Feeds:
Bài viết
Bình luận

Posts Tagged ‘tuần 6’

1.    Thông tin chung:

Ngày trực: 27/04/2012

Bác sĩ trực: BS Hùng, BS Tuệ, BS Vinh, BS Thanh

Các ca mổ về ngoại tổng quát trong tua trực: 3 ca viêm ruột thừa

2.    Tường trình ca tiểu phẩu:

Họ tên: Nguyễn Văn D.

Nam, 49 tuổi

Cơ chế chấn thương: BN bị dao chém ở lưng T

Mô tả vết thương: Vết thương ở lưng T, dài # 2cm, rộng  # 0.5cm, sâu # 0.7cm

Xử trí: khâu 2 mũi bằng chỉ Nylon 3.O

3.     Tường trình ca lâm sàng

Bệnh nhân Nguyễn Thế H., nam, 38 tuổi

Địa chỉ: Hoc Môn, thành phố Hồ Chí Minh.

Ngày nhập viện: 9 giờ 48 phút 27/4/2012

Lý do nhập viện: Đau bụng.

Tóm tắt bệnh sử và khám lâm sàng:

Bệnh sử:

Cách NV 2 ngày, BN đột ngột thấy đau âm ỉ vùng hạ sườn (P), đau liên tục, không lan, không yếu tố tăng giảm đau. BN ăn uống kém do đau nhiều, đi tiểu vàng sậm, không đi tiêu, vẫn trung tiện được, sau trung tiện không giảm đau.

Cách NV 1 ngày, đau tăng lên, đau nhói liên tục vùng hạ sườn (P), tính chất như trên, kèm sốt lạnh run (không rõ nhiệt độ), BN thấy lạnh run trước khi sốt khoảng 5-10’.

Sáng ngày NV, Bn thấy đau nhiều, tính chất như trên kèm sốt lạnh run -> NV BV 115.

Tiền căn:

Hút thuốc, uống rượu ít.

Chưa ghi nhận bệnh lí ngoại khoa đã phẫu thuật trước đây.

Chưa phát hiện tiền căn đái tháo đường và tăng huyết áp.

Khám lâm sàng:

Sinh hiệu: mạch 86 lần/phút, huyết áp: 100/60 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút, nhiệt độ: 38,50C.

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được, da niêm hồng.

Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi dơ, mệt mỏi

Không vàng mắt, vàng da

Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm

Tuyến giáp không to

Tim: tần số 86 lần/phút, nhịp tim đều, T1 T2 rỏ.

Phổi: âm phế bào giảm, gõ đục, rung thanh giảm vùng đáy phổi (P).

Khám bụng:

–       Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, ấn đau nhiều vùng hạ sườn (P)

–       Gõ đục vùng thấp

–        Rung gan (+), ấn kẽ sườn (+)

–        Gan to dưới bờ sườn 3cm, mật độ mềm

–        Túi mật không sờ chạm

–       NĐR : 4 lần/ phút, âm ruột không tăng.

Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.

Đặt vấn đề:

Hội chứng nhiễm trùng

Sốt cao lạnh run

Rung gan (+), ấn kẽ sườn (+)

Gan to 3cm dưới bờ sườn

Chẩn đoán sơ bộ: Áp xe gan do vi trùng

Chẩn đoán phân biệt:

Nhiễm trùng đường mật do sỏi

Viêm gan cấp

U gan hoại tử

Biện luận:

BN có sốt cao lạnh run, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+), gan to 3cm dưới bờ sườn => chẩn đoán nghĩ đến nhiều nhất là áp xe gan do vi trùng.

BN có sốt cao lanh run, ấn đau hạ sườn (P) à chưa loại trừ được Nhiễm trùng đường mật, tuy nhiên không thấy vàng da à ít nghĩ NTĐM.

Khám thấy ấn đau hạ sườn (P), gan to 3cm dưới bờ sườn, mật độ mềm, có thể là Viêm gan cấp, tuy nhiên do bn sốt cao và không vàng da à ít nghĩ bệnh này

BN trẻ tuổi (38 tuổi), bệnh diễn tiến cấp tính, trước đó BN không có triệu chứng gì lạ, không sụt cân, ăn uống kém => ít nghĩ U gan hoại tử.

Cận lâm sàng đã có:

Công thức máu:

WBC                 20.4 K/uL

Neu                  14,6 K/uL         80.6%

RBC                  4.53 M/uL

Hgb                  13.1 g/dL

Hct                   39.7%

PLT                   197 K/uL

Sinh hoá máu:

AST                  177 U/L

ALT                  206 U/L

Amylase           24 U/L

Bil TT                0,67 mg/dL

Bil TP                1,34 mg/dL

AFP                  2,51 ng/mL

Đông máu: bình thường

Siêu âm bụng:

Gan: Hạ phân thùy V có 1 cấu trúc ECHO kém, không đồng nhất, giới hạn không rõ, d = 79×80 mm. Dịch dưới gan (-), TM cửa không dãn, không huyết khối.

