Giới thiệu
Ngoài bệnh ung thư da, ung thư vú là dạng ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ tại Hoa Kỳ, chiếm 1 trong 3 bệnh ung thư thường được chẩn đoán. Một người phụ nữ có nguy cơ ung thư vú khoảng 12%. Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư ở phụ nữ tại Hoa Kỳ.
Nhờ được phát hiện sớm, can thiệp, và điều trị hậu phẫu, tỷ lệ tử vong ung thư vú đã được giảm. Việc sử dụng chụp nhũ ảnh tầm soát phần lớn đã góp phần phát hiện ung thư vú giai đoạn sớm.
Ưu tiên kiểm tra
Chụp nhũ ảnh là ưu tiên cho việc kiểm tra ung thư vú, đặc biệt là ở phụ nữ trên 40 tuổi, nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng chụp nhũ ảnh có thể đặc biệt có lợi cho phụ nữ từ 80 tuổi trở lên.
Dấu hiệu sớm nhất của ung thư vú là một bất thường được miêu tả trên chụp X quang tuyến vú, trước khi người phụ nữ hoặc bác sĩ của cô phát hiện được trên lâm sàng. Khi triệu chứng cơ năng và thực thể xuất hiện, bệnh nhân cảm thấy một khối u ở vú (thường không đau).
Siêu âm, CT, nghiên cứu y học lượng tử và MRI bổ trợ cho nhau để phát hiện và chẩn đoán sớm ung thư vú. Trong những bệnh nhân trẻ tuổi, do mật độ vú tăng lên, có thể sẽ che những khối u nhỏ, những phương pháp cận lâm sàng trên có thể hữu ích.
X quang vú có độ nhạy cao đối với bệnh ung thư vú vì làm giảm đáng kể sự che phủ của nhu mô tuyến vú với mật độ vú ngày càng tăng ở phụ nữ trẻ và ở phụ nữ lớn tuổi với bộ ngực đầy đặn. Nội tiết không có ảnh hưởng đáng kể về hiệu quả của việc tầm soát này.
Các giai đoạn của ung thư vú
Để phân chia giai đoạn ung thư, Uỷ ban về Ung thư Hoa Kỳ là tổ chức đầu tiên đưa các tuýp ung thư dựa vào khối u, các hạch , hệ thống phân loại di căn (TNM). Các giai đoạn của ung thư vú mô tả kích thước của nó và mức độ lan rộng. Từ giai đoạn 0 đến giai đoạn IV theo kích thước khối u, hạch bạch huyết có liên quan, và di căn xa.
(T) là kích thước khối u, theo sau là các số 0-4, để mô tả kích thước của khối u và xem nó đã lan đến da hoặc thành ngực vùng trên vú. Cao hơn số T cho thấy một khối u lớn hơn hoặc lây lan rộng hơn đến các mô xung quanh vú.
• TX: khối u không thể được đánh giá.
• T0: Không có bằng chứng về sự hiện diện của khối u
• Tis: Ung thư có thể là LCIS, DCIS, hoặc bệnh Paget.
• T1: khối u có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 2cm
• T2: khối u có đường kính 2-5 cm.
• T3: khối u hơn 5 cm đường kính.
• T4: khối u kích thước bất kỳ, và đã gắn vào thành ngực và lan rộng đến các hạch bạch huyết vùng ngực
N là các nốt sờ được. N được theo sau bới các số 0-3, chỉ ra mức độ di căn đến hạch bạch huyết gần vú của khối u, và có gắn cố định vào các cấu trúc khác dưới cánh tay hay không.
NX: không xác dịnh rõ
N0: Ung thư không di căn đến các hạch bạch huyết.
• N1: Ung thư đã di căn đến các hạch bạch huyết ở nách cùng bên (các hạch bạch huyết dưới cánh tay trên cùng một bên bị bệnh ung thư vú), di động.
• N2: Ung thư đã di căn đến các hạch bạch huyết cùng bên,không di động
• N3: Ung thư đã di căn đến các hạch bạch huyết cùng bên hoặc các hạch trên đòn cùng bên.
