Feeds:
Bài viết
Bình luận

Posts Tagged ‘Trần Yến Phương’

Tường trình trực cấp cứu tuần 6

Sinh viên: Trần Yến Phương, lớp Y 2006, tổ 2

1. Thông tin chung:

– Ngày trực: 23/4/2012

– Bác sĩ trực: BS Linh, BS Minh, BS Đức, BS Tuân

– Các ca mổ về ngoại tổng quát trong tua trực: 2 ca mổ viêm ruột thừa, 1 ca mổ xuất huyết nang buồng trứng

2. Tường trình ca tiểu phẫu (khâu vết thương)

– Họ tên: Nguyễn Ngọc T.

– Nam, tuổi: 27

Cơ chế chấn thương: bệnh nhân đang đá banh thì va chạm với một cầu thủ khác, bị té xuống, tét mặt trước cẳng chân P.

Mô tả vết thương: vết thương ở mặt trước cẳng chân phải dài khoảng 7cm, rộng 2cm.

clip_image002

Xử trí:

– SAT 1500UI 1 ống TB (test)

– Khâu vết thương 5 mũi rời, bằng chỉ Nylon 3.0, sát trùng bằng Povidine, băng gạc

– Kháng sinh, giảm đau.

– Dặn BN rửa vết thương và thay băng mỗi ngày tại cơ sở y tế, cắt chỉ sau 7 ngày.

clip_image004

3. Tường trình ca lâm sàng:

– Họ tên bệnh nhân:Trần Thị Q. nữ, 28 tuổi

– Địa chỉ: Q8, thành phố HCM

– Ngày nhập viện: 16 giờ ngày 23/4/2012

– Lý do nhập viện: đau bụng

– Tóm tắt bệnh sử và thăm khám lâm sàng:

a.Bệnh sử:

Cách NV 5 giờ (11 giờ trưa), BN đang ngủ thấy đột ngột đau âm ỉ vùng hố chậu P, không lan, mức độ trung bình, thỉnh thoảng đau nhói lên, không yếu tố tăng giảm đau. BN đi tiêu phân lỏng 2 lần, không nhầy máu. Đau ngày càng tăng, liên tục, lan khắp bụng nên BN khám và NV BV 115. BN không sốt, buồn nôn, không nôn ói, ăn uống được.

b.Tiền căn: Không bệnh lý nội ngoại khoa.

PARA 1001, không bệnh lý phụ khoa, kinh nguyệt đều, chu kỳ 30 ngày. KC 23/3

c.Khám lâm sàng:

– Tổng trạng trung bình.

– Sinh hiệu: Mạch 80l/ph, To:37oC, Huyết áp: 110/60mmHg, Nhịp thở 20l/ph

– Bn tỉnh tiếp xúc tốt. Da niêm hồng.

– Tim: tần số 80l/ph, nhịp tim đều, T1 T2 rõ

– Phổi: gõ trong, âm phế bào êm dịu 2 phế trường

– Bụng:

Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u sẹo.

Nhu động ruột 4l/ph, âm sắc không tăng.

Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị và 2 hố chậu, phản ứng dội (-), không đề kháng thành bụng, gan lách không sờ chạm,

– Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

d. Cận lâm sàng đã có:

1. Công thức máu: WBC 8.35k/uL, Neu 77.6%, Hb 10.5 g/dL, Hct 30.8% MCV 90fL; MCH 30.5pg; MCHC 30.7 g/dl

2. Đông máu, sinh hóa: bình thường

3. QS (-)

3. Siêu âm bụng:

clip_image006

Cạnh P tử cung có khối choán chỗ, d# 45x45mm

ð KL: Theo dõi GEU, Dịch ổ bụng lượng ít

Chẩn đoán phân biệt: Thai ngoài tử cung P vỡ

e. Hướng điều trị: phẫu thuật nội soi cầm máu

1. Nhịn ăn uống

2. Bù dịch, bồi hoàn nước, điện giải

3. Kháng sinh dự phòng

4. Phẫu thuật

Tường trình phẫu thuật:

– BN nằm ngửa, mê NKQ

Vào trocar rốn đặt camera thám sát ghi nhận ổ bụng có ít dịch máu loãng HC (P) và trên gan, có nhiều máu đông ở Douglas và quanh buồng trứng (T)

clip_image008

– Vào bụng thêm 2 trocar vị trí hạ vị và hố chậu P

– Thám sát buồng trứng P ghi nhận trên buồng trứng P có nang nhỏ có điểm chảy máu trên nang. Buồng trứng T bình thường

– Quyết định cắt chỏm nang buồng trứng P, cầm máu vị trí xuất huyết nang buồng trứng P, bảo tồn phần phụ bên P.

clip_image010

– Hút sạch máu ổ bụng

– Lượng máu mất # 300 ml

– Dẫn lưu Douglas

– Đóng các lỗ trocar

clip_image012

Kết thúc cuộc mổ lúc 19h30.

