Feeds:
Bài viết
Bình luận

Posts Tagged ‘Nguyễn Thị Hồng Nhung’

Họ tên LÊ GIA Đ.      55 tuổi             nam

Giờ nhập viện: 12h 16/04/2012

Lý do nhập viện: đau bụng + khối phồng vùng bẹn bìu

Tóm tắt bệnh sử:

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đang đi lại ( không mang vác vật nặng) thì đột ngột đau nhói vùng bẹn bìu, cảm giác có 1 khối sa xuống, đau lien tục, vã mồ hôi không lan, nằm xuống hay dung tay đẩy thì không lên. Khoảng 4-5 tiếng sau, đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ vùng bụng dưới, không lan, không tư thế tang/ giảm cơn đau. Kèm buồn nôn, nôn ra nước trắng 2-3 lần/ ngày, sau nôn không giảm đau. Bí trung đại tiện từ lúc đau bụng. không ăn uống được

Ngày nhập viện, đau tăng nên bệnh nhân nhập bệnh viện 115

Tóm tắt thăm khám:

Tổng trạng:

Bệnh nhân tỉnh

Da niêm hồng

M 80l/ph          HA 110/70mmHg       T: 37C

Khám bụng:

Bụng mềm. không u sẹo. Chướng nhiều

Ấn đau khắp bụng. Đề kháng(-) Phản ứng thành bụng (-)

Khám Bìu:

Khối vùng bẹn- bìu, kích thước 7x10cm, ấn đau nhói, bề mặt không sung đỏ hay tím. Không đấy lên được. Không sờ được tinh hoàn 2 bên

Tiền căn: thoát vị bẹn, 20 năm, không điều trị

Tóm tắt kết quả cận lâm sàng :

Công thức máu:

WBC   6,54 K/ML

Neu     5,03 K/ML      76,9%

RBC    4,38 M/ML

Hgb     15,6 g/dL

Hct      45,4 %

MCV   103,7 fL

MCH   35,6 pg

MCHC            34,4 g/dL

PLT     257 K/ML

Siêu âm bụng: theo dõi Tắc ruột

Xquang bụng: mực nước hơi, không thấy hơi trong đại tràng

Chẩn đoán trước mổ: Thoát vị bẹn nghẹt- tắc ruột

Phương pháp phẫu thuật: đẩy khối thoát vị qua lỗ bẹn sâu

Phục hồi sàn bẹn bằng mảnh ghép
Photo1445
Photo1452
Photo0005
Photo0013
Photo0016

Read Full Post »

Họ tên  Lâm Thị N.     33 tuổi             nữ

Giờ nhập viện: 10h 04/04/2012

Lý do nhập viện: đau bụng

Tóm tắt bệnh sử:

Cách nhập viện 12 giờ, bệnh nhân đột ngột đau thượng vị, đau liên tục, không tư thế tăng/ giảm cơn đau. Không nôn. Ăn uống bình thường. Sốt 38C, sốt liên tục không giảm.

Cách nhập viện 06 giờ, đau khu trú ở hố chậu P, tính chất như trên. Tiêu, tiểu bình thường -> nhập bệnh viên 115

Tóm tắt thăm khám:

Tiền căn: không ghi nhận bất thường

Tóm tắt thăm khám lâm sàng:

Bụng mềm, ấn đau hố chậu P, phản ứng thành bụng (+)

Mac Burney (+)

Tóm tắt kết quả cận lâm sàng :

1.Công thức máu:

WBC   14,4 K/ ML     Neu 90,2 %

RBC    4,36 M/ ML

Hb       12,5 g/dL

Hct      32,7 %

Đông máu: bình thường

.Siêu âm:

Cấu trúc hình ảnh ống, ấn không xẹp d= 17mm

.Xquang phổi: bình thường

chẩn đoán trước mổ: theo dõi Viêm ruột thừa

phẫu thuật:

bệnh nhân gây mê nội khí quản, nằm ngửa

đặt troca

tìm ruột thừa, kẹp gốc và cắt

cc hn-1

kẹp ruột thừa ko đủ lớn, cột chỉ thỏng lọng tăng cường, siết chỉ mạnh, đứt gốc ruột thừa, khâu lại bằng chỉ tiêu,lấy ruột thừa ra

hút rửa ổ bụng

đặt ống dẩn lưu

IMG_1013

IMG_1016

Read Full Post »

I.Hành chính:

Họ tên bệnh nhân:  TRẦN THỊ Đ.     49 tuổi             Nữ

Nghề nghiệp: nội trợ

Địa chỉ: quận 12, tp Hồ Chí Minh

Ngày nhập viện: 06h 21/03/2012

Khoa: Ngoại tổng quát           Buồng: 421

II. Lý do nhập viện: đau bụng

III. Bệnh sử:

20/03/2012 bệnh nhân xuất viện khoa Ngoại tổng quát với chẩn đoán Bán tắc ruột sau mổ

Ngày nay, bệnh nhân đau âm ỉ quanh rốn, không lan, không tư thế tăng/ giảm cơn đau. Ói 3 lần, nước trong, sau nôn không bớt đau bụng.Tiêu 1 lần, phân vàng, có khuôn, không nhày máu, sau tiêu không bớt đau.Ăn uống kém, bụng chướng. Nhập bệnh viện 115

