Chuyên đề tuần 3: Mammography in Breast cancer

Giới thiệu
Ngoài bệnh ung thư da, ung thư vú là dạng ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ tại Hoa Kỳ, chiếm 1 trong  3 bệnh ung thư thường được chẩn đoán. Một người phụ nữ có nguy cơ  ung thư vú khoảng 12%. Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư ở phụ nữ tại Hoa Kỳ.
Nhờ được phát hiện sớm, can thiệp, và điều trị hậu phẫu, tỷ lệ tử vong ung thư vú đã được giảm. Việc sử dụng chụp nhũ ảnh tầm soát phần lớn đã góp phần phát hiện ung thư vú giai đoạn sớm. 

Ưu tiên kiểm tra
Chụp nhũ ảnh là ưu tiên cho việc kiểm tra ung thư vú, đặc biệt là ở phụ nữ trên 40 tuổi, nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng chụp nhũ ảnh có thể đặc biệt có lợi cho phụ nữ từ 80 tuổi trở lên.
Dấu hiệu sớm nhất của ung thư vú là một bất thường được miêu tả trên chụp X quang tuyến vú, trước khi người phụ nữ hoặc bác sĩ của cô phát hiện được trên lâm sàng. Khi triệu chứng cơ năng và thực thể xuất hiện, bệnh nhân cảm thấy một khối u ở vú (thường không đau).

Siêu âm, CT, nghiên cứu y học lượng tử và MRI  bổ trợ cho nhau để phát hiện và chẩn đoán sớm ung thư vú. Trong những bệnh nhân trẻ tuổi, do mật độ vú tăng lên, có thể sẽ che những khối u nhỏ, những phương pháp cận lâm sàng trên  có thể hữu ích.
X quang vú có độ nhạy cao đối với bệnh ung thư vú vì làm giảm đáng kể sự che phủ của nhu mô tuyến vú với mật độ vú ngày càng tăng ở phụ nữ trẻ và  ở phụ nữ lớn tuổi với bộ ngực đầy đặn. Nội tiết không có ảnh hưởng đáng kể về hiệu quả của việc tầm soát này.

Các giai đoạn của ung thư vú

Để phân chia giai đoạn ung thư, Uỷ ban về Ung thư Hoa Kỳ  là tổ chức đầu tiên đưa các tuýp ung thư dựa vào khối u, các hạch , hệ thống phân loại di căn (TNM). Các giai đoạn của ung thư vú mô tả kích thước của nó và mức độ lan rộng. Từ  giai đoạn 0 đến giai đoạn IV theo kích thước khối u, hạch bạch huyết có liên quan, và di căn xa.

(T) là kích thước khối u, theo sau là các số 0-4, để mô tả kích thước của khối u và xem nó đã lan đến da hoặc thành ngực vùng trên  vú. Cao hơn số T cho thấy một khối u lớn hơn  hoặc lây lan rộng hơn đến các mô xung quanh vú.

• TX: khối u không thể được đánh giá.

• T0: Không có bằng chứng về sự hiện diện của khối u

• Tis: Ung thư có thể là LCIS, DCIS, hoặc bệnh Paget.

• T1: khối u có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 2cm

• T2: khối u có đường kính 2-5 cm.

• T3: khối u hơn 5 cm đường kính.

• T4: khối u kích thước bất kỳ, và đã gắn vào thành ngực và lan rộng đến các hạch bạch huyết vùng ngực

N là các nốt  sờ được. N được theo sau bới các số 0-3, chỉ ra mức độ di căn đến hạch bạch huyết gần vú của khối u, và có gắn cố định vào các cấu trúc khác dưới cánh tay hay không.

NX: không xác dịnh rõ

N0: Ung thư  không di căn đến các hạch bạch huyết.

• N1: Ung thư đã di căn đến các hạch bạch huyết ở nách cùng bên (các hạch bạch huyết dưới cánh tay trên cùng một bên bị  bệnh ung thư vú), di động.

• N2: Ung thư đã di căn đến các hạch bạch huyết cùng bên,không di động

• N3: Ung thư đã di căn  đến các hạch bạch huyết cùng bên hoặc các hạch trên đòn cùng bên.

M: di căn. M theo sau là số 0 hoặc 1, cho biết ung thư đã di căn để cơ quan xa (ví dụ như, phổi hoặc xương) hoặc các hạch bạch huyết mà không phải là gần vú.

• MX: di căn không đánh giá được

• M0: Không có di căn xa đến các cơ quan khác

•M1: di căn đến các cơ quan xa

Chụp X-quang tuyến vú- Nhũ ảnh.

Chụp nhũ ảnh là một loại đặc biệt của chụp X quang được sử dụng để tạo ra hình ảnh chi tiết của vú. Người ta ước tính rằng khoảng 48 triệu lần chụp tuyến vú được thực hiện mỗi năm ở Mỹ. Chụp nhũ ảnh  sử dụng liều tia X thấp bằng cách sử dụng hợp kim trọng lượng nguyên tử thấp (ví dụ, molypden và rhodium). Bộ lọc được làm bằng nhôm, molypden, beryllium, rhodium, hoặc palladium được. Với phim có độ tương phản cao, độ phân giải cao rất nhỏ nhỏ hơn 100 micromet.

Chụp nhũ ảnh đóng một vai trò quan trọng trong việc phát hiện sớm ung thư vú, phát hiện 75% ung thư ít nhất một năm trước khi người bệnh bắt dầu có triệu chứng. Chụp nhũ ảnh sử dụng liều bức xạ ion hóa thấp, có thể có hại cho bệnh nhân. Tuy nhiên, lợi ích của việc chụp nhũ ảnh vượt xa những rủi ro và bất tiện. Chụp X quang ngực cũng có thể được sử dụng để xác định sự di căn đến phổi hay thành ngực chưa  hoặc để đánh giá hiệu quả của xạ trị . Chụp X Quang xương (ví dụ, cột sống) có thể được thực hiện để tìm thấy bằng chứng của di căn.

