Feeds:
Bài viết
Bình luận

Posts Tagged ‘bệnh án’

I. Hành chính:

Họ tên bệnh nhân:  NGUYỄN THỊ H.          21 tuổi             nữ

Nghề nghiệp: thợ may

Địa chỉ: tỉnh Quảng Ngãi

Ngày nhập viện: 20h25 24/04/2012

Khoa: Ngoại tổng quát           Buồng: 427

II. Lý do nhập viện: đau bụng

III. Bệnh sử:

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đột ngột đau thượng vị, đau nhói từng cơn khoảng 3-5 phút thì hết, khoảng 10 cơn/ ngày, không tư thế tăng/ giảm cơn đau, không lan. Không sốt, không buồn nôn. Ăn uống, đi tiêu bình thường. Nước tiểu vàng sậm.

Cách nhập viện 1 tiếng, bệnh nhân đau thượng vị quặng từng cơn, không giảm nên nhập Bệnh viện 115

  • Tình trạng lúc nhập viện:

–          Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

–          Mạch: 90 lần/ phút                  Huyết áp: 110/70 mmHg        Nhiệt độ: 37C

–          Bụng mềm. Ấn đau thượng vị

  • Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

–          Bệnh nhân tỉnh

–          Không sốt. Không nôn

–          Không vàng da, vàng mắt

–          Hết đau bụng

–          Tiểu sậm màu, đi tiêu bình thường

IV.Tiền căn:

1. Bản thân:

a. Nội khoa:

Giun chui ống mật, 7 năm, bệnh viện Quảng Ngãi, không điều trị

b. Ngoại khoa:

Không ghi nhận tiền căn mổ trước đây

c. Thói quen:

Không dị ứng

2. Gia đình:

Không ghi nhận bất thường

V. Khám:

1. Sinh hiệu:

Mạch: 72 lần/ phút      Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhiệt độ: 37C             Nhịp thở: 20 lần/ phút

2. Tổng quát:

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

– Da niêm hồng. Kết mạc mắt không vàng

– Tổng trạng trung bình

– Hạch ngoại vi không sờ chạm.

– Không phù

3. Ngực:

– Lồng ngực di động theo nhịp thở. Không u, sẹo. Không co kéo cơ hô hấp phụ

– Rung thanh đều 2 bên. Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn T. Diện dập mỏm tin 1 cm2

– Gõ trong

– Rì rào phế nang đều 2 bên, không rale. T1, T2 đều rõ. Không âm thôi, không ổ đập bất thường

4. Bung:

– Bụng di động theo nhịp thở. Không chướng. Không tuần hoàn bàng hệ. Không u, sẹo

– Bụng mềm. Ấn đau nhẹ hạ sườn P. Dấu ấn kẽ sườn (-). Rung gan (-).  Phản ứng thành bụng (-)

– Gan lách không sờ chạm

– Túi mật không sờ chạm. Murphy (-)

– Gõ không dịch trong ổ bụng

– Nhu động ruột 4 lần/ phút, âm sắc bình thường. Không âm thổi bất thường

5. Các cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án:

– BN nữ 21 tuổi           NV vì đau bụng

-TTCN: đau thượng vị từng cơn, không lan, không tư thế giảm đau

không sốt, không buồn nôn

nước tiểu sậm màu

-TCTT: không vàng da, vàng mắt

bụng mềm, không chướng

ấn đau nhẹ hạ sườn P

gan, lách không sờ chạm

túi mật không sờ chạm Murphy (-)

-Tiền căn: giun chui ống mật, 7 năm, không điều trị

VII. Đặt vấn đề:

–          đau bụng vùng thượng vị

–          ấn đau nhẹ hạ sườn P

–          tiền căn: giun chui ống mật

VIII. Chẩn đoán sơ bộ:

Theo dõi Viêm ruột thừa

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm tụy cấp

Giun chui ống mật

IX. Biện luận lâm sàng:

Bệnh nhân có đau bụng cấp vùng thượng vị, không sốt, không buồn nôn, trung tiện và đại tiện bình thường. nghĩ nhiều đến viêm ruột thừa. ngoài ra còn có viêm tụy cấp, viêm dạ dày.

Tuy nhiên, bệnh nhân có tiền căn giun chui ống mật, không điều trị, có thể lần này là giun chui ống mật, dù trên lâm sang không vàng da, vàng mắt, chỉ có nước tiểu sậm màu

X. Đề nghị cận lâm sàng:

–          Công thức máu.

–          Nhóm máu.