  • Tình trạng lúc nhập viện:

–          Bệnh tỉnh

–          Mạch: 75 lần/ phút      Huyết áp: 120/80 mmHg        Nhiệt độ: 37C

–          Bụng mềm. Chướng nhẹ

–          Ấn đau nhẹ quanh rốn. sẹo giữa bụng trên rốn

  • Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

–          Đau quanh rốn, quặn từng cơn trên nền âm ỉ

–          Đặt thông mũi- dạ dày ra dịch xanh, lượng 200 ml

–          Bí trung- đại tiện

  • Xử trí:

–          Alfacef 1g 1 lọ x 2 TMC

–          Perfalgan 1g 1 lọ x 2 TM X giọt/ phút

–          Esmarlesan 40 mg TM

IV.Tiền căn:

1. Bản thân:

a. Nội khoa:

Không ghi nhận bệnh lý bất thường

b. Ngoại khoa:

Thủng tá tràng do loét, phẫu thuật nối vị tràng 10 năm

Bán tắc ruột do dính sau phẫu thuật

c. Thói quen:

Không dị ứng thuốc hay thức ăn

2. Gia đình:

Không ghi nhận bệnh lý bất thường

V. Khám:

1. Sinh hiệu:

Mạch: 72 lần/ phút      Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhiệt độ: 37C             Nhịp thở: 20 lần/ phút

2. Tổng quát:

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

– Tổng trạng gầy

– Da niêm hồng nhạt

– Hạch ngoại vi không sờ chạm.

– Không phù

3. Ngực:

– Lồng ngực di động theo nhịp thở. Không u, sẹo. Khoang liên sườn giãn rộng

– Rung thanh đều 2 bên. Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn T. Diện dập mỏm tin 1 cm2

– Gõ trong

– Rì rào phế nang êm dịu, không rale. T1, T2 đều rõ. Không âm thôi, không ổ đập bất thường

4. Bung:

– Bụng di động theo nhịp thở. Vùng thượng vị chướng. Sẹo đường giữa bụng, trên rốn dài 5cm, sẹo trên da lành tốt

– Bụng mềm. Không đau. Sờ khối dưới rốn, hình trụ, mật độ chắc, bề mặt láng, không đau, giới hạn rõ, di động tốt

– Nhu động ruột 7 lần/ phút, âm sắc tăng. Không âm thổi bất thường

5. Các cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án:

– BN nữ           49 tuổi NV vì đau bụng

-TTCN: đau quặn từng cơn quanh rốn

nôn ói

bí trung- đại tiện

-TCTT: bụng mềm, chướng nhẹ vùng thượng vị

không đau

khối dưới rốn, hình trụ, mật độ chắc, bề mặt láng, không đau, giới hạn rõ, di động tốt

– Tiền căn: thủng tá tràng do loét, mổ nối vị tràng

bán tắc ruột do dính sau phẫu thuật

VII. Chẩn đoán sơ bộ:

Tắc ruột do bã thức ăn

Chẩn đoán phân biệt:

Tắc ruột do u

VIII. Biện luận lâm sàng:

Bệnh nhân có hội chứng tắc ruột: đau bụng quặn từng cơn, nôn, bí trung đại tiện

Tiền căn phẫu thuật nối vị tràng vì thủng tá tràng do loét. Khám có khối dưới rốn, hình trụ, mật độ chắc, bề mặt láng, không đau, di động tốt. Nghĩ nhiều là bã thức ăn gây tắc

Tuy nhiên cần loại trừ nôn ói do nguyên nhân khác như viêm tụy cấp

Bệnh nhân không sốt, ấn bụng không đau. Không nghĩ đến thắt nghẹt ruột

IX. Đề nghị cận lâm sàng:

–          Công thức máu.

–          Nhóm máu.

–          Đông máu

–          Amlase máu

–          Xquang bụng không sửa soạn

–          Siêu âm bụng

–          CT bụng

Cận lâm sàng đã có:

1. Công thức máu:

WBC               10,98 K/ML

Neu                 8,31 K/ML      75,6%

RBC                5,52 M/ML

Hb                   11,7 g/dL

Hct                  36,5 %

MCV               66,1 fL

MCH               36,5pg

MCHC                        21,2g/dL

PLT                 591 K/ML

2. Đông máu:

PT                    13,7 s               87%

INR                 1,09

TCK                28,7 s

3. Sinh hóa:

Glucose                       108 mg/dL

BUN                           7,0 mg/dL

Creatinine                    0,78 mg/dL

AST                             15 U/L

ALT                            17 U/L

Protein total                6,8 g/ dL

Albumin                      3,26 g/ dL

4. Ion đồ:

Na                   137 mmol/L

K                     3,7 mmol/L

Cl                    102 mmol/L

5. Amylase huyết thanh: 39 U/L

6. XQuang bụng không sửa soạn:

Các quai ruột dãn

Có mực nước hơi

7.ECG: bình thường

8. Siêu âm:

các quai ruột dãn, ứ dịch khí

ứ dịch túi cùng

9. Tổng phân tích nước tiểu:

Ery                  50

Leu                  25

Protein             25 mg/ dL

SG                   1,025

Ketone                        100 mg/ dL

Urobilinogen   (-)