M: di căn. M theo sau là số 0 hoặc 1, cho biết ung thư đã di căn để cơ quan xa (ví dụ như, phổi hoặc xương) hoặc các hạch bạch huyết mà không phải là gần vú.
• MX: di căn không đánh giá được
• M0: Không có di căn xa đến các cơ quan khác
•M1: di căn đến các cơ quan xa
Chụp X-quang tuyến vú- Nhũ ảnh.
Chụp nhũ ảnh là một loại đặc biệt của chụp X quang được sử dụng để tạo ra hình ảnh chi tiết của vú. Người ta ước tính rằng khoảng 48 triệu lần chụp tuyến vú được thực hiện mỗi năm ở Mỹ. Chụp nhũ ảnh sử dụng liều tia X thấp bằng cách sử dụng hợp kim trọng lượng nguyên tử thấp (ví dụ, molypden và rhodium). Bộ lọc được làm bằng nhôm, molypden, beryllium, rhodium, hoặc palladium được. Với phim có độ tương phản cao, độ phân giải cao rất nhỏ nhỏ hơn 100 micromet.
Chụp nhũ ảnh đóng một vai trò quan trọng trong việc phát hiện sớm ung thư vú, phát hiện 75% ung thư ít nhất một năm trước khi người bệnh bắt dầu có triệu chứng. Chụp nhũ ảnh sử dụng liều bức xạ ion hóa thấp, có thể có hại cho bệnh nhân. Tuy nhiên, lợi ích của việc chụp nhũ ảnh vượt xa những rủi ro và bất tiện. Chụp X quang ngực cũng có thể được sử dụng để xác định sự di căn đến phổi hay thành ngực chưa hoặc để đánh giá hiệu quả của xạ trị . Chụp X Quang xương (ví dụ, cột sống) có thể được thực hiện để tìm thấy bằng chứng của di căn.
Dưới đây là một số nhũ ảnh:
Nhũ ảnh bình thường ở một người phụ nữ 40 tuổi cho thấy vú dày đặc
Cho thấy có vôi ác tính nhỏ trong ống tuyến
Đây là sang thương ác tính thuộc loại ung thư biểu mô tuyến ( là đốm hình sao trên phim)
Đây là một sang thương lành tính: là u xơ tuyến vú
Đây là một vôi hóa nhỏ lành tính: Tăng sản nang
Đây là một ung thư vú: hình chụp 2 vú cho thấy khối u đã di căn ra hầu hết vú trái
Hoại tử mô mỡ tuyến vú do chấn thưởng ( là quầng hình sao trong phim)
Tầm soát và chẩn đoán qua chụp nhũ ảnh
Có 2 loại chụp nhũ ảnh: tầm soát và chẩn đoán. Chụp nhũ ảnh tầm soát được thực hiện ở phụ nữ không có triệu chứng. Giúp phát hiện sớm ung thư giai đoạn sớm để tang tỉ lệ thành công trong điều trị.
Chụp nhũ ảnh tầm soát được khuyến khích mỗi 1-2 năm cho phụ nữ từ 40 năm tuổi và mỗi năm khi ngoài 50 năm tuổi. Trong một số trường hợp, bác sĩ có thể khuyên bạn nên bắt đầu chụp nhũ ảnh tầm soát trước khi 40 tuổi (ví dụ, nếu người phụ nữ có tiền sử gia đình bị bệnh ung thư vú). Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng chụp X quang tuyến vú thường xuyên có thể làm giảm tỉ lệ ung thư vú giai đoạn cuối ở phụ nữ 80 năm tuổi trở lên
vú tiết dịch được phát hiện khi BN tự kiểm tra hoặc có sự bất thường được tìm thấy trong chụp nhũ ảnh tầm soát. Chụp nhũ ảnh chẩn đoán thực hiện nhiều lần hơn và tốn thời gian hơn so vớ chụp nhũ ảnh tầm soát và được sử dụng để xác định chính xác kích thước và vị trí của bất thườngở tuyến vú và hình ảnh các mô xung quanh và các hạch bạch huyết. Phụ nữ đã được đặt túi ngực hoặc có tiền sử cá nhân ung thư vú thường được yêu cầu chụp nhũ ảnh chẩn đoán.
