Feeds:
Bài viết
Bình luận

Posts Tagged ‘chẩn đoán (Y3)’

HÀNH CHÍNH:

Họ và tên bệnh nhân : Huỳnh Thế P.        -40 tuổi      Giới : nam

Nghề nghiệp : buôn bán

Ngày nhập viện : 10g17p 26/2/2012

LÝ DO NHẬP VIỆN: đi tiêu ra máu

BỆNH SỬ :

Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân (BN)  đi tiêu ra máu,máu màu đỏ tươi, máu không lẫn với phân,phun ra khi BN rặn nhiều và sau khi đi tiêu xong vẫn còn nhỏ ít máu, lượng ít . Ngoài ra BN có một khối sa nằm ở hậu môn xuất hiện thường trực, mềm, khô,kích thước cỡ trái tắc, màu đỏ,vùng quanh hậu môn không ngứa. BN không đẩy khối đó lên được. BN còn thấy choáng váng, mệt mỏi.=> nhập viện 115.

Trong thời gian này, BN không tiêu chảy, không táo bón, đi tiểu vàng trong.

Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

Tình trạng lúc nhập viện:

Sinh hiệu ổn: M 80l/p, HA:130/80 mmHg, T:37oC, NT: 22l/phút

Niêm hồng nhạt, chi ấm, mạch rõ.BN không đi cầu ra máu nữa nhưng vẫn còn khối sa ở hậu môn

Bn còn thấy hơi choáng váng và mệt mỏi.

TIỀN CĂN :

1.   Bản thân:

CáchNV10 năm, Bn đi khám phát hiện trĩ nội độ 2 nhưng không điều trị.

2.   Gia đình : chưa phát hiện bất thường.

KHÁM THỰC THỂ (9g sáng ngày 29/2)

1.     Tổng trạng :

–           Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình.

–           Sinh hiệu: Mạch 80lần/ phút, Nhiệt độ: 37oC, Nhịp thở: 20lần/ phút, HA: 110/80 mmHg

–           Niêm hồng nhạt

–           Không phù, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm , không vàng mắt , không vàng da.

2. Khám ngực:

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Mỏm tim ở khoang liên sườn 4 đường trung đòn trái

Nhịp tim đều T1, T2 rõ, không âm thổi bất thường.

Rì rào PN êm dịu,không ran

3. Khám bụng:

Bụng cân đối, di đông theo nhịp thở, không sẹo mổ, không u cục bất thường.

Bụng mềm,gan lách không sờ chạm.

Chạm thận (-)

4.  Khám hậu môn, trực tràng:

khám thấy búI trĩ có niêm mạc màu đỏ sẫm   quanh hậu môn, khô,thăm trực tràng có 1 búi trĩ vị trí 6 giờ, kích thước 1 cm, mềm,  không đau,ấn xẹp., không thấy khối u, Rút găng có ít phân màu vàng.

5. Khám các hệ cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam,40 tuổi, nhập viện vì đi tiêu ra máu :

TCCN:  Tiêu ra máu và có khối sa ra ngoài từ hậu môn

Choáng váng, mệt mỏi

TCTT:    Sinh hiệu: ổn. HA: 140/90 mmHg

Niêm hồng nhạt, móng trắng, có sọc, mất bóng.

Khám hậu môn trực tràng: 1 búI trĩ  quanh hậu môn và có 1 búi trĩ vị trí 6 giờ

TC:         Tăng huyết áp không điều trị thường xuyên.

BN đã được truyền 4 đơn vị máu.