Bilirubin          (-)

pH                   7,2

amylase           442 U/L

Biện luận cận lâm sàng:

Công thức máu không thể hiện tình trạng nhiễm trùng

Amylase huyết thanh và nước tiểu trong giới hạn bình thường, không nghĩ đến viêm tụy cấp

XQuang bụng cho hình ảnh tắc ruột non hoàn toàn

Siêu âm bụng có dịch túi cùng do các quai ruột non dãn, xuất tiết dịch vào ổ bụng

Do chưa có CT nên không xác định được bản chất của khối sờ được dưới rốn

X. Chẩn đoán xác định:

Tắc ruột non đơn thuần nghi do bã thức ăn

Tường trình phẫu thuật:
Bệnh nhân mê nội khí quản, nằm ngửa
Rạch da đường giữa trên rốn
Bụng sạch, ít dịch nhầy
Kiểm tra phẫu thuật nối vị tràng

2012-03-26 23.07.28
Quai đi dãn lớn, vách rất dày, cách miệng nối 80cm có 01 khối cứng, chắc, trong long ruột dài 15cm gây tắc ruột non. Đoạn ruột non sau bình thường

2012-03-26 23.04.33

Kiểm tra đại tràng bình thường
Phương pháp mổ:
Xẻ dọc ruột non lấy bã thức ăn2012-03-26 23.12.51

Read Full Post »

Tắc dạ dày cơ học do dính do ung thư màng bụng thứ phát từ ung thư thận

 1.   Giới thiệu:

Tắc dạ dày là hội chứng trên lâm sàng do nhiều nguyên nhân gây tắc nghẽn cơ học. Chỗ loét trong hệ thống ống tiêu hóa từng được coi là nguyên nhân chính gây tắc dạ dày, nhưng trong 40 năm gần đây, sự phổ biến của khối u ác tính đang gia tăng đáng kể. Dây dính là nguyên nhân không thường gặp và diễn tiến âm thầm của tắc dạ dày cơ học.

 2.   Ca lâm sàng:

Bệnh nhân nam, 78 tuổi. thuộc chủng tộc người Cáp ca. Bệnh sử cắt thận P do khối u ác tính, cách đây 3 năm. Nhập viện vì tắc dạ dày cơ học nặng, được chẩn đoán bằng nội soi ống tiêu hóa trên và nghiệm pháp hùy quanh sau tiêm thuốc cản quang. CT scan và thủ thuật mở bụng có sinh thiết màng nối, cho kết quả ung thư màng bụng có dây dính trong ổ bụng, có khuynh hướng xoay dạ dày bất thường xung quanh trục vuông góc với hang vị, sang vị trí trống bất thường ở thận P. Các triệu chứng biến mất sau phẫu thuật tạo đường phụ qua dạ dày- tá tràng.

 

  • Kết luận:

Bệnh nhân có biến chứng xoắn dạ dày hiếm gặp do dây dính do ung thư màng bụng thứ phát từ ung thư thận đã cắt. Sự dây dính này có khuynh hướng làm dịch chuyển bất thường xung quanh hang vị, như chứng thoát vị nội vào khoảng trống của thận P.

 

Hình 1: hẹp trong nội soi ống tiêu hóa trên

Hình 2: nghiệm pháp huỳnh quanh cho hình ảnh gập góc của hang vị trước và sau khi tiêm thuốc cản quang

Hình 3: siêu âm qua nội soi cho hình ảnh sự dày nhẹ màng nhày với sự phân lớp bình thường của thành dạ dày

Hình 4: CT đa lát cắt MDCT cho hình ảnh thoát vị của tá tràng vào khoảng trống của thận

Nguồn: http://www.ncbi.nlm.nih.gov

 

Read Full Post »

1.     Tóm tắt:

          Nhiễm nấm Candida ở dạ dày ở bệnh nhân có đồng thời tình trạng bệnh khác có thể gây hẹp nếu được phát triển ở phần hẹp theo giải phẫu, như là ngoại biên hang vị, môn vị hoặc góc tá tràng. Tuy nhiên, sự phát triển thích hợp của chứng hẹp lành tính do sự khuếch tán nấm Candida ở dạ dày vẫn còn đang tranh luận và phẫu thuật nhân tạo làm giảm bớt triệu chứng có những khiếm khuyết chung bởi những nguy cơ cao của cuộc phẫu thuật. Việc giảm triệu chứng bằng đặt thông kim loại tự giãn được xem là phương pháp điều trị tiêu chuẩn trong tắc nghẽn môn vị do khối u dạ dày ác tính và được hy vọng đáp ứng trong những tổn thương hẹp lành tính nhờ khả năng giãn từ từ. Chúng tôi mô tả 1 trường hợp hẹp do nhiễm nấm Candida phát tán ở dạ dày, xử trí là cắt đường nối ở mặt sau dạ dày và được thay thế tạm thời bằng ống thông kim loại tự giãn nở.

