Feeds:
Bài viết
Bình luận

Posts Tagged ‘tuần 7’

Nguồn : http://emedicine.medscape.com/article/195537-overview

Vấn đề

Thủng ruột cao có 2 dạng là tự do và khu trú . Thủng ruột tự do là khi thủng dịch tràn ra ổ bụng gây viêm phúc mạc ( ví dụ như thủng tá tràng, dạ dày ) . Có khi thủng xảy ra nhưng do lỗ loét nhỏ ngăn chặn bởi vì các cơ quan tiếp giáp trong khu vực ( như xảy ra, ví dụ, khi một vết loét tá tràng thể thâm nhập vào tuyến tụy ).

Thủng ruột thấp ( ví dụ, ở những bệnh nhân với viêm túi thừa cấp tính hoặc viêm ruột thừa cấp tính ) kết quả là viêm phúc mạc, nhiễm trùng ổ bụng.

Nguyên nhân

Các chấn thương liên quan ngực hoặc bụng dưới ( ví dụ như vết thương do dao ) . Trong trường hợp chấn thương sâu, ruột non thường bị dễ chấn thương nhất vì nó là nội tạng cuộn theo thành bụng và chiếm hầu hết diện tích khoang bụng. Ngoài ra ruột non còn gắng với mạc treo và rất di động.

Chấn thương bụng dưới thường gặp ở trẻ em bao gồm những nguyên nhân chấn thương liên quan đến tay cầm xe đạp hoặc đai thắt lưng an toàn.

Nuốt phải Aspirin , thuốc chống viêm không steroid và có steroid gây thủng ruột cũng được ghi nhận ở bệnh nhân cao tuổi. Quy định NSAID cho bệnh nhân mắc bệnh viêm túi thừa đại tràng làm tăng nguy cơ thủng đại tràng.

Sự hiện diện của các bệnh cơ hội – bao gồm bệnh loét đường tiêu hóa, chứng viêm ruột thừa cấp tính, viêm túi thừa cấp tính, và viêm túi thùi Meckel. Thực ra chứng viêm ruột thừa cấp tính vẫn còn là một trong những nguyên nhân thông thường của thủng ruột ở bệnh nhân cao tuổi và gắn liền kết quả không khả quan.

Tổn thương đường ruột liên quan đến nội soi – Chấn thương có thể xảy ra với ERCP và nội soi đại tràng, đặt Stent đường mật  qua nội soi sai vị trí và sự dò mật của các stent đường mật vào ruột cũng có thể gây thủng ruột.

Đâm thủng ruột cũng là biến chứng phẩu thuật nội soi – các yếu tố khiến bệnh nhân biến chứng này là béo phì, mang thai, viêm ruột cấp tính và mãn tính, tắc ruột.

Nhiễm trùng do vi khuẩn gây nên ( ví dụ vi khuẩn thương hàn ) cũng làm thủng dạ dày, khoảng 5% bệnh nhân mắc phải. Bệnh có thể phát triển khi bệnh nhân đang trong giai đoạn hồi phục.

Ở bệnh nhân bị viêm ruột mãn tính – thủng ruột có thể xảy ra cùng với loét đại tràng cấp tính hoặc với bệnh nhân bị Crohn.

Thủng do thiếu máu đại tràng thứ cấp ( ví dụ : viêm đại tràng thiếu máu cục bộ )

Thủng ruột trong ổ bụng khối u ác tính, ung thư hạch,  ung thư biểu mô thận di căn – Trong một số trường hợp là khối u lành tính ( những người có tiền sử mô xơ niêm mạc ruột ) nhưng vẫn gây thủng.

Xạ trị ung thư cổ tử cung và khối u ác tính trong ổ bụng – có thể ảnh hưởng tình trạng hiếm muộn, tắc ruột và thủng ruột.

Hoại tử niêm mạch ruột – Hội chứng viêm ruột ảnh hưởng đến các nội tạng, mặc dù hiếm gặp nhưng vẫn có thể gây thủng dạ dày.

Cấy ghép thận – Sau khi cấy ghép thận, thủng đường tiêu hóa có thể xảy ra như là biến chứng. Trong những trường hợp này, thủng thường liên quan đến việc sử dụng liều cao thuốc ức chế miễn dịch, điều trị sử dụng  trong giai đoạn hậu phẫu sớm và lặp đi lặp lại.

