Feeds:
Bài viết
Bình luận

Posts Tagged ‘bệnh án tiền phẩu’

Phần hành chánh

Họ và tên bệnh nhân: Võ Văn P,nam,23 tuổi.

Nghề nghiệp: công nhân.

Địa chỉ: Long An.

Thời gian nhập viện: 17h46’ ngày 17/04/2012.

Khoa ngoại tổng quát, buồng 426.

Lí do nhập viện: đau bụng.

Bệnh sử

Cách nhập viện 3 ngày bệnh nhân bắt đầu sốt,bệnh nhân tự mua thuốc uống thì hai ngày sau hết sốt.Sau đó 1 ngày trước nhập viện bệnh nhân đột ngột đau bụng vùng hố chậu phải sau khi mới thức dậy vào buổi sáng, đau nhiều liên tục,không lan,không có tư thế tăng, giảm đau,không sốt,kèm nôn ói 5-6 lần, lần đầu ói ra thức ăn cũ những lần sau đó ói ra dịch có màu xanh,sau khi ói bệnh nhân không giảm đau nên bệnh nhạn nhập viện Long An.Ở bệnh viện Long An bệnh nhân được tiêm thuốc không rõ loại nhưng đau vẫn không giảm, bệnh nhân tự ý chuyển viên lên 115.Sau nhập viện bệnh nhân không đi tiểu được trong 2 ngày đến ngày thứ 3 bệnh nhân  bắt đầu tiểu được lượng nhiều,nước tiểu không có bất thường,đồng thời bệnh nhân vẫn không đi tiêu được từ sau nhập viện,trung tiện vẫn bình thường.

Tiền căn

Bản thân

Mổ viêm ruột thừa 1 tháng trước tại bệnh viện Long An,bệnh nhân nằm hậu phẩu 1 tuần thì được xuất viện,trong thời gian hậu phẩu không có gì bất thường.

Ngoài ra không ghi nhận bất thường khác

Gia đình

Chưa ghi nhận bất thường

Khám lâm sàn

Tổng quát

Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt.

Tổng trạng bệnh nhân trung bình

Da,niêm hồng.

Sinh hiệu:

Mạch:80 lần/phút                                              Huyết áp:110/60

Nhịp thở:20 lần/phút                                         Nhiệt độ: 370C

Khám đầu mặt cổ

Không ghi nhận bất thường

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại biên khộng sờ chạm.

Khám ngực:

Ngưc cân đối,di động đều theo nhịp thở,không co kéo cơ hô hấp phụ,khoang gian sườn không giản rộng.

Không có sẹo mổ cũ

Khám tim không ghi nhận bất thường.

Khám phổi rì rào phế nang êm dịu,tiếng thở thanh khí quản bình thường,gõ trong khắp phổi,rung thanh êm dịu.

Khám bụng:

Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở,không có báng bụng,không có tuần hoàn bàng hệ,có sẹo mổ nội soi cũ,không có dấu quai ruột nổi.

Nhu động ruột 19-20 lần/phút âm sắc cao,không nghe âm thổi động mạch chủ bụng,động mạch thận.

Gõ trong khắp bụng,chiều cao gan 10cm.

Bụng mềm ấn đau vùng hố chậu phải,có phản ứng dội ở vùng hố chậu phải,đề kháng thành bụng (-),điểm Mc burney (-),điểm Murphy(-),rung gan (-),chạm thận(-),rung thận (-),không sờ chạm túi mật.

Khám hệ vận động:không có dị tật,bệnh nhân không bị giới hạn vận động chi

Khám hệ cơ quan khác không ghi nhận bất thường.

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 23 tuổi nhập viện vì lí do đau bụng.

Triệu chứng cơ năng

Đau bụng vùng hố chậu phải,không lan , không có tư thế tăng, giảm đau,đau nhiều liên tục,kèm nôn ói 5-6 lần nên nhập viện Long An,trước nhập viện Long An có sốt 2ngày bệnh nhân tự mua thuốc uống thì khỏi.

Bệnh nhân không đi tiêu được 3ngày.

Tiền căn

Mổ viêm ruột thừa 1 tháng trước ở bệnh viện Long An

Triệu chứng thực thể

Bụng bệnh nhân có sẹo mổ nội soi cũ,không có dấu quai ruột nổi,nhu động ruột tăng,âm sắc cao.