 

2.     Giới thiệu:

          Những chủng Candida bình thường xâm nhập ống tiêu hóa có thể phát triển bất thường gây những mảng hoặc vết loét tại màng nhầy dưới những điều kiện khác nhau ( đái tháo đường, sử dụng steroid, kháng sinh, chống ung thư, khối u ác tính hay cắt dạ dày. Phần lớn nhiễm Candida ở dạ dày biểu hiện vết loét hay mảng, hoặc cả hai và có thể gây hẹp nếu Candida phát tán tại những vị trí hẹp trên giải phẫu như ngoại biên hang vị, môn vị hoặc góc tá tràng. Chúng tôi trình bày ca lâm sàng hẹp môn vị do nhiễm nấm Candida đã được điều trị thành công bằng SEMS

 

3.     Ca lâm sàng:

          Bệnh nhân nam, 69 tuổi, đái tháo đường type 2. Nhập viện vì chán ăn, buồn nô, nôn và đau thượng vị. Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường 15 năm, đường huyết kiểm soát tốt bằng thuốc viên dạng uống. Bệnh nhân trải qua cắt dạ dày gần toàn bộ với Billroth-I đường nối do ung thư dạ dày Borrman type 3, T2N0M0 1 tháng trước. Bệnh nhân có tình trạng mệt mỏi, khạc đàm mủ, được điều trị kháng sinh chích do viêm phổi hít trong thời kỳ hậu phẫu. Không sử dụng kháng acid, kháng thụ thể H2, ức chế bơm proton. Neutrophile trong giới hạn bình thường, xét nghiệm kháng nguyên HIV âm tính. Nội soi thực quản- dạ dày- tá tràng cho hình ảnh khiếm khuyết màng nhầy lan tỏa tại phần thân dạ dày còn lại, được phủ bới các mảng và rỉ dịch màu hơi lục đến hơi vàng. Sinh thiết cho thấy  tổn thương dạng loét và mô học khẳng định có nhiều dạng men của sinh vật nấm tại vết loét mãn, khá tương hợp với nhiễm Candida dạ dày. Fluconazole uống 2 tuần, tuy nhiên nội soi kiểm tra không thấy cải thiện. Do đó amphoterecin B chích 10 ngày. Triệu chứng và tổn thương qua nội soi có cải thiện. Bệnh nhân được cho xuất viện sau khi hết liều chích.

          Hình 1: nôi soi thực quản- dạ dày- tá tràng tạo thời điểm chẩn đoán cho hình ảnh nhiễm nấm Candida dạ dày. Khiếm khuyết màng nhầy lan tỏa với các mảng hơi lục đến hơi vàng

          Hình 2: chẩn đoán mô học là loét mãn, sử dụng Grocott’s Methenamine Silver khẩu 400. Nhiều dạng men của sinh vật nấm, tương thích với nhiễm Candida dạ dày

          Tuy nhiên, buồn nôn và nôn vẫn còn sau xuất viện. Bệnh nhân được nội soi lại, các tổn thương lành tốt, tuy nhiên phát hiện hẹp ở đường nối trước. Chụp hình dạ dày- tá tràng cho thấy hẹp một phần gần đường nối. Do đó tiến hành SEMS sau 3 tháng. Các triệu chứng được giải quyết và không thấy xuất hiện lại. Theo dõi sau thủ thuật 2 tháng, ống thong di chuyển khỏi đường nối và bật ra khỏi ống tiêu hóa một cách tự động. Tuy nhiên bờ cong vẫn giãn nở và đầu ống nội soi vẫn qua dễ dàng.

          Hình 3: nội soi kiểm tra sau điều trị, đầu ống nội soi không thể qua được chỗ hẹp ở bờ cong. Chụp hình thấy hẹp 1 phần bờ cong

          Hình 4: ống thong được đặt tại tổn thương gây hẹp ở bờ cong. Sau 2 tháng, chổ hẹp được mở rộng

 

4.     Bàn luận:

          Có nhiều điều kiện khiến nấm Candida xâm nhiễm ống tiêu hóa, đặc biệt là dạ dày. Tình trạng giảm acid sau điều trị kháng thụ thể H2 hoặc ức chế bơm proton có liên quan đến nhiễm nấm dạ dày, tình trạng ứ đọng và suy yếu của dạ dày sau cắt dạ dày cũng có liên quan. Những bệnh hệ thống khác, như tình trạng suy yếu miễn dịch, đặc biệt là HIV, nghiện rượu nặng, khối u ác tính, đái tháo đường ảnh hưởng đến sự nhiệm Candida. Trường hợp bệnh nhân này, có đái tháo đường và cắt dạ dày là những yếu tớ thuận lợi.

          Qua nội soi, nhiễm Candida dạ dày có thể trầm trọng thêm và biểu hiện bởi sự trải rộng diện tích ăn mòn thành vết loét lớn. Một nghiên cứu trước đó báo cáo ở những đường bờ không sạch, vị trí dơ, hình thái học, đường kính lớn >2cm, gần tổn thương thì nội soi mới phát hiện được vết loét. Một nghiên cứu khác cho biết loét dạ dày lành tình liên quan đến Candida, thường được tìm thấy ở đáy vị, ít thấy ở hang vị hay bờ trước môn vị. Xạ hình học trên vết loét dạ dày do Candida ít được biết. Một số ít trường hợp giống ung thư dạ dày di căn hoặc hẹp môn vị. Tuy nhiên, nội soi phải cẩn thận phân biệt loét do Candida hay do khối u dạ dày ác tính, đặc biệt trong ung thư dạ dày giai đoạn trễ hoặc tốn thương tái phát.