– Chẩn đoán sau phẫu thuật: Nang buồng trứng P xuất huyết

4. Kinh nghiệm rút ra từ tua trực:

– Khi mổ nang buồng trứng xuất huyết, đâm thủng nang, cắt từ từ và đem gửi GPB, sau đó hút rửa khoang bụng, không cắt trọn như viêm ruột thừa, mục đích là để bảo tồn buồng trứng bệnh nhân

– Đôi khi kết quả siêu âm bụng không chính xác, phải kết hợp thăm khám lâm sàng để đưa ra chẩn đóan đúng

Read Full Post »

Sinh viên: Trần Yến Phương, Y2006, tổ 2

KIẾN TẬP PHẪU THUẬT TUẦN 6

1. Thông tin chung

Họ và tên : Trần Thị Q.  tuổi 28 Giới: nữ

Ngày nhập viện: 16h ngày 23/4/2012

2. Tóm tắt bệnh án:

– Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, nhập viện vì đau bụng:

– TCCN: Đau bụng âm ỉ hố chậu P, sau lan khắp bụng, thỉnh thoảng đau nhói, tiêu phân lỏng 2 lần, không lẫn đàm máu, buồn nôn

– TCTT: Sinh hiệu: mạch 80 lần/phút, huyết áp:110/60mmHg, nhịp thở 18 lần/phút, nhiệt độ 37oC.

Khám bụng: Ấn đau thượng vị và 2 hố chậu, bụng mềm, phản ứng dội (-), đề kháng thành bụng (-)

TR: túi cùng Douglas không đau, bóng trực tràng trống

– Tiền căn: không ghi nhận bất thường.

– Công thức máu: RBC 3.5 M/uL; Hb 10.5 g/dL; Hct 30.8%; MCV 90fL; MCH 30.5pg; MCHC 30.7 g/dl

– QS (-)

– Siêu âm bụng:

clip_image002

Cạnh P tử cung có khối choán chỗ, d# 45x45mm

ð KL: Theo dõi GEU, Dịch ổ bụng lượng ít

– CT scan: Nang buồng trứng P xuất huyết

Chẩn đoán trước phẫu thuật : Xuất huyết nội do xuất huyết nang buồng trứng P

3. Tường trình phẫu thuật

Loại (phương pháp) phẫu thuật nội soi cầm máu

Ngày giờ thực hiện: 17h30’ ngày /4/2012

Các bước tiến hành:

BN nằm ngửa, mê NKQ

Vào trocar rốn đặt camera thám sát ghi nhận ổ bụng có ít dịch máu loãng HC (P) và trên gan, có nhiều máu đông ở Douglas và quanh buồng trứng (T)

clip_image004

clip_image006

– Vào bụng thêm 2 trocar vị trí hạ vị và hố chậu P

– Thám sát buồng trứng P ghi nhận trên buồng trứng P có nang nhỏ có điểm chảy máu trên nang. Buồng trứng T bình thường

clip_image008

– Quyết định cắt chỏm nang buồng trứng P, cầm máu vị trí xuất huyết nang buồng trứng P, bảo tồn phần phụ bên P.

clip_image010

clip_image012

– Hút sạch máu ổ bụng

– Lượng máu mất # 300 ml

– Dẫn lưu Douglas

– Đóng các lỗ trocar

clip_image014

Kết thúc cuộc mổ lúc 19h30.

– Chẩn đoán sau phẫu thuật: Nang buồng trứng P xuất huyết

4. Bài học kinh nghiệm:

– Đau bụng cấp ở phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ ở bất kỳ vị trí nào trên bụng, luôn phải nghĩ và tìm nguyên nhân sản phụ khoa là thai ngoài tử cung, biến chứng cấp của nang buồng trứng (xoắn, nứt, vỡ) bằng cách hỏi kỹ bệnh sử, kinh cuối, khám lâm sàng và xét nghiệm beta-hCG, siêu âm để xác định chẩn đoán, điều trị đúng lúc.

Read Full Post »

Sinh viên Trần Yến Phương, lớp Y2006, tổ 2

 

Bệnh án tiền phẫu tuần 6

 

I.                   Hành chánh:

Bệnh nhân Huỳnh Văn T, 56 tuổi, nam

Địa chỉ: Bình Chánh, TP HCM

Nghề nghiệp: buôn bán

Ngày nhập viện:  ngày 21/4/2012

Lý do nhập viện: sốt

II.               Bệnh sử:

Cách nhập viện 7 ngày, BN đau âm ỉ thượng vị kèm sốt lạnh run, BN sốt cơn, không rõ nhiệt độ, sốt khoảng 30 – 45’ sau thì kèm lạnh run, uống thuốc hạ sốt có giảm, đau bụng không lan, không tư thế giảm đau, đau tăng khi thay đổi tư thế hoặc hít sâu. BN có buồn nôn nhưng không nôn, ăn uống ít. Cách NV 4 ngày, BN vẫn sốt với các tính chất như trên nhưng kéo dài liên tục, uống thuốc hạ sốt có giảm sau đó sốt lại. BN không táo bón, không tiêu chảy, tiểu tiện, trung tiện bình thường, nước tiểu vàng trong, phân không bạc màu. BN thấy sốt kéo dài nên đi khám bệnh ở BV Bình Chánh -> chuyển viện 115.