 Dưới đây là một số nhũ ảnh:


Nhũ ảnh bình thường ở một người phụ nữ 40 tuổi cho thấy vú dày đặc

 Cho thấy có vôi ác tính nhỏ trong ống tuyến

Đây là sang thương ác tính thuộc loại ung thư biểu mô tuyến ( là đốm hình sao trên phim)

Đây là một sang thương lành tính: là  u xơ tuyến vú

Đây là một vôi hóa nhỏ lành tính: Tăng sản nang

Đây là một ung thư vú: hình chụp 2 vú cho thấy khối u đã di căn ra hầu hết vú trái

Hoại tử  mô mỡ tuyến vú do chấn thưởng ( là quầng hình sao trong phim)

Tầm soát và chẩn đoán qua chụp nhũ ảnh

Có 2 loại  chụp nhũ ảnh: tầm soát và chẩn đoán. Chụp nhũ ảnh tầm soát được thực hiện ở phụ nữ không có triệu chứng. Giúp phát hiện sớm ung thư giai đoạn sớm để tang tỉ lệ thành công trong điều trị.

 Chụp nhũ ảnh tầm soát được khuyến khích mỗi 1-2 năm cho phụ nữ từ  40 năm tuổi và mỗi năm khi ngoài 50 năm tuổi. Trong một số trường hợp, bác sĩ có thể khuyên bạn nên bắt đầu chụp nhũ ảnh tầm soát trước khi 40 tuổi (ví dụ, nếu người phụ nữ có tiền sử gia đình bị bệnh ung thư vú). Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng chụp X quang tuyến vú thường xuyên có thể làm giảm tỉ lệ ung thư vú giai đoạn cuối ở phụ nữ 80 năm tuổi trở lên

vú tiết dịch được phát hiện khi BN tự kiểm tra hoặc có sự bất thường được tìm thấy trong chụp nhũ ảnh tầm soát. Chụp nhũ ảnh chẩn đoán thực hiện nhiều lần hơn và tốn thời gian hơn so vớ chụp nhũ ảnh tầm soát và được sử dụng để xác định chính xác kích thước và vị trí của bất thườngở tuyến  vú và hình ảnh các mô xung quanh và các hạch bạch huyết. Phụ nữ đã được đặt túi ngực hoặc có tiền sử cá nhân ung thư vú thường được yêu cầu chụp nhũ ảnh chẩn đoán.

Đối với chụp nhũ ảnh tầm soát, từng vú được chụp ảnh riêng  và chụp theo 2 phương canial-caudal (CC)  và medio-lateral-oblique (MLO). Đối với chụp nhũ ảnh chẩn đoán, mỗi vú được chụp ảnh riêng biệt trong CC, MLO, và có thể chụp bổ sung những hướng khác nếu cần. Như là gồm latero-medial (LM) và medio-lateral (ML), CC phóng đại, hình ảnh phóng đại, ảnh nén tại chỗ…. Da đôi khi được sử dụng làm mốc để xác định tổn thương nhất định, bất thường da, núm vú, và các khu vực khác.

 Nén vú là cần thiết để làm bằng phẳng nhu mô vú để có thể dẽ dàng chụp ảnh và kiểm tra. Nó cũng cho phép cho một liều lượng tia X thấp và cố định vào vú để giảm thiểu vệt mờ chuyển động. Nén cũng làm giảm phân tán X-ray, có thể làm suy giảm hình ảnh. Nén vú có thể gây ra một số khó chịu, nhưng không gây đau đáng kể.

Đọc nhũ ảnh như thế nào

Chất lượng của chụp tuyến vú luô được đánh giá kỹ và nếu không tối ưu có thể sẽ phải chụp lại. Chụp tuyến vú bên phải và bên trái lần đầu là điều nên làm để so sánh. Tìm kiếm kỹ từ nhũng vùng nhỏ nhất ở cả 2 bên vú.

Đầu tiên, quan sát sự đối xứng của vú, kích thước, mật độ chung, và phân bố các tuyến. Tiếp theo, kiểm tra khối lượng, mật độ, sự vôi hoá, biến dạng cấu trúc, và những bất thường khác có liên quan. Đối với khối u, ta phân tích hình dạng, bờ , và mật độ. Còn đối với khối u ác tích thường có bờ răng. Các bệnh lý ác tính, đặc biệt là những khối u cứng, cũng có xu hướng mật độ lớn hơn  các mô vú bình thường. Mật độ rất thấp, chẳng hạn như chất béo, thường  thấy trong các u lành tính (ví dụ, bướu mỡ , u nang, mô thừa).

Sự vôi hoá lành tính thường lớn hơn vôi hoá có liên quan với bệnh ác tính. Chúng thường thô hơn, bờ tròn, bề mặt trơn láng và dễ dàng quan sát trên phim hơn. Vôi hoá lành tính thường có hình dạng cụ thể như: hình vỏ trứng quanh u nang, đóng bám trong thành động mạch, hạt ngô trong mô sợi, lớn và hình thoi dài có thể phân nhánh trong ống dẫn , và vôi hóa nhỏ trong da.

Những vôi hoá có liên quan với bệnh ác tính thường là nhỏ (<0,5 mm) và có khi phải sử dụng kính lúp để nhìn. Chúng có nhiều hình dạng như đa giác, phân nhánh…Sự phân bố của vôi hóa được quy định theo đám ,tuyến tính, phân đoạn, khu vực, hoặc khuếch tán.

Phát hiện những dấu hiệu bất thường, chẳng hạn như mật độ tuyến tính với các ống chứa đầy các chất tiết hoặc có hình dáng như hạt dậu của các hạch lympho.Tiếp theo chúng ta quan sát tìm kiếm những bất thường khác như: da hoặc núm vú co rút, da dày lên, sần da cam, tổn thương da, nổi hạch ở nách và biến dạng cấu trúc khác.