          Như ta đã đề vập ở trên, hẹp có thể xảy ra nếu Candida xâm nhiễm lan rộng ở mặt trước môn vị hoặc đường nối phần dạ dày còn lại. Nếu những tổn thương này không được giải quyết tự động, phương pháp ưu tiên vẫn còn tranh cãi, và các bác sỹ có thể cân nhắc phẫu thuật làm giảm bớt triệu chứng. Tuy nhiên điềi này không khả thi ở trường hợp có nguy cơ cao khi mổ, như tuổi gia, tình trạng miễn dịch kém. Hẹp môn vị lành tính có thể điều trị bằng bong nội soi giãn nở như là lựa chọn thay thế cho phẫu thuật. Mặc dù, hiệu quả ngắn hạn thì khả quang nhưng kết quả dài hạn khá thất vọng, 51% phải mổ lại sau đó, 33% bị tái tắc nghẽn, kèm nguy cơ chảy máu lúc mổ. Trong những trường hợp này nội soi và đặt SEMS có thể được cân nhắc thay thế vì cải thiện triệu chứng lâm sàng ở hẹp môn vị lành tính cũng như hẹp do nguyên nhân ác tính, mặc dù ống thông có thể bị tụt. 70% bệnh nhân cải thiện với tỷ lệ tụt ống thong là 57%. Hiệu quả của ống thông là do quá trình giãn nỡ từ từ và được duy trì liên tục tại vị trí hẹp. Bệnh nhân này, triệu chứng cải thiện sau 2 tháng dù ống thong bị tụt.

 

Nguồn: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3140673/?tool=pubmed

Read Full Post »

Tóm tắt:

Báng bụng dịch dưỡng chấp được định nghĩa là sự tích tụ của dịch dưỡng chấp ở màng bụng do sự tắc nghẽn hoặc gián đoạn của hệ bạch huyết màng bụng hoặc sau màng bụng. Báng bụng dịch dưỡng chấp phát sinh do viêm tụy cấp có tắc nghẽn tĩnh mạch cửa rất hiếm xảy ra. Chúng tôi trình bày 1 ca lâm sang với bệnh cảnh bang bụng dịch dưỡng chấp do viêm tụy cấp có tắc nghẽn tĩnh mạch cửa, trong đó bệnh nhân có đáp ứng ấn tượng với liệu pháp điều trị dè dặt là nuôi dưỡng ngoài ruột và octerotide. Chúng tôi cũng xem xét lại sự đáng tin cậy của một tài liệu khoa học về báng bụng dịch dưỡng chấp như là sự tham khảo cụ thể để điều trị tình trạng bệnh hiếm gặp này.

 

Giới thiệu:

Từ báo cáo năm 1694 của Morton về trường hợp bé trai 2 tuổi, chết vì báng bụng dịch dưỡng chấp do lao, sự tích tụ của dịch dưỡng chấp ở khoang màng bụng là trường hợp hiếm gặp. Nguyên nhân chủ yếu ở người lớn là khối u ác tính, trong khi đó bất thường bẩm sinh hệ bạch huyết là nổi bật ở trẻ nhỏ. Phần lớn bệnh nhân báng bụng dịch dưỡng chấp có tương lượng kém do khối u ác tính là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao ở dịch dưỡng chấp màng bụng. Chúng tôi kết luận rằng, báng bụng dịch dưỡng chấp do huyết khối tĩnh mạch cửa có viêm tụy cấp là trường hợp rất hiếm gặp. Trong trường hợp này, yếu tố nhiễm trùng của viêm tụy có thể bắt nguồn từ tổn thương cấu trúc và chức năng của mô bạch huyết; sự tăng áp tĩnh mạch cửa do huyết khối tĩnh mạch cửa là yếu tố kết hợp làm tăng báng bụng dịch dưỡng chấp. Chúng tôi trình bày 1 trường hợp báng bụng dịch dưỡng chấp không điển hình, do huyết khối tĩnh mạch cửa có viêm tụy cấp, bệnh nhân có đáp ứng với nuôi ăn ngoài ruột và octreotide.

Ca lâm sàng:

Bệnh nhân nam, 63 tuổi, nhập viện vì bụng chướng căng, tăng dần trong 2 tháng. Bệnh sử, bệnh nhân được phẫu thuật u màng não. Bệnh nhân đã được chẩn đoán là tắc nghẽn tĩnh mạch cửa do viêm tụy cấp vào tháng 4/ 2009 và được cho thuốc uống Warfarin trong 1 năm. Bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ của bệnh gan mãn. Sau mổ u màng não, bệnh nhân nằm liệt giường hơn nửa ngày, trong mỗi ngày do sự yếu thần kinh cơ vận động. Bệnh nhân sụt 4kg trong vòng 6 tháng và bị chứng biếng ăn liên tục. khi thăm khám lâm sang, chúng tôi không phát hiện bất cứ dấu hiệu đặc biệt nào ngoại trừ cơn đau âm ỉ, thay đổi trong bụng chướng căng.