Thời gian gần đây bệnh nhân ăn uống được, không sụt cân, không mệt mỏi, tiêu tiểu bình thường, không sốt.

Hiện tại: BN còn sốt, còn đau bụng, không buồn nôn, nước tiểu vàng trong, phân không bạc màu.

 

III.            Tiền căn:

1.      Bản thân:

          Không phát hiện bệnh lý nội khoa: lao, ĐTĐ, THA, bệnh lý viêm đại tràng

          Không dị ứng thuốc, thức ăn

          Hút thuốc lá 35 gói – năm

          Uống rượu 300 – 500ml/ngày trong 30 năm.

 

2.      Gia đình: không ghi nhận mắc ĐTĐ, THA, các bệnh lý ung thư, lao

 

IV.              Khám:

          Sinh hiệu: 

Mạch: 86 lần/phút.

Huyết áp: 110/70 mmHg.

Nhiệt độ: 39.50C.

Nhịp thở: 18 lần/phút.

1. Khám toàn thân:

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.

– Tổng trạng bệnh nhân trung bình.

– Không vàng da, không vàng mắt.

 

– Môi khô, lưỡi dơ.

 

– Niêm hồng nhạt. Không vết bầm máu. Móng có sọc, mất bóng.

– Không phù.

– Hạch ngoại vi không sờ chạm.

– Tuyến giáp không to

– Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler

2.      Khám ngực:

– Lồng ngực cân đối,di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không có sao mạch, không có ổ đập bất thường

– Rung thanh đều 2 bên, mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái, diện đập #2cm

– Gõ trong 2 bên

– Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale.

– Tim đều, tần số 86 lần/phút, tiếng T1T2 rõ, không âm thổi.

– Dấu Hardzer (-)

3.      Khám bụng:

– Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở. Không phát hiện có tuần hoàn bàng hệ trên bụng, không u bất thường, không dấu rắn bò

– Bụng mềm. ấn đau nhẹ thượng vị và hạ sườn phải, không sờ thấy túi mật, không đề kháng thành bụng, bờ dưới gan cách bờ sườn P 3cm, chiều cao gan 17cm, lách không sờ chạm, chạm thận (-)

– Không gõ đục vùng thấp, không mất vùng đục trước gan, ấn kẽ sườn (+), rung gan (+), không cầu bàng quang, rung thận (-)

– Nhu động ruột 6 lần/phút, âm sắc không tăng, không nghe thấy âm thổi động mạch chủ bụng

4.      Cột sống và tứ chi:

– Tứ chi cân đối

– Các khớp không sưng nóng, không giới hạn vận động.

– Chi ấm, mạch quay rỏ hai bên

5.      Thần kinh: không dấu thần kinh khu trú

 

V.                  Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân, tuổi, NV vì sốt

TCCN:         Sốt, đau thượng vị, buồn nôn

TCTT:          Sốt 38.5oC, Môi khô, lưỡi dơ

                        Ấn đau nhẹ thượng vị và hạ sườn phải

                        Gan to 17cm, ấn kẽ sườn (+), rung gan (+)

ĐẶT VẤN ĐỀ: Tam chứng Fontan

VI.              Chẩn đoán sơ bộ: Apxe gan do amip

VII.           Chẩn đoán phân biệt:

1.        Apxe gan do vi trùng

2.        U gan hoại tử nhiễm trùng

3.        Nhiễm trùng đường mật

VIII.       Biện luận:

          BN có tam chứng Fontan: đau HSP , sốt, gan to là triệu chứng điển hình của áp xe gan. BN ở trong vùng dịch tễ nhiễm amip, nguồn nước sạch không đảm bảo nên nghĩ nhiều BN bị nhiễm amip

          Nhiễm trùng đường mật ít nghĩ tới vì BN không vàng mắt,vàng da, ko có tiền sử sỏi mật .Ngoài ra BN chưa từng có cơn đau tương tự trước đây

          BN không có hội chứng cận K : sụt cân, chán ăn, mệt mỏi . Ngoài ra,bề mặt gan trơn láng, không nhận thấy có u,  do đó ít nghĩ đến trường hợp u gan hoại tử.