–          Đông máu

–          Sinh hóa máu

–          Chức năng gan

–          Amylase huyết thanh, Amylase nước tiểu

–          Xquang phổi

–          Siêu âm bụng

Cận lâm sàng đã có:

1.Công thức máu:

WBC               11,1     K/ML

Neu                 9,8       K/ML

Neu%              87,7     %

RBC                4,12     M/ML

Hb                   12,2     g/dL

Hct                  37,9     %

MCV               92        fL

MCH               29,6     pg

MCHC                        32,2     g/dL

PLT                 178      K/ML

2. Đông máu:

PT                    14,9     s

PT%                78        %

INR                 1,18

TCK                29        s

3. Sinh hóa:

Glucose                       7,6    mmol/dL

Creatinine                    0,6 mg/dL

4. Chức năng gan:

AST                             19        U/L

ALT                            14        U/L

Bilirubin direct            0.08     mg/dL

Bilirubin total              0,84     mg/dL

Amylase                      36        U/L

5. Ion đồ:

Na                   136      mmol/L

K                     3,2        mmol/L

Cl                    99        mmol/L

6. Siêu âm:

Ống mật chủ giãn, d= 07mm, hình ảnh giun d= 80 x 6mm

Đường mật trong gan giãn

Kết luận: Giun chui ống mật

Giãn đường mật trong và ngoài gan
IMG_0122
IMG_0123
Biện luận cận lâm sàng:

Bạch cầu tang nhẹ, Neutrophile chiếm ưu thế, tình trạng nhiễm trùng nhẹ

AST, ALT, Bilirubin trong giới hạn bình thường, không có hoại tự tế bào gan và tắc mật, phù hợp trên lâm sang

Siêu âm có giun chui ống mật chủ, giãn đường mật trong và ngoài gan

XI. Chẩn đoán xác định:

Giun chui ống mật chủ

XII. Hướng xử trí:

–          Giam đau

–          ERCP để lấy giun

XIII. Tiên lượng:

–          chảy máu đường mật

–          chấn thương đường mật

Read Full Post »

I. Hành chính:

Họ tên bệnh nhân:  TRẦN GIA X.    29 tuổi             nam

Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng

Địa chỉ: quận 5, thành phố Hồ Chí Minh

Ngày nhập viện: 12h35 26/4/2012

Khoa: Ngoại tổng quát           Buồng: 426

II. Lý do nhập viện: đau bụng+ sốt

III. Bệnh sử:

Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân đột ngột sốt 39C, lien tục, kèm lạnh run, vã mồ hôi. Sau đó đau hạ sườn P lan sau lung, đau âm ỉ, liên tục, không tư thế tang/ giảm cơn đau. Khám bác sỹ tư, chẩn đoán (?), thuốc uống (?) thì đau và sốt bớt nhưng sau đó đau và sốt lại với tính chất như trên. Ăn uống, tiêu tiểu bình thường

Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân vẫn còn sốt và đau, đi tiêu phân sệt, màu vàng, lượng trung bình, không lẫn thức ăn, máu, nhớt, khoảng 5-6 lần/ ngày. Sau đi tiêu không bớt đau bụng. bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn

Ngày nhập viện, sốt, đau bụng, tiêu chảy không bớt nên nhập Bệnh viện 115

  • Tình trạng lúc nhập viện:

–          Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

–          Mạch: 120 lần/ phút                Huyết áp: 110/70 mmHg        Nhiệt độ: 39,5C

–          Bụng mềm. Chướng nhẹ

–          Ấn đau hạ sườn P. Ấn kẽ sườn (+-). Dấu rung gan (+)

  • Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

–          Bệnh nhân tỉnh

–          Còn sốt 38C. Không nôn. Ăn uống kém

–          Không vàng da, vàng mắt

–          Đau âm ỉ hạ sườn P

–          Tiểu sậm màu, đi tiêu phân sệt 2-3 lần ngày, vàng, không lẫn thức ăn hay máu, nhớt

IV.Tiền căn:

1. Bản thân:

a. Nội khoa:

Viêm gan siêu vi B, được chẩn đoán 3 năm, điều trị được 1 năm

b. Ngoại khoa:

Không ghi nhận tiền căn mổ trước đây

c. Thói quen:

Không dị ứng

Hút thuốc 10 gói-năm

Uống rượu ít

2. Gia đình:

Không ghi nhận bất thường

V. Khám:

1. Sinh hiệu:

Mạch: 72 lần/ phút      Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhiệt độ: 37,5C                      Nhịp thở: 20 lần/ phút

2. Tổng quát:

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

– Da niêm hồng. Kết mạc mắt không vàng

– Tổng trạng trung bình

– Hạch ngoại vi không sờ chạm.