Nuốt phải các chất ăn da do vô tình hay cố ý uống phải các chất ăn da có thể dẫn đến thủng ruột cấp tính và viêm phúc mạc. Chậm thủng có thể xảy ra 4 ngày sau khi tiếp xúc với acid.

Các xúc tác bên ngoài ( như tăm xỉa răng ) -Có thể gây thủng thực quản, dạ dày, ruột non, nhiễm trùng ổ bụng, viêm phúc mạc và nhiễm trùng huyết.

Khai thác bệnh sử :

Một bệnh sử cẩn thận thường cho thấy nguồn gốc của vấn đề, sau đó được xác nhận bằng kiểm tra lâm sàng và kết quả nghiên cứu X quang . Căn nguyên có thể bao gồm những điều sau :

Chấn thương ngực hoặc bụng.

Uống Aspirin, NSAID, steriod đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi.

Điều trị cho bệnh loét dạ dày hoặc viêm loét đại tràng, thủng do viêm loét đại tràng cấp tính (  thường được xác định là tiền căn ).

Đau bụng :

Hỏi bệnh nhân về thời gian khởi phát đau, thời gian đau, vị trí đau, đặc điểm cơn đau, các tình tiết làm giảm và làm tăng cơn đau, và các triệu chứng khác liên quan đến đau bụng. Một lịch sử của các cơn đau tương tự cũng có thể đề nghị các nguyên nhân.

Đau thình lình, nghiêm trọng, đột ngột, đau vùng thượng vị khi bệnh nhân đang ngủ cho thấy suy nghĩ về thủng dạ dày. Có thể phân biệt trường hợp viêm túi mật hoặc viêm tụy. Giảm đau trong  thủng dạ dày do việc sử dụng steriod . Sự hiện diện đau vai cho thấy viêm phúc mạc đầu cơ hoành.

Ở bệnh nhân lớn tuổi, xem xét khả năng viêm túi thừa hoại tử thủng  hoặc viêm ruột thừa cấp tính nếu đau phần bụng dưới. Khoảng chừng 30-40% bệnh nhân lớn tuổi với chứng viêm ruột cấp tính biểu hiện hơn 48 giờ  sau khi khởi phát cơn đau bụng. ( Thời gian đau càng lâu nguy cơ thủng càng cao ) . Bệnh nhân lớn tuổi có thể bị đau ít.

Ở thanh niên khi đau 1/4 bụng dưới phải, viêm ruột thừa hoại tử thủng là một chuẩn đoán có thể nghĩ tới.  Viêm ruột thừa cấp tính với thủng dạ dày cấp có thể chỉ sau vài giờ. Cơn đau thường khu trú ở 1/4 dưới bên phải bụng, trừ khi quá trình tiến triển đến viêm phúc mạc thì có thể đau khắp bụng. Ở phụ nữ trẻ, cũng xem xét vỡ u nang buồng trứng và vỡ thai ngoài tử cung trong chuẩn đoán phân biệt.

Nôn – có thể xảy ra mặc dù một cách khác thường, ở bệnh nhân bị thủng dạ dày . Tuy nhiên, nôn , thường lưu ý ở bệnh nhân viêm túi mật cấp tính. Ở bệnh nhân bị viêm ruột thừa, đau hầu như luôn đi trước nôn khoảng 3-4 giờ , là điều trái ngược trong viêm dạ dày – ruột.

Nấc cụt, đây là triệu chứng muộn thường gặp ở bệnh nhân loét đường tiêu hóa .

Tiền sử bệnh nằm trong vùng nhiệt đới hoặc có đi đến vùng dịch tế của bệnh thương hàn, với triệu chứng do bệnh thương hàn ( Sốt, đau bụng,  chướng bụng, bệnh táo bón, nôn ra dịch mật ) . Tiền sử có nội soi đại tràng hoặc các bệnh mãn tính như viêm loét đại tràng.

Xuất hiện các dấu hiệu thay đổi huyết học ( nhịp tim, huyết áp bệnh nhân thay đổi theo tư thế ngồi nằm ).