Xác định vị trí các sang thương ta chia vú làm 4 phần ( ¼ trên trái, ¼ trên phải, ¼ dưới trái, ¼ dưới phải). Hoặc có thể xác định dựa vào mốc là núm vú làm trung tâm, hoặc mô tả theo múi giở tong đồng hồ ( bề mặt vú được ví như mặt đồng hồ theo hướng người quan sát). Độ sâu của sang thương được mô tả theo 3 hướng trước, giữa, hoặc sau của vú. Nếu đã được kiểm tra trước đó thì đợt kiểm tra này hữu ích trong đánh giá tiến triển bệnh

Tất cả những phát hiện này phải được xem xét cùng nhau, đánh giá dể đưa ra 1 kết luận theo qui dịnh của BI-RADS

Tóm tắt danh mục đánh giá theo BI-RADS

+ Loại 0 – Cần bổ sung đánh giá hình ảnh

+ Loại 1 – Phủ định

+ Loại 2 – lành tính, không phải ung thư

+ Loại 3 – Có thể là lành tính

+ Loại 4 – nghi ngờ, cần sinh thiết xem xét

+ Loại 5 – gợi ý bệnh lý ác tính

Loại 0 là cần bổ sung hình ảnh trước khi ấn định một thể loại theo BI-RADS. Hầu hết thể 0 được thể hiện là lành tính sau khi chụp ảnh kiểm tra lại.

Những kiến nghị chụp X quang vú sàng lọc

Chụp nhũ ảnh sàng lọc được khuyến cáo cho tất cả phụ nữ trên 40 tuổi. Trong nhóm này, chụp nhũ ảnh nên được thực hiện mỗi 1-2 năm và sau đó mỗi năm sau tuổi 50 năm.

Trong số  những ca chụp nhũ ảnh tầm soát thực hiện hàng năm, khoảng 90% cho thấy không có bằng chứng của ung thư (BI-RADS loại 1), và 10% còn lại được yêu cầu tiếp tục kiểm tra, thường bao gồm nén vú tại chỗ phát hiện bất thường để chụp X quang vú và hoặc siêu âm (BI-RADS loại 0).

Trên hình bổ sung, khoảng 85% trường hợp được xác định là bình thường (BI-RADS loại 1) hoặc lành tính (BI-RADS loại 2) không yêu cầu đánh giá thêm. Khoảng 15% (tức khoảng 2% tống số ca chụp nhũ ảnh tầm soát) là bất thường và yêu cầu sinh thiết (BI-RADS nhóm 4 hoặc 5). Trong số các trường hợp yêu cấu làm sinh thiết, khoảng 80% các bất thường là lành tính, và 20% các bất thường còn lại là ung thư.

Chụp nhũ ảnh hậu phẫu

Những phụ nữ sau khi phẫu thuật ung thư vú cần phải chụp nhũ ảnh tầm soát. Ở những BN phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ thì chụp nhũ ảnh phải thức hiện hằng năm ví họ có nguy cơ tái phát cao hơn ở những BN chỉ cắt bỏ 1 phần.Còn ở những đối tượng chỉ cắt bỏ phần vú dưới da hoặc cắt bỏ 1 phần hoặc chỉ cắt bỏ khối khu thì chụp nhũ ảnh là bước kiểm tra tiếp theo. Chụp nhũ ảnh lần dầu sẽ thực hiện sau phẫu thuật 6 tháng để xem sự tiến triển và xem xét trong thay đổi xạ trị. Sau đó, chụp X quang ngực sẽ được thực hiện sau mỗi 6-12 tháng để tầm soát và thực hiện các bước điều trị tiếp theo.

Đối với phụ nữ có bộ ngực được cấy ghép việc chụp nhũ ảnh sẽ khó hơn. Nên chụp 4 hướng được ứng dụng trong trường hợp này nhưng việc nén vú sẽ gây nguy hiểm vì có nguy cơ làm vỡ túi silicol. MRI đặc biệt hữu ích trong những BN này hơn

Dương tính giả và âm tính giả

Kết quả dương tính giả có thể phát sinh khi vôi lành tính rất nhỏ dễ nhầm lẫn với ác tính. Bóng cộng mô có thể xuất hiện khi sai lệch nhu mô cục bộ ; có thể nhầm lẫn với mô ác tính. Tổn thương quanh vùng lành tính có thể cho thấy dấu hiệu do ác tính, cùng với những triệu chứng  khác như là bờ không đều và dấu hiệu ánh hào quang không có. Bóng tối trong mô có thể xuất hiện như là sự biến dạng nhu mô, điều này có thể nhầm lẫn với tế bào ác tính. Một sang thương lành tính nữa có thể biểu hiện các dấu hiệu ác tính, chẳng hạn như bờ không liên tục và không có quầng.

Theo dữ kiện từ Dự án ung thư vú, tỷ lệ âm tính giả của chụp X quang ngực là khoảng 8-10%. Khoảng chừng 1-3% phụ nữ với bất thường nghi ngờ về mặt lâm sàng, phim chụp X quang vú lại âm tính, và siêu âm  âm tính vẫn có thể bị ung thư vú.

Nguyên nhân ung thư vú bị bỏ qua bao gồm nhu mô dày đặc làm che khuất vị trí, sang thương, kỹ thuật vật tư nghèo nàn, nhận thức, đánh giá sai lệch những bất thường, đặc điểm của ác tính, và những sang thương phát triển chậm.

Trong những ca ung thư bị bỏ qua, 30% sang thương bị vôi hoá, với 49% kết cụm hoặc đa hình. Khoảng 70% khối u bị tổn thương, với 40% bờ rang cưa hay không đều. Sự vôi hoá và khối u, nguyên nhân nhầm lẫn thường gặp nhất ngực dày đặc ( 34% ) và sang thương không rõ ràng ( 44% ).