Hình 1: CT scan cho hình ảnh tắc nghẽn tĩnh mạch cửa với những thay đổi dạng hang ở tĩnh mạch cửa trước khi bang bụng dịch dưỡng chấp xảy ra

     Kết quả cận lâm sàng:

– Hgb 11.6 g/uL (giảm), bạch cầu 4.66 × 103/uL, tiểu cầu 137 × 103/uL (giảm)

– Chức năng gan: AST 30 IU/L, ALT 20 IU/L, ALP 344 IU/L ( tăng nhẹ), Bilirubin toàn phần 0.67 mg/dL, Bilirubin trực tiếp 0.25 mg/dL, Albumin 3.8 g/dL

– Amylase máu 155 IU/L (tăng)

– Lipase máu 47 IU/L

– CT scan bụng phát hiện huyết khối tĩnh mạch cửa từ tĩnh mạch cửa đoạn trong gan đến đoạn gần tĩnh mạch mạc treo tràng trên và có sự biến đổi dạng hang của tĩnh mạch cửa với tĩnh mạch cửa ở gan và tĩnh mạch lách. Có nhiều dịch báng ở quanh gan, dưới cơ hoành, túi cùng và hố chậu. Đồng thời có sự phù nề đầu tụy và thân tụy mà không có dịch quanh tụy.

– Dẫn lưu vùng trung tâm được ít dịch màu trắng đục như sữa với nồng độ triglyceride cao 57 mg/L và albumin 1.3 g/L, khá phù hợp với bang bụng dịch dưỡng chấp.

– Phân tích tế bào dịch báng: hồng cầu 920/µL, bạch cầu 150µL ( đa nhân 10%, đơn nhân 90%). Báng bụng dịch dưỡng chấp do nhiễm trùng bị loại trừ do nhuộm và cấy trực khuẩn, nhuộm và cấy vi khuẩn Gram âm, cấy nấm,PCR lao đều âm tính.

– AFP và CEA trong giới hạn bình thường

– CA 19.9 279 IU/mL (tăng) Chúng tôi đề nghị là FDG-PET-CT để loại trừ khối u ác tính bên trong.

– PET-CT ghi nhận sự hấp thu phóng xạ ở toàn bộ tụy, không có ở màng bụng, các cơ quan khác trong ổ bụng và hạch bạch huyết.

– Độ chuẩn của 5-hydroxyindolacetic acid không được đánh dấu

– Kết quả giải phẫu bệnh của dịch dưỡng chấp có thay đổi kiểu phản ứng, không có tế bào ác tính hay tế bào tăng sinh bất thường

– Huyết thanh miễn dịch loại trừ viêm tụy do tự miễn

– Ig G 1,697 mg/dL, dưới phân lớp Ig G 527.0 mg/dL

– ANA, AMA âm tính

– Nội soi thực quản- dạ dày- tá tràng có giãn tĩnh mạch thực quãn độ I đến II

– Lymphoscintigraphy không thực hiện

Chúng tôi kết luận báng bụng dịch dưỡng chấp do huyết khối tĩnh mạch cửa có viêm tụy cấp. Bệnh nhân được điều trị: lợi tiểu, nuôi ăn ngoài đường ruột và octreotide. Sau 1 tuần, bệnh nhân bớt chướng bụng, phương pháp điều trị được duy trì trong 3 tuần với chế độ ăn ít chất béo và acid béo chuỗi vừa. Sự giảm dần dịch dưỡng chấp được theo dõi qua CT scan. Tuy nhiên trong 3 tháng, nồng độ CA 19.9 tiếp tục tăng them 1,000 IU/mL cho dù dịch dưỡng chấp không thành lập thêm. Chúng tôi có xem xét lại để tìm bằng chứng về khối u ác tính trong ruột, nhưng ngoại trừ nồng độ CA 19.9 tăng cao, chúng tôi không tìm thấy bất cứ bằng chứng nào khác.

Hình 2: CT scan cho hình ảnh báng bụng lượng dịch nhiều, huyết khối tĩnh mạch cửa, phù nề đầu tụy và giãn ống tụy trung bình

Hình 3: dẫn lưu tụy có dịch màu trắng đục như sữa có nồng độ triglyceride cao 577 mg/L và albumin 1.3 g/L, phù hợp với dịch dưỡng chấp

Hình 4: PET- CT scan cho hình ảnh bắt xạ ở toàn bộ tụy, không có ở các cơ quan khác và hạch bạch huyết

Bàn luận:

Báng bụng dịch dưỡng chấp là thể hiếm gặp, đặc trưng bởi dịch báng màu trắng đục có nồng độ triglyceride cao. Để chuẩn đoán báng bụng dịch dưỡng chấp cần dịch màng bụng và ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

–         Lipid dịch màng bụng cao hơn lipid huyết tương

–         Protein dịch màng bụng/ protein huyết tương > 0,5

–         Nồng độ Triglyceride >110 mg/dL

–         Có chất béo vi thể

Tỷ lệ báng bụng dịch dưỡng chấp vào khoảng 1/20,000 đến 1/187,000

Cơ chế hình thành dịch dưỡng chấp:

–         Sự xâm lấn hạch bạch huyết tiên phát do khối u ác tính gây tắc nghẽn mạch bạch huyết, kết quả là sự rò rỉ bạch huyết vào khoang màng bụng

–         Sự rỉ dịch bạch huyết do sự phì đại hạch bạch huyết bẩm sinh sau màng bụng

–         Sự tắc nghẽn của ống ngực do chấn thương, kết quả là rò dịch bạch huyết