Bụng mềm ấn đau vùng hố chậu phải,có phản ứng dội ở vùng hố chậu phải,Mc burney(-)

Đặt vấn đề

Hội chứng bán tắc ruột ở đoạn trên.

Cận lâm sàn có các bất thường

Xét nghiệm huyết học

WBC: 15,3 K/µl (tăng)

Neu: 12,91 K/µl (tăng)

Neu %: 84,4 % (tăng)

Lym%: 9,7% (giảm)

MPV: 9,9 fl (tăng)

Siêu âm tổng quát màu phát hiện:dịch ổ bụng lượng ít,các quai ruột ứ dịch, khí.

Sinh hóa không có bất thường.

X-quang tim phổi thẳng không thấy hình ảnh bất thường.

X-quang bụng đứng không thấy hình ảnh bất thường

Read Full Post »

Phần hành chánh

Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Thị Kim X,nữ,71 tuổi.

Nghề nghiệp: đã nghỉ hưu.

Địa chỉ: Q.7 TP Hồ Chí Minh.

Thời gian nhập viện: ngày 05/04/2012

Khoa: ngoại tổng quát,buồng 427.

Lí do nhập viện: đau bụng.

Bệnh sử.

Trước nhập viện 5 giờ bệnh nhân bắt đầu đau bụng vùng hạ sườn phải,đau nhiều liên tục, lan ra sau lưng,không có tư thế tăng giảm đau,không sốt,có nôn ói 3 lần ra thức ăn cũ,sau khi ói bệnh nhân vẫn không giảm đau,tiêu tiểu bình thường, bệnh nhân nhập viện 115.Sau nhập viện bệnh nhân có sốt 38,50 C, sau đó đã được điều trị.

Tiền căn

Bản thân

Mổ mạch lươn  ở lưng năm 1968.

Mổ u nang buồng trứng năm 1990 tại bệnh viện Từ Dũ.

Tháng 11/2011 bệnh nhân bắt đầu đau bụng vùng hạ sườn phải,có sốt, ói sau mỗi lần ói thì giảm đau đến tháng 12/2012 do không chịu được nữa nên bệnh nhân nhập viện 115,được chẩn đoán là sỏi mật và mổ nọi soi để lấy sỏi.

Bệnh nhân sinh nở 8 lần.

Gia đình

Chưa ghi nhận bất thường.

Thăm khám lâm sàn

Tổng quát:

Bệnh nhân tỉnh táo,tiếp xúc tốt

Tổng trạng bệnh nhân béo,không có dị tật.

Da,niêm hồng

Có 1 sẹo mổ cũ dài 8cm ở dưới rốn và một sẹo mổ cũ ở lưng,sẹo có mô xơ tối thiểu.

Sinh hiệu:

Mạch:90 lần/phút                                              Huyết áp:120/70

Nhịp thở:20 lần/phút                                         Nhiệt độ: 370C

Khám đầu mặt cổ

Không ghi nhận bất thường

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại biên khộng sờ chạm.

Khám ngực:

Ngưc cân đối,di động đều theo nhịp thở,không co kéo cơ hô hấp phụ,khoang gian sườn không giản rộng.

Không có sẹo mổ cũ

Khám tim không ghi nhận bất thường.

Khám phổi rì rào phế nang êm dịu,tiếng thở thanh khí quản bình thường,gõ trong khắp phổi,rung thanh êm dịu.

Khám bụng:

Bụng mềm,cân đối, di động đều theo nhịp thở,không có báng bụng,không có tuần hoàn bàng hệ,có sẹo mổ cũ dài 8cm ở dưới rốn.

Nhu động ruột 5-6 lần/phút âm sắc vừa phải,không nghe âm thổi động mạch chủ bụng,động mạch thận.

Gõ trong khắp bụng,chiều cao gan 10cm.

Ấn đau vùng hạ sườn phải,điểm Murphy đau không rõ,cảm ứng phúc mạc (-),phản ứng thành bụng(+) ở ¼ trên bên phải của bụng,rung gan (-),Myo-robson(-),chạm thận(-),rung thận (-),không sờ chạm túi mật.

Khám hệ vận động:không có dị tật,bệnh nhân không bị giới hạn vận động chi

Khám hệ cơ quan khác không ghi nhận bất thường.

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ,71 tuổi,nhập viện vì lí do đau bụng.

Triệu chứng cơ năng

Đau nhiều liên tục vùng hạ sườn phải,không có tư thế tăng,giảm đau,ói 3lần ra thức ăn cũ,sau khi đau khoảng 5 giờ bệnh nhân sốt 38,50 C.