Hệ mật: Túi mật không sỏi, thành túi mật không dày. Đường mật trong gan không giãn, OMC không giãn.

Tụy: đồng dạng, không to, ống tụy không giãn.

Lách: cấu trúc đồng dạng, không to. Dịch dưới lách (-)

Thận (P), (T) không sỏi, không ứ nước.

Bàng quang: vách đều, không sỏi.

Tiền liệt tuyến không to.

Túi cùngDouglas: dịch (-)

Dịch màng phổi bên (P): (-)

Không tăng sinh mạch máu bất thường trong ổ bụng

Kết luận: Áp xe gan

Biện luận CLS:

BN có bạch cầu tăng (20,4 K/uL), Neutrophil chiếm 80,6% à phù hợp bệnh cảnh nhiễm trùng.

Men gan tăng nhẹ (khoảng 4 lần) à không phù hợp bệnh cảnh viêm gan cấp.

AFP bình thường à không phù hợp u gan hoại tử.

Siêu âm túi mật không căng to, đường mật không giãn, không thấy sỏi trong đường mật à loại trừ chẩn đoán viêm túi mật cấp và nhiễm trùng đường mật.

Siêu âm ở gan có 1 khối echo kém, không đồng nhất, giới han không rõ, nghĩ áp xe gan ở hạ phân thùy V à phù hợp chẩn đoán áp xe gan.

Chẩn đoán xác định:

Áp xe gan do vi trùng

Phương pháp điều trị:

1.      Điều trị nội khoa: kháng sinh

2.      Điều trị ngọai khoa:

Chọc hút, dẫn lưu ổ áp xe bằng catheter là phương pháp điều trị được chọc lưa cho hầu hết các bn ápxe gan do vi trùng.

Chuẩn bị trước tiến hành dẫn lưu:

– Thực hiện các xét nghiệm: CTM, Đông máu toàn bộ, nhóm máu, cn gan thận

– ECG, X-quang ngực

– Bn phải nhịn ăn 6h trước khi tiến hành thủ thuật

– Cho thuốc an thần.

4. Kinh nghiệm lâm sàng:

Siêu âm là chọn lựa trước tiên khi nghi ngờ bn bị áp xe gan và có độ nhạy tương đối cao (80-95%). Hình ảnh điển hình trên siêu âm là khối choán chỗ hình cầu hay bầu dục và có phản âm kém.

Chọc hút mũ ở bn áp xe gan vừa là phương tiên chẩn đoán vừa là phương tiện điều trị. Phần lớn bn phải được chọc hút mũ nhiều lần.

Read Full Post »

I.    HÀNH CHÁNH

Bệnh nhân Trần Gia X., nam, 31 tuổi

Địa chỉ: Q5, thành phố Hồ Chí Minh.

Nghề nghiệp: công nhân

Ngày nhập viện: 12 giờ 35 phút 26/4/2012

II.    LÝ DO NHẬP VIỆN

Sốt lạnh run + đau bụng.

III.    BỆNH SỬ

Cách NV 4 ngày, bn đột ngột sốt lạnh run từng cơn, t0 = 390C, mỗi cơn kéo dài khoảng 30’, 1 cơn / ngày, kèm đau hạ sườn (P), đau âm ỉ liên tục, đôi khi đau lan ra sau lưng, không yếu tố tăng giảm đau, bn đi khám bác sĩ tư được cho thuốc hạ sốt, uống thì hạ sốt nhưng hôm sau lại bị sốt lạnh run lại. Bn tiểu vàng sậm, tiêu bình thường, không nôn ói.

NgàyNV, bn đau hạ sườn (P) nhiều hơn, tính chất như trên, vẫn còn sốt lạnh run và tiểu vàng sậm à nhập viện 115.

BN vẫn ăn uống được, không chán ăn, không thấy sụt cân, tiêu bình thường.

Tình trạng lúc nhập viện:

Sinh hiệu: M=80, T=380C, HA=110/70, NT=20

BN tỉnh, thể trạng trung bình, da niêm hồng

Bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P), rung gan (+), đề kháng bụng (-)

Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị

Hiện tại: BN vẫn còn đau âm ỉ HSP, tiểu vàng sậm, hết sốt lạnh run, ăn uống được, tiêu bình thường, không nôn ói.

IV.    TIỀN CĂN

1.     Bản thân:

Viêm gan siêu vi B 2 năm, tự ý ngưng điều trị 1 năm.

Hút thuốc nửa gói/ngày trong 7 năm à 3,5 gói/năm

Uống rượu, bia ít

Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa đã phẫu thuật trước đây

Chưa phát hiện tiền căn đái tháo đường và tăng huyết áp.

2.     Gia đình:

Chưa ghi nhận bất thường.

V.    KHÁM

1.     Tổng quát:

–       Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

–       Tổng trạng trung bình.

–       Da niêm hồng.