 

IX.              Đề nghị cận lâm sàng:

          Xét nghiệm thường quy: công thức máu, đông máu, đường huyết, ion đồ, TPTNT, AST, ALT, BUN, Creatinin

          Các xét nghiệm chẩn đoán: Siêu âm bụng, CT scan bụng, AFP

 

X.                  Kết quả cận lâm sàng:

1.        Công thức máu:

WBC                                         18.27  K/uL                             4 – 10

Neu                                          12.42   K/uL                             2.5 – 7

Neu %                                      68.8     %                                 44 – 66

Lym                                         1.46     K/uL                             1.0 – 4.8

Lym %                                     8.8       %                                 23 – 43

Mono                                        3.47     K/uL                             0 – 0.9

Mono %                                   18.7     %                                 0 – 10

Baso                                         0.14     K/uL                             0 – 0.2

Baso%                                     2.0       %                                 0 – 2.5

Eos                                          0.06     K/uL                             0 – 0.7

Eos %                                      0.8       %                                 0 – 7

 

RBC                                          4.95     M/uL                             4 – 5.4

Hgb                                          12.5     g/dL                             12.2 – 15.4

Hct                                           37.7     %                                 38 – 54

MCV                                          88.5     fL                                 80 – 98

MCH                                         32.5     pg                                27 – 33.6

MCHC                                       32.7     g/dL                             32.3 – 35.7

PLT                                           263      K/uL                             150 – 400

2.        Đông máu:

 

PT                                             12.2     s

PT activity                                 112      %                                 70 – 140

INR                                           0.94

aPTT                                         21.9     s

aPTT ratio                                 0.68

 

Nhóm máu                               A

RhD                                          (+)

3.        Sinh hóa:

Glucose                                    173     mg/dL                          70 – 115

BUN:                            14.5     mg/dL                          6 – 20

Creatinin:                     0.79     mg/dL                          0.6 – 1.6

 

Na:                                           140      mmol/L                        135 – 150

K:                                             3.2       mmol/L                       3.5 – 5

Cl:                                            106      mmol/L                        96 – 107

 

AST:                                         61        U/L                               5 – 40

ALT:                                         127     U/L                              5 – 40

4.        Siêu âm bụng:

clip_image002[6]

– Gan:  Gan trái có cấu trúc echo kém, không đồng dạng, bờ đều, d # 61×49 mm. Dịch dưới gan (-), tĩnh mạch chủ không huyết khối -> theo dõi áp xe gan phải, chẩn đoán phân biệt với u

– Mật: Túi mật không sỏi, thành túi mật không dày. Đường mật trong gan không dãn. Ống mật chủ không dãn

– Tụy: Đồng dạng không to. Ống tụy không dãn

– Lách: Cấu trúc đồng dạng không to. Dịch dưới lách (-)

– Thận: Thận hai bên không sỏi không ứ nước

– Bàng quang: Vách đều, không sỏi

– Tiền liệt tuyến: không to

– Túi cùng Douglas:  Dịch (-)

– Dịch màng phổi 2 bên: (-)

– Không tăng sinh mạch máu bất thường trong ổ bụng

Kết luận: Chưa thấy bất thường trên siêu âm

 

5.        X-quang phổi: bóng tim không to, vòm hoành P bị đẩy lên cao

clip_image004[4]

 

6.        CT scan bụng:

 

clip_image006[4]

 

clip_image008[4]

 

          Gan lớn, chiều cao gan 18,5 cm đường trung đòn. Bờ gan tương đối đều đặn. Thương tổn lớn ở hạ phân thùy II,III giảm đậm độ trên hình không cản quang. Trên hình ĐM, TM, bờ không rõ ràng dạng đa thùy đa nang, kích thước 6,3 x6,9×5,8 có vách nhỏ bên trong.

          Giãn nhẹ đường mật trong gan phân thùy II, III và IV.

          Không dịch ổ bụng.

XI.              Biện luận chẩn đoán:

          Hoại tử tế bào gan: AST, ALT tăng

          BC tăng cao, Neu không tăng => ít nghĩ Apxe gan do vi trùng

          CT và siêu âm: cấu trúc ở gan T giảm đậm độ trên hình không có cản quang => apxe gan T

XII.           Chẩn đoán xác định: Apxe gan do amip

XIII.       Hướng điều trị:

          Thuốc: Metronidazol liều 750mg x 3 lần/ngày x 10 ngày. Tác dụng phụ: đau bụng, nôn ói, tiêu chảy. Triệu chứng lâm sàng là yếu tố phản ánh hiệu quả điều trị. Không cần kiểm tra bằng siêu âm hay CT vì tổn thương có thể tồn tại lâu dù hết triệu chứng lâm sàng.

          Phòng ngừa: dặn BN giữ vệ sinh ăn uống

          Chọc hút hoặc dẫn lưu catheter ổ ap1xe: thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm. Do ổ ap1xe kích thước >5cm và là apxe gan thùy trái.

XIV.            Tiên lượng: trung bình

 

 

 

 

Read Full Post »

GIỚI THIỆU:

U mô đệm đường tiêu hóa (GISTs) chiếm từ 0.1 đến 3% tổng số các khối u đường tiêu hóa, và chiếm 5.7% các ung thư mô liên kết. Đa phần các GISTs phát sinh từ dạ dày (60%), tiếp theo là ruột non (25%), 5% từ trực tràng và thực quản chiếm 2%. Các vị trí khác chiếm phần còn lại.