Kiểm tra bụng :

Kiểm tra vùng bụng có dấu hiệu chấn thương, trầy xước, tụ máu. Quan sát hơi thở của bệnh nhân và chuyển động của vùng bụng, lưu ý bụng chướng hoặc sưng nề ( bệnh thủng dạ dày, bệnh nhân nằm bất động ).

Cẩn thận sờ toàn bộ vùng bụng, lưu ý các điểm ấn đau.  Nhịp tim nhanh, sốt và đau khắp vùng bụng có thể là biến chứng của viêm phúc mạc. Bụng chướng và gõ đục thì có thể có xuất huyết trong ổ bụng.

Cảm ứng phúc mạc có thể gợi suy nghĩ viêm phúc mạc. Âm ruột thường mất trong viêm phúc mạc

Kiểm tra trực tràng và âm đạo, vùng chậu – Có thể đánh giá được viêm ruột thừa cấp tính, vỡ thai ngoài tử cung, apxe ruột thừa.

Chuẩn đoán phân biệt :

Bệnh loét đường tiêu hóa

Viêm dạ dày

Viêm tụy cấp tính

Viêm túi mật, cơn đau do sỏi mật

Lạc nội mạc tử cung

Viêm dạ dày – Tá tràng

U nang buồng trứng xoắn

Bệnh viêm khung chậu

Viêm vòi tử cung cấp tính

Bệnh túi thừa đại tràng

Chứng viêm ruột thừa cấp tính

Viêm túi thừa Meckel

Bệnh thương hàn

Viêm kết tràng do thiếu máu cục bộ

Bệnh Crohn

Bệnh viêm ruột mãn tính

Viêm kết tràng

Bệnh táo bón.

Read Full Post »

1-Thông tin chung

Họ tên: Lê Văn N                 Tuổi: 30                    Giới tính: Nam

Ngày nhập viện:27/4/2012

2-Tóm tắt bệnh án

Cách 3 tuần, BN mổ tán sỏi nội soi tại bệnh viện 115, được đặt sonde JJ niệu quản và được hẹn sau 3 tuần tái khám để rút sonde JJ

3-Mô tả

Loại thủ thuật: nội soi rút sonde JJ niệu quản

Ngày thực hiện: 27/4/2012

Mô tả các bước tiến hành:

– Chuẩn bị dụng cụ

– Cho BN nằm tư thế sản khoa

– Sát trùng bộ phận sinh dục ngoài

– Trải khăn vô khuẩn

– Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2 ống tới đoạn niệu đạo trong

– Đặt que dò qua niệu đạo vào trong bàng quang. Rút nòng trong của que dò

– Bơm nước vào bàng quang. Đưa optic gắn kềm kẹp JJ vào bàng quang.

– Tìm lỗ niệu quản: từ cổ bàng quang vào tam giác bàng quang, đến gờ liên niệu quản, đưa máy về lỗ niệu quản bên cần rút sonde.

– Tìm JJ qua màn hình nội soi, kẹp và rút JJ ra

– Lấy que dò ra, thu dọn dụng cụ

4-Bài học, kinh nghiệm rút ra

Nữ không cần gây tê niệu đạo vì niệu đạo nữ ngắn, nam cần gây tê vì niệu đạo nam dài hơn

Bơm nước một lượng vừa phải, không để bàng quang quá căng

Read Full Post »

I. Hành chính:

– Họ tên BN: Nguyễn Hữu T.                         – Giới tính: nam

– Sinh năm: 1950

– Nhập viện ngày: 25/4/2012

– Lý do nhập viện: chướng bụng.

II. Tóm tắt bệnh sử:

– Cách nhập viện  5-6 năm, bụng BN bắt đầu chướng to,không đau, không kèm sốt và buồn nôn, ăn uống, tiêu tiểu bình thường. Sau khi BN xì hơi, bụng xẹp lại bình thường. Khoảng 1-2g sau, bụng BN lại chướng lên như trước, sau xì hơi lại xẹp. Cứ liên tục như vậy, bụng chướng càng ngày càng to hơn. Cách NV 1 ngày, BN đến khám tổng quát  ở BV 115 và BS cho nhập viện để theo dõi.