–       Không phù, không lòng bàn tay son, không sao mạch

–       Hạch ngoại biên không sờ chạm.

–       Tuyến giáp không to

Sinh hiệu:

Mạch: 90 lần/phút.

Huyết áp: 110/60 mmHg.

Nhiệt độ: 370C.

Nhịp thở: 20 lần/phút.

2.     Hô hấp:

–       Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.

–       Rung thanh đều 2 bên.

–       Gõ trong 2 bên

–       Rì rào phế nang êm dịu đều 2 bên.

3.     Tim mạch:

–       Tĩnh mạch cổ (-) ở tư thế Fowler

–       Lồng ngực không có tuần hoàn bàng hệ, không có ổ đập bất thường.

–       Dấu Hazer (-)

–       Chi ấm, mạch quay rõ hai bên

–       Tim đều, tần số 90 lần/phút, tiếng T1T2 rõ.

4.     Tiêu hóa:

–       Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.

–       Bụng mềm, ấn đau vùng hạ sườn P.

–       Gan lách không sờ chạm

–       Rung gan (+). Ấn kẽ sườn (+)

–       Túi mật không sờ chạm, Murphy (-)

–        Nhu động ruột 4 lần/phút, âm ruột không tăng

5.     Thận – tiết niệu – sinh dục:

–       Chạm thận (-)

–       Rung thận (-)

–        Bập bềnh thận (-)

6.     Cơ – xương – khớp:

–       Tứ chi cân đối

–       Các khớp không sưng nóng, không giới hạn vận động.

VI.    TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 31 tuổi nhập viện vì sốt lạnh run + đau bụng.

Triệu chứng cơ năng:

Đau bụng âm ỉ liên tục vùng hạ sườn (P)

Sốt lạnh run từng cơn

Tiểu vàng sậm

Triệu chứng thực thể:

Ấn đau hạ sườn (P)

Rung gan (+). Ấn kẽ sườn (+)

Không vàng da, vàng mắt

Gan lách không sờ chạm

Tiền căn:

VGSV B 2 năm

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Đau bụng âm ỉ HS (P) + Sốt lạnh run

Rung gan (+). Ấn kẽ sườn (+)

Tiền căn VGSV B

VII.    CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán sơ bộÁp xe gan do vi trùng

Chẩn đoán phân biệt:

Áp xe gan do amíp / VGSV B mạn

Viêm gan cấp / VGSV B mạn

Nhiễm trùng đường mật do sỏi

VIII.    BIỆN LUẬN

Nghĩ nhiều đến Áp xe gan do vi trùng vì bn có đau âm ỉ liên tục hạ sườn (P) kèm sốt lạnh run từng cơn, tiểu vàng sậm, khám có đau hạ sườn (P), rung gan, ấn kẽ sườn (+). Chưa loại trừ được Áp xe gan do amíp.

Bn có đau âm ỉ vùng hạ sườn (P), tiểu vàng sậm, khám có đau hạ sườn (P), tiền căn có VGSV B mạn nên có thể đây là 1 trường hợp Viêm gan cấp / VGSV B mạn

Chưa loại trừ Nhiễm trùng đường mật do sỏi do bn có đau hạ sườn (P), sốt lạnh run từng cơn, tiểu vàng sậm, và khám thấy ấn đau HS (P)

IX.    ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

– Công thức máu

– Siêu âm bụng

– Chức năng gan (Albumin, Protid)

– Men gan AST, ALT

– Chức năng đông máu

– CT scan bụng

– Xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể của amíp

– IgM anti HBc, HBsAg, Anti HBs, Anti HCV

X.    KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1/ Công thức máu:

WBC                 15.94              K/uL

Neu%               74.8                %

RBC                  4.83                 M/uL

Hgb                  14.4                 g/uL

Hct                   42.8                 %

MCV                 88.6                 fL

MCH                 29.8                 pg

MCHC               33.6                 g/dL

PLT                   229                  K/uL

2/ Chức năng đông máu: bình thường

3/ Sinh hoá máu:

Glucose            90                    mg/dL

BUN                  11.3                 mg/dL

Creatinine        1.00                 mg/dL

Na                    132                 mmol/L

K                      3.3                   mmol/L

Cl                     100                              mmol/L

AST                  35                    U/L

ALT                   33                    U/L

Bili TT               0.15                 mg/dL

Bili TP               1.01                 mg/dL

4/ Miễn dịch:

HbsAg (+)        3.085               S/CO

Anti-HBs (-)      1.32                 mIU/ml

Anti HCV (-)

AFP                  2.44                 ng/mL

6/ Siêu âm bụng màu:

Gan không to, bờ đều, cấu trúc đồng nhất, echo dày giảm âm vùng sâu, vùng gan sát thành bụng có 1 vùng giảm hồi âm, giới hạn không rõ d # 51×45 mm.