Lúc đầu, người ta phân loại GISTs gồm lành tính hoặc ác tính, sau này đã thay thế bằng phân loại nguy cơ thấp, trung bình và cao. Phân loại này đánh giá tiềm năng ác tính của khối u dựa trên kích thước u và chỉ số phân bào. Tuy nhiên, đã có nhiều báo cáo GISTs nguy cơ thấp tái phát. Mặt khác, cũng có trường hợp bệnh nhân bị di căn gan sống được đến gần 30 năm. Nhìn chung, GISTs từ dạ dày có tiên lượng khả quan hơn, tiên lượng xấu nhất là các GISTs từ ruột non.

Bệnh nhân thường có triệu chứng xuất huyết tiêu hóa, đau bụng hoặc có thể không triệu chứng. Chỉ khoảng 10 – 30% bệnh nhân có hội chứng tắc ruột.

CA LÂM SÀNG:

Bệnh nhân nam 65 tuổi, tiền căn khỏe mạnh, đến khám vì hay ngủ gà, nôn ói và sụt cân. Bệnh nhân được phát hiện có thiếu máu với Hb 6.7 g/dL. Nội soi tiêu hóa trên cho thấy một tổn thương lớn dưới niêm mạc, ở vùng đáy vị, gần với chỗ nối thực quản – dạ dày (Hình 1). CT scan bụng xác định có khối trong dạ dày, kích thước 7.5cm, nhô lên từ mặt sau trên của đáy vị (Hình 2). Không thấy có xâm lấn qua thành dạ dày hay di căn xa. Phát hiện tình cờ có 1 viên sỏi lớn trong túi mật và một nang gan lớn. Sinh thiết trong khi nội soi kết hợp với hình ảnh x-quang cho chẩn đoán là một GIST ở dạ dày.

An external file that holds a picture, illustration, etc.<br />
Object name is gr1.jpg Object name is gr1.jpg

Hình 1: Nội soi tiêu hóa trên: sang thương lớn ở dưới niêm, gần chỗ nối thực quản – dạ dày.

An external file that holds a picture, illustration, etc.<br />
Object name is gr2.jpg Object name is gr2.jpg

Hình 2: CT bụng có cản quang: sang thương trong lòng dạ dày kích thước 7.5cm, xuất phát từ mặt sau của đáy vị.

Để phẫu thuật đạt kết quả tốt, bác sĩ quyết định hỗ trợ dinh dưỡng trước phẫu thuật cho bệnh nhân. Trong thời gian này, bệnh nhân nôn ói nhiều hơn, đau bụng trên kèm gia tăng các dấu ấn viêm (inflammatory markers) (CRP 345 mg/L, Bạch cầu 18.000/uL). Xét nghiệm chức năng gan trước đây bình thường, nay thấy chức năng gan xấu đi cấp tính: Bilirubin 43 U/L, ALT 183 U/L, ALP 91 U/L, GGT 157 U/L. CT scan bụng lặp lại thấy có GIST sa xuống đoạn D2 tá tràng gây hẹp môn vị. Khối u còn đè vào đoạn xa của ống mật chủ kèm giãn phần gần của ống. Ghi nhận có phù nề lan tỏa mỡ mạc treo xung quanh tụy, phù hợp với tình trạng viêm tụy cấp (Hình 3). Amylase máu là 151 U/L, nhưng được thực hiện khoảng 48 tiếng sau khi khởi phát đau bụng.

An external file that holds a picture, illustration, etc.<br />
Object name is gr3.jpg Object name is gr3.jpg

Hình 3: GIST sa xuống tá tràng kèm viêm quanh tụy, phù hợp với chẩn đoán viêm tụy cấp. Có thể thấy phần dưới của viên sỏi nằm trong túi Hartmann. Trong dạ dày có ống thông mũi – dạ dày.

Sau đó bệnh nhân được nội soi lại. Bác sĩ đã nỗ lực đưa khối u trở lại lên dạ dày nhưng không thành công và bệnh nhân bắt đầu được nuôi ăn qua đường tĩnh mach. Viêm tụy được điều trị bảo tồn và chức năng gan trở lại bình thường.

Khi tình trạng dinh dưỡng cải thiện, bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật.

Sau khi gây mê toàn thân, 5 cổng thao tác (hiatal ports) được thiết lập, với một cổng thêm vào ở 1/4 bụng trên phải để cắt túi mật. Trước tiên, chúng tôi ghi nhận GIST vẫn sa ở tá tràng. Phần gần của dạ dày được di động bằng cách kéo dây chằng dạ dày – lách, nhưng lực kéo ở đáy vị vẫn không đẩy khối u lên được. Mở thành trước dạ dày theo chiều dọc, tiêm tĩnh mạch 20mg hyoscine butylbromide. Khối u được lấy ra qua đường mở dạ dày bằng cách lộn đáy vị lại. Sau khi quan sát rõ lòng dạ dày, chúng tôi đã cắt lấy phần hình nêm của dạ dày bằng dao cắt siêu âm Ethicon Echelon 45mm (Ethicon Echelon 45mm endocutter). Sau đó đưa ống nội soi qua để đảm bảo chỗ nối dạ dày – thực quản không bị tổn thương. Dạ dày được đóng lại bằng 2 lớp Vicryl. Phẫu thuật cắt túi mật và chụp hình đường mật cũng được thực hiện sau đó. (Hình 4).