Một số bệnh ung thư ( như u tuyến nhầy ) có thể có bờ rõ ràng và đặc trưng trong ảnh chụp X – quang vú nên khó bỏ sót.

Sử dụng tia phóng xạ trong chụp nhũ ảnh

Hình chụp X quang cản quang bên trong ống dẫn sữa, đôi khi hữu ích cho xác định nguyên nhân của tiết dịch bất thường ở đầu vú. Với phương pháp này cần ống nhựa tốt được đặt vào vào lỗ ống dẫn trong đầu vú cùng một lượng chất cản quang được bơm để làm tang độ tương phản nằm phác thảo rõ hình dạng của ống dẫn hình X quang dù khối u có mặt bên trong ống dẫn.

CT và MRI

Chụp CT và MRI có vai trò bổ trợ trong chẩn đoán ung thư vú. MRI hữu ích trong việc sàng lọc ở những phụ nữ trẻ với bộ ngực dày, đặc biệt những đối tượng có nguy cơ phát triển ung thư vú (ví dụ như tiền sử gia đình). Mặc dù việc chụp CT đòi hỏi BN cần tiếp xúc với bức xạ, nên cần được xem xét nhất là những bệnh nhân đã được chỉ định chụp MRI.

CT (chụp điện toán cắt lớp)

CT xoắn ốc là thích hợp trong chẩn đoán các sang thương vú. Lợi thế của phương pháp này là tốc độ, tạo thoải mái cho bệnh nhân , tiêu chuẩn hóa dễ dàng, và có thể áp dụng rộng rãi. CT làm tăng tương phản trong phim giúp đánh giá trước phẫu thuật nhằm chỉ dẫn của phẫu thuật bảo tồn vú. Các sang thương có thể bị mờ khí có quá nhiều mỡ .

CT xoắn ốc cả ba chiều (3D) giúp thấy rõ sự di căn của ung thư vú và có thể thay thế cho 3D MRI để kiểm tra trước phẫu thuật ung thư vú. Trong CT xoắn ốc với độ phân giải cao có thể mô tả cấu trúc của các u hạch. Thay đổi hình thái phát hiện trên CT giúp phân biệt lành tính hay ác tính. Khối u cũng như sang thương trên CT thường hiển thị sự tăng tương phản tương tự như được nhìn thấy trong MRI. CT  ít nhạy cảm hơn so với chụp nhũ ảnh để phát hiện các vôi hóa nhỏ khi đó là biểu hiện duy nhất của ung thư giai đoạn sớm.

Trong một nghiên cứu, 3D CT mô tả gần như tất cả các khối u và xác định mức độ khối u chính xác trong hầu hết các bệnh nhân. Độ nhạy, độ đặc hiệu của nó, và độ chính xác trong chẩn đoán các cuộc xâm lấn  cơ trong ung thư vú  tương ứng 100%, 99%, và 99%,. Độ nhạy, độ đặc hiệu của nó, và độ chính xác trong chẩn đoán cuộc xâm lấn da trong ung thư vú tương ứng 84%, 93%, và 91%,. Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trong việc phát hiện di căn hay DCIS là 71,9%, 83,3% và 76,0% đối với 3D CT và 87,5%, 61,1% và 78,0% đối với  3D MRI. Tỷ lệ nhạy với các vối hóa nhò khoảng 59%.

MRI – cộng hưởng từ

Độ phân giải cao được tăng cường trong MRI vú , phương pháp này gần đây đã nổi lên như một công cụ nhạy để phát hiện ung thư vú. Độ nhạy của MRI làm cho nó trở thành một công cụ tuyệt vời trong các tình huống lâm sàng cụ thể, chẳng hạn như phát hiện sự tái phát ở những bệnh nhân được điều trị bảo tồn vú và ngực cấy ghép. Hơn nữa, MRI vú trợ giúp mạnh mẽ trong việc lập kế hoạch phẫu thuật.

Khối u sẽ sáng trên ảnh T2W và tang cản quang trên ảnh T1W sau khi bơm chất cản. Các sang thương được chụp ảnh với kỹ thuật ức chế chất béo để loại bỏ các tín hiệu  từ chất béo trên ảnh T1W.

MRI có độ nhạy cao gần 98%, nhưng nó có đặc trưng tương đối thấp. MRI có thể mô tả bất thường mà sau này đã chứng minh không phải là ung thư.

Trong một nghiên cứu, MRI đã được chưng minh là chính xác hơn so với siêu âm hoặc chụp nhũ ảnh để xác định kích thước của một khối u. Khi 61 ca ung thư vú  được so sánh 3 phương thức, hệ số tương quan Pearson cho MRI là 0,80; cho siêu âm, 0.57, và chụp nhũ ảnh, 0.26. Có nghĩa là khối u kích thước 2,1 cm trong chụp nhũ ảnh, 1,73 cm trong siêu âm, 2,65 cm trong MRI, và cao 2,76 cm bằng nghiên cứu bệnh hoc.

Theo một nghiên cứu khác, phương pháp MRI đã được chứng minh có độ nhạy lớn hơn cả chụp nhũ ảnh và siêu âm nhưng việc tăng cường sử dụng MRI để tầm soát ung thư vú sẽ dẫn đến gia tăng tỷ lệ cắt bỏ vú ở phụ nữ với ung thư vú giai đoạn đầu. Tuy nhiên, các tác giả thấy rằng 2003-2007, mặc dù số lượng MRI vú đã ra lệnh tổ chức của họ đã tăng từ 68 ca/ năm đến 358 ca/năm nhưng tỷ lệ phần trăm của những người phụ nữ trải qua phẫu thuật đã không thay đổi .