–         Sự gia tăng áp lực ở gan do sung huyết, như suy tim phải, xơ gan

Nguyên nhân của báng bụng dịch dưỡng chấp được chia làm 2 nhóm chính: chấn thương hoặc không chấn thương. Trong chấn thương, phẫu thuật hoặc can thiệp điều trị được biết là nguyên nhân gây báng bụng dịch dưỡng chấp. Đặc biệt là loại phẫu thuật cần phẫu tích mô bạch huyết như phẫu thuật trị ung thư. Đối với những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật ổ bụng hoặc sau màng bụng, tỷ lệ báng bụng dịch dưỡng chấp sau mổ là 1.1 đến 7.4%. Một nguyên nhân khác của chấn thương trực tiếp gây báng bụng dịch dưỡng chấp là phóng xạ. Nhiễm phóng xạ vùng bụng có thể gây ra những huyết khối nhỏ trong mạch bạch huyết ở ruột non hoặc mạc treo ruột, gây tắc nghẽn và sau đó là sự thoát dịch dưỡng chấp. Trong nhóm không chấn thương, khi phát hiện ra thường hướng phẫu thuật viên loại trừ những nguyên nhân quan trọng ở dưới. Trong nhi khoa, nguyên nhân thường gặp nhất là bất thường hệ bạch huyết, khoảng 84%. Tuy nhiên, các khối u ác tính, xơ gan, nhiễm nấm lại là nguyên nhân chủ yếu ở người lớn. Bất thường hệ bạch huyết chỉ khoảng 9% ở người lớn.

Theo báo cáo, 13 trường hợp đã được phát hiện trong thập niên trước: 7 ca do viêm tụy mãn, 1 ca do viêm tụy mãn tái phát và 5 ca do viêm tụy cấp. Trường hợp bệnh nhân này có những phát hiện lâm sang khác những trường hợp trước. Đầu tiên là bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch cửa, với thay đổi dạng hang trước khi thành lập báng bụng dịch dưỡng chấp. Phát hiện này và tình trạng viêm tụy cấp trên 18 FDG-PET-CT, dù bệnh nhân không có triệu chứng lâm sang hay cận lâm sàng đặc trưng của viêm tụy cấp, đã ảnh hưởng đến sự hình thành dịch dưỡng chấp. Thứ 2, không thể loại trừ được ung thư tụy hoặc khối u ác tính đường ruột, do sự tăng liên tục của CA 19.9. Do đó, ở thời điểm này khó chắc chắn là nguyên nhân nào gây báng bụng dịch dưỡng chấp.

Những biện pháp điều trị khác nhau đã được thực hiện ( phẫu thuật, chế độ ăn ít chất béo, chất béo bão hòa và octreotide. Trong những trường hợp báng bụng dịch dưỡng chấp do nhiều nguyên nhân, đều được giải quyết bằng điều trị bảo tồn hay phẫu thuật. Trong 156 bệnh nhân, 1/5 được phẫu thuật, 105 người được điều trị bảo tồn. Đầu tiên, bệnh nhân được nuôi ăn ngoài ruột, giàu protein, ít chất béo và Octreotide. Octreotide giảm dòng máu qua cửa và nội tạng, áp lực cửa và đáp ứng sung huyết xảy ran gay sau bữa ăn ở bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa mà không có những ảnh hưỡng nghiêm trọng lên tuần hoàn hệ thống. Phẫu thuật thăm dò được đề nghị ở bệnh nhân có kết quả mô học lành tính đã thất bại trong điều trị thử nghiệm không phẫu thuật. 67% thành công với điều trị bảo tồn, 33% bằng phẫu thuật. Bệnh nhân này có đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn ( lượng dịch dưỡng chấp giảm dần) bằng nuôi ăn ngoài ruột, octreotide và lợi tiểu.

Mặc dù có nồng độ CA 19.9 cao, nhưng bệnh nhân vẫn sống mà không tái phát báng bụng dưỡng chấp hay có khối u ác tính đường ruột trong 2 năm sau đó.

Nguồn: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3267070/?tool=pubmed

Read Full Post »

I. Hành chính:

Họ tên bệnh nhân:  NGUYỄN THỊ H.          21 tuổi             nữ

Nghề nghiệp: thợ may

Địa chỉ: tỉnh Quảng Ngãi

Ngày nhập viện: 20h25 24/04/2012

Khoa: Ngoại tổng quát           Buồng: 427

II. Lý do nhập viện: đau bụng

III. Bệnh sử:

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đột ngột đau thượng vị, đau nhói từng cơn khoảng 3-5 phút thì hết, khoảng 10 cơn/ ngày, không tư thế tăng/ giảm cơn đau, không lan. Không sốt, không buồn nôn. Ăn uống, đi tiêu bình thường. Nước tiểu vàng sậm.