Tiền căn

Mổ mạch lươn  ở lưng năm 1968.

Mổ u nang buồng trứng năm 1990 tại bệnh viện Từ Dũ

Mổ sỏi mật 12/2011 tại bệnh viện 115.

Bệnh nhân sinh nở 8 lần.

Triệu chứng thực thể

Tổng trạng bệnh nhân béo.

Có 1 sẹo mổ cũ dưới rốn dài 8 cm, 1 sẹo mổ ở lưng dài 7 cm

Ấn đau vùng hạ sườn phải,điểm Murphy đau không rõ, phản ứng thành bụng(+) ở ¼ trên bên phải của bụng,không sờ chạm túi mật.

Đặt vấn đề

Hội chứng nhiễm trùng đường mật.

 

Read Full Post »

1.Hành chánh:

Họ và Tên BN: Trần Thi Ch,       81 tuổi

Địa chỉ: Tân Bình

Ngày nhập viện: 05-04-2012

Lí do nhập viện: đau HSP

Khoa: ngoại niệu bệnh viện 115.

2.Bệnh sử: cách nhập viện 1 ngày,bệnh nhân đau HSP sau đó lan sang HCP, bệnh nhân quặn từng cơn trên nền âm ĩ,khoảng cách giữa các cơn đau la 3-5′, cơn quặn kéo dài 1′.Không tư thế giảm đau không sốt, không nôn ói, tăng lên khi khi ho. Ăn uống tiêu tiểu bình thường, bệnh nhân nhập viện Tân Bình sau đó chuyển sang 115.

3.Tiền căn.  Bệnh nhân có tiền can cao huyết áp,tiểu đường, mỡ trong máu, gan nhiễm mỡ.

Gia Đình: chưa ghi nhân bât thường.

4. Thăm khám lâm sàng

Khám tổng quát:

bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da hơi vàng,hạch ngoại vi không sờ chạm, không phù. Kết mạc mắt hơi vàng.

sinh hiệu:  HA:120/80                 mạch:70

Nhiệt độ:37                Nhịp thở:17 l/phút

Khám ngực:

Ngực cân đối, di dộng  theo nhịp thở, không co kéo các cơ hô hấp phụ. Rung thanh đều hai bên, gõ trong hai bên,rì rào phế nang êm dịu hai bên.

Khám tim chưa ghi nhận bất thường.

Khám bụng:

Bụng hơi chướng nhẹ, di động đều theo nhịp thở, không báng bụng, không tuần hoàn bàng hệ. BN có vàng da nhẹ, niêm mạc mắt có vàng nhẹ. Sờ thấy gan to.

Có nhu động ruột là 9 lần/phút âm sắc vừa phải, không nghe âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận. Dấu hiệu Murphy(+), phản ứng dội(-), phản ứng thành bụng(-), cảm ứng phúc mạc(-), chạm thận(-), bập bềnh thận(-). Sờ thấy túi mật to ở HSP

Khám hệ cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường,

5. Kết quả cận lâm sàng

Công thức máu:

WBC:

Neu%:71,9      44-46%

Lym:    0.82      1-4.8

Lym%: 8.5%    23-43

Mono:1.18    0-0.9

% Mono:12.2    0-10

Eo%:  7.3  %

RBC:  3.5 M/ dl    4-5.4

Hgb: 10.7 g/dl     12.2-15.4

Hct: 32.3  %     38-54

 

Bun:13 mg/dl      6-20

Creatinin:1.04 mg/dl    0.6:1.6 mg/dl

AST:157 U/K                     5:40 U/K

ALT: 54U/K                     5/40 U/K

Điện đồ giả:

Na+:137 mmol/l    135-150

K+:3.2 mmol/l        3,5-5

Direct  Bilirubin:    3 mg/dl      0-0.2

Total bilirubin: 4.76  mg/dl      0.2 –1.2

Amylase huyết tương:54 U/L       28-100

Siêu âm:giản đường mật trong gan và ngoài gan, viêm túi mật, dịch dưới gan lượng ít

6.Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 81  tuổi,nhập viện vì sốt, đau HSP

TCCN:

đau HSP sau đó lan xuống HCP, đau quăn từng cơn trên nền âm ĩ, không sốt, không nôn ói, không lan không tư thế giảm đau .