Chất cản quang Gadolinium có thể liên quan đến sự phát triển của xơ hóa thận (NSF/NFD) .Căn bệnh này đã xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh lý thận sau khi bơm chất cản quang này để quét MRI hoặc MRA. Thì NSF / NFD có thể gây suy nhược và đôi khi gây tử vong. NSF / NFD là bị suy nhược và đôi khi bệnh hiểm nghèo. Dấu hiệu bao gồm mảng đỏ hay đen trên da ; nóng, ngứa, phồng lên, cứng, và siết chặt da ; đốm vàng trên củng mạc ; cứng khớp với khó khan trong di chuyển hoặc duỗi thẳng cánh tay, tay, bàn chân, hoặc chân ; đau sâu trong xương hông hoặc xương sườn ; và nhược cơ.

Sêu âm

Siêu âm được chấp nhận như là phương pháp để tìm những bất thường trong các u nang và hướng dẫn trong thực hiện thủ thuật can thiệp. Các cuộc diều tra cho rằng không nên dung siêu âm làm công cụ để tầm soát. Tuy nhiên, việc sử dụng của siêu âm như là phương thức bổ trợ cho chụp nhũ ảnh có thể tăng độ chính xác lên đến 7,4%

Với sang thương lành tính có mật độ trơn hoặc bờ rõ, độ cản âm đồng nhất và định hướng ngang, được giả định là u xơ tuyến được xếp loại là lành tính. Rắn, độ cản âm không đồng nhất và định hướng ngang hoặc vô định nhưng không chắc chắn là ác tính hay lành tính được xếp loại là không xác định.

Dưới đây là hình siêu âm của 1 u lành ( u xơ)

Nguồn:
http://emedicine.medscape.com/article/346529-overview

 

Read Full Post »

Chuyên đề tuần 2: Sơ lược về kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh PET/CT

Chụp PET/CT là gì ?

Chụp cắt lớp phát xạ (PET/CT) là một hình thức chẩn đoán bằng hình ảnh các chuyển hóa sinh học hoặc chức năng trong cơ thể có thể chụp được và nghiên cứu một số các chức năng chuyển hóa ở dạng tế bào. Đây là điểm cực kỳ khác biệt so với các thiết bị chẩn đoán khác như cộng hưởng từ (MRI) hay chụp cắt lớp điện toán (CT) thường được dùng để nhận diện các bệnh lý và các bệnh cảnh ở giai đoạn chớm của bệnh thông qua việc phát hiện cấu trúc hay những thay đổi về kết cấu tổ chức của cơ thể.

 

Những chuyển hóa bất thường trong cơ thể thường xảy ra sớm hơn so với các thay đổi về cấu trúc cơ thể, vì thế chẩn đoán hình ảnh PET cho phép phát hiện sớm phần lớn các bệnh cảnh ung thư và đánh giá mức độ di căn của ung thư trong cơ thể một cách chính xác hơn so với các thiết bị chẩn đoán hình ảnh thông thường như cộng hưởng từ (MRI) và chụp cắt lớp điện toán (CT scans). Chẩn đoán hình ảnh bằng PET hiệu quả và ưu việt hơn trong việc xác định giai đoạn và đánh giá chuyển đoạn của các bệnh ung thư, phát hiện tái phát cũng như việc đánh giá theo dõi các đáp ứng cơ thể đối với điều trị.

Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, các thiết bị chẩn đoán hình ảnh hợp nhất thế hệ thứ 2 cho phép kết hợp hai hệ thống hình ảnh PET/CT. Điều này giúp cho các bác sĩ có thể có được những thông tin về chuyển hóa và cấu trúc liên quan đến căn bệnh chỉ với một hình ảnh PET/CT.

Ngoài việc chụp hình ảnh của những bệnh cảnh ung bướu, thiết bị hình ảnh PET cũng rất hiệu quả trong việc đánh giá những bệnh lý động mạch, các bệnh về rối loạn cơ xương và một số bệnh lý về thần kinh như bệnh mất trí nhớ Alzheimer.

 

PET hoạt động như thế nào ?

Tất cả các tế bào cần năng lượng để sống và hoạt động. Một trong những nguồn năng lượng ấy là đường. Các tế bào bệnh thường cần nhiều năng lượng hơn và tiêu hao nhiều đường hơn so với các tế bào lành. Đánh giá sự chênh lệch này để chẩn đoán bệnh là nguyên lý hoạt động cơ bản của PET.

Các hợp chất giống như đường (ví dụ gluco FDG) được đánh dấu bằng chất phóng xạ và được tiêm vào cơ thể bệnh nhân. Sau một thời gian (khoảng 60 phút) khi các mô đã hấp thụ các hợp chất đánh dấu thì máy chụp PET sẽ ghi lại tín hiệu phát ra từ chất phóng xạ trong các hợp chất đánh dấu đó. Các tín hiệu sẽ được chuyển thành hình ảnh thông qua một hệ thống máy tính, sau đó các bác sĩ sẽ phân tích hình ảnh để chẩn đoán bệnh. Các vùng bị bệnh trên hình ảnh PET là những vùng tập trung nhiều chất phóng xạ (hay những vùng có nồng độ gluco FDG cao – những vùng nóng) .

 

PET/CT được sử dụng trong các lĩnh vực nào ?      

Trong Ung thư

Để đánh giá mức độ di căn của ung thư trong cơ thể

Phát hiện tái phát

Xác định xem một khối u lành tính hay ác tính, ví dụ những hạch phổi

Đánh giá theo dõi đáp ứng cơ thể đối với việc điều trị

Một hình ảnh PET/CT có thể thay thế nhiều phép chẩn đoán hình ảnh y khoa khác chỉ với một lần chụp.

1. Ung thư phổi

PET có khả năng xác định tính chất ảnh hay ác của các khối u phổi với độ chính xác 93% và xác định được rất chính xác các di căn trong trung thất.