An external file that holds a picture, illustration, etc.<br />
Object name is gr4.jpg Object name is gr4.jpg

Hình 4. Hình trên bên trái: Khối u sa xuống không kéo lên được. Hình trên bên phải: Mở phía trước dạ dày thấy GIST sau khi tiêm mạch Buscopan. Hình dưới bên trái: lấy GIST ra qua đường mở dạ dày, chuẩn bị cắt phần hình nêm dạ dày. Hình dưới bên phải: Khâu lại đường mở  bằng Vicryl.

Quan sát đại thể thấy khối u có dạng polyp, có loét, đường kính tối đa 82mm (Hình 5). Giải phẫu bệnh lý cho biết đã cắt bỏ hoàn toàn khối GIST thuộc nhóm nguy cơ cao.

An external file that holds a picture, illustration, etc.<br />
Object name is gr5.jpg Object name is gr5.jpg

Hình 5: Mẫu bệnh phẩm

Sau mổ, bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi, cần được dẫn lưu nên hồi phục chậm. Xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi không có amylase. Sau 6 tháng theo dõi, bênh nhân khỏi bệnh.

BÀN LUẬN:

Qua tham khảo y văn, chúng tôi chỉ xác định có một trường hợp GIST ở dạ dày gây viêm tụy cấp. GIST đó có nguồn gốc từ hang vị, đã sa xuống đoạn D2 tá tràng. Tuy nhiên, cũng có nhiều báo cáo các polyp dạ dày sa xuống gây viêm tụy cấp và hẹp môn vị, phần lớn phát sinh từ phần xa của dạ dày.

Nhiều phương pháp phẫu thuật đã được mô tả trong điều trị GIST của dạ dày, gồm có: mổ hở, mổ nội soi, hỗ trợ qua siêu âm và kết hợp nội soi dạ dày với nội soi ổ bụng.

Vì phẫu thuật nạo hạch không được yêu cầu, phẫu thuật cắt phần hình nêm của dạ dày qua nội soi được xem như lựa chọn điều trị GIST ở dạ dày trong những năm gần đây. Theo dõi 51 trường hợp sau 5 năm có 13 trường hợp không tái phát, tuy nhiên, đa số các bệnh nhân này có nguy cơ thấp hoặc rất thấp.

Mở thành trước dạ dày kèm lộn khối u ban đầu được áp dụng cho các bệnh lý lành tính và dần dần được áp dụng trong những tình huống cắt các khối u lớn ở thành trước dạ dày. Cách tiếp cận này được ưa chuộng hơn phẫu thuật cắt phần hình nêm của dạ dày khi các u ở gần chỗ nối thực quản – dạ dày do nguy cơ hẹp sau mổ.

KẾT LUẬN:

Viêm tụy cấp thứ phát do GIST ở dạ dày gây ra rất hiếm gặp. Dựa trên vị trí giải phẫu, kích thước của u và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, phẫu thuật nội soi cắt phần hình nêm của dạ dày có thể được thực hiện. Mở dạ dày thành trước có thể áp dụng khi cắt bỏ các tổn thương gần chỗ nối thực quản – dạ dày.

Nguồn: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3267274/

Read Full Post »

Tắc ruột non-Điều trị

Read Full Post »

Tường trình trực cấp cứu tuần 5

Sinh viên: Trần Yến Phương, lớp Y 2006, tổ 2

 

1.      Thông tin chung:

          Ngày trực: 20/4/2012

          Bác sĩ trực: BS Huy, BS Tuệ, BS Cường, BS Thọ

          Các ca mổ về ngoại tổng quát trong tua trực: 5 ca mổ viêm ruột thừa, 1 ca mổ viêm túi mật cấp

 

2.      Tường trình ca tiểu phẫu (khâu vết thương)

          Họ tên: Trần Văn H.

          Nam, tuổi: 32

          Cơ chế chấn thương: bệnh nhân đang chạy xe thì bị đạp té xuống đường, bị 1 người đâm từ phía sau lưng. Sau té BN vẫn tỉnh táo, không ghi nhận chấn thương cột sống cổ.

          Mô tả vết thương: vết thương ở lưng dài khoảng 2-3cm,khoảng ngang cung sườn 5, gần cột sống, cách cột sống khoảng 3cm.

clip_image002

 

Xử trí:

          SAT 1500UI 1 ống TB (test)

          Khâu vết thương 2 mũi rời, bằng chỉ Nylon 4.0, sát trùng bằng Povidine, băng gạc

          Kháng sinh, giảm đau.