– Không phù

3. Ngực:

– Lồng ngực di động theo nhịp thở. Không u, sẹo. Không co kéo cơ hô hấp phụ

– Rung thanh đều 2 bên. Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn T. Diện dập mỏm tin 1 cm2

– Gõ trong

– Rì rào phế nang đều 2 bên, không rale. T1, T2 đều rõ. Không âm thôi, không ổ đập bất thường

4. Bung:

– Bụng di động theo nhịp thở. Chướng nhẹ. Không tuần hoàn bàng hệ. Không u, sẹo

– Bụng mềm. Ấn đau nhẹ hạ sườn P. Dấu ấn kẽ sườn (-). Rung gan (+).  Phản ứng thành bụng (-)

– Gan mấp mé hạ sườn P

– Túi mật không sờ chạm. Murphy (-)

– Gõ không dịch trong ổ bụng

– Nhu động ruột 4 lần/ phút, âm sắc bình thường. Không âm thổi bất thường

5. Các cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án:

– BN nam 29 tuổi        NV vì đau bụng+ sốt lạnh run

-TTCN: sốt cao lien tục, lạnh run, vã mồ hôi

đau hạ sườn P âm ỉ, lan sau lung, không tư thế tang/ giảm

tiêu phân sệt, 5-6 lần/ ngày, vàng, không thức ăn, nhày máu

mệt mỏi, chán ăn

-TCTT: không vàng da, vàng mắt

bụng mềm, chướng nhẹ, ấn đau hạ sườn P, ấn kẽ sườn(-), rung gan (+)

túi mật không sờ chạm Murphy (-)

-Tiền căn: viêm  gan siêu vi B, đang điều tri 1 năm

VII. Đặt vấn đề:

–          sốt cao, lạnh run

–          đau hạ sườn P

–          không vàng da, vàng mắt

–          tiêu phân sệt

VIII. Chẩn đoán sơ bộ:

Áp xe gan nghĩ do amip

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm gan cấp

Ung thư gan hoại tử

Nang echinococcus nhiễm trùng

IX. Biện luận lâm sàng:

Bệnh nhân có sốt cao, lạnh run, đau hạ sườn P. Khám gan to, đau. Ấn kẽ sườn mơ hồ, Rung gan (+) nghĩ nhiều áp xe gan

Bệnh nhân nam, 29 tuổi, không vàng da vàng mắt nên nghĩ nhiều do amip. Tuy nhiên cần cấy phân, cấy máu tìm huyết thanh

Cần phân biệt ung thư gan hoại tự bằng siêu âm, các marker ung thư.

X. Đề nghị cận lâm sàng:

–          Công thức máu.

–          Nhóm máu.

–          Đông máu

–          Sinh hóa máu

–          Chức năng gan

–          Marker CEA, CA 19.9, AFP

–          Xquang phổi

–          Siêu âm bụng

–          CT bụng

Cận lâm sàng đã có:

1.Công thức máu:

WBC               15,94   K/ML

Neu                 11,91   K/ML

Neu%              74,8     %

RBC                4,83     M/ML

Hb                   14,4     g/dL

Hct                  42,8     %

MCV               88,6     fL

MCH               29,8     pg

MCHC                        33,6     g/dL

PLT                 229      K/ML

2. Đông máu:

PT                    13,5     s

PT%                95        %

INR                 1,03

TCK                27,4     s

3. Sinh hóa:

Glucose                       90        mg/dL

BUN                           11,3     mmol/L

Creatinine                    1,0       mg/dL

4. Chức năng gan:

AST                             35        U/L

ALT                            33        U/L

Bilirubin direct            0.15     mg/dL

Bilirubin total              1,01     mg/dL

5. Ion đồ:

Na                   132      mmol/L

K                     3,3        mmol/L

Cl                    100      mmol/L

6. Siêu âm bụng:

Gan không to, bờ đều, cấu trúc đồng nhất, có khối echo dày, giảm âm vùng sâu. Vùng gan P sát thành bụng có 01 vùng giảm hồi âm, giới hạn không rõ, kích thước 51 x 45 mm

Kết luận: áp xe gan P- gan nhiễm mỡ nhẹ
IMG_0106
7. CT bụng:

Thương tổn choán chỗ dạng giảm đậm độ ở hạ phân thùy V-VI, kích thước 51 x 45 x 50 mmm, giới hạn không rõ, thành tương đối mỏng, nhiều vách nhỏ bên trong, bắt thuốc cản quang chậm ở thành và vách thì trễ
IMG_0108
IMG_0109
IMG_0111
IMG_0113
IMG_0116
IMG_0120
Biện luận cận lâm sàng:

Bạch cầu tang, Neutrophile chiếm đau số, tình trạng nhiễm trùng thường là áp xe gan do vi trùng

AST, ALT, Bilirubin trong giới hạn bình thường, không có tình trạng hoại tử tế bào gan hay tắc mật

Siêu âm và CT bụng cho hình ảnh ổ áp xe

XI. Chẩn đoán xác định:

Áp xe gan do amip

XII. Hướng xử trí:

–          Diệt amip Metronidazole

–          Chọc hút mủ và dẫn lưu catheter ổ áp xe

Read Full Post »

I.    HÀNH CHÁNH

Bệnh nhân Trần Gia X., nam, 31 tuổi

Địa chỉ: Q5, thành phố Hồ Chí Minh.

Nghề nghiệp: Công nhân

Ngày nhập viện: 12 giờ 35 phút 26/4/2012

II.    LÝ DO NHẬP VIỆN

Đau bụng

III.    BỆNH SỬ

Bệnh 4 ngày

Cách NV 4 ngày, BN đột ngột sốt lạnh run từng cơn (t0 = 390C), lạnh run xảy ra trước khi sốt khoảng 5-10’ kèm đau hạ sườn (P), đau âm ỉ liên tục, đôi khi đau lan ra sau lưng, không yếu tố tăng giảm đau, BN đi khám bác sĩ tư được cho thuốc, uống thì hạ sốt nhưng hôm sau lại bị sốt lạnh run lại. Bn tiểu vàng sậm, tiêu bình thường, không nôn ói.

Ngày NV, bn đau hạ sườn (P) nhiều hơn, tính chất như trên, vẫn còn sốt lạnh run và tiểu vàng sậm => nhập viện 115.

BN vẫn ăn uống được, không chán ăn, không thấy sụt cân, tiêu bình thường.

  • Tình trạng lúc nhập viện:

Sinh hiệu: M =80l/ph , T=380C, HA=110/70 mmHg, NT=20 l/ph

BN tỉnh, thể trạng trung bình, da niêm hồng

Bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P), rung gan (+), đề kháng bụng (-)

Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị

  • Diễn tiến từ lúc NV đến lúc khám:

BN vẫn còn đau âm ỉ HSP, tiểu vàng sậm, hết sốt lạnh run, ăn uống được, tiêu bình thường, không nôn ói.

IV.    TIỀN CĂN

1.     Bản thân:

Viêm gan siêu vi B 2 năm, tự ý ngưng điều trị 1 năm.

Hút thuốc ít. Uống rượu, bia ít

Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa đã phẫu thuật trước đây

Chưa phát hiện tiền căn đái tháo đường và tăng huyết áp.

2.     Gia đình:

Chưa ghi nhận bất thường.

V.    KHÁM (8h 27/4/2012)

1.     Sinh hiệu:  Mạch: 90 lần/phút.

Huyết áp: 110/60 mmHg.

Nhiệt độ: 370C.

Nhịp thở: 20 lần/phút.

 

2.     Tổng quát:

–       Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

–       Tổng trạng trung bình.

–       Da niêm hồng. Kết mạc mắt không vàng.

–       Không phù. Không dấu xuất huyết da niêm

–       Hạch ngoại biên không sờ chạm.

3.     Ngực:

–       Lồng ngực, phổi:

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo các cơ hô hấp phụ.

Rung thanh đều 2 bên.

Gõ trong 2 bên

Rì rào phế nang êm dịu đều 2 bên.

–      Tim:

Mỏm tim ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn (T)..

Tim đều, tần số 78 lần/phút, tiếng T1T2

– Vú: cân đối.

4.     Bụng:

– Bụng cân dối, di động theo nhịp thở, không u sẹo.

– Nhụ động ruột: 4 lần/phút.

– Gõ trong. Cầu bàng quang (-)

– Bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P). Rung gan (+). Ấn kẽ sườn (+). Gan lách không sờ chạm. Túi mật không sờ chạm.

Không có phản ứng thành bụng, không đề kháng thành bụng. . Chạm thận (-)

5.   Các cơ quan khác:

Sức cơ 5/5, không yếu liệt chi

– Không sưng nóng đỏ đau các khớp, không biến dạng khớp.

– Không gù vẹo côt sống

– Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.