ĐẶT VẤN ĐỀ :

1.   HC xuất huyết tiêu hóa dưới

2.   Hc thiếu máu

3.   Trĩ hỗn hợp

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Trĩ hỗn hợp biến chứng xuất huyết hiện ổn, thiếu máu

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

U trực tràng + trĩ hỗn hợp

U đại tràng + trĩ hỗn hợp

Sa trực tràng

BIỆN LUẬN:

BN có tiền căn bị trĩ nội độ 2 cách đây 10 năm,đi tiêu ra máu đỏ tươi lượng ít đặc biệt máu không lẫn với phân phù hợp tính chất tiêu ra máu của trĩ,kèm với dấu thiếu máu và khi khám thấy khốI màu đỏ sẫm  ở hậu môn và khô,không đau nên nghĩ đây là do trĩ ngoạI và chưa bị thuyên tắc.Ngoài ra khám trực tràng có búi trĩ ở vị trí 6g Vì vây nghĩ nhiều đến trĩ hỗn hợp gây xuất huyết tiêu hóa dưới.NgoàI ra bệnh nhân này có dấu thiếu máu có thể là biến chứng của trĩ do không điều trị 10 năm nay.

-Bn có tiêu phân máu đỏ tươi,dấu thiếu máu  nên có thể nghĩ đến do u trực tràng hay u đại tràng chảy máu nhưng do thăm khám hậu môn trực tràng không có u và bn không có hội chứng cận u(sụt cân,chán ăn mệt mỏi) hay rối loạn thói quen đi cầu nên ít nghĩ đến.

-Ít nghĩ đến sa trực tràng vì bệnh nhân không có rốI loạn thóI quen đi cầu ,khốI sa ở đây niêm mạc đỏ sẫm khô và không có nhiều vòng lớp niêm mạc xếp hình đồng tâm.

CẬN LÂM SÀNG :

CTM

Siêu âm

Nội soi HM-TT

X quang

ECG

Các kết quả cận LS đã có:

Công thức máu:

· Neu : 66.7 % tăng

· Lym: 19.4 % giảm

· Hgb : 9g/dL giảm

· Hct: 31.7 % giảm

· MCV: 67.2 fL giảm

· MCH: 21.0 pg giảm

· MCHC :31.2 g/dL giảm

Chức năng đông máu:

· INR: 1.11 giảm

Sinh hóa: các giá trị nằm trong giới hạn bình thường.

ECG :nhịp xoang

Nội soi dạ dày –tá tràng: Loét mặt trước hành tá tràng.Sang thương giả túi thừa ở mặt trước hành tá tràng.Clo test(+)

image

Nội soi đại tràng :

· Thăm dò HM-TT: cơ vòng HM co thắt tot.

· HM-TT: không viêm loét

· Trĩ ngoại + trĩ nội tạo thành vòng quanh hậu môn,hiện tại sung huyết ,không chảy máu.

· Kết luận: trĩ hỗn hợp

image

Biện luận:

Công thức máu cho thấy bn có tình trạng thiếu máu phù hợp với lâm sàng cùng với kết quả nội soi đại–trực tràng cho thấy trĩ hỗn hợp và không có u ở đại-trực tràng.Như vậy có thể chẩn đoán đây là trĩ hỗn hợp

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Trĩ hỗn hợp có biến chứng xuất huyết ,thiếu máu mãn/ loét tá tàng.

Read Full Post »

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

 

Phần hành chánh:
Họ tên BN: Lê.T.A , 65 tuổi , nữ
Địa chỉ (địa phương):
Ngày nhập viện: 22/2/2012
Khoa: NGOẠI TỔNG QUÁT, giường: 82, buồng: 427
Lý do nhập viện: vàng da

 

Bệnh sử:

 – Cách nhập viện 3 tháng, BN thấy vàng da, vàng mắt, nước tiểu sậm màu, phân không bạc màu, kèm theo ngứa, mệt mỏi, chán ăn, sụt khoảng 5kg trong vòng 2 tháng, không sốt, không nôn ói, không đau. Vàng da tăng dần, BN nhập viện 115

– Tình trạng lúc nhập viện: mạch: 80 lần/phút, HA: 140/80 mmHg, thở: 20 lần/phút, to: 37oC

 

Tiền căn:
Tiền căn nội khoa:

          đái tháo đường tip2 8 năm, chưa ghi nhận bệnh lý tán huyết, viêm gan

          chưa ghi nhận tiền căn truyền máu, vàng da trước đây

Tiền căn ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa
Các yếu tố nguyên nhân hay điều kiện thuận lợi cho bệnh lý phát sinh: chưa ghi nhận

 

Thăm khám lâm sàng
Sinh hiệu: mạch: 80 lần/phút, HA: 140/80 mmHg, thở: 20 lần/phút, to: 37oC
Khám  toàn thân:

          BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy

          Niêm hồng, kết mạc mắt vàng, da vàng sậm

          Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm

Khám ngực: tim đều, phổi trong, không ran
Khám bụng:

          Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ, không khối thoát vị

          Nhu động ruột 8 lần/ phút, không có âm thổi

          Bụng mềm, không điểm đau khu trú, không có đề kháng

          Gan to dưới bờ sườn 2 cm, chiều cao gan 10 cm, mật độ chắc, bờ tù, trơn láng, ấn không đau

          Túi mật to # 9cm, chắc, trơn láng, ấn không đau

          Lách không sờ chạm


Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

Đặt vấn đề
BN nữ, 65 tuổi có các vấn đề sau:

          Vàng da tăng dần

          Túi mật to

 

Chẩn đoán lâm sàng
K đầu tụy

 

Chẩn đoán phân biệt
K đoạn cuối ống mật chủ

K tá tràng

K bóng Vater

 

Biện luận lâm sàng

          BN có vàng da tăng dần+ túi mật to, không đau : áp dụng định luật convousier nghĩ nhiều đến u quanh bóng Vater

o   K đầu tụy: nghĩ nhiều nhất do loại này hay gặp nhất

o   K đường mật ngoài gan, K tá tràng, K bóng Vater: các trường hợp này ít gặp nhưng không loại trừ

 

Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng

          CTM

          Sinh hóa: ATL, AST, ALP, GGP, Bilirubin toàn phần – trực tiếp

          Miễn dịch: CA 19.9

          Siêu âm bụng

          CT Scan

 

Kết quả cận lâm sàng

          CTM:

o   WBC: 10.07 K/Ul     

o   Neu: 68.1%

o   RBC: 4.11M/UL

o   Hgb: 12.8 g/dl

o   Hct: 35.1%

          Sinh hóa:

o   Glucose: 18.1 mg/dl

o   AST: 90 UI

o   ALT: 32 UI

o   Total Bilirubin: 25.47 mg/dl

o   Direct Bilirubin: 11.66 mg/dl

o   Albumin: 3.07

          CA 19.9 > 1200

          Siêu âm:

o   Gan: cấu trúc echo đồng dạng, bờ đều, kích thước 2 thùy gan không to, dịch dưới gan (-)

o   Túi mật: căng to, không sỏi, thành không dày

o   Đường mật trong gan dãn, ống mật chủ # 19 mm

ð  KL: giãn đường mật trong và ngoài gan (tắc mật chưa rõ nguyên nhân)

          CT Scan:

o    Giãn lớn đường mật trong và ngoài gan

o   ống mật chủ d # 24mm, không có sỏi đường mật, không thấy khối choán chỗ vùng đầu tụy, tá tràng

 

clip_image002

 

clip_image004

 

clip_image006

 

clip_image008

 

clip_image010

 

clip_image012

 

clip_image014

 

clip_image016


Biện luận chẩn đoán

          Bilirubin trực tiếp và toàn phần tăng cao => phù hợp với tình trạng vàng da

          CA 19.9 > 1200: nghĩ nhiều đến nguyên nhân do K đoạn cuối ống mật chủ, K đầu tụy

          Hình ảnh CT cho thấy túi mật to, giãn đường mật trong và ngoài gan, không thấy khối choán chỗ vùng đầu tụy – tá tràng, kết hợp CA 19.9 tăng cao

ð  Nghĩ nhiều đến K đoạn cuối ống mật chủ

 

Chẩn đoán xác định

K đoạn cuối ống mật chủ

Read Full Post »