Đối với chụp nhũ ảnh tầm soát, từng vú được chụp ảnh riêng và chụp theo 2 phương canial-caudal (CC) và medio-lateral-oblique (MLO). Đối với chụp nhũ ảnh chẩn đoán, mỗi vú được chụp ảnh riêng biệt trong CC, MLO, và có thể chụp bổ sung những hướng khác nếu cần. Như là gồm latero-medial (LM) và medio-lateral (ML), CC phóng đại, hình ảnh phóng đại, ảnh nén tại chỗ…. Da đôi khi được sử dụng làm mốc để xác định tổn thương nhất định, bất thường da, núm vú, và các khu vực khác.
Nén vú là cần thiết để làm bằng phẳng nhu mô vú để có thể dẽ dàng chụp ảnh và kiểm tra. Nó cũng cho phép cho một liều lượng tia X thấp và cố định vào vú để giảm thiểu vệt mờ chuyển động. Nén cũng làm giảm phân tán X-ray, có thể làm suy giảm hình ảnh. Nén vú có thể gây ra một số khó chịu, nhưng không gây đau đáng kể.
Đọc nhũ ảnh như thế nào
Chất lượng của chụp tuyến vú luô được đánh giá kỹ và nếu không tối ưu có thể sẽ phải chụp lại. Chụp tuyến vú bên phải và bên trái lần đầu là điều nên làm để so sánh. Tìm kiếm kỹ từ nhũng vùng nhỏ nhất ở cả 2 bên vú.
Đầu tiên, quan sát sự đối xứng của vú, kích thước, mật độ chung, và phân bố các tuyến. Tiếp theo, kiểm tra khối lượng, mật độ, sự vôi hoá, biến dạng cấu trúc, và những bất thường khác có liên quan. Đối với khối u, ta phân tích hình dạng, bờ , và mật độ. Còn đối với khối u ác tích thường có bờ răng. Các bệnh lý ác tính, đặc biệt là những khối u cứng, cũng có xu hướng mật độ lớn hơn các mô vú bình thường. Mật độ rất thấp, chẳng hạn như chất béo, thường thấy trong các u lành tính (ví dụ, bướu mỡ , u nang, mô thừa).
Sự vôi hoá lành tính thường lớn hơn vôi hoá có liên quan với bệnh ác tính. Chúng thường thô hơn, bờ tròn, bề mặt trơn láng và dễ dàng quan sát trên phim hơn. Vôi hoá lành tính thường có hình dạng cụ thể như: hình vỏ trứng quanh u nang, đóng bám trong thành động mạch, hạt ngô trong mô sợi, lớn và hình thoi dài có thể phân nhánh trong ống dẫn , và vôi hóa nhỏ trong da.
Những vôi hoá có liên quan với bệnh ác tính thường là nhỏ (<0,5 mm) và có khi phải sử dụng kính lúp để nhìn. Chúng có nhiều hình dạng như đa giác, phân nhánh…Sự phân bố của vôi hóa được quy định theo đám ,tuyến tính, phân đoạn, khu vực, hoặc khuếch tán.
Phát hiện những dấu hiệu bất thường, chẳng hạn như mật độ tuyến tính với các ống chứa đầy các chất tiết hoặc có hình dáng như hạt dậu của các hạch lympho.Tiếp theo chúng ta quan sát tìm kiếm những bất thường khác như: da hoặc núm vú co rút, da dày lên, sần da cam, tổn thương da, nổi hạch ở nách và biến dạng cấu trúc khác.
Xác định vị trí các sang thương ta chia vú làm 4 phần ( ¼ trên trái, ¼ trên phải, ¼ dưới trái, ¼ dưới phải). Hoặc có thể xác định dựa vào mốc là núm vú làm trung tâm, hoặc mô tả theo múi giở tong đồng hồ ( bề mặt vú được ví như mặt đồng hồ theo hướng người quan sát). Độ sâu của sang thương được mô tả theo 3 hướng trước, giữa, hoặc sau của vú. Nếu đã được kiểm tra trước đó thì đợt kiểm tra này hữu ích trong đánh giá tiến triển bệnh
Tất cả những phát hiện này phải được xem xét cùng nhau, đánh giá dể đưa ra 1 kết luận theo qui dịnh của BI-RADS
Tóm tắt danh mục đánh giá theo BI-RADS
+ Loại 0 – Cần bổ sung đánh giá hình ảnh
+ Loại 1 – Phủ định
+ Loại 2 – lành tính, không phải ung thư
+ Loại 3 – Có thể là lành tính
+ Loại 4 – nghi ngờ, cần sinh thiết xem xét
+ Loại 5 – gợi ý bệnh lý ác tính
Loại 0 là cần bổ sung hình ảnh trước khi ấn định một thể loại theo BI-RADS. Hầu hết thể 0 được thể hiện là lành tính sau khi chụp ảnh kiểm tra lại.