 

Các chỉ định của PET trong ung thư phổi là:

– Xác định tính chất lành hay ác của các khối u phổi

– Chẩn đoán giai đoạn của ung thư phổi để xác định khả năng phẫu thuật cắt bỏ u .

2.Ung thư đại – trực tràng

Vai trò chính của PET ở đây là phân biệt khối u tái phát với sẹo phẫu thuật trong quá trình theo dõi bệnh nhân ung thư đại trực tràng sau mổ. Độ chính xác của PET trong chẩn đoán phân biệt này là 95% và trong phát hiện di căn gan là 92% , cao hơn so với các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác.

 

Các chỉ định của PET trong ung thư đại trực tràng là:

– Đánh giá mức độ xâm lấn trong trường hợp u tái phát

– Định vị khối u tái phát

– Phân biệt giữa u tái phátvới sẹo phẫu thuật

3. U hắc tố

Một công trình nghiên cứu lớn đã chứng minh PET có hiệu quả cao trong chẩn đoán và xác định mức độ xâm lấn của u hắc tố, theo dõi tái phát sau phẫu thuật.

4. U lymphô

PET có thể phân loại thể (hay cấp độ) của ulymphô với độ chính xác cao, nhờ vào khả năng xác định được mức trao đổi chất ở các mô. Các ulymphô có độ ác tính càng cao thì có mức trao đổi chất càng cao. Chỉ định của PET trong ulymphô là:

– Chẩn đoán, xác định giai đoạn, thể của ulymphô Hodghin và không Hodghin .

5.Các bệnh ung thư ở đầu và cổ

Thông thường các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như CT và M Ri vẫn được sử dụng để chẩn đoán các ung thư vùng đầu và cổ. Tuy nhiên, PET ưu việt hơn trong trường hợp chẩn đoán u tái phát và nhất là các tổn thương u di căn hoặc di căn hạch sau điều trị.

 

 

Trong bệnh lý Tim Mạch        

Việc cung cấp phép chẩn đoán dùng Rubidium PET chụp tim mạch là một kỹ thuật mới nổi bật trong lĩnh vực chụp hình ảnh tưới máu cơ tim. Đây là một kỹ thuật chụp đánh giá tim mạch không xâm lấn, chính xác hơn phép chụp tưới máu cơ tim sử dụng MIBI. Quá trình chụp nhanh hơn nhờ vậy rút ngắn thời gian chờ đợi cho bệnh nhân.

 

PET Tim mạch thường được dùng để :

Chẩn đoán và đánh giá những dấu hiệu sinh lý học của các bệnh lý động mạch vành

Đánh giá các rủi ro và phân loại các dạng bệnh nhân khác nhau có bệnh lý động mạch vành. Điều này giúp cho bác sĩ tim mạch quyết định việc bệnh nhân có cần những can thiệp động mạch vành hay không.

Đánh giá sự hoạt động của tim mạch đối với những bệnh nhân chuẩn bị đại phẫu.

Theo dõi kết quả / hiệu quả điều trị y khoa.

Dùng để đánh giá đối với những bệnh nhân sau khi đã được nong mạch vành.

 

Trong bệnh lý thần kinh trung ương:

a. Chẩn đoán động kinh

Vùng nhu mô não gây động kinh sẽ xuất hiện trên PET (sử dụng Gluco FDG) là một vùng giảm sự trao đổi chất. Nếu sử dụng hoạt chất đánh dấu là C11- Fulmazenil thì hình ảnh vùng gây động kinh sẽ là vùng tăng độ tập trung phóng xạ.

 

b. PET đối với các khối u sau điều trị tia xạ hoặc hoá chất: PET đánh giá được những tổn thương u còn sót lại sau điều trị, phân biệt tổ chức hoại tử do tia xạ với u tái phát, đánh giá kết quả của điều trị .

Ví dụ, u thẩn kinh đệm bậc cao thường có mức tiêu thụ gluco FDG cao. Sau điều trị tia xạ nếu mức tiêu thụ này giảm hoặc không còn có nghĩa là khối u thích ứng

 

Chuẩn bị khi chụp PET

PET thường được làm đối với bệnh nhân ngoại trú – Mang theo tất cả hồ sơ bệnh lý của bệnh nhân, nhất là các phim chụp X quang, siêu âm, CT, MRI và các xét nghiệm máu…

– Mặc quần áo thoải mái, không mang theo đồ trang sức

– Nhịn ăn hoàn toàn 6 tiếng trước khi chụp. Uống nhiều nước nhưng không được  uống các loại nước uống có chất cafein và đường

– Không hút thuốc trong ngày chụp

– Không thay đổi loại thuốc đang sử dụng

– Trướng hợp bệnh nhân đái đường cần điều hoà đường máu về mức bình thường trước khi chụp và thời gian chụp sẽ dài hơn người không bị đái đường

– Cần nghỉ ngơi trước khi chụp. Cần có người đi cùng

– Tổng thời gian chụp từ 2-3 tiếng

– Đến đúng giờ. Nếu muốn sắp xếp lại thời gian thì phải thông báo lại được 48 tiếng bởi vì chất phóng xạ đánh dấu rất đắt và được chụp theo thứ tự đã lập trình

 

Quy trình chụp PET

– Bệnh nhân phải điền thông tin cá nhân vào hồ sơ chụp Nhân viên y tế sẽ đặt một đường truyền tĩnh mạch

– Bệnh nhân có thể uống thuốc an thần nếu cần

– Mức đường máu sẽ được kiểm tra ngay trước khi chụp

– Bệnh nhân sẽ được tiêm một lượng nhỏ gluco FDG vào tĩnh mạch

– Bệnh nhân sẽ được nghỉ 45-90 phút để chờ đợi cơ thể trao đổi chất với gluco FDG

 

– Sau thời gian chờ đợi, bệnh nhân sẽ được đưa vào máy chụp PET, thời gian chụp xấp xỉ 30 phút. Một số trường hợp nhất định có thể sẽ phải chụp thêm sau 2 hoặc 3 tiếng

– Một số bệnh nhân đặc biệt là bệnh nhân bị bệnh tim có thể phải làm kiểm tra mức độ stress trước khi chụp PET, dùng một hoá chất để tác động vào dòng máu chảy đến tim

– Hợp chất đánh dấu thường được sử dụng nhiều nhất là đường gluco, vốn là chất thông thường mà mọi tế bào trong cơ thể đều cần. Liều bức xạ trong chụp PET tương đương với chụp CT thông thường.