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

Phần hành chánh:
Họ tên: Nguyễn.V.K, 56  tuổi, nam
Địa chỉ (địa phương): Cần giuộc
Ngày nhập viện: 17/2/2012
Khoa NGOẠI TIÊU HÓA:, giường 40:, buồng 420
Lý do nhập viện đau bụng

Bệnh sử:
 – Cách nhập viện 1 ngày, sau khi ăn 15-30 phút, BN đau vùng thượng vị lan hạ sườn phải. Đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ, không có tư thế giảm đau, không nôn ói, kèm theo sốt cao và lạnh run (không rõ nhiệt độ). Trong quá trình bệnh, BN đi tiểu có nước tiểu vàng sậm, phân không bạc màu. BN nhập BV115.  

 -Tình trạng lúc nhập viện:

 mạch: 90 lần/phút, HA: 170/90 mmHg, thở 22 lần/phút, to: 39.4oC

bụng mềm, ấn đau hạ sườn phải

-Diễn tiến: BN bớt đau bụng, không còn sốt

Tiền căn:

       Tiền căn nội khoa: tăng huyết áp 1 năm, cao nhất 170 mmHg, không điều trị thường xuyên

       Tiền căn ngoại khoa: mổ ruột thừa 1 năm, mổ sỏi thận phải 2 năm

       Các yếu tố nguyên nhân hay điều kiện thuận lợi cho bệnh lý phát sinh: BN bắt đầu có những cơn đau thượng vị lệch phải sau khi ăn cách đây 4 tháng kèm sốt nhẹ, nước tiểu sậm màu, phân không bạc màu, có vào BV Cần Giuộc điều trị vài lần và xuất viện với chẩn đoán viêm dạ dạy. Người nhà phát hiện bệnh nhân vàng da cách đây 1 tháng

Thăm khám lâm sàng

       Sinh hiệu: mạch: 80 lần/phút, HA: 140/80 mmHg, thở 20 lần/phút, to: 38oC

       Khám  toàn thân

o   BN tỉnh, tiếp xúc tốt

o   Niêm hồng, kết mạc mắt vàng

o   Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm

       Khám ngực: tim đều, phổi không ran

       Khám bụng

o   Bụng cân đối, di động theo nhịp thở

o   Vết mổ cũ ở rốn, hố chậu phải, dài 1 cm, lành tốt

o   ấn đau vùng thượng vị lệch phải

o   gan lách không sờ chạm

o   không sờ thấy túi mật

       Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

Đặt vấn đề
BN nam, 56 tuối, nhập viện vì đau bụng. BN có vấn đề sau:

       Tam chứng Charcot

       Tiền căn đau thượng vị

Chẩn đoán lâm sàng

Nhiễm trùng đường mật do sỏi


Chẩn đoán phân biệt

Viêm túi mật + sỏi đường mật

Viêm loét dạ dày tá tràng + sỏi đường mật


Biện luận lâm sàng

       BN có tam chứng Charcot: nghĩ nhiều đến nguyên nhân nhiễm trùng đường mật do sỏi

       Trong bệnh cảnh đau bụng + sốt + vàng da và tiền căn có nhiều lần đau thượng vị trước đó, không loại trừ các bệnh sau:

o   Viêm túi mật + sỏi đường mật

o   Viêm loét dạ dày tá tràng + sỏi đường mật

Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng


CTM, sinh hóa máu (ALT,AST,Bilirubin), siêu âm bụng, CT scan

Kết quả cận lâm sàng

       CTM:

o   WBC: 19.1 K/UL

o   Neu: 93%

       Sinh hóa:

o   Ngày 17/2:

§  BUN: 25.3 mg/dl

§  AST: 124 U/L

§  ALT: 163 U/L

§  Total bilirubin: 7.79 mg/dl

§  Direct bilirubin: 4.8 mg/dl

o   Ngày 20/2

§  NH3: 175

§  AST: 124 U/L

§  ALT: 95

§  Total bilirubin: 2.46 mg/dl

§  Direct bilirubin: 1.13 mg/dl

       Nội soi dạ dày viêm sung huyết hang vị, trào ngược dịch mật

clip_image002[4]