VI.    TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 31 tuổi nhập viện vì đau bụng.

Triệu chứng cơ năng: bệnh 4 ngày 

· Đau bụng âm ỉ liên tục vùng hạ sườn (P)

· Sốt lạnh run từng cơn

· Tiểu vàng sậm

Triệu chứng thực thể:

· Ấn đau hạ sườn (P)

· Rung gan (+). Ấn kẽ sườn (+)

· Không vàng da, vàng mắt

· Gan lách không sờ chạm

Tiền căn: Viêm gan siêu vi B.

  • Đặt vấn đề:

Đau bụng âm ỉ HS (P) + Sốt lạnh run

Rung gan (+). Ấn kẽ sườn (+)

Tiền căn VGSV B

VII.    CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán sơ bộ:

Áp xe gan/ VGSV B mạn

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm gan cấp / VGSV B mạn

Nhiễm trùng đường mật do sỏi / VGSV B mạn

VIII.    BIỆN LUẬN

Rung gan ở BN (+) => các chẩn đoán có thể nghĩ đến:

1. Áp xe gan

2. Viêm túi mật cấp

3. Viêm gan cấp

4. U gan hoại tử

5. Nhiễm trùng đường mật.

o BN có sốt cao lạnh run, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+) => chẩn đoán nghĩ đến nhiều nhất là áp xe gan.

o BN có sốt cao lanh run, đau hạ sườn (P) => có thể là viêm túi mật cấp hoặc nhiễm trùng đường mật, viêm gan cấp. Tuy nhiên khám không thấy túi mật to => ít nghĩ viêm túi mật cấp. Lâm sàng không thấy vàng da => ít nghĩ nhiễm trung đường mật. BN có nhiễm HBV các đây 2 năm, bỏ trị => có thể đây là 1 đợt viêm gan cấp trên nền mạn.

o BN trẻ tuổi (31 tuổi), bệnh diễn tiến cấp tính, trước đó BN không có triệu chứng gì lạ, không sụt cân, ăn uống kém => ít nghĩ U gan hoại tử.

IX.    ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

XN thường qui: Công thức máu toàn bộ, Sinh hóa Máu: Glucose, BUN, Creatinine, ion đồ, AST, ALT.

Xét nghiệm miễn dịch: HBsAg, Anti HBs, IgM AntiHBc

Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm qua ngã hậu môn – trực tràng.

X.    KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu:

WBC 15.94 K/uL RBC 4.83 M/uL
Neu 74.8% Hb 14,4 g/dL
Lym 18,3% Hct 42,8%
Mono 6,1% MCV 88,6 fL
Baso 0,3% MCH 29,8 pg
Eso 0,5% MCHC 33,6 g/dL
PLT 229 K/uL

2. Sinh hóa máu:

Glucose          90 mg/dL

BUN                11.3 mg/dL

Creatinine      1.00 mg/dL

AST                 35 U/L

ALT                 33 U/L

Bili TT             0.15 mg/dL

Bili TP             1.01 mg/dL

3. Ion đồ:

Na+                132 mmol/L

K+                   3,3 mmol/L

Cl–                  100 mmol/L

4. Miễn dịch:

HbsAg             (+)       3.085 S/CO

Anti-HBs          (-)     1.32 mIU/ml

Anti HCV          (-)

AFP                  2.44 ng/mL

5. Siêu âm bụng màu:

Gan không to, bờ đều, cấu trúc đồng nhất, echo dày giảm âm vùng sâu, vùng gan sát thành bụng có 1 vùng giảm hồi âm, giới hạn không rõ d # 51×45 mm.

Tĩnh mạch cửa không dãn, tĩnh mạch trên gan không dãn

Phổ Doppler dạng sóng bình thường

Túi mật không to, không sỏi

Đường mật trong và ngoài gan không sỏi, không giãn

Kết luận: Áp xe gan (P) – Gan nhiễm mỡ nhẹ

IMG_1073

IMG_1074

6. CT scan:

Thương tổn choáng chỗ dạng giảm đậm độ ở gan hạ phân thùy V-VI, kích thước khoảng 51x45x50 mm, giới hạn không rõ, có thành tương đối mỏng và có nhiều vách nhỏ bên trong, bắt thuốc cản quang chậm ở thành và vách thì trễ.

Đường mật trong và ngoài gan không giãn, không thấy sỏi đường mật.

Kết luận: Nghĩ Áp xe gan

P1050599

P1050609

 

XI.    BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

o BN có bạch cầu tăng (15,94 K/uL), Neutrophil chiếm 74,8% => phù hợp bệnh cảnh nhiễm trùng.

o Men gan không tăng, Bilirubin trong giới hạn bình thường => không phù hợp bệnh cảnh viêm gan cấp.

o AFP không tăng => không phù hợp u gan hoại tử.

o Siêu âm túi mật không căng to, đường mật không giãn, không thấy sỏi trong túi mật và dường mật => loại trừ chẩn đoán viêm túi mật cấp và nhiễm trùng đường mật.