TCTT:

ấn đau HSP, Murphy(+), có vàng da vàng mắt, sờ thấy túi mật và gan to ở HSP

Tiền căn: 

Bệnh nhân có tiền can cao huyết áp,tiểu đường, mỡ trong máu, gan nhiễm mỡ.

7. Chuẩn đoán sơ bộ

Bệnh nhân bị sỏi  ở đoạn cuối ống mật chủ

 

 

 

 

Read Full Post »

Phần hành chánh:

Họ và tên bệnh nhân:Đoàn Văn T,nam,35 tuổi.

Nghề nghiệp :giáo viên

Địa chỉ :Huyện Bảo Lộc tỉnh Lâm Đồng

Ngày nhập viện:22/03/2012

Lí do nhập viện:đau bụng vùng hạ vị

Khoa ngoại niệu,buồng 414.

Bệnh sử:

Trước nhập viện 3 ngày,bệnh nhân bát đầu cảm thấy đau bụng vùng hạ vị khi đang dạy,đau tức liên tục,không lan,không có tư thế giảm  đau,kèm theo là tiểu rát buốc có máu đỏ tươi suốt dòng ,tiểu lắt nhắt lượng ít nhiều lần 16-18 lần/ngày,buổi tối bệnh nhân không ngủ được do đau và tiểu đêm,không nôn ói.Bệnh nhân có tự mua thuốc uống nhưng không đỡ nên 2 ngày sau đó thì nhập viện ở Bảo Lộc,sau đó cơn đau tăng lên đau nhiều kèm quặng từng cơn,sốt cao 39,5oC và đau lưng nên được chuyển xuống bệnh viện 115,bệnh nhân chỉ uống sữa,đí tiêu phân lỏng không nhày nhớt không hôi,từ lúc phát bệnh đến nay bệnh nhân sụt 2 kg.

Tiền căn:

Bản thân :

Bị thấp khớp cách đây 4 năm điều trị chưa khỏi thường tái đi tái lại

Ngoài ra chưa ghi nhận các bất thường khác

Bệnh nhân uống rựợu 0,5 lít/tuần bắt đầu từ năm 21 tuổi ,hút thuốc lá 1gói/ngày bắt dầu từ nẵm 24 tuổi (11 gói/năm)

Gia đình :

Chưa ghi nhận bất thường

Thăm khám lâm sang:

Tổng quát:

Bệnh nhân tỉnh táo,tiếp xúc tốt

Tổng trạng bệnh nhân trung bình,không có dị tật.

Da,niêm hồng

Khi thở lồng ngực di dộng theo nhịp thở,không co kéo cơ hô hấp phụ

Không có sẹo mổ cũ

Sinh hiệu:

Mạch:75 lần/phút                                              Huyết áp:110/65

Nhịp thở:18 lần/phút                                         Nhiệt độ: 36,50C

Khám đầu mặt cổ

Không ghi nhận bất thường

Tuyến giáp không to

Không sờ thấy các hạch ngoại biên

Khám ngực:

Ngưc cân đối,di động đều theo nhịp thở,không co kéo cơ hô hấp phụ,khoang gian sườn không giản rộng.

Không có sẹo mổ cũ

Khám tim không ghi nhận bất thường.

Khám phổi rì rào phế nang êm dịu,tiếng thở thanh khí quản bình thường,gõ trong khắp phổi,rung thanh êm dịu.

Khám bụng:

Bụng mềm,cân đối, di động đều theo nhịp thở,không có báng bụng,không có tuần hoàn bàng hệ

Có nhu động ruột 6-8 lần/phút âm sắt vừa phải,không nghe âm thổi động mạch chủ bụng,động mạch thận.

Gõ trong khắp bụng,chiều cao gan 10cm.

Ấn đau ở vùng hạ vị,không có cầu bang quang, dấu hiệu Murphy(-),MC turner(-),phản ứng dội(-),phản ứng thành bụng(-),cảm ứng phúc mạc(-),không có bập bềnh thận, không có rung gan.

Khám hệ vận động:không có dị tật,bệnh nhân ngồi dậy khó do đau lưng.

Khám hệ cơ quan khác không ghi nhận bất thường.

Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 35 tuổi, nhập viện vì đau bụng vùng hạ vị

Triệu chứng cơ năng:

Trước nhập viện 3 ngày,đau tức liên tục vùng hạ vị,không lan, không có tư thế giảm đau

Bệnh nhân tiểu rát buốc,có máu tươi suốt dòng,tiểu lắt nhắt lượng ít16-18 lần/ngày,tiểu đêm,mất ngủ.