Những kiến nghị chụp X quang vú sàng lọc
Chụp nhũ ảnh sàng lọc được khuyến cáo cho tất cả phụ nữ trên 40 tuổi. Trong nhóm này, chụp nhũ ảnh nên được thực hiện mỗi 1-2 năm và sau đó mỗi năm sau tuổi 50 năm.
Trong số những ca chụp nhũ ảnh tầm soát thực hiện hàng năm, khoảng 90% cho thấy không có bằng chứng của ung thư (BI-RADS loại 1), và 10% còn lại được yêu cầu tiếp tục kiểm tra, thường bao gồm nén vú tại chỗ phát hiện bất thường để chụp X quang vú và hoặc siêu âm (BI-RADS loại 0).
Trên hình bổ sung, khoảng 85% trường hợp được xác định là bình thường (BI-RADS loại 1) hoặc lành tính (BI-RADS loại 2) không yêu cầu đánh giá thêm. Khoảng 15% (tức khoảng 2% tống số ca chụp nhũ ảnh tầm soát) là bất thường và yêu cầu sinh thiết (BI-RADS nhóm 4 hoặc 5). Trong số các trường hợp yêu cấu làm sinh thiết, khoảng 80% các bất thường là lành tính, và 20% các bất thường còn lại là ung thư.
Chụp nhũ ảnh hậu phẫu
Những phụ nữ sau khi phẫu thuật ung thư vú cần phải chụp nhũ ảnh tầm soát. Ở những BN phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ thì chụp nhũ ảnh phải thức hiện hằng năm ví họ có nguy cơ tái phát cao hơn ở những BN chỉ cắt bỏ 1 phần.Còn ở những đối tượng chỉ cắt bỏ phần vú dưới da hoặc cắt bỏ 1 phần hoặc chỉ cắt bỏ khối khu thì chụp nhũ ảnh là bước kiểm tra tiếp theo. Chụp nhũ ảnh lần dầu sẽ thực hiện sau phẫu thuật 6 tháng để xem sự tiến triển và xem xét trong thay đổi xạ trị. Sau đó, chụp X quang ngực sẽ được thực hiện sau mỗi 6-12 tháng để tầm soát và thực hiện các bước điều trị tiếp theo.
Đối với phụ nữ có bộ ngực được cấy ghép việc chụp nhũ ảnh sẽ khó hơn. Nên chụp 4 hướng được ứng dụng trong trường hợp này nhưng việc nén vú sẽ gây nguy hiểm vì có nguy cơ làm vỡ túi silicol. MRI đặc biệt hữu ích trong những BN này hơn
Dương tính giả và âm tính giả
Kết quả dương tính giả có thể phát sinh khi vôi lành tính rất nhỏ dễ nhầm lẫn với ác tính. Bóng cộng mô có thể xuất hiện khi sai lệch nhu mô cục bộ ; có thể nhầm lẫn với mô ác tính. Tổn thương quanh vùng lành tính có thể cho thấy dấu hiệu do ác tính, cùng với những triệu chứng khác như là bờ không đều và dấu hiệu ánh hào quang không có. Bóng tối trong mô có thể xuất hiện như là sự biến dạng nhu mô, điều này có thể nhầm lẫn với tế bào ác tính. Một sang thương lành tính nữa có thể biểu hiện các dấu hiệu ác tính, chẳng hạn như bờ không liên tục và không có quầng.