Tĩnh mạch cửa không dãn, tĩnh mạch trên gan không dãn

Phổ Doppler dạng sóng bình thường

Túi mật không to, không sỏi

Đường mật trong và ngoài gan không sỏi, không giãn

Kết luận: Áp xe gan (P) – Gan nhiễm mỡ nhẹ

9/ CT scan:

Thương tổn choáng chỗ dạng giảm đậm độ ở gan hạ phân thùy V-VI, kích thước khoảng 51x45x50 mm, giới hạn không rõ, có thành tương đối mỏng và có nhiều vách nhỏ bên trong, bắt thuốc cản quang chậm ở thành và vách thì trễ.

Đường mật trong và ngoài gan không giãn, không thấy sỏi đường mật.

Kết luận: Nghĩ Áp xe gan

 

XI.    BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:

CTM có BC tăng (15.94 K/uL), trong đó Neu chiếm ưu thế (74,8%), Siêu âm bụng và CTscan có hình ảnh Áp xe gan (P) à nghĩ nhiều Áp xe gan (P) do vi trùng.

Siêu âm và CT scan không thấy sỏi trong đường mật và đường mật không giãn, Bili TT không tăng à loại trường hợp Nhiễm trùng đường mật do sỏi

Sinh hóa máu có AST,ALT không tăng, Bili TT, TP bình thường, xét nghiệm miễn dịch có HbsAg (+), Anti-HBs (-), Anti HCV (-) à loại trường hợp Viêm gan cấp

XII.    CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Áp xe gan (P) do vi trùng / VGSV B mạn

XIII.  HƯỚNG XỬ TRÍ: 

1.      Điều trị nội khoa: kháng sinh

2.      Điều trị ngọai khoa:

Chọc hút, dẫn lưu ổ áp xe bằng catheter là phương pháp điều trị được chọc lưa cho hấu hết các bn ápxe gan do vi trùng.

Chuẩn bị trước tiến hành dẫn lưu:

– Thực hiện các xét nghiệm: CTM, Đông máu toàn bộ, nhóm máu, cn gan thận

– ECG, X-quang ngực

– Bn phải nhịn ăn 6h trước khi tiến hành thủ thuật

– Cho thuốc an thần.

Kỹ thuật dẫn lưu mũ qua da:

– Xác định vị trí: dựa và lâm sàng, hướng dẫn của siêu âm

– Gây tê từng lớp cho tới bao gan

– Rạch một đường nhỏ trên da

– Dùng catheter số 18, dài 10cm, chọc vào ổ apxe theo sự hướng dẫn của siêu âm. Khi hút ra mũ, lắp catheter vàp syringe 20ml, tiếp tục hút, cho đến khi mũ hút ra có lẫn máu thìn gưng. Cố định catheter. Trong quá trình chọc hút yêu cầu bn thở nông

– Hằng ngày bơm rửa ổ ápxe với dung dịch muối sinh lý. Khi lượng dịch mũ qua catheter ít hơn 10mL /ngày, hay siêu âm cho thấy ổ apxe đã xẹp hẳn thì rút catheter.

Read Full Post »

I. Hành chính:

Họ tên bệnh nhân:  NGUYỄN THỊ H.          21 tuổi             nữ

Nghề nghiệp: thợ may

Địa chỉ: tỉnh Quảng Ngãi

Ngày nhập viện: 20h25 24/04/2012

Khoa: Ngoại tổng quát           Buồng: 427

II. Lý do nhập viện: đau bụng

III. Bệnh sử:

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đột ngột đau thượng vị, đau nhói từng cơn khoảng 3-5 phút thì hết, khoảng 10 cơn/ ngày, không tư thế tăng/ giảm cơn đau, không lan. Không sốt, không buồn nôn. Ăn uống, đi tiêu bình thường. Nước tiểu vàng sậm.

Cách nhập viện 1 tiếng, bệnh nhân đau thượng vị quặng từng cơn, không giảm nên nhập Bệnh viện 115

  • Tình trạng lúc nhập viện:

–          Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

–          Mạch: 90 lần/ phút                  Huyết áp: 110/70 mmHg        Nhiệt độ: 37C

–          Bụng mềm. Ấn đau thượng vị

  • Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

–          Bệnh nhân tỉnh

–          Không sốt. Không nôn

–          Không vàng da, vàng mắt

–          Hết đau bụng

–          Tiểu sậm màu, đi tiêu bình thường

IV.Tiền căn:

1. Bản thân:

a. Nội khoa:

Giun chui ống mật, 7 năm, bệnh viện Quảng Ngãi, không điều trị

b. Ngoại khoa:

Không ghi nhận tiền căn mổ trước đây

c. Thói quen:

Không dị ứng

2. Gia đình:

Không ghi nhận bất thường

V. Khám:

1. Sinh hiệu:

Mạch: 72 lần/ phút      Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhiệt độ: 37C             Nhịp thở: 20 lần/ phút

2. Tổng quát:

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

– Da niêm hồng. Kết mạc mắt không vàng

– Tổng trạng trung bình

– Hạch ngoại vi không sờ chạm.