 

Sau khi chụp

Bệnh nhân sẽ cảm thấy bình thường vì không có tác dụng phụ sau khi tiêm hợp chất đánh dấu. Không hạn chế vận động sau khi chụp. Nên uống nhiều nước sau khi chụp vài tiếng.

 

Ưu điểm và ứng dụng của  chụp PET/CT

Đặc biệt cho kết quả chẩn đoán nhanh hơn, chính xác hơn với độ tin cậy cao hơn.

Thể hiện chi tiết với một mức độ chính xác cao hơn, bởi cả hai quá trình quét được thực hiện cùng một lần mà không cần bệnh nhân phải thay đổi tư thế nên giảm thiểu sai sót, đồng thời, thuận tiện cho bệnh nhân khi trải qua hai quá trình chụp chỉ trong 1 lần  (CT – PET) cùng một tư thế , hơn là ở hai thời điểm khác nhau nên thuận tiện trong thao tác chuẩn bị của bệnh nhân và tiết kiệm thời gian hơn.

Sự kết hợp giữa với SPECT  để Có được kết quả Chẩn đoán sớm và chính xác hơn:

SPECT CT giúp hỗ trợ phát hiện khối u và các bệnh tim mạch bằng cách tích hợp chức năng nhạy cảm của hệ thống camera gama SPECT và thông tin giải phẫu chi tiết từ hệ thống chụp CT 16 lớp, giúp chẩn đoán sớm, chính xác và đáng tin cậy các khối u và bệnh tim .

SPECT là chu trình chẩn đoán hình ảnh bằng y học hạt nhân, cho phép hiển thị hình ảnh trong không gian 3 chiều chức năng các bộ phận, chuyển hoá tế bào và các thông số chức năng khác trong cơ thể thông qua việc sử dụng một lượng nhỏ các chất phóng xạ khác nhau .

Phương pháp này giúp phát hiện các thay đổi về bệnh học ở cấp độ phân tử trước khi hình thành nên sự thay đổi trong cấu trúc giải phẫu để có thể nhìn thấy được trên hình ảnh CT.

Tuy nhiên, do các chất phóng xạ sử dụng trong quá trình xét nghiệm có tính đặc thù cao nên các thông tin giải phẫu chi tiết bị hạn chế cũng như khó khăn trong việc định vị chính xác kết quả chẩn đoán . Các xét nghiệm y học hạt nhân thường hướng tới chức năng, trong khi CT lại hường về cấu trúc. Kết hợp kỹ thuật y học hạt nhân với chụp CT trong máy SPECT đã nâng cao ưu điểm của cả hai kỹ thuật và mang lại kết quả chẩn đoán chính xác. Sau khi chụp, hình ảnh chụp CT sẽ được lồng với hình ảnh của SPECT cho phép các bác sĩ phát hiện vị trí khối u , Vị trí của bất thường với độ chính xác từng milimét.

SPECT CT trong Tim mạch

Công nghệ SPECT CT mang lại rất nhiều lợi ích trong chẩn đoán và điều trị tim mạch . Điều đó cho phép giảm thiểu các kết quả không chính xác nhờ tia pho-ton giảm dần và tăng cường độ chính xác đối với các kết quả về hình ảnh cơ tim đối với chứng thiếu máu cục bộ và tăng cường cơ tim. Có thể kết hợp các kết quả chụp CT về các chỉ số can xi và chụp CT mạch vành có thể kết hợp với máy chụp hình SPECT để cho các đánh giá chính xác hơn về ảnh hưởng về mặt chức năng của các tổn thương động mạch vành .

Chỉ số Can xi và hình ảnh chụp CT mạch vành cũng có thể kết hợp với hình ảnh SPECT để đánh giá tốt hơn tác động chức năng của các tổn thương mạch vành

Phát hiện bệnh sớm và chính xác

Khả năng định vị và đánh giá các thay đổi hình thái của một bệnh được hỗ trợ rõ rệt khi kỹ thuật camera gam-ma trongchẩn đoán được kết hợp với chụp CT, ví dụ như tổn thương xương rất nhỏ được kết hợp với hình ảnh chụp CT xương.

Hỗ trợ lập kế hoạch đường mổ

Kết hợp hình ảnh chụp CT với SPECT xác định rõ ràng các u lymphô nhỏ và giúp việc lập kế hoạch đường mổ dễ dàng hơn. Thiết bị này đặc biệt hỗ trợ tích cực cho các kỹ thuật lập sơ đồ u/hạch lymphô (ví dụ trong điều trị ung thư vú) trước khi quyết định phẫu thuật.

U tuyến cận giáp, đặc biệt là các khối u lạc vị sẽ được định vị chính xác hơn bằng cách kết hợp kỹ thuật hình ảnh SPECT và CT. Các khối u trung thất được xác định một cách chính xác cũng nhờ kỹ thuật trên và hỗ trợ tích cực trong phẫu thuật cắt bỏ khối u cũng như điều trị triệt để.

Xác định vị trí các khối u ác tính không điển hình và các khối nghẽn mạch ngoại vi.