Bệnh nhân có tự mua thuốc uống nhưng không khỏi nên nhập viện Bảo Lộc

Sau nhập viện Bảo Lộc,xuất hiện them đau quặng từng cơn,sốt 39,5oC,đau lưng,chỉ uống sữa,tiêu chảy không nhày nhớt,không hôi,sụt cân 2kg.

Triệu chứng thực thể:

Ngồi khó do đau lưng

Ấn đau vùng hạ vị,không có cầu bàng quang

Đặt vấn đề:

Nhiễm trùng đường tiểu dưới.

Cận lâm sàn:

Công thức máu:

WBC:              13,61 K/µL (tăng)

Neu:                 12,25 K/µL (tăng)

Neu %:             90,1 (tăng)

Lym %:            9,3 (giảm)

RBC:                3,83 M/µL (giảm)

Hgp :                10,1 g/dL (giảm)

Hct:                  31,1% (giảm)

MCH:              26,4 pg (giảm)

Xét nghiệm nước tiểu:

Blood:              200/µL

Protein: 75mg/dL

Leukocytes:      300/µL

Siêu âm không phát hiện bất thường

 

 

Read Full Post »

I/Phần hành chánh:
Họ và tên bệnh nhân:Cao Thị P, nữ,77 tuổi.
Địa chỉ:Buôn Mê Thuộc
Ngày nhập viện:17h30’ ngày 12/03/2012.
Khoa: phòng 004 khoa lồng ngực mạch máu.
II/Lý do nhập viện: ói ra máu.
III/Bệnh sử:
1.Qúa trình:
Bệnh nhân bắt đầu bị tê chân trái cách đây 5 tháng.Trước nhập viện 16h bệnh nhân bắt đầu ói ra máu nên nhập viện 115.Sau đó được chẩn đoán là xuất huyết tiêu hóa và điều trị khỏi.
2.Tiền căn
a. Bản thân
Tiểu đường 15 năm,đang điều trị bằng insulin với liều do bác sĩ chỉ định là10 UI/ lần ,ngày 2 lần nhưng người nhà tự ý hạ liều xuống còn 8 UI/lần vào buổi sang và 6 UI/lần vào buổi chiều.Bệnh nhân bị cao huyết áp 17 năm có khám định kì 1 lần/năm,8 năm trước bệnh nhân từng bị tai biến mạch máu não liệt nửa người bênh phài và đã được phục hồi chức năng một phần.
b.Gia đình
Chưa ghi nhận bất thường
IV/Thăm khám lâm sàn:
1.Tổng quát:
Bệnh nhân tỉnh táo,tiếp xúc tốt .
Không khó thở, khi thở không co kéo cơ hô hấp phụ
Tổng trạng: bệnh nhân béo phì độ 1(chỉ số khối cơ thể:31,06)
Cơ chân teo
Niêm hồng
Da chân tái nhợt,sờ lạnh
Móng chân vàng,khô.
2.Sinh hiệu:
Mạch:83 lần/phút
Nhiệt độ:36.5 độ C
Huyết áp:120/75
Nhịp thở:23 lần/phút.
3.Khám đầu mặt cổ
Không ghi nhận bất thường
Tuyến giáp không to
Không sờ thấy các hạch ngoại biên
4.Khám ngực:
Di động đều theo nhịp thở,không co kéo cơ ho hấp phụ
Không có sẹo mổ cũ
Rung thanh êm dịu
Khám phổi:rì rào phế nang êm dịu,tiếng thanh-khí quản bình thường
Khám tim:không ghi nhận bất thường,nghe rõ T1,T2.
5.Khám bụng:
Bụng cân đối,mềm,di động đều theo nhịp thở,không có vết mổ cũ,không có bán bụng,không có
tuần hoàn bàn hệ.
Có nhu động ruột 6-8 lần/phút âm sắt vừa phải,không nghe âm thổi động mạch chủ bụng
Gõ trong khắp bụng,chiều cao gan 10cm
Ấn khắp bụng không đau
6.Khám hệ vận động:cử động khó,liệt yếu chi bên phải.
7.Khám mạch máu:
Các động mạch chi trên,động mạch cảnh nảy đều,rõ cả hai bên
Không bắt được động mạch mu chân và động mạch khoeo cả hai bên phải,trái.
Bắt được động mạch đùi cả hai bên nhưng yếu.
V/Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 77 tuổi,nhập viện vì ói ra máu
1.Triệu chứng cơ năng:
Bắt đầu tê chân phải cách đây 5 tháng
Ói ra máu trước nhập viện 16h
2.Triệu chứng thực thể
Bệnh nhân béo phì độ I
Cơ chân teo,cử động khó
Da chân tái nhợt,lạnh,móng chân khô,vàng
Không bắt được động mạch khoeo và mu chân ở cả hai bên
Động mạch đùi cả hai bên đều bắt được nhưng yếu.
VI/Chẩn đoán sơ bộ
Hẹp động mạch chủ bụng