Siêu âm vùng gan sát thành bụng có 1 vùng giảm hồi âm, giới hạn không rõ d # 51×45 mm.=> phù hợp chẩn đoán áp xe gan.

o CT scan chỉ có 1 ổ áp xe ở thùy (P) gan => nghĩ nhiều là do amip. Tuy nhiên BN sốt cao (390C), triệu chứng rầm rộ => nghĩ áp xe gan do amip có bội nhiễm

XII.    CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Áp xe gan (P) do amip bội nhiễm / VGSV B mạn

XIII.    PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Nội khoa

o Bù nước và điện giải

o Cho BN nhịn ăn.

o Giảm đau ,hạ sốt.

o Kháng sinh

o Chọc hút ổ áp xe, cấy mủ, làm kháng sinh đồ, đặt dẫn lưu ổ áp xe.

o Theo dõi sinh hiệu (mạch, nhiệt độ) mỗi 3 giờ.

Read Full Post »

1. HÀNH CHÍNH:

Họ và tên: Nguyễn Thị H nữ 20 tuổi

Địa chỉ: Tân Kì Tân Quý

Nhập viện ngày 24.04.2012

Khoa: ngoại tổng quất, phòng 427

2. LÍ DO NHẬP VIỆN:

Đau bụng

3. BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 2 ngày, bn đau thượng vị, đau nóng rát, quặn từng cơn trên nền âm ỉ, nằm nghiêng thấy bớt đau, đau tăng khi đói. Bn có nôn ói 3 lần, có sốt lạnh run 39 độ, bn có cảm giác chán ăn, ăn uống kém. Bn có đi khám ở phòng khám tư, có uống thuốc viêm dạ dày ( bn không rõ tên thuốc) thấy bớt đau, sau đó bn đau lại, đau tăng nên nhập viện 115

4. TIỀN CĂN:

Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lí mãn tính

Ngoại khoa: điều trị giun chui đường mật cách đây 6 năm

5. TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Tổng trạng trung bình, niêm mạc hồng hào, không ghi nhận vàng da, không phù

Sinh hiệu: mạch: 96 lần/ph, nhiệt độ: 37, huyết áp: 120/70 mmHg, nhịp thở:19 lần/ph

6. DIỂN TIẾN TỬ LÚC NHẬP VIỆN ĐẾN LÚC KHÁM:

Bn đã hết nôn ói, bớt đau, không còn sốt

7. KHÁM LÂM SÀNG:

Tổng trang:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm mạc hồng hào, không ghi nhận vàng da, hạch ngoại vi không sờ chạm, không phù, bắt đươc mạch cảnh, mạch quay, mạch đùi, mạch mu chân rõ, đều hai bên

Tổng trạng trung bình

Sinh hiệu: mạch 100 lần/ph, nhiệt độ: 37, huyết áp: 130/70 mmHg, nhịp thở: 20 lần/ph

Ngực:

nhìn: lồng ngực cân dối, di động đều theo nhịp thở

sờ: rung thanh rõ, mỏm tim nằm ở liên sườn 4, nảy đều

gõ: phổi trong

nghe: rì rào phế nang êm diệu, không ghi nhận tiếng ran bệnh lí, không ghi nhận âm thổi bất thường. Tần số tim 96 lần/ph, T1 T2 rõ

Bụng:

nhìn: bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở. không sẹo mổ cũ. Không ghi nhận đấu rắn bò, không tuần hoàn bàng hệ, dấu Cullen và dấu Gray Turner (-)

sờ: bụng mềm, ấn đau thượng vị, không ghi nhận quai ruột nổi, gan lách không sờ chạm, điểm Murphy(-), điểm Mc.Burney(-)

gỏ: bụng gõ trong

nghe: âm ruột 4 lần/ph, âm sắc không tăng, không nghe thấy âm thổi động mạch chủ bụng

Các hệ cơ quan khác không ghi nhận bất thường

8. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bn nữ, 20 tuổi, nhập viện vì lí do đau bụng

Triệu chứng cơ năng: đau thượng vị , không lan, đau nóng rát, quặn từng cơn trên nền âm ỉ, nằm nghiêng thấy bớt đau, đau tăng khi đói. Bn có nôn ói 3 lần, có sốt lạnh run 39 độ, bn có cảm giác chán ăn, ăn uống kém