SPECT, Sử dụng các đồng vị phóng xạ đặc trưng nhưii31 Octreotide hay MIBG, được dùng để định vị các khối u ác tính không điển hình như các khối u thần kinh nội tiết. Thiết bị này hỗ trợ rất lớn cho các bác sĩ trong việc lấy mẫu sinh thiết, phẫu thuật cắt bỏ và xạ trị sau phẫu thuật.

Kết hợp chụp CT mạch tương phản và chụp SPECT truyền dịch phổi trong thiết bị Symbia giúp chẩn đoán nghẽn mạch phổi tốt hơn, đặc biệt là các khối nghẽn mạch ngoại vi nhỏ mà thường không phát hiện được. Kết hợp hình ảnh chụp CT mạch phổi và SPECT sẽ xác định được khuyết tật rất nhỏ của dòng dịch phổi và mạch phổi một cách chính xác. Kết hợp giữa sự nhận ôxy vào trong máu với hình ảnh SPECT và CT cũng giúp xác định tác động của các bệnh khác đối với phổi và giúp đáp ứng điều trị trong những trường hợp như vậy.

 

Hạn chế của chụp PET/CT

Cũng như CT, vẫn có rủi ro liên quan đến việc chụp PET/CT hầu như không đáng kể so với lợi ích thì rất lớn. Phóng xạ của PET tồn tại rất ngắn trong cơ thể và sau đó sẽ thải rất nhanh ra ngoài cơ thể. Sự ảnh hưởng của phóng xạ do chụp PET/CT cũng tương tự như trong việc chụp cắt lớp CT thông thường.

Các  liều chất phóng xạ được quản lý ở mức thấp nên quá trình chẩn đoán y học hạt nhân dù vẫn dẫn đến khả năng tiếp xúc với tia bức xạ ỡ mức độ thấp nhưng chấp nhận được cho các kỳ chẩn đoán. Như vậy, nguy cơ bức xạ là rất thấp so với những lợi ích tiềm năng của phương pháp. Qúa trình chẩn đoán hình ảnh bằng kỹ thuật y học hạt nhân đã được sử dụng trong hơn năm thập kỷ qua, và vẫn chưa ghi nhận tác dụng phụ lâu dài đáng kể nào từ  việc tiếp xúc với liều thấp như vậy. Những rủi ro của điều trị luôn được cân nhắc với lợi ích tiềm năng từ n y học hạt nhân điều trị. Bạn sẽ được thông báo của tất cả các rủi ro đáng kể trước khi điều trị và có một cơ hội để đặt câu hỏi.

Các phản ứng dị ứng với chất phát quang có thể xảy ra nhưng rất hiếm và thường là nhẹ. Tuy nhiên, bạn nên thông báo cho nhân viên y tế hạt nhân của bất kỳ dị ứng bạn có thể có hoặc các vấn đề khác có thể đã xảy ra trong một lần chụp trước đó.

Tiêm của chất phát quang có thể gây đau nhẹ và đỏ mà sẽ giải quyết nhanh chóng.

Phụ nữ cần phải thông báo cho bác sĩ hoặc kỹ thuật viên nếu có bất kỳ khả năng nào cho thấy họ đang mang thai hoặc nếu họ đang cho con bú sữa mẹ.

 

 

Nguồn: http://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=pet

http://www.molecularimaging.com.sg/vn/PET-CT.asp

http://www.thepetcttraininginstitute.com

Read Full Post »

Chuyên đề tuần 2: Chẩn đoán thoái vị thành bụng bằng MDCT.

Thoát vị thành bụng và MDCT

Thoát vị thành bụng là một bệnh lý gây ra do sự di chuyển của các tạng từ ổ bụng ra phía ngoài thành bụng qua một chỗ yếu của thành bụng. Chỗ yếu của thành bụng có thể là một vết mổ cũ hoặc là nơi mà thành bụng không có lớp cơ, chỉ có cân và mạc che phủ.

Thoát vị thành bụng chiếm hầu hết các ca thoát vị ngoài. Để chẩn đoán thoát vị thành bụng người ta thường dùng các kỹ thuật thăm khám cận lâm sàng. Tuy nhiên, các kỹ thuật cận lâm sàng đôi khi có thể gặp khó khăn trong việc chẩn đoán, đặc biệt là đối với các bệnh nhân bị béo phì, bị đau do ổ thoát vị hoặc thành bụng có vết sẹo. Trong những trường hợp đó, hình ảnh cận lâm sàng bụng có thể là gợi ý để có một chẩn đoán chính xác hơn. Trong quá khứ, các kỹ thuật xquang hay chụp ảnh bụng có chất cản quang được sử dụng để chẩn đoán thoát vị, nhưng giờ đây kỹ thuật CT đã chiếm ưu thế hơn. Ưu điểm của CT là chẩn đoán phân biệt thoát vị thành bụng với các thoát vị khác ở vùng bụng như khối u, huyết khối, phình động mạch,… và phát hiện thêm các biến chứng có thể có như tắc ruột,..

MDCT (multi-detector computed tomography) là một dạng của kỹ thuật và chẩn đoán hình ảnh CT. MDCT sử dụng mảng hai chiều của đầu dò thay thế cho mảng một chiều của máy CT scanner. Đầu dò hai chiều cho phép máy CT có thể chụp được nhiều lát cắt và tăng tốc khả năng tiếp nhận hình ảnh.Do đó hình ảnh được tạo bởi MDCT phức tạp hơn CT và thể hiện rõ hơn cấu trúc 3D của các cơ quan.

MDCT có tiềm năng để đánh giá thoát vị trước các phẫu thuật. Bằng khả năng chụp được các hình ảnh 3D, MDCT cho phép mô tả chính xác các loại thoát vị, vị trí, kich1 thướng hình dạng của khối thoát vị. Ngoài ra, MDCT có khả năng phát hiện mạc treo, khí hay dịch trong khối thoát vị.

1.