Read Full Post »

Phần hành chánh:
Họ tên BN: Nguyễn Văn Y, tuổi 76, giới tính: nam
Địa chỉ: Đức Hòa
Ngày nhập viện: 12/03/2012
Khoa: ngoại lồng ngực_ mạch máu, buồng: 20
Lý do nhập viện: đau và tím chân trái.

Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 tháng bệnh nhân cảm thấy đau bàn chân trái, sưng và khó đi lại. Bệnh nhân có cảm giác tê bì ngón chân trái 3, 5. Bệnh nhân có cơn đau cách hồi, bệnh nhân đi khoảng 50m thì đau cả hai bàn chân, cứng hai bắp chân phải dừng lại nghỉ bớt đau mới đi tiếp được, khoảng cách đi được không giảm sau nghỉ. Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện quận và uống thuốc thấy không thuyên giảm. Bệnh nhân thấy da đầu ngón chân trái 3, 5 đổi màu đen và có cảm giác tê dị cảm.

Bệnh nhân tiểu tiện, trung đại tiện bình thường.

Bệnh nhân không buồn nôn, nôn ói và chán ăn.

Tiền căn:
 Bản thân:

  • Cao huyết áp 30 năm, có điều trị đều.
  • Nhối máu cơ tim cách đây 10 năm.
  • Hút thuốc lá 28 gói.năm.
  • Mổ thủng dạ dày cách đây hơn 1 tháng.
  • Đau thần kinh toạ cả hai bên cách đây 4-5 năm đã từng chữa y học cổ truyền nhưng chưa khỏi.
  • Thoái hoá cột sống, thoát vị đĩa đệm cách đây 4-5 năm đã điều trị.

Thăm khám lâm sàng
Sinh hiệu:

  • Mạch: 70 lần/phút
  • Huyết áp: 140/80 mmHg
  • Nhiệt độ: 36.5oC
  • Nhịp thở: 20 lần/phút

Tổng trạng:

  • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
  • Tổng trạng bệnh nhân tốt.
  • Da ngón chân trái số 3, 5 màu đen, chai cứng.
  • Không phù.
  • Hạch ngoại biên không sờ chạm.
  • Không bắt được động mạch mu chân và động mạch chày sau hai bên.

Hô hấp:

  • Lồng ngực cân đối.
  • Rung thanh đều hai bên.
  • Gõ trong hai bên.
  • Rì rào phế nang êm dịu đều hai bên.

Tim mạch:

  • Lồng ngực không có tuần hoàn bàng hệ, không có ổ đập bất thường.
  • Sờ thấy mỏm tim.
  • Dấu Hazer (-)
  • Chi ấm, mạch quay rõ hai bên
  • Tim không đều, tần số 75 lần/phút, tiếng T1, T2 rõ, có nhịp ngoại tâm thu.

Tiêu hóa:

Khám bụng:

  • Bụng cân đối, không chướng, không to bè hai bên, không có tuần hoàn bàng hệ.
  • Bụng di động đều theo nhịp thở.
  • Có vết mổ kéo dài từ mũi ức tới rốn, lành sẹo tốt.
  • Không phát hiện khối bất thường vùng bụng và vùng bẹn_ đùi.
  • Âm ruột âm sắc cao vừa phải, tần số 7 lần/phút.
  • Gõ trong khắp bụng, không mất vùng đục trước gan.
  • Bụng mềm, ấn không đau.

Thăm khám hậu môn trực tràng:

  • Chưa ghi nhận bất thường.

Thận-  tiết niệu- sinh dục:

  • Chạm thận (-).
  • Rung thận (-).

Cơ- xương- khớp:

  • Tứ chi cân đối
  • Các khớp không sưng nóng, không giới hạn vận động.

Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 76 tuổi nhập viện vì đau và tím chân trái.

Triệu chứng cơ năng:

Da ngón chân trái số 3, 5 màu đen, chai cứng. Cảm giác dị cảm đầu ngón chân trái số 3, 5 và có cơn đau cách hồi.

Triệu chứng thực thể:

Có nhịp ngoại tâm thu và không bắt được mạch của động mạch mu chân và động mạch chày sau.

Tiền căn: Bệnh nhân có hút thuốc lá 28 gói/năm, cao huyết áp 30 năm đã từng uống thuốc điều trị, nhồi máu cơ tim cách đây 10 năm nhập viện tuyến dưới.

Kết quả cận lâm sàng đã có:

Đặt vấn đề: tắc mạch mạn.

Read Full Post »

1. Hành chánh:

– Họ và tên : Nguyễn T.H nữ Tuổi: 85

– Ngày nhập viện: 25/02/2012

– Khoa: Ngoại tổng quát phòng 431

2. LDNV: Đau bụng

3. Bệnh sử:

– cách nhập viện 2 tuần , bẹnh nhân đột ngột đau bụng vung thượng vị , đau âm ỉ, lan về phía hạ sườn phải , không tư thế giảm đau , có nôn ói ra thức ăn , sau ói không giảm đau , đi tiêu phân khô , lượng ít ,vàng , bệnh nhân có cảm giác chán ăn , kèm sốt ( không rõ nhiệt độ) , đi tiểu không bất thường , bệnh nhân nhập viện ở bệnh viện tỉnh Hậu Nghĩa với chần đoán viêm gan, điều trị tại bệnh viện được 2 ngày , bệnh nhân bắt đầu thầy vàng da và sau đó thấy ngứa toàn thân , xuất viện sau 2 tuàn điều trị , bệnh nhân vè nhà, cơn đau xuất hiện trở lại , đau âm ỉ thượng vị , kèm sôt , vàng da , đi tiêu phân khô , chán ăn , nôn ói nhiều lần , không yếu tố giảm đau=> bệnh nhân nhập viện 115

– Tình trạng lúc NV:

+ Mạch: 70 l/p

+ HA: 130/70 mmHg

+ Thở: 20 l/p

+ Thân nhiệt: 37 oC.

4. Tiền căn:

– Tiền căn nội khoa :

v Viê dạ dày 4 năm , tự mua thuốc khi có cơn đau

v Tăng huyết ap 3 năm , không điều trị

v Thiếu máu não ( không rõ)

v Viêm gan : được chản đoán cách nhập viện 2 tuần ( không rõ)

v Táo bón nhiều năm

v PARA : 3002

– Tiền căn ngoại khoa : chưa ghi nhận bệnh lý bât thường

– Gia đình : chưa ghi nhận bệnh lý bất thường liên quan

5. Thăm khám LS:

bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt , tổng trạng trung bình ( BMI =21.6)

+ Sinh hiệu:

– Mạch: 80 l/p

– HA: 120/70 mmHg

– Thở: 20 l/p

– Thân nhiệt: 37 oC.

+ Khám toàn thân:

– Da niêm hồng

– Hạch ngoại biên không sờ chạm

– Kết mạc mắt vàng

– vàng da toàn thân , có nhiều vết trày xước do ngứa

+ Khám ngực:

a) Hô hấp:

– Lồng ngực cân đối, di động nhip nhàng theo nhịp thở.

– Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu

b) Tim mạch:

– Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đườn trung đòn (T)

– T1, T2 đều rõ

– Không âm thổi bất thường.

+ Khám bụng:

– Bụng cân đối, di động nhịp nhàng theo nhịp thở

– Bụng mềm , không sẹo mổ cũ, nhiều vết tray xước do ngứa

– Gan lách không sờ chạm

– Nhu động ruột 8 l/p

– Ấn đau thượng vị

-nghiệm pháp Murphy (-)

+Đặt vấn đề:

– bệnh nhan nữ , 85 tuổi, nhập viện vì đau bụng , qua thăm khám lâm sàng phát hiện:

– trieu chứng cơ năng : tam chứng charcot ( đau thượng vị ,sau đó sốt và xuất hiện vàng da)