– Tiền căn: U gan do amip 5 năm, đã điều trị.

– Ngày 25/4/2012: BN được chỉ định đặt sonde dạ dày

III. Mô tả quá trình thực hiện:

– Thông báo với BN và chuẩn bị dụng cụ.

–  Đầu tiên dùng ống đo từ khóe miệng đến trái tai BN, rồi từ trái tai đến cuối xương ức, dán băng keo đánh dấu. Dùng gạc có gel bôi trơn thoa đoạn đầu ống khoảng 10cm.

– Sau đó, đưa ống vào một bên mũi bệnh nhân thật nhẹ nhàng, yêu cầu BN nuốt, động viên BN thả lỏng người, không gồng,  đẩy ống vào nhanh mỗi lần khoảng 4-5cm, lại kêu BN nuốt, cho đến vị trí làm dấu thì ngừng, yêu cầu BN há miệng xem ống có đi trật ra ngoài không. Thấy có dịch chảy ra trong ống là ống đã vào đúng dạ dày. Cần dùng ống nghe để kiểm tra lại cho chắc chắn ống đã vào dạ dày.

– Tay gập ống cố định không để dịch chảy ra ngoài. Nhanh chóng gắn ống vào túi đựng dịch.
– Dùng băng keo cố định ống  vào mũi BN, ghi ngày đặt ống, dặn BN nằm im, nếu có sút ống thì báo ngay.

– Thu dọn dụng cụ, trả BN về tư thế thoải mái.

– Theo dõi hằng ngày lượng dịch trong túi về số lượng, màu sắc, tính chất dịch để đánh giá tình trạng bệnh nhân.

III. Rút kinh nghiệm:

– Vừa đút vừa yêu cầu BN nuốt, phải chắc là ống đi đúng đường, không trật ra ngoài. Và kiểm tra để đảm bảo ống vào dạ dày.

– Cố định chắc chắn ống bằng băng keo, vì nếu ống sút ra thì lần sau đặt lại sẽ khó khăn hơn.

– Nếu BN muốn ho, khó thở thì dừng lại cho BN nghỉ mệt 3-5 phút. BN tím tái rút ống ra ngay.

Read Full Post »

1-Thông tin chung

Họ tên: Lê Văn N                  Tuổi: 30               Giới tính: Nam

Ngày nhập viện: 27/4/2012

2-Tóm tắt bệnh án

Cách nhập viện 3 tuần, BN mổ tán sỏi nội soi tại bệnh viện 115, được đặt sonde JJ niệu quản và được hẹn sau 3 tuần tái khám để rút sonde JJ

3-Mô tả

Loại thủ thuật: nội soi rút sonde JJ niệu quản

Ngày thực hiện: 27/4/2012

Mô tả các bước tiến hành:

1. Chuẩn bị dụng cụ

2. Cho BN nằm tư thế sản khoa

3.Sát trùng bộ phận sinh dục ngoài

4.Trải khăn vô khuẩn

5.Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2 ống tới đoạn niệu đạo trong

6.Đặt que dò qua niệu đạo vào trong bàng quang. Rút nòng trong của que dò

7.Bơm nước vào bàng quang. Đưa optic gắn kềm kẹp JJ vào bàng quang.

8. Tìm lỗ niệu quản: từ cổ bàng quang vào tam giác bàng quang, đến gờ liên niệu quản, đưa máy về lỗ niệu quản bên cần rút sonde.

9.Tìm JJ qua màn hình nội soi, kẹp và rút JJ

10.Lấy que dò ra, thu dọn dụng cụ

4-Bài học, kinh nghiệm rút ra

Nữ không cần gây tê niệu đạo vì niệu đạo ngắn

Bơm nước đủ để bàng quang không căng quá

Read Full Post »