       Siêu âm:

o   Túi mật: có sỏi kết cụm d#7mm, thành không dày, đường mật trong gan giãn

o   ống mật chủ: d # 12mm, đoạn cuối có sỏi 10mm

§  sỏi túi mật, sỏi ống mật chủ, giãn đường mật trong và ngoài gan

       CT:

o   Đường mật trong gan không giãn, không thấy sỏi đường mật

o   ống mật chủ giãn d # 6-7mm, đoạn xa có viên sỏi 5 x 10mm

o   túi mật lớn, thành mỏng, bắt tương phản nhẹ sau tiêm cản quang

clip_image004[4]

clip_image006[4]

clip_image008[4]

clip_image010[4]

clip_image012[4]

clip_image014

clip_image016

Biện luận chẩn đoán


Từ kết quả CT cho thấy BN có hiện diện sỏi đoạn cuối ống mật chủ, kết hợp lâm sàng có tình trạng nhiễm trùng đường mật

ð  nghĩ nhiều nguyên nhân nhiễm trùng đường mật do sỏi

Chẩn đoán xác định

Nhiễm trùng đường mật do sỏi

 

Read Full Post »

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

Phần hành chánh:
Họ tên BN : Đào . T, 82 tuổi , nam
Địa chỉ (địa phương): Q. Bình Thạnh
Ngày nhập viện: 9h30 ngày 6/2/2012
Khoa: NGOẠI TỔNG QUÁT, giường:, buồng: 420
Lý do nhập viện: vàng da

Bệnh sử:

          Cách nhập viện 2 ngày, BN thấy vàng da, vàng mắt, kèm theo đó có ngứa, nước tiểu sậm màu, phân không bạc màu, BN có sốt kèm lạnh run, không có đau tức bụng kèm theo. Trong khoảng 5- 6 tháng gần đây, BN có sụt cân nhưng không rõ số kg. Sau đó BN nhập BV 115

          Tình trạng lúc nhập viện:

o   mạch: 80 lần/phút; HA:120/80 mmHg; thở: 20 lần/phút; to: 37oC

o   khám có ấn đau HSP, không có đề kháng

          Diễn tiến: tình trạng vàng da giảm dần, không sốt

Tiền căn:
– Tiền căn nội khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh về máu hay bệnh viêm gan
– Tiền căn ngoại khoa: BN từng có một đợt vàng da kèm đau bụng cách nay 5-6 tháng, điều trị ở BV Gia Định, được đặt 1 stent trong ống mật chủ với chẩn đoán u bóng Vater
Các yếu tố nguyên nhân hay điều kiện thuận lợi cho bệnh lý phát sinh: chưa ghi nhận

Thăm khám lâm sàng

          Sinh hiệu: mạch: 80 lần/phút; HA: 120/70 mmHg; thở: 20 lần/phút; to:37 oC

          Khám  toàn thân:

o   BN tỉnh, tiếp xúc tốt

o   Niêm hồng nhạt, kết mạc mắt vàng

o   Không phù, không có sang thương khu trú

o   Hạch ngoại vi không sờ chạm

          Khám ngực:

o   phổi trong, không ran

o   tim đều

          Khám bụng:

o   Không có sao mạch ở ngực và bụng

o   Bụng mềm, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ

o   Nhu động ruột: 8 lần/phút, không có âm thổi

o   Gõ đục vùng thấp âm tính

o   Không có điểm đau khu trú, đề kháng thành bụng âm tính

o   Gan lách không sờ chạm

o   Túi mật không to

          Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 82 tuổi, nhập viện vì vàng da:

          TCCN:

o   Vàng da, ngứa, nước tiểu sậm màu, phân không bạc màu

o   Sốt lạnh run

o   Không đau bụng

o   Sụt cân không rõ số kg

          TCTT:

o   Niêm hồng nhạt, kết mạc mắt vàng

o   Không có dấu suy tế bào gan

o   Gan không to, túi mật không to

          Tiền căn: đặt stent đường mật

Đặt vấn đề

BN nam, 82 tuổi, có vấn đề sau:

          Vàng da tắc mật

          Đã đặt stent đường mật

Chẩn đoán lâm sàng

          K đường mật

Chẩn đoán phân biệt

          K đầu tụy

          K gan

          Nhiễm trùng đường mật do sỏi

Biện luận lâm sàng

          BN có hội chứng tắc mật không hoàn toàn, có tình trạng nhiễm trùng, đã đặt stent đường mật => nghĩ nhiều đến tắc mật ngoài gan

§  K đường mật: nghĩ nhiều nhất do BN lớn tuổi, có sụt cân, thiếu mau, vàng da là triệu chứng thường gặp, BN cũng đã nong đường mật bằng stent

§  K đầu tụy: phù hợp do đầu tụy chèn vào ống mật chủ có thể gây vàng da

§  Sỏi mật có biến chứng nhiễm trùng: có thể do BN có sốt lạnh run, vàng da (triệu chứng đau có thể mất ở người lớn tuổi), ngứa, nước tiểu sậm màu, phân không bạc màu do tình trạng tắc mật không hoàn toàn

Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng
CTM, sinh hóa máu (ALT, AST, ALP, bilirubin), siêu âm bụng, CT scan, CA 19.9, AFP

Kết quả cận lâm sàng

          CTM:

o   WBC: 6.1 K/Ul         

o   Neu: 64.4%

o   RBC: 3.28

o   Hgb: 10.3 g/dl

o   Hct: 30.7%

          Sinh hóa:

o   Ngày 6/2:

§  Glucose: 139 mg/dl

§  AST: 71 UI

§  ALT: 50 UI

§  Direct Bil: 3.47 mg/dl

§  Total Bil: 7.04 mg/dl

§  Amylase: 104

o   Ngày 10/2:

§  Direct Bil: 1.85 mg/dl

§  Total Bil: 4.04 mg/dl

o   Ngày 13/2:

§  Glucose: 141 mg/dl

§  AST: 86 UI

§  ALT: 30 UI

§  Direct Bil: 2.92 mg/dl

§  Total Bil: 5.54 mg/dl

          Marker ung thư:

o   CA 19.9 > 1200UI/ml

o   AFP: 2.79 ng/ml

o   CEA: 3.37

          Siêu âm:

o   Túi mật: Sỏi 45mm, thành không dày

o   Đường mật trong gan dãn

o   OMC d # 18mm, có vài khối echo dày d # 10-18mm

ð  KL: theo dõi u ống mật chủ

          CT:

o   Gan: bờ đều, kích thước không lớn

o   Khí đường mật trong gan, hình ảnh dạng ống (#stent) 1 đầu ở ống gan chung, đầu còn lại trong tá tràng

o   Sỏi túi mật d # 14x5x7

clip_image002

clip_image004

clip_image006

clip_image008

clip_image010

clip_image012

clip_image014

Biện luận chẩn đoán

          CT không thấy sỏi trong ống mật chủ => loại trừ nguyên nhân NTĐM do sỏi

          CA 19.9 tăng cao > 1200 UI/ml => còn nghĩ tới K đầu tụy, K đường mật

          Kết quả CT chưa ghi nhận bất thường của tụy nên không nghĩ nhiều tới K tụy.

          Dựa vào lâm sàng: vàng da, không đau, sụt cân, thiếu máu, lớn tuổi

Tiền căn đã được nong stent trong ống mật chủ

Kết quả cận lâm sàng: CA 19.9  > 1200 UI/

                                    CT chưa có bất thường trên tụy

ð  Nghĩ nhiều đến K đường mật

Chẩn đoán xác định

K đường mật

 

Read Full Post »