Triệu chứng thực thể: ấn đau thượng vị

Tiền căn: giun chui đường mật cách đây 6 năm

Đặt vấn đề: đau thượng vị, từng cơn, nôn ói, tiền căn giun chui đường mật

Chẩn đoán sơ bộ: loét dạ dày

chẩn đoán phân biệt:

sỏi đường mật

giun chui đường mật

9. CẬN LÂM SÀNG:

Công thức máu:

bạch cầu: 11.1K/mml

neu: 9.8k/mml   87.7%

lym 0.5k/mml   4.7%

eso  0.2k/mml    2.2%

Siêu âm: hình ảnh con giun nằm dọc trong ống mật chủ

giãn đường mật trong và ngoài gan

 

Read Full Post »

I. Hành chính:

Họ và tên BN: Nguyễn Văn T.                          Giới tính:Nam

Sinh năm: 1983                                              Chỗ ở: bình chánh.

Nhập viện: ngày 26/4/2012

Lí do nhập viện: đau bụng.

II. Bệnh sử:

Cách nhập viện 3 ngày , BN có cảm sốt (không cặp nhiệt độ), trong cơn sốt có đau đầu và ho. BN tự đi mua thuốc uống, có bớt nhưng không khỏi.

Tối cùng ngày , BN đang ăn cơm thì thấy đau âm ỉ vùng thượng vị, sau do thì cơn đau tăng dần, đau liên tục lâu lâu quăn lên. Sau đó thì lan xuống hông phải. Kèm theo sốt không rõ nhiệt độ. Sau đó nhập viện 115

III. Tiền căn:

Bản thân.

Không hút thuốc, uống rượu 1 tuần 1 lần

Gia đình: không ghi nhận bất thường.

IV. Thăm khám lâm sàng:

BN tỉnh tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn. Da niêm hồng. Tưới máu ngoại vi tốt, chi ấm. Hạch ngoại vi không sờ chạm, không phù, không xuất huyết.

Khám ngực:

Ngực BN cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ.

Phổi trong không rale, rì rào phế nang êm dịu. Tim không đều.

Khám bụng:

Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không vết sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không vết rắn bò.

Bụng mềm, ấn đau vùng hông phải, phản ứng thành bụng (+), đề kháng (-), phản ứng dội (+). Gan lách không sờ chạm, chạm thận (-). Murphy (-), bruney (-).

Gõ vang khắp bụng, không mất vùng đục trước gan.

Nhu động ruột 4 lần/phút, âm sắc nghe rõ. Không âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM thận và chậu ngoài.

Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường.

V. Tóm tắt bệnh án:

BN nam 33 tuổi, nhập viện vì đau bụng, đau âm ỉ xen kẽ những cơn quặn, vùng thượng vị sau đó lan xuống hông phải, nằm thì bớt, đi đứng và ho thì tăng,  sốt không rõ nhiệt độ trước đau 2 ngày, trong cơn sốt có đau đầu, không nôn ói. Tiêu tiểu bình thường.

Triệu chứng thực thể: ấn đau vùng hông phải, phản ứng thành bụng (+)

Đặt vấn đề: theo dõi viêm ruột thừa và viêm hạch mạc treo.

Cận lâm sàng:

Siêu âm bụng: không ghi nhận bất thường, không có hình ảnh viêm ruột thừa.

Theo dõi 6 tiếng. Cơn đau không có dấu hiệu thay đổi, không tăng. Loại trừ viêm ruột thừa.

Chẩn đoán: Viêm hạch mạc treo

Read Full Post »

I/ Phần hành chánh :

– Lê TN, nữ, 71 tuổi, quận 3

– ngày nhập viện : 6h40 – 20/4/2012

– lý do nhập viện : sốt

 

II/ Bệnh sử : cách 1 tuần, đau quặn bụng, ăn không tiêu, ói sau ăn. đi bệnh viện Q3, khám , đièu trị , nhưng đau bụng nhiều hơn

III/ TIền căn :

– nội khoa : cao huyết áp

– ngoại khoa : sỏi túi mật

IV/ Thăm khám lâm sàng :

– tổng trạng : bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt, da niềm hồng, chi ấm , không co kéo cơ hô hấp phụ, hạch ngoại biên ko sờ chạm . Sinh hiệu tốt : mạch 90 lần/phút, huyết áp 120/80mmHD, nhiệt độ 37 độc C, nhịp thửo 20 lần/phút

– khám bụng : cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng, không to bè. Âm ruột bình thường, 6 lần/phút. Gõ trong, ấn đau hạ vị trái, phải, thưuợgn vị . Chạm thận (-), rung thận (-), gan lách không sờ chạm