          Dặn BN rửa vết thương và thay băng mỗi ngày tại cơ sở y tế, cắt chỉ sau 7 ngày.

clip_image004

 

3.      Tường trình ca lâm sàng:

          Họ tên bệnh nhân: Lý A H.. nam, 44 tuổi

          Địa chỉ: Củ Chi, thành phố HCM

          Ngày nhập viện: 18 giờ 30 ngày 20/4/2012

          Lý do nhập viện: đau bụng

          Tóm tắt bệnh sử và thăm khám lâm sàng:

 

a.Bệnh sử:

Cách NV 2 ngày, BN bắt đầu đau khắp bụng vùng quanh rốn, đau quặn từng cơn, sau đó tăng dần, mức độ trung bình. BN đau nhiều vùng quanh rốn và ¼ dưới bụng (T). BN đi khám và NV Bình Tân và theo dõi tại đây. BN khai thấy bụng chướng dần, BN không sốt, tiểu bình thường. BN ko trung tiện được, Bn có nôn ói, nôn 2 lần, ra dịch trong, không lẫn máu. BN vẫn còn đi tiêu được. BN được theo dõi và chuyển BV 115.

 

Hiện tại BN vẫn còn đau bụng vùng quanh rốn, đau quặn cơn, cường độ có giảm ít so với trước khi NV, hết nôn ói, trung tiện được.

 

b.Tiền căn:  mổ VPM ruột thừa cách đây 3năm

 

c.Khám lâm sàng:

– Tổng trạng trung bình.

– Sinh hiệu: Mạch 80l/ph, To:37oC, Huyết áp: 110/70mmHg, Nhịp thở 20l/ph

– Bn tỉnh tiếp xúc tốt. Da niêm hồng.

– Tim: tần số 80l/ph, nhịp tim đều, T1 T2 rõ

– Phổi: gõ trong, âm phế bào êm dịu 2 phế trường

– Bụng:

Chướng nhẹ, di động đều theo nhịp thở, sẹo mổ cũ ở giữa bụng dài khoảng 20cm

Nhu động ruột 4l/ph, âm sắc tăng.

Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị, phản ứng dội (-), Murphy (-), không đề kháng thành bụng, gan lách không sờ chạm,

– Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

 

d. Cận lâm sàng đã có:

1. Công thức máu: WBC 12.2k/uL, Neu 79.9%

2. Đông máu, sinh hóa: bình thường

3. Siêu âm bụng: quai ruột non dãn, chứa nhiều dịch, tăng nhu động

clip_image006

4.      X-quang bụng đứng: hình ảnh mức nước hơi ở các quai ruột non, các quai ruột dãn ứ hơi, tập trung vùng đại tràng

 

clip_image008

 

5.      X-quang ngực thẳng: chưa ghi nhận bất thường

 

clip_image010

Chẩn đoán: bán tắc ruột do dính sau mổ viêm phúc mạc

 

e. Hướng điều trị: Bán tắc ruột do dính => điều trị bảo tồn

 

1.      Nhịn ăn uống

2.      Đặt sonde dạ dày – mũi giải áp

3.      Bù dịch, bồi hoàn nước, điện giải

4.      Theo dõi:

a.       Lâm sàng: tình trạng bụng, trung tiện, cảm giác thèm ăn

b.      Chụp X-quang bụng đứng không sửa soạn mỗi 6h để đánh giá diễn tiến tắc ruột. Dấu hiệu chứng tỏ diễn tiến tốt: ruột bớt chướng, bụng bớt mờ, hơi xuất hiện trong đại tràng

Nếu quá 48 giờ tình trạng không cải thiện thì phẫu thuật

 

6.      Kinh nghiệm rút ra từ tua trực:

          Bn có triệu chứng đau bụng bí trung đại tiện có tiền căn mổ trước đó nên ghĩ nhiều về tắc ruột do dính.

          Dựa trên hình ảnh X-quang có hơi trong đại tràng thì nghĩ nhiều là bán tắc, không có hơi trong đại tràng thì nghĩ nhiều là tắc ruột

Read Full Post »

Sinh viên Trần Yến Phương – Lớp Y 2006 – Tổ 2

Chỉ tiêu thực hành tuần 5

 

KIẾN TẬP THỦ THUẬT CHẨN ĐOÁN

 

1. Thông tin chung:

BN Nguyễn Hồng P. , nữ, 32 tuổi.

Địa chỉ: Quận 12, TP HCM.

Đối tượng: Ngoại trú

Lý do vào viện: đau bụng

 

2. Tóm tắt bệnh án:

 

– Bệnh sử:

6 tháng nay, BN đau âm ỉ hạ vị không thường xuyên. Thỉnh thoảng Bn có đi cầu ra máu đỏ tươi, vài giọt, ra sau phân, không lẫn vào phân. Phân vàng, đóng khuôn, không lẫn nhầy máu. BN không mót rặn sau khi đi tiêu, thỉnh thoảng đau nhẹ vùng hậu môn. BN đi khám BV Q12, chẩn đoán là trĩ nội, điều trị bằng thuốc thì có giảm đi cầu ra máu nhưng BN vẫn có cảm giác đau âm ỉ hạ vị nên NV BV 115. BN không chóng mặt, không choáng váng,không sốt, lõi phân không nhỏ dẹt đi.