Theo dữ kiện từ Dự án ung thư vú, tỷ lệ âm tính giả của chụp X quang ngực là khoảng 8-10%. Khoảng chừng 1-3% phụ nữ với bất thường nghi ngờ về mặt lâm sàng, phim chụp X quang vú lại âm tính, và siêu âm âm tính vẫn có thể bị ung thư vú.
Nguyên nhân ung thư vú bị bỏ qua bao gồm nhu mô dày đặc làm che khuất vị trí, sang thương, kỹ thuật vật tư nghèo nàn, nhận thức, đánh giá sai lệch những bất thường, đặc điểm của ác tính, và những sang thương phát triển chậm.
Trong những ca ung thư bị bỏ qua, 30% sang thương bị vôi hoá, với 49% kết cụm hoặc đa hình. Khoảng 70% khối u bị tổn thương, với 40% bờ rang cưa hay không đều. Sự vôi hoá và khối u, nguyên nhân nhầm lẫn thường gặp nhất ngực dày đặc ( 34% ) và sang thương không rõ ràng ( 44% ).
Một số bệnh ung thư ( như u tuyến nhầy ) có thể có bờ rõ ràng và đặc trưng trong ảnh chụp X – quang vú nên khó bỏ sót.
Sử dụng tia phóng xạ trong chụp nhũ ảnh
Hình chụp X quang cản quang bên trong ống dẫn sữa, đôi khi hữu ích cho xác định nguyên nhân của tiết dịch bất thường ở đầu vú. Với phương pháp này cần ống nhựa tốt được đặt vào vào lỗ ống dẫn trong đầu vú cùng một lượng chất cản quang được bơm để làm tang độ tương phản nằm phác thảo rõ hình dạng của ống dẫn hình X quang dù khối u có mặt bên trong ống dẫn.
CT và MRI
Chụp CT và MRI có vai trò bổ trợ trong chẩn đoán ung thư vú. MRI hữu ích trong việc sàng lọc ở những phụ nữ trẻ với bộ ngực dày, đặc biệt những đối tượng có nguy cơ phát triển ung thư vú (ví dụ như tiền sử gia đình). Mặc dù việc chụp CT đòi hỏi BN cần tiếp xúc với bức xạ, nên cần được xem xét nhất là những bệnh nhân đã được chỉ định chụp MRI.
CT (chụp điện toán cắt lớp)
CT xoắn ốc là thích hợp trong chẩn đoán các sang thương vú. Lợi thế của phương pháp này là tốc độ, tạo thoải mái cho bệnh nhân , tiêu chuẩn hóa dễ dàng, và có thể áp dụng rộng rãi. CT làm tăng tương phản trong phim giúp đánh giá trước phẫu thuật nhằm chỉ dẫn của phẫu thuật bảo tồn vú. Các sang thương có thể bị mờ khí có quá nhiều mỡ .
CT xoắn ốc cả ba chiều (3D) giúp thấy rõ sự di căn của ung thư vú và có thể thay thế cho 3D MRI để kiểm tra trước phẫu thuật ung thư vú. Trong CT xoắn ốc với độ phân giải cao có thể mô tả cấu trúc của các u hạch. Thay đổi hình thái phát hiện trên CT giúp phân biệt lành tính hay ác tính. Khối u cũng như sang thương trên CT thường hiển thị sự tăng tương phản tương tự như được nhìn thấy trong MRI. CT ít nhạy cảm hơn so với chụp nhũ ảnh để phát hiện các vôi hóa nhỏ khi đó là biểu hiện duy nhất của ung thư giai đoạn sớm.
Trong một nghiên cứu, 3D CT mô tả gần như tất cả các khối u và xác định mức độ khối u chính xác trong hầu hết các bệnh nhân. Độ nhạy, độ đặc hiệu của nó, và độ chính xác trong chẩn đoán các cuộc xâm lấn cơ trong ung thư vú tương ứng 100%, 99%, và 99%,. Độ nhạy, độ đặc hiệu của nó, và độ chính xác trong chẩn đoán cuộc xâm lấn da trong ung thư vú tương ứng 84%, 93%, và 91%,. Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trong việc phát hiện di căn hay DCIS là 71,9%, 83,3% và 76,0% đối với 3D CT và 87,5%, 61,1% và 78,0% đối với 3D MRI. Tỷ lệ nhạy với các vối hóa nhò khoảng 59%.