– Không phù

3. Ngực:

– Lồng ngực di động theo nhịp thở. Không u, sẹo. Không co kéo cơ hô hấp phụ

– Rung thanh đều 2 bên. Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn T. Diện dập mỏm tin 1 cm2

– Gõ trong

– Rì rào phế nang đều 2 bên, không rale. T1, T2 đều rõ. Không âm thôi, không ổ đập bất thường

4. Bung:

– Bụng di động theo nhịp thở. Không chướng. Không tuần hoàn bàng hệ. Không u, sẹo

– Bụng mềm. Ấn đau nhẹ hạ sườn P. Dấu ấn kẽ sườn (-). Rung gan (-).  Phản ứng thành bụng (-)

– Gan lách không sờ chạm

– Túi mật không sờ chạm. Murphy (-)

– Gõ không dịch trong ổ bụng

– Nhu động ruột 4 lần/ phút, âm sắc bình thường. Không âm thổi bất thường

5. Các cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án:

– BN nữ 21 tuổi           NV vì đau bụng

-TTCN: đau thượng vị từng cơn, không lan, không tư thế giảm đau

không sốt, không buồn nôn

nước tiểu sậm màu

-TCTT: không vàng da, vàng mắt

bụng mềm, không chướng

ấn đau nhẹ hạ sườn P

gan, lách không sờ chạm

túi mật không sờ chạm Murphy (-)

-Tiền căn: giun chui ống mật, 7 năm, không điều trị

VII. Đặt vấn đề:

–          đau bụng vùng thượng vị

–          ấn đau nhẹ hạ sườn P

–          tiền căn: giun chui ống mật

VIII. Chẩn đoán sơ bộ:

Theo dõi Viêm ruột thừa

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm tụy cấp

Giun chui ống mật

IX. Biện luận lâm sàng:

Bệnh nhân có đau bụng cấp vùng thượng vị, không sốt, không buồn nôn, trung tiện và đại tiện bình thường. nghĩ nhiều đến viêm ruột thừa. ngoài ra còn có viêm tụy cấp, viêm dạ dày.

Tuy nhiên, bệnh nhân có tiền căn giun chui ống mật, không điều trị, có thể lần này là giun chui ống mật, dù trên lâm sang không vàng da, vàng mắt, chỉ có nước tiểu sậm màu

X. Đề nghị cận lâm sàng:

–          Công thức máu.

–          Nhóm máu.

–          Đông máu

–          Sinh hóa máu

–          Chức năng gan

–          Amylase huyết thanh, Amylase nước tiểu

–          Xquang phổi

–          Siêu âm bụng

Cận lâm sàng đã có:

1.Công thức máu:

WBC               11,1     K/ML

Neu                 9,8       K/ML

Neu%              87,7     %

RBC                4,12     M/ML

Hb                   12,2     g/dL

Hct                  37,9     %

MCV               92        fL

MCH               29,6     pg

MCHC                        32,2     g/dL

PLT                 178      K/ML

2. Đông máu:

PT                    14,9     s

PT%                78        %

INR                 1,18

TCK                29        s

3. Sinh hóa:

Glucose                       7,6    mmol/dL

Creatinine                    0,6 mg/dL

4. Chức năng gan:

AST                             19        U/L

ALT                            14        U/L

Bilirubin direct            0.08     mg/dL

Bilirubin total              0,84     mg/dL

Amylase                      36        U/L

5. Ion đồ:

Na                   136      mmol/L

K                     3,2        mmol/L

Cl                    99        mmol/L

6. Siêu âm:

Ống mật chủ giãn, d= 07mm, hình ảnh giun d= 80 x 6mm

Đường mật trong gan giãn

Kết luận: Giun chui ống mật

Giãn đường mật trong và ngoài gan
IMG_0122
IMG_0123
Biện luận cận lâm sàng:

Bạch cầu tang nhẹ, Neutrophile chiếm ưu thế, tình trạng nhiễm trùng nhẹ

AST, ALT, Bilirubin trong giới hạn bình thường, không có hoại tự tế bào gan và tắc mật, phù hợp trên lâm sang

Siêu âm có giun chui ống mật chủ, giãn đường mật trong và ngoài gan

XI. Chẩn đoán xác định:

Giun chui ống mật chủ

XII. Hướng xử trí:

–          Giam đau

–          ERCP để lấy giun

XIII. Tiên lượng:

–          chảy máu đường mật

–          chấn thương đường mật

Read Full Post »

I. Hành chính:

Họ tên bệnh nhân:  TRẦN GIA X.    29 tuổi             nam

Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng

Địa chỉ: quận 5, thành phố Hồ Chí Minh

Ngày nhập viện: 12h35 26/4/2012

Khoa: Ngoại tổng quát           Buồng: 426

II. Lý do nhập viện: đau bụng+ sốt

III. Bệnh sử:

Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân đột ngột sốt 39C, lien tục, kèm lạnh run, vã mồ hôi. Sau đó đau hạ sườn P lan sau lung, đau âm ỉ, liên tục, không tư thế tang/ giảm cơn đau. Khám bác sỹ tư, chẩn đoán (?), thuốc uống (?) thì đau và sốt bớt nhưng sau đó đau và sốt lại với tính chất như trên. Ăn uống, tiêu tiểu bình thường

Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân vẫn còn sốt và đau, đi tiêu phân sệt, màu vàng, lượng trung bình, không lẫn thức ăn, máu, nhớt, khoảng 5-6 lần/ ngày. Sau đi tiêu không bớt đau bụng. bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn

Ngày nhập viện, sốt, đau bụng, tiêu chảy không bớt nên nhập Bệnh viện 115

  • Tình trạng lúc nhập viện:

–          Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

–          Mạch: 120 lần/ phút                Huyết áp: 110/70 mmHg        Nhiệt độ: 39,5C

–          Bụng mềm. Chướng nhẹ

–          Ấn đau hạ sườn P. Ấn kẽ sườn (+-). Dấu rung gan (+)

  • Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

–          Bệnh nhân tỉnh

–          Còn sốt 38C. Không nôn. Ăn uống kém

–          Không vàng da, vàng mắt

–          Đau âm ỉ hạ sườn P

–          Tiểu sậm màu, đi tiêu phân sệt 2-3 lần ngày, vàng, không lẫn thức ăn hay máu, nhớt

IV.Tiền căn:

1. Bản thân:

a. Nội khoa:

Viêm gan siêu vi B, được chẩn đoán 3 năm, điều trị được 1 năm

b. Ngoại khoa:

Không ghi nhận tiền căn mổ trước đây

c. Thói quen:

Không dị ứng

Hút thuốc 10 gói-năm

Uống rượu ít

2. Gia đình:

Không ghi nhận bất thường

V. Khám:

1. Sinh hiệu:

Mạch: 72 lần/ phút      Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhiệt độ: 37,5C                      Nhịp thở: 20 lần/ phút

2. Tổng quát:

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

– Da niêm hồng. Kết mạc mắt không vàng

– Tổng trạng trung bình

– Hạch ngoại vi không sờ chạm.

– Không phù

3. Ngực:

– Lồng ngực di động theo nhịp thở. Không u, sẹo. Không co kéo cơ hô hấp phụ

– Rung thanh đều 2 bên. Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn T. Diện dập mỏm tin 1 cm2

– Gõ trong

– Rì rào phế nang đều 2 bên, không rale. T1, T2 đều rõ. Không âm thôi, không ổ đập bất thường

4. Bung:

– Bụng di động theo nhịp thở. Chướng nhẹ. Không tuần hoàn bàng hệ. Không u, sẹo

– Bụng mềm. Ấn đau nhẹ hạ sườn P. Dấu ấn kẽ sườn (-). Rung gan (+).  Phản ứng thành bụng (-)

– Gan mấp mé hạ sườn P

– Túi mật không sờ chạm. Murphy (-)

– Gõ không dịch trong ổ bụng

– Nhu động ruột 4 lần/ phút, âm sắc bình thường. Không âm thổi bất thường

5. Các cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án:

– BN nam 29 tuổi        NV vì đau bụng+ sốt lạnh run

-TTCN: sốt cao lien tục, lạnh run, vã mồ hôi

đau hạ sườn P âm ỉ, lan sau lung, không tư thế tang/ giảm

tiêu phân sệt, 5-6 lần/ ngày, vàng, không thức ăn, nhày máu

mệt mỏi, chán ăn

-TCTT: không vàng da, vàng mắt

bụng mềm, chướng nhẹ, ấn đau hạ sườn P, ấn kẽ sườn(-), rung gan (+)

túi mật không sờ chạm Murphy (-)

-Tiền căn: viêm  gan siêu vi B, đang điều tri 1 năm

VII. Đặt vấn đề:

–          sốt cao, lạnh run

–          đau hạ sườn P

–          không vàng da, vàng mắt

–          tiêu phân sệt

VIII. Chẩn đoán sơ bộ:

Áp xe gan nghĩ do amip

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm gan cấp

Ung thư gan hoại tử

Nang echinococcus nhiễm trùng

IX. Biện luận lâm sàng:

Bệnh nhân có sốt cao, lạnh run, đau hạ sườn P. Khám gan to, đau. Ấn kẽ sườn mơ hồ, Rung gan (+) nghĩ nhiều áp xe gan

Bệnh nhân nam, 29 tuổi, không vàng da vàng mắt nên nghĩ nhiều do amip. Tuy nhiên cần cấy phân, cấy máu tìm huyết thanh

Cần phân biệt ung thư gan hoại tự bằng siêu âm, các marker ung thư.

X. Đề nghị cận lâm sàng:

–          Công thức máu.

–          Nhóm máu.

