4 23-43%
RBC 4.52 4-5.4 M/uL
Hgb 13.9 12.2-15.4 g/dL
Hct 42.4 38–54%
MCV 92.8 80-98 fL
MCH 30.4 27-33.6 pg
MCHC 32.8 32.3-35.7 g/dL

PT 13 Ref 12.7 sec
PT activity 97 70-140 %
INR 1.02 1.14 – 1.27
Siêu âm:
Quai ruột ứ ít dịch.
X- quang:
Photobucket
Chẩn đoán xác định
bán tắc ruột non do dính
4. Bài học kinh nghiệm:
– Cần theo dõi các trường hợp tắc ruột do dính, đặc biệt khi bệnh nhân có kèm sốt và bạch cầu tăng cao trên 12000 do có thể có tình trạng xoắn ruột.

Read Full Post »

1. Phần hành chính:

Họ và tên: NGUYỄN VĂN P -    52 tuổi    -    Nam.

Địa chỉ: Củ Chi

Ngày nhập viện: 01/03/2012.

Khoa: Ngoại tổng quát.           phòng 426.

Lý do nhập viện: Đau bụng.

2. Bệnh sử:

-Cách nhập viện 1 ngày, Bn khai bắt đầu đau quặn từng cơn khắp bụng, không liên quan đến bữa ăn, không lan, kèm nôn ói nhiều lần ra thức ăn những lần đầu và sau là nôn ra nước (do BN không ăn uống) sau nôn không giảm đau, BN có bí trung và đại tiện, không kèm sốt.

-Cơn đau ngày càng tăng,BN thấy bụng từ từ chướng lên. BN NV cấp cứu 115

3. Tình trạng lúc nhập viện :

  • Sinh hiệu:  mạch 80 l/p HA 110/70 mmHg T 37*C
  • Bn tỉnh, tiếp xúc tốt
  • Bụng ấn đau vùng thượng vị, không đề kháng.

4. Tiền căn:

-Bn có tiền căn lao ruột đang điều trị tại BV PHẠM NGỌC THẠCH được 3 tháng.

– Không hút thuốc và uống rượu.

– Gia đình:chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.

5. Thăm khám lâm sàng: 01/03/2012

– Sinh hiệu: huyết áp: 110/70 mmHg; mạch: 76 lần/phút; nhiệt độ: 37.5 oC, nhịp thở: 20 lần/phút.

– Khám toàn thân:

  • Bn tỉnh, tiếp xúc tốt; tổng trạng gầy. cao:1m65 nặng 52kg
  • Không vàng da, niêm mắt hồng, môi không khô, lưỡi không dơ.
  • Không phù.
  • Không dấu xuất huyết ngoài da, không sao mạch ,không có bàn tay son

– Khám ngực:

  • lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
  • tim đều, phổi trong

– Khám bụng:

  • Bụng cân đối di động theo nhịp thở, chướng nhẹ, không báng, không tuần hoàn bàng hệ
  • Bụng mềm ấn đau vùng thượng vị, không dề kháng thành bụng
  • Gan không to, 10 cm theo đường trung đòn P. Rung gan (-)
  • Lách không sờ chạm
  • Chạm thận (-), bập bềnh thận (-),
  • Nhu động ruột 3 lần/phút.
  • Gõ vang.

-Thăm khám HMTT: không ứ đọng phân trong trực tràng, không sờ chạm u, rút găng không máu.

6. Tóm Tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 52 tuổi nhập viện vì đau bụng có vấn đề :

  • Đau quặn từng cơn khắp bụng
  • Nôn ói nhiều lần
  • Bí trung và đại tiện
  • Tiền căn: đang điều trị lao ruột
  • Khám thấy bụng chướng nhẹ gõ vang, ấn đau vùng thượng vị

7. Đặt vần đề

-BN có hội chứng tắc ruột( đau bụng quặn, nôn, chướng bụng, bí trung và đại tiện)

-Tiền căn đang điều trị lao ruột.

8. Chẩn đoán lâm sàng: theo dõi tắc ruột do lao ruột.

Chẩn đoán phân biệt: Bán tắc ruột do lao ruột

Đề xuất CLS:

  • Công thức máu.
  • AST, ALT,cn đông máu
  • BUN, creatinine, ion đồ, tptnc
  • Xquang bụng không sửa soạn, Siêu âm bụng, XQ ngực thẳng.

Kết quả cận lâm sàng:

CTM:

WBC: 14.78 k/ul

Neu: 12.47 84.5 %

Lym: 1.47 9.9%

Mono 0.76 5.1%

Eos 0.02 0.1%

Baso 0.06 0.4%

RBC 5.88 M/ul

Hct 53.4%

Hgb 18.1g/dl

MCH 89,8 fL

MCV 30,3 pg

MCHC 33.9 g

PLT 268 k/ul

SINH HÓA:

Glucose 173 mg/dl

Bun : 28.6 mg/l

Creatinin: 2.14 mg/l

AST 36 U/L

ALT 15 U/L

Na: 136 mmol/l

K: 5.8 mmol/l.

Cl: 95 mmol/l

Total Protein: 10.4g/dl

Albumin: 5.92 d/dl

ĐÔNG MÁU

PT 14.7s

INR 1.20s

aPTT 29.2s.

X QUANG BỤNG: vài quai ruột non chứa mức nước hơi, không thấy hơi trong các quai ruột già

XQ NGỰC :  Không phát hiện bất thường.

SIÊU ÂM

– không ghi nhận bất thường

Biện luận chuẩn đoán:

Lâm sàng bn có nôn ói nhìu lần + trên hình ảnh XQ có mức nước hơi các quai ruột non. Nghĩ nhiều đến tắc ruột non (bn lao ruột thường gặp nhất là đoạn hồi manh tràng)

BC, neu tăng phù hợp với tình trạng viêm mạn tính ở BN lao ruột.

BN có hiện tượng mất nước do nôn ói nhiều + dịch ứ đọng trong các quai ruột dẫn đến BUN tăng và tỷ lệ BUN/ Creatinin lớn hơn 20, Hct, protein, alb đều tăng.

9. Chuẩn đoán xác định: TẮC RUỘT NON /BN BỊ LAO RUỘT NGHĨ NHIỀU ĐOẠN HỒI MANH TRÀNG

Read Full Post »

Older Posts »