– Tiền căn: Trĩ nội độ 2: 6 tháng, điều trị nội khoa không thường xuyên.

– Khám:

o BN tỉnh, tiếp xúc tốt

o Sinh hiệu ổn

o Thể trạng trung bình

o Niêm hồng, Không vàng mắt, vàng da. Móng bóng, không sọc.

o Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không u sẹo

Bụng mềm, ấn không đau, gan lách không sờ chạm.

Thăm hậu môn-trực tràng: Trĩ nội vị trí 6h. Rút găng không có máu.

o Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.

– Đặt vấn đề:

+ Rối loạn đi cầu

+ Trĩ nội

+ Đau âm ỉ hạ vị.

– Chẩn đoán sơ bộ: Polyp đại-trực tràng + trĩ nội độ 2

– Chỉ định: Nội soi tiêu hóa dưới

 

3. Tường trình thủ thuật:

– Thủ thuật: Nội soi tiêu hóa dưới.

– Thời gian thực hiện: 13h30 20/4/2012

– Chuẩn bị dụng cụ: ống soi mềm đường kính khoảng 1,3cm, dài 1.7m, được ngâm trong dung dịch Cidex 145 15 phút trước khi sử dụng

 

clip_image002

 

Sau đó được rửa lại bằng nước và lau khô bằng gạc vô khuẩn.

Ống được bôi trơn bằng gel Xyclocaine 2% rồi lắp vào hệ thống camera.

 

– Chuẩn bị BN:

Dặn dò BN ăn thức lỏng, loãng ( như cháo, súp..) trước ngày thực hiện nội soi để tránh tạo phân

Buổi sáng hôm nội soi, BN được uống dung dịch Fortans để có thể đi tiêu hết phân trong đại tràng.

Nếu BN thấy đói hay mệt thì được truyền dịch Glucose 5% để tránh hạ đường huyết.

– BS thực hiện: 2 BS, 1 BS thực hiện đưa ống nội soi vào, 1 BS điều chỉnh hướng đi của đầu dò.

– Tiến hành:

            + Giải thích và trấn an BN. Hướng dẫn bệnh nhân nằm nghiêng trái, hai chân co cao lên, gấp sát hai gối vào bụng, bộc lộ vùng hậu môn. Dùng một mảnh vải để che chắn cho bệnh nhân.

clip_image004

+ Theo dõi mạch, huyết áp, SpO2 thông qua monitor.

+ Tiêm thuốc giãn cơ Nospa và thuốc an thần nhẹ cho bệnh nhân trước khi thực hiện thủ thuật nhằm giúp bệnh nhân đỡ đau và thuận lợi cho việc nội soi.

+ Yêu cầu bệnh nhân rặn nhẹ và bắt đầu đút ống soi qua hậu môn từ từ, vừa đưa vừa đánh giá trương lực cơ vòng hậu môn.

+ Đưa máy soi đi sâu vào trực tràng, đại tràng, góc hồi manh tràng; BS quan sát niêm mạc ruột để tìm các tổn thương (nếu có). Nếu thấy bụng BN có vẻ gồng quá thì có thể dùng tay xoa ấn vùng hạ vị để bụng mềm ra. vừa đưa ống soi vào vừa bơm hơi để dễ dàng hơn cho việc quan sát. Trong quá trình đưa ống soi vào phải quan sát nét mặt bệnh nhân và kiểm soát đầu ống soi qua hình ảnh trên màn hình camera.

+ Nếu trong lúc quan sát có tổn thương thì sẽ bấm sinh thiết, gửi bệnh phẩm kiểm tra.

clip_image006

clip_image008

+ Nhẹ nhàng rút ống soi, ghi nhận lại lần nữa toàn cảnh đại-trực tràng và các bất thường tìm thấy được.

– Kết quả:

o Cơ vòng hậu môn tốt.

o Hậu môn – trực tràng: Trĩ nội viền hậu môn cương tụ vừa, hiện không xuất huyết. Polyp trực tràng cách bờ hậu môn 10cm, kích thước # 1.2cm, có cuống. (photo – sinh thiết lọ 1)

o Đại tràng sigma có 3 polyp, kích thước khoảng 1 cm (photo – sinh thiết lọ 2)

o Đại tràng xuống – lên: không viêm loét

o Manh tràng: không sang thương.

o Van hồi manh tràng: mềm mại, co bóp tốt.

Kết luận: Trĩ nội viền hậu môn cương tụ vừa, hiện không xuất huyết.

Đa polyp đại tràng.

4. Kinh nghiệm rút ra:

DD Fortan có tác dụng giúp BN đi sạch phân trong đại tràng, giúp nội soi đạt kết quả tốt

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán trĩ bắt buộc nội soi trực tràng – đại tràng thường quy để tránh bỏ sót khối u hay polyp… Vì khối u trực tràng – đại tràng cũng gây chảy máu, trên lâm sàng khó phân biệt được.

 

Read Full Post »

Older Posts »