–          Đông máu

–          Sinh hóa máu

–          Chức năng gan

–          Marker CEA, CA 19.9, AFP

–          Xquang phổi

–          Siêu âm bụng

–          CT bụng

Cận lâm sàng đã có:

1.Công thức máu:

WBC               15,94   K/ML

Neu                 11,91   K/ML

Neu%              74,8     %

RBC                4,83     M/ML

Hb                   14,4     g/dL

Hct                  42,8     %

MCV               88,6     fL

MCH               29,8     pg

MCHC                        33,6     g/dL

PLT                 229      K/ML

2. Đông máu:

PT                    13,5     s

PT%                95        %

INR                 1,03

TCK                27,4     s

3. Sinh hóa:

Glucose                       90        mg/dL

BUN                           11,3     mmol/L

Creatinine                    1,0       mg/dL

4. Chức năng gan:

AST                             35        U/L

ALT                            33        U/L

Bilirubin direct            0.15     mg/dL

Bilirubin total              1,01     mg/dL

5. Ion đồ:

Na                   132      mmol/L

K                     3,3        mmol/L

Cl                    100      mmol/L

6. Siêu âm bụng:

Gan không to, bờ đều, cấu trúc đồng nhất, có khối echo dày, giảm âm vùng sâu. Vùng gan P sát thành bụng có 01 vùng giảm hồi âm, giới hạn không rõ, kích thước 51 x 45 mm

Kết luận: áp xe gan P- gan nhiễm mỡ nhẹ
IMG_0106
7. CT bụng:

Thương tổn choán chỗ dạng giảm đậm độ ở hạ phân thùy V-VI, kích thước 51 x 45 x 50 mmm, giới hạn không rõ, thành tương đối mỏng, nhiều vách nhỏ bên trong, bắt thuốc cản quang chậm ở thành và vách thì trễ
IMG_0108
IMG_0109
IMG_0111
IMG_0113
IMG_0116
IMG_0120
Biện luận cận lâm sàng:

Bạch cầu tang, Neutrophile chiếm đau số, tình trạng nhiễm trùng thường là áp xe gan do vi trùng

AST, ALT, Bilirubin trong giới hạn bình thường, không có tình trạng hoại tử tế bào gan hay tắc mật

Siêu âm và CT bụng cho hình ảnh ổ áp xe

XI. Chẩn đoán xác định:

Áp xe gan do amip

XII. Hướng xử trí:

–          Diệt amip Metronidazole

–          Chọc hút mủ và dẫn lưu catheter ổ áp xe

Read Full Post »

Ap-xe Gan- Điều trị

Read Full Post »

1-Thông tin chung

Ngày trực:23/04/2012

Bác sỹ trực: BS Linh, BS Minh, BS Đức, BS Tuân

Các ca mổ trong tua trực: 2 viêm ruột thừa, 1 xuất huyết buồng trứng

2-Tường trình ca tiễu phẫu (khâu vết thương)

Họ tên HUỲNH THỊ T.                    42 tuổi             nữ

Cơ chế chấn thương: bị tai nạn lao động, thanh sắt rớt trợt qua chân

Mô tả vết thương: hình cánh bướm, dài 10cm, sâu 2cm, lộ rõ lớp mỡ và cân cơ ở mặt mu bàn chân P
26042012
3-Tường trình ca lâm sàng

Họ tên PHẠM NGUYỄN THỊ H.     21 tuổi             nữ

Giờ nhập viện: 20h25 24/04/2012

Lý do nhập viện: đau bụng

Tóm tắt bệnh sử:

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đột ngột đau thượng vị, đau nhói từng cơn khoảng 3-5 phút thì hết, khoảng 10 cơn/ ngày, không tư thế tăng/ giảm cơn đau, không lan. Không sốt, không buồn nôn. Ăn uống, đi tiêu bình thường. Nước tiểu vàng sậm.

Cách nhập viện 1 tiếng, bệnh nhân đau thượng vị quặng từng cơn, không giảm nên nhập Bệnh viện 115

Tóm tắt thăm khám:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc được

Da niêm hồng. kết mạc mắt không vàng

Bụng di động theo nhịp thở. Không chướng. Không tuần hoàn bàng hệ. Không u, sẹo

Bụng mềm. Ấn đau nhẹ hạ sườn P. Dấu ấn kẽ sườn (-). Rung gan (-).  Phản ứng thành bụng (-)

Gan lách không sờ chạm

Túi mật không sờ chạm. Murphy (-)

Tiền căn: Giun chui ống mật, 7 năm, bệnh viện Quảng Ngãi, không điều trị

Tóm tắt kết quả cận lâm sàng :

Công thức máu:

WBC               11,1     K/ML

Neu                 9,8       K/ML

Neu%              87,7     %

RBC                4,12     M/ML

Hb                   12,2     g/dL

Hct                  37,9     %

MCV               92        fL

MCH               29,6     pg

MCHC                        32,2     g/dL

PLT                 178      K/ML

Sinh hóa:

AST                             19        U/L

ALT                            14        U/L

Bilirubin direct            0.08     mg/dL

Bilirubin total              0,84     mg/dL

Amylase                      36        U/L

Siêu âm:

Ống mật chủ giãn, d= 07mm, hình ảnh giun d= 80 x 6mm

Đường mật trong gan giãn

Kết luận: Giun chui ống mật

Giãn đường mật trong và ngoài gan
IMG_0123
Chẩn đoán sơ bộ: Giun chui ống mật

4. Kinh nghiệm rút ra từ tua trực:

– bệnh nhân có giun trong ống mật chủ, triệu chứng có thể từng cơn, không liên tục, hết rồi tái phát

– giun khi đã chui vào ống mật không thể nào quay ra

Read Full Post »

Họ tên PHẠM THỊ C.                        76 tuổi             nữ

Giờ nhập viện: 13h 26/04/2012

Lý do nhập viện: đau bụng

Tóm tắt bệnh sử:

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đột ngột đau thượng vị, đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ, lan hạ sườn P và hố chậu P, nằm ngửa đau nhiều hơn, nằm nghiêng đỡ đau. Không sốt, không buồn nôn. Trước đó không ăn uống gì lạ, không bị chấn thương. Bệnh nhân không đi cầu, không trung tiện, không ăn uống. Bệnh nhân khó thở thì thở ra, khò khè, ho khan. Nhập Bệnh viện Cần Giuộc, được chẩn đoán: Suy hô hấp- Hen phế quản nặng- Theo dõi Viêm ruột thừa. Chuyển Bệnh viện 115

Tóm tắt thăm khám:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, vẻ mệt mỏi

Môi khô, lưỡi dơ

Da niêm nhạt

Phổi thở co kéo cơ lien sườn. Nghe rale nổ, rale rít 2 phế trường

Bụng chướng nhiều. Đề kháng (+) Co cứng thành bụng (+)

Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

Tiền căn: Tăng huyết áp, 20 năm, bỏ điều trị

Viêm dạ dày, 10 năm, không điều trị

Hen phế quản nặng, không kiểm soát

Tóm tắt kết quả cận lâm sàng :

Công thức máu:

WBC               9,6 K/ML

Neu                 8,1 K/ML        84%

RBC                3,2 M/ML

Hgb                 9,3 g/dL

Hct                  29,2 %

MCV               91,2 fL

MCH               29,1 pg

MCHC                        31,9 g/dL

PLT                 235 K/ML

Đông máu:

PT        12,8 s               106%

INR     0.97

TCk     27,9 s

Sinh hóa:

Glucose                       295      mg/dL

BUN                           20        mg/dL

Creatinine                    0,78     mg/dL

Na                               134      mmol/L

K                                 4,2       mmol/L

Cl                                98        mmol/L

AST                             20        U/L

ALT                            23        U/L

Direct bilirubin            0,17     mg/dL

Total bilirubin              0,37     mg/dL

Amylase                      25        U/L

CK-MB                       14,8     U/L

CRP                            404,8   mg/L

Troponin I                   0,011   ng/mL

Xquang ngực: Ứ khí 2 đáy phổi

Không thấ liềm hơi dưới hoành
Picture 007

Xquang bụng đứng không sửa soạn: Liềm hơi dưới hoành
Picture 006

Siêu âm bụng: Dịch ổ bụng lượng ít
Picture 015

CT bụng: Ghi nhận khí tự do trong ổ bụng

Dày phù nề thành sau đoạn cuối than vị và hang vị dạ dày. Tụ dịch lẫn khí dọc than và hạng vị dạ dày

Tràn dịch màng phổi 2 bên lượng ít
Picture 011
Chẩn đoán trước mổ: Viêm phúc mạc nghĩ thủng dạ dày

Phương pháp phẫu thuật:

Bệnh nhân nàm ngửa, mê nội khí quản

Rạch da đường trắng giữa trên rốn xuống quá rốn dài 20cm vào bụng
Picture 017
Thám sát: ổ bụng có khoảng 400ml dịch thức ăn và giả mạch trắng xám, mặt trước dạ dày- tá tràng bình thường. Mở hậu cung mạc nối thấy thức ăn nhiều và giả mạc xám đen, mặt sau hang vị gần bờ cong lớn có ổ loét thủng 15mm, bờ dày khá xơ chai
Picture 018
Picture 020

Xử trí:

–          lấy dịch cấy khuẩn + kháng sinh đồ

–          sinh thiết bờ ổ loét thủng

–          khâu lại lỗ thủng 2 lớp, đắp them mạc nối vị tràng
Picture 024

–          rửa bụng đến nước trong, đặt dẫn lưu dưới gan
Picture 025
Picture 026

–          đóng bụng 1 lớp Vicryl 1.0, tăng cường them 3 mũi Prolein 1.0, khâu toàn thể các lớp thành bụng. Khâu da thừa
Picture 028

Tiên lượng: có nguy cơ bục xì vì viêm phúc mạc muộn

Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc do thủng dạ dày

Read Full Post »

Older Posts »