– triệu chưng thục thể: ấn đau thượng vị

6. Chẩn đoán sơ bộ: nhiễm trùng đương mật

7. Chẩn đoán PB:

viêm gan

-viêm túi mật

-ung thư đường mật

-ung thư quanh bong vater

8. Biện luận LS:

bệnh nhân nữ 85 tuổi, nhập viện vị đau bụng , thăm khám thây bệnh nhân có tam chứng Charcot :đau thượng vị trước, sau đó có sôt, và sau đó xuất hiện vàng da , ngúa toàn thân , vì vậy nghĩ nhiều đến nhiễm trùng đường mật , nhưng ơ bệnh nhân này chưa ghi nhận các cơn đau tương tự trước đây, vì thế có thể do Viên gan , ngoài ra cung có thê có một só bệnh có triêu chứng tương tự như , viêm túi mật , ung thư đường mật , ung thư quanh bong vater

– đối với viêm túi mật , có thẻ ít nghĩ đến vì khi thăm khám nghiệm pháp Murphy(-) , không dựa vào dâu hiệu này đẻ loại trừ vi có thể bệnh nhan đã giảm đau nhờ điểu trị , nhưng ở bệnh nhân này , vàng da vàng mắt rõ kèm ngưa toàn thân , đôi với viêm túi mật cấp thì triệu chứng vàng da it xuất hiện hoặc nếu có chỉ vàng da nhẹ

– đối với ung thư đương mật , ung thư quanh bóng vater , ở bệnh nhân lớn tuổi thì các dâu chứng cua ung thư cũng khá rõ ràng như sụt cân , suy kiệt , ở bệnh nhân này thì chưa ghi nhận sụt cân , tổng trạng cũng khong có sự giảm sút nên ít nghĩ đến

– cần làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng để phân biệt

9. Đề xuất xét nghiệm:

CTM , đông máu, sinh hóa

– xquang

-siêu âm

-CT scan

10. Kết quả cận LS:

– CTM:

§ WBC : 17.39 K/uL ( tăng)

§ NEu : 15.41 K/uL 73.8% ( tăng)

§ Lym : 0.69 K/uL 4% ( giảm)

§ Hgb :13.4 g/dL

§ Hct : 42.5 %

§ MPV : 10 fL

§ INR : 1.00

– sinh hóa:

§ Glucose: 160 mg/dL

§ AST: 154 U/L

§ ALT 98 U/L

§ Bilirubin trực tiếp: 4.36 mg/dL

§ Billirubin toàn phần: 6.1 mg/dL

§ GGT: 606 U/L

§ Albumin: 3.52 g/dl

-siêu âm:

P1020102

§ Túi mật: lớp sỏi bùn d# 53 mm, thành túi mật không dày.

§ Ống mật chủ: d# 19 mm, chứa sỏi d# 15 mm

§ Dãn đường mật trong và ngoài gan.

-CT scan

P1020056

P1020069

P1020072

P1020074

§ Gan: bờ đều, kích thước gan không lớn, không thấy bất thường đậm độ nhu mô gan.

§ Tĩnh mạch cửa: nhánh chính, trái và phải ngấm thuốc cản quang đều, rõ.

§ Túi mật: căng, thành không dày, không chứa sỏi. sỏi đoạn cuối ống mật chủ d# 13 mm => giãn lớn ống mật chủ, ống gan chung, ống gan phải/ trái và các nhánh đường mật trong gan.

§ Lách: không thấy bất thường hình dạng, kích thước và đậm độ nhu mô lách.

§ Tụy: không thấy bất thường hình dạng, kích thước. giãn nhẹ đoạn đầu của tụy.

§ Không thấy bất thường ống tiêu hóa

§ Không thấy dịch hay khí tự do trong ổ bụng

§ không thấy hạch lớn trong ổ bụng

=> Kết luận: sỏi đoạn cuối ống mật chủ d# 13mm, giãn lớn OMC, ống gan chung, phải/ trái và các nhánh động mạch trong gan

– Xquang : không phát hiện bất thường

P1020055

11. biện luận cận lâm sàng :

– dụa vào các két quả xét nghiêm máu cho thấy bach câu tăng ,có tình trạng nhiễm trùng , với các kêt quả chẩn đoán hình ảnh , cho thấy sự hiện diện của sỏi trong ống mật chủ , kết hợp với thăm khám lâm sàng , có thể chẩn đoán ở bệnh nhân này là nhiễm trùng đường mật do sỏi

12. chẩn đoán xác định:

Nhiễm trùng đường mật do sỏi

Read Full Post »

Older Posts »