I/ Thông tin hành chánh:
-Họ tên BN: Tô Quốc T
– Giới tính: nam
– Tuổi: 34
–  Ngày nhập viện: 18/4/2012
– Lý do nhập viện: đau bụng
II/Bệnh sử:
Triệu chứng cơ năng:
– BN  đột ngột đau quặn từng cơn ở vùng thượng vị và hạ sườn,mỗi cơn kéo dài khoảng hơn 10 phút, hai cơn cách nhau khoảng 1h, không lan, khi gập ngưởi bớt đau, đại tiện bình thường, tiểu thấy nước tiểu vàng sậm, cảm giác bồn nôn, cảm thấy lạnh run.
Triệu chứng thực thể:
– Củng mạc mắt vàng, ấn đau vùng hạ sườn phải, có đề kháng thành bụng, có dấu hiệu nhiễm trùng.
Kết quả cận lâm sàng:
– CT máu:
WBC  12,41
Neu 10,59
Neu%  85,3
RBC 6,06
MCV 64,5
MCH 21,8
RDW-CV  15,8
X -quang tim phổi thẳng : bình thường

Siêu âm:

-Túi mật có nhiều điểm echo sáng d#4-5mm, sỏi túi mật,viêm túi mật cấp do sỏi, giãn đường mật trong và ngoài gan
Chuẩn đoán trước mổ: viêm túi mật
Phương pháp mổ: mổ mở cắt túi mật
Thời gian mổ: 22h ngày 18/04/2012
III/Tiền căn:
– Bản thân: chưa ghi nhận bất thường.
– Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
IV/ Diễn tiến từ sau mổ tới lúc khám:
-Hậu phẫu ngày 1(23/4): BN tỉnh, mệt mỏi, da niêm hồng, bụng chướng nhẹ, đau chỗ vết mổ,  chưa trung tiện, dẫn lưu mật ra khoảng 250ml.
-Hậu phẫu ngày 2(24/4): BN tỉnh,tiếp xúc tốt, da niêm hồng. Bệnh nhân bụng chướng nhẹ, còn hơi đau vết mổ, trung tiện được, tiểu tiện bình thường. Dẫn lưu ra 250ml dịch mật.
– Hậu phẫu ngày 3(25/4): BN tỉnh, tiếp xúc tốt, đau vết mổ ít. Da niêm hồng, bụng mềm, vết mổ khô. BN ăn uống được, tiêu tiểu bình thường. Dịch mật 250ml
V/ Thăm khám lâm sàng ( hậu phẫu ngày thứ 4):
1. Khám toàn thân:
– BN tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình, da niêm hồng hào, đã được ăn cháo, đi tiêu, tiểu bình thường
2.Sinh hiệu:
– Mạch: 80 lần/phút
– Huyết áp: 110/70 mmHg
– Nhiệt độ: 37 độ C
– Nhịp thở: 20 lần/phút
3. Khám ngực:
– Tim đều, T1 T2 rõ, không âm thổi bệnh lý
– Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu, đều 2 bên, không rale.
4.Khám bụng:
– Bụng mềm, ấn không đau, không có vết tụ dịch.
– Sẹo mổ lành tốt, khô, không đau.
– Bụng gõ trong.
– Dẫn lưu 250ml dịch mật.
5.Khám các hệ cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
V. Tóm tắt bệnh án : BN nam 34 tuổi, nhập viện vì đau bụng, hậu phẫu ngày 4 sau mổ cắt túi mật.
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không đau vết mổ.
– BN đi tiêu tiểu bình thường.
-Bụng mềm, ấn không đau, gõ trong.
– Vết mổ khô
VIĐặt vấn đề :
-Hậu phẫu 4 ngày sau mổ, bụng BN mềm, không đau.
-Vết mổ khô, lành tốt, không đau
-BN đi tiêu tiểu bình thường

Read Full Post »

I. Thông tin chung:

Ngày trực: 28/4/2012

Bác sĩ trực: BS Tùng, BS Tuấn, BS Hiếu, BS Hằng, BS Giang

II. Tường trình ca tiểu phẫu:

Họ tên BN: Nguyễn Thị T.               Tuổi: 23                   Giới tính: Nữ

Cơ chế chấn thương: 

Lúc 17h cùng ngày, BN bị va quẹt xe, gây vết thương chảy máu ở cẳng chân trái -> BN nhập bệnh viện 115

Mô tả vết thương:

Vết thường dài#7cm, ở mặt trước ngoài cẳng chân trái

Xử trí:

Sát trùng vết thương bằng nước muối sinh lý với oxy già.