Cách nhập viện 1 tiếng, bệnh nhân đau thượng vị quặng từng cơn, không giảm nên nhập Bệnh viện 115

  • Tình trạng lúc nhập viện:

–          Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

–          Mạch: 90 lần/ phút                  Huyết áp: 110/70 mmHg        Nhiệt độ: 37C

–          Bụng mềm. Ấn đau thượng vị

  • Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

–          Bệnh nhân tỉnh

–          Không sốt. Không nôn

–          Không vàng da, vàng mắt

–          Hết đau bụng

–          Tiểu sậm màu, đi tiêu bình thường

IV.Tiền căn:

1. Bản thân:

a. Nội khoa:

Giun chui ống mật, 7 năm, bệnh viện Quảng Ngãi, không điều trị

b. Ngoại khoa:

Không ghi nhận tiền căn mổ trước đây

c. Thói quen:

Không dị ứng

2. Gia đình:

Không ghi nhận bất thường

V. Khám:

1. Sinh hiệu:

Mạch: 72 lần/ phút      Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhiệt độ: 37C             Nhịp thở: 20 lần/ phút

2. Tổng quát:

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

– Da niêm hồng. Kết mạc mắt không vàng

– Tổng trạng trung bình

– Hạch ngoại vi không sờ chạm.

– Không phù

3. Ngực:

– Lồng ngực di động theo nhịp thở. Không u, sẹo. Không co kéo cơ hô hấp phụ

– Rung thanh đều 2 bên. Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn T. Diện dập mỏm tin 1 cm2

– Gõ trong

– Rì rào phế nang đều 2 bên, không rale. T1, T2 đều rõ. Không âm thôi, không ổ đập bất thường

4. Bung:

– Bụng di động theo nhịp thở. Không chướng. Không tuần hoàn bàng hệ. Không u, sẹo

– Bụng mềm. Ấn đau nhẹ hạ sườn P. Dấu ấn kẽ sườn (-). Rung gan (-).  Phản ứng thành bụng (-)

– Gan lách không sờ chạm

– Túi mật không sờ chạm. Murphy (-)

– Gõ không dịch trong ổ bụng

– Nhu động ruột 4 lần/ phút, âm sắc bình thường. Không âm thổi bất thường

5. Các cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án:

– BN nữ 21 tuổi           NV vì đau bụng

-TTCN: đau thượng vị từng cơn, không lan, không tư thế giảm đau

không sốt, không buồn nôn

nước tiểu sậm màu

-TCTT: không vàng da, vàng mắt

bụng mềm, không chướng

ấn đau nhẹ hạ sườn P

gan, lách không sờ chạm

túi mật không sờ chạm Murphy (-)

-Tiền căn: giun chui ống mật, 7 năm, không điều trị

VII. Đặt vấn đề:

–          đau bụng vùng thượng vị

–          ấn đau nhẹ hạ sườn P

–          tiền căn: giun chui ống mật

VIII. Chẩn đoán sơ bộ:

Theo dõi Viêm ruột thừa

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm tụy cấp

Giun chui ống mật

IX. Biện luận lâm sàng:

Bệnh nhân có đau bụng cấp vùng thượng vị, không sốt, không buồn nôn, trung tiện và đại tiện bình thường. nghĩ nhiều đến viêm ruột thừa. ngoài ra còn có viêm tụy cấp, viêm dạ dày.

Tuy nhiên, bệnh nhân có tiền căn giun chui ống mật, không điều trị, có thể lần này là giun chui ống mật, dù trên lâm sang không vàng da, vàng mắt, chỉ có nước tiểu sậm màu

X. Đề nghị cận lâm sàng:

–          Công thức máu.

–          Nhóm máu.

–          Đông máu

–          Sinh hóa máu

–          Chức năng gan

–          Amylase huyết thanh, Amylase nước tiểu

–          Xquang phổi

–          Siêu âm bụng

Cận lâm sàng đã có:

1.Công thức máu:

WBC               11,1     K/ML

Neu                 9,8       K/ML

Neu%              87,7     %

RBC                4,12     M/ML

Hb                   12,2     g/dL

Hct                  37,9     %

MCV               92        fL

MCH               29,6     pg

MCHC                        32,2     g/dL

PLT                 178      K/ML

2. Đông máu:

PT                    14,9     s

PT%                78        %

INR                 1,18

TCK                29        s

3. Sinh hóa:

Glucose                       7,6    mmol/dL

Creatinine                    0,6 mg/dL

4. Chức năng gan:

AST                             19        U/L

ALT                            14        U/L

Bilirubin direct            0.08     mg/dL

Bilirubin total              0,84     mg/dL

Amylase                      36        U/L

5. Ion đồ:

Na                   136      mmol/L

K                     3,2        mmol/L

Cl                    99        mmol/L

6. Siêu âm:

Ống mật chủ giãn, d= 07mm, hình ảnh giun d= 80 x 6mm

Đường mật trong gan giãn

Kết luận: Giun chui ống mật

Giãn đường mật trong và ngoài gan
IMG_0122
IMG_0123
Biện luận cận lâm sàng:

Bạch cầu tang nhẹ, Neutrophile chiếm ưu thế, tình trạng nhiễm trùng nhẹ

AST, ALT, Bilirubin trong giới hạn bình thường, không có hoại tự tế bào gan và tắc mật, phù hợp trên lâm sang

Siêu âm có giun chui ống mật chủ, giãn đường mật trong và ngoài gan

XI. Chẩn đoán xác định:

Giun chui ống mật chủ

XII. Hướng xử trí:

–          Giam đau

–          ERCP để lấy giun

XIII. Tiên lượng:

–          chảy máu đường mật

–          chấn thương đường mật

Read Full Post »

Older Posts »