– khám ngực : cân đối, di động theo nhịp thở, rung thanh đều 2 bên, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu. Tim đều, không dấu hazer, t1 t2 rõ

– khám vận động : không bị hạn chế

– khám thần kinh : không dấu thần kinh khu trú

V/ Tóm tắt bện án :

– bệnh nhân nữ 71 tuổi, nhập viện vì sốt

– tccn : đau quặn bụng , ói, ăn không tiêu

– tctt : ấn đau hạ sườn Trái, phải, thượng vị

-tiền căn : sỏi túi mật, cao huyết áp

– chuẩn đoán sơ bộ : viêm túi mật

 

VI/ Cận lâm sàng :

– công thức máu : bạch cầu 25.09K/uL, Neu 24.52K/uL,, Neu % 97.7%,  Lym 0.22 L/uL.Lym% : 0.9%, RCB 3,68, Hct 28.7%, MCV 78fL, MCH 25pg, MCHC32.1g/dL,PLT416K/ul

– siêu âm tổng quát : dịch màng phổi (P) (+) , dịch màng phổi (T) :(-) ; thành túi mật dày d5mm, sỏi d#9mm, kích thước #41×24 mm ,

t

 

 

 

Read Full Post »

I/Phần hành chánh

Họ tên: L V H,Nam,75 tuổi

Địa chỉ: Cần Giờ

Ngày nhập viện: 10h30  ngày 13/4/2012

II/Lý do nhập viện: đau bụng

III/ Bệnh sử:

-Sáng ngày 13/4, BN đột ngột đau quặn từng cơn vùng thượng vị, mỗi cơn dài khoảng 5 phút, các cơn đau cách nhau khoảng 1 tiếng, không lan, không có tư thế giảm đau,không sốt, có nôn ói, nôn xong thấy đỡ đau, trung -đại tiện bình thường, tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng trong.

-Sau đó BN nhập bệnh viện Cần Giờ, sau đó được chuyển đến bệnh viện 115.

IV/Tiền căn:

– Bản thân: Cách 1 năm, BN bị xuất huyết tiêu hóa, được điều trị tại bệnh viện 115

– Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

V/Thăm khám lâm sàng:

– Tổng trạng:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng gầy

Sinh hiệu:

*Mạch: 88 lần/phút,

*HA: 120/70 mmHg,

*Nhiệt độ: 37 độ

*Nhịp thở: 20 lần/phút

Niêm hồng nhạt. Có vàng da vàng mắt nhẹ

– Khám ngực:

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.

Tim đều, T1 T2 đều, rõ.

Phổi trong, rì rào phế nang đều 2 phế trường

– Khám bụng:

Bụng cân đối, di dộng theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không chướng,  không sẹo mổ cũ.

Bụng mềm, ấn đau vùng HSP.

Gan lách không sờ chạm. Không sờ được túi mật, Murphy (-)

Nhu động ruột: âm sắc trung bình, tần số 5 lần/phút.

– Khám hệ cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

VI/Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 74 tuổi, nhập viện vì đau bụng

TCCN: Đau quặn cơn ở vùng thượng vị, không lan, không sốt, có nôn ói, nôn xong đỡ đau

TCTT: Vàng da vàng mắt, bụng mềm, ấn đau hạ sườn phải

Tiền căn: xuất huyết tiêu hóa cách đây 1 năm

VII/Đặt vấn đề:

Đau quặn thượng vị + nôn ói + ấn đau hạ sườn phải

Vàng da vàng mắt

VIII/Cận lâm sàng:

– CT máu:

WBC 16.3 K/uL

Neu 14.1 K/uL (86.2%)

Lym 8.9%

Hgb 10.8 g/dL

Hct 32.8%

MCH 26.6 pg

PLT 81K/uL

MPV 12.7 fL

– Đông máu:

PT activity 62%

INR 1.38

– Sinh hóa:

AST 101 U/L

ALT 87 U/L

Bilirubin TT 3.56 mg/dL

Bilirubin TP 6.13 mg/dL

– Nội soi dạ dày:

Viêm sung huyết phù nề hang vị

– Siêu âm:

+ Gan:bình thường.

+ Hệ mật:

Túi mật: có bùn mật, thành túi mật không dày

Đường mật trong gan dãn

Ống mật chủ dãn d#12mm, có sỏi d#29x16mm

+Tụy, lách: bình thường.

+ Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

+ Kết luận:

Dãn đường mật trong và ngoài gan+sỏi OMC + sỏi bùn túi mật.

Read Full Post »

Older Posts »