Gây tê dưới da bằng Indocain 4ml

Khâu 5 mũi bằng chỉ Nylon 3.0.

Sát trùng lại và băng vết thương bằng gạc tẩm Betadine.

Dặn BN cắt chỉ sau 7 ngày.

III. Tường trình ca lâm sàng:

Họ tên BN: Trần Trường S                Tuổi: 23              Giới tính : Nam

Ngày nhập viện : 13h ngày 28/4/2012

Lý do nhập viện: đau bụng

Tóm tắt bệnh sử :

Cách nhập viện 5h, BN đột ngột đau ở vùng hông trái, đau âm ỉ, liên tục, không tư thế giảm đau, không sốt, BN có buồn nôn và nôn ra thức ăn, BN không bí trung đại tiện,tiêu tiểu bình thường. Sau đó 2h đau chuyển sang hông phải và lan khắp bụng nhưng đau nhất vẫn ở hông phải, đau tăng dần với tính chất như trên -> BN nhập bệnh viện 115

Tiền căn:

Bản thân và gia đình:chưa ghi nhận bất thường

Thăm khám lâm sàng:

Tổng trạng:

BN tỉnh tiếp xúc tốt, thể trạng mập, da niêm hồng nhạt.

Có vẻ mặt nhiễm trùng (môi khô, lưỡi dơ)

Sinh hiệu:

Mạch : 82 lần/phút

Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhiệt độ: 37 độ

Thở: 20 lần/phút

Khám ngực:

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

Tim đều, T1 T2 rõ, phổi trong, rì rào phế nang đều 2 bên phế trường

Khám bụng:

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, bụng không chướng, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.

Bụng mềm, ấn đau vùng hông phải, đề kháng (+). Gan lách không sờ chạm, không sờ thấy túi mật

Gõ đục vùng bụng phải, nhu động ruột 4lần/phút, âm sắc giảm

Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 23 tuổi, nhập viện vì đau bụng.

TCCN:

BN đau vùng hông trái, đau âm ỉ, liên tục, sau đó đau chuyển sang hông phải rồi lan khắp bụng, đau tăng dần, không có tư thế giảm đau.

BN có buồn nôn và nôn ra thức ăn. BN không sốt, không bí trung đại tiện, tiêu tiểu bình thường.

TCTT:

Sinh hiệu ổn, da niêm hồng nhạt. Môi khô, lưỡi dơ.

Khám: bụng ấn đau vùng hông phải, đề kháng (+), gõ đục vùng bụng phải, nhu động ruột 4lần/phút, âm sắc giảm.

Tóm tắt kết quả cận lâm sàng:

Siêu âm: Sỏi túi mật d#23mm + gan nhiễm mỡ.

Đặt vấn đề:

BN đau bụng 5h, bắt đầu đau vùng hông trái rồi chuyển sang hông phải, sau đó lan khắp bụng.

Ấn đau vùng hông phải, có đề kháng thành bụng, gõ đục vùng bụng phải.

Read Full Post »

I. Thông tin chung:

– Ngày trực: 26/4/2012

– BS trực: Bs. Toàn, Bs. Thọ, Bs. Tín, Bs. Quỳnh.

– Số ca mổ trong tua trực: 1 ca thủng dạ dày, 1 ca viêm ruột thừa, 1 ca tắc ruột.

II. Tường trình ca tiểu phẫu:

– Họ và tên BN: Huỳnh Thị T.                               – Giới tính: nữ

– Sinh năm: 1973                                                      – Chỗ ở: Bình Chánh.

– Nhập viện lúc: 21h15 ngày 26/4/2012

– Lí do nhập viện: tai nạn giao thông.

– Mô tả vết thương: vết thương ở mu chân phải, dài 8cm, rộng 2.5cm, khâu phần mềm.

– Xử lí: rửa sạch vết thương bằng nước muối sinh lí, sát trùng bằng povidine, gây tê bằng lidocain 2%, sau đó khâu 5 mũi catgut dưới da, để cố định, khâu 7 mũi bằng chỉ nylon 3.0.

– Sát trùng lại và đắp gạc.