MRI – cộng hưởng từ
Độ phân giải cao được tăng cường trong MRI vú , phương pháp này gần đây đã nổi lên như một công cụ nhạy để phát hiện ung thư vú. Độ nhạy của MRI làm cho nó trở thành một công cụ tuyệt vời trong các tình huống lâm sàng cụ thể, chẳng hạn như phát hiện sự tái phát ở những bệnh nhân được điều trị bảo tồn vú và ngực cấy ghép. Hơn nữa, MRI vú trợ giúp mạnh mẽ trong việc lập kế hoạch phẫu thuật.
Khối u sẽ sáng trên ảnh T2W và tang cản quang trên ảnh T1W sau khi bơm chất cản. Các sang thương được chụp ảnh với kỹ thuật ức chế chất béo để loại bỏ các tín hiệu từ chất béo trên ảnh T1W.
MRI có độ nhạy cao gần 98%, nhưng nó có đặc trưng tương đối thấp. MRI có thể mô tả bất thường mà sau này đã chứng minh không phải là ung thư.
Trong một nghiên cứu, MRI đã được chưng minh là chính xác hơn so với siêu âm hoặc chụp nhũ ảnh để xác định kích thước của một khối u. Khi 61 ca ung thư vú được so sánh 3 phương thức, hệ số tương quan Pearson cho MRI là 0,80; cho siêu âm, 0.57, và chụp nhũ ảnh, 0.26. Có nghĩa là khối u kích thước 2,1 cm trong chụp nhũ ảnh, 1,73 cm trong siêu âm, 2,65 cm trong MRI, và cao 2,76 cm bằng nghiên cứu bệnh hoc.
Theo một nghiên cứu khác, phương pháp MRI đã được chứng minh có độ nhạy lớn hơn cả chụp nhũ ảnh và siêu âm nhưng việc tăng cường sử dụng MRI để tầm soát ung thư vú sẽ dẫn đến gia tăng tỷ lệ cắt bỏ vú ở phụ nữ với ung thư vú giai đoạn đầu. Tuy nhiên, các tác giả thấy rằng 2003-2007, mặc dù số lượng MRI vú đã ra lệnh tổ chức của họ đã tăng từ 68 ca/ năm đến 358 ca/năm nhưng tỷ lệ phần trăm của những người phụ nữ trải qua phẫu thuật đã không thay đổi .
Chất cản quang Gadolinium có thể liên quan đến sự phát triển của xơ hóa thận (NSF/NFD) .Căn bệnh này đã xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh lý thận sau khi bơm chất cản quang này để quét MRI hoặc MRA. Thì NSF / NFD có thể gây suy nhược và đôi khi gây tử vong. NSF / NFD là bị suy nhược và đôi khi bệnh hiểm nghèo. Dấu hiệu bao gồm mảng đỏ hay đen trên da ; nóng, ngứa, phồng lên, cứng, và siết chặt da ; đốm vàng trên củng mạc ; cứng khớp với khó khan trong di chuyển hoặc duỗi thẳng cánh tay, tay, bàn chân, hoặc chân ; đau sâu trong xương hông hoặc xương sườn ; và nhược cơ.
Sêu âm
Siêu âm được chấp nhận như là phương pháp để tìm những bất thường trong các u nang và hướng dẫn trong thực hiện thủ thuật can thiệp. Các cuộc diều tra cho rằng không nên dung siêu âm làm công cụ để tầm soát. Tuy nhiên, việc sử dụng của siêu âm như là phương thức bổ trợ cho chụp nhũ ảnh có thể tăng độ chính xác lên đến 7,4%
Với sang thương lành tính có mật độ trơn hoặc bờ rõ, độ cản âm đồng nhất và định hướng ngang, được giả định là u xơ tuyến được xếp loại là lành tính. Rắn, độ cản âm không đồng nhất và định hướng ngang hoặc vô định nhưng không chắc chắn là ác tính hay lành tính được xếp loại là không xác định.
Dưới đây là hình siêu âm của 1 u lành ( u xơ)
Nguồn:
http://emedicine.medscape.com/article/346529-overview