Họ tên: Vũ Thái S. , 20 tuổi, giới tính: nam
Địa chỉ: Q. Tân Phú, TPHCM
Ngày nhập viện: 21g20, ngày 19/5/2012
Lý do nhập viện: Đau bụng
2. Tóm tắt bệnh án
Tóm tắt bệnh sử:
Bệnh sử: BN đột ngột đau bụng từ sang cùng ngày, đau quặn cơn dài khoảng 20 phút trên nền âm ỉ liên tục vùng hạ vị sau chuyển sang hố chậu phải, không tư thế giảm đau kèm nôn 2 lần ra thức ăn, sốt (không cặp nhiệt) => BN nhập viện BV 115.
Trong quá trình bệnh, BN có uống 1 liều thuốc kháng sinh (không rõ loại), đi tiêu tiểu bình thường, trung tiện được.
Tiền căn: chưa ghi nhận tiền căn nội, ngoại khoa
Thăm khám lâm sàng:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu: Mạch: 90 l/ph _ Huyết áp: 100/70 _ Nhiệt độ: 37.5 oC _ Nhịp thở: 20 l/ph
Thể trạng trung bình
Da niêm hồng, không dấu xuất huyết, không tím tái, không dấu mất nước, không phù chi.
Cánh mũi phập phồng (-), không co kéo cơ hô hấp
Lồng ngực không biến dạng, không vết thương, không sẹo mổ, không sao mạch, di động tốt theo nhịp thở
Tim đều, phổi trong không rale
Bụng không tuần hoàn bàng hệ, di động hạn chế theo nhịp thở, gồng cứng, đề kháng thành bụng (+) kèm ấn đau hố chậu phải, âm ruột 6 lần/phút
Cận lâm sàng:
Cộng thức máu: các giá trị ngoài khoảng tham chiếu như sau
WBC 13,24 K/ųL
Neu 10.49 K/ųL
%Neu 79.2%
%Lym 8.5%
Mono 1.21 K/ųL
Hct 37.3%
MCHC 35.9 g/dL
INR 1.02
Siêu âm:
Viêm ruột thừa theo dõi đám quánh ruột thừa
Dịch ổ bụng lượng vừa
Chẩn đoán nhập viện: Viêm ruột thừa
3. Ttường trình phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
Ngày giờ thực hiện: 22g00, ngày 20/5/2012
Tiến trình phẫu thuật:
BN nằm ngửa
Gây mê nội khí quản
Đặt sonde tiểu
Chuẩn bị bộ dụng cụ nội soi
Sát trùng thường qui vùng bụng bằng Povidine
Trải săng vô khuẩn, bộc lộ vùng phẫu thuật
Đặt 3 Trocar vào ổ bụng ở rốn, hố chậu trái, bờ trên xương mu
Quan sát ổ bụng và nhận thấy:
đám quánh bao chặt quanh ruột thừa đang chảy máu kèm
và dịch máu ứ đọng ở hố chậu phải và dịch vàng trong ở túi cùng
Hút dịch và bóc tách các lớp dầy dính quanh ruột thừa
Bóc tách qua các lớp, nhận thấy gốc ruột thừa sung huyết dính chặt với thành manh tràng khó bóc tách bằng phương pháp nội soi
Chuẩn bị bộ dụng cụ đại phẫu
Rút troca và tiến hành rạch da đường giữa dưới rốn
Mở bụng tìm góc hồi manh tràng
Xác định vị trí ruột thừa
Dùng dao bóc tách và cắt ruột thừa
Khâu buộc gốc ruột thừa
Rửa cục bộ ổ bụng bằng dd NaCl 0.9%
Hút dịch và đặt dẫn lưu hố chậu phải
Khâu các lỗ trocar và đóng các lớp thành bụng
Rửa mép chỉ khâu bằng Povidine
Băng vết mổ và vị trí dẫn lưu
Gửi mẫu ruột thừa làm xét nghiệm giải phẫu bệnh
Dọn dẹp dụng cụ và đưa bệnh nhân ra phòng hồi sức
4. Bài học, kinh nghiệm rút ra:
- Trước khi mổ, nếu bụng bệnh nhân cứng, không thực hiện phẫu thuật được, phải dùng thuốc làm mềm cơ cho bụng mềm để tiến hành phẫu thuật
- Cần xác định rõ gốc ruột thừa trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
- Sau khi đã cắt ruột thừa, trường hợp bụng vẫn sạch thì không cần đặt ống dẫn lưu, trường hợp bụng không sạch thì đặt dẫn lưu ra ngoài
- Phải tuân thủ các nguyên tắc và kỹ thuật vô khuẩn trong phòng mổ
Sinh Viên Y Khoa BV115 
Bạn phải đăng nhập để bình luận.