III. Tường trình ca lâm sàng:

  • Hành chính:

– Họ và tên BN: Phạm Thị C.                            – Giới tính: nữ

– Sinh năm: 1936                                                 – Chỗ ở: Long An

– Nhập viện lúc: 13h ngày 26/4/2012

– Lí do: đau bụng.

  • Bệnh sử:

– Cách nhập viện 1 ngày, BN đau đột ngột vùng thượng vị, lúc đầu đau từng cơn trên nền âm ỉ, sau đó đau liên tục, lan ra hạ sườn phải, hố chậu phải, sau đó lan ra khắp bụng. Bn nằm nghiêng bên phải thì bớt đau, nằm ngửa thấy đau nhiều hơn. BN không sốt, không buồn nôn, có ho khan và thở khò khè. Trước đó BN ăn uống và tiêu tiểu bình thường. Từ lúc đau đến nhập viện, BN không ăn uống, không tiêu tiểu.. Nhập BV Cần Giuộc -> chuyển Bv115.

  • Tiền sử:

– Tăng huyết áp 20 năm, không điều trị.

– Viêm dạ dày 10 năm, không điều trị dứt hẳn.

– Hen phế quản, không rõ.

  • Thăm khám:

BN tỉnh, tiếp xúc được. Tổng trạng trung bình. Sinh hiệu ổn.

– Da niêm nhạt, lưỡi dơ, môi khô, hơi thở hôi. Hạch ngoại vi không sờ chạm, không phù.

– Khám ngực:

+ Ngực BN cân đối, có di động theo nhịp thở, khi BN thở có co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ.

+ Tim đều, T1 T2 nghe rõ. Phổi: ran nổ, ran rít 2 phế trường.

– Khám bụng:

+ Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, chướng nhiều. không tuần hoàn bàng hệ. không quai ruột nổi.

+ Bụng cứng, ấn đau khắp bụng, đề kháng (+).

+ Gõ đục vùng thấp.

+ Nghe, nhu động ruột giảm, âm sắc giảm.

  • Tóm tắt bệnh án:

– Bn nữ 76 tuổi, nhập viện vì đau bụng, đau đột ngột, từ thượng vị lan xuống hạ sườn và hố chậu phải, lan khắp bụng, nằm nghiêng phải bớt đau, nằm ngửa đau tăng. Không tiêu tiểu, ăn uống được.

– Khám: bụng chướng nhiều, co cứng thành bụng (+), đề kháng (+). Phổi: ran nổ ran rít 2 phế trường.

– Tiền căn: viêm dạ dày 10 năm, tăng huyết áp 20 năm: không điều trị. Hen phế quản: không rõ.

  • Đặt vấn đề: viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng : dạ dày trên BN có tăng huyết áp và hen phế quản.
  • Cận lâm sàng:

– Công thức máu:

WBC               9,6

Neu                84%

RBC                3,2

Hgb                9,3

Hct                 29,2 %

MCV              91,2

MCH              29,1

MCHC            31,9

PLT                 235

– Đông máu:

PT        12,8 s               106%

INR     0.97

TCk     27,9 s

– Sinh hóa:

Glucose                          295      mg/dL

BUN                                 20        mg/dL

Creatinine                    0,78     mg/dL

Na                                    134      mmol/L

K                                      4,2       mmol/L

Cl                                     98        mmol/L

AST                                 20        U/L

ALT                                 23        U/L

Direct bilirubin          0,17     mg/dL

Total bilirubin            0,37     mg/dL

Amylase                        25        U/L

CK-MB                            14,8     U/L

CRP                                  404,8   mg/L

Troponin I                    0,011   ng/mL

– X- quang ngực: Ứ khí 2 đáy phổi

Picture 007
– X- quang bụng đứng không sửa soạn: Liềm hơi dưới hoành
Picture 006
– Siêu âm bụng: Dịch ổ bụng lượng ít
Picture 015
– CT bụng: Ghi nhận khí tự do trong ổ bụng. Dày phù nề thành sau đoạn cuối than vị và hang vị dạ dày. Tụ dịch lẫn khí dọc than và hạng vị dạ dày. Tràn dịch màng phổi 2 bên lượng ít

Picture 011

  • Chẩn đoán: viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng (dạ dày).

Read Full Post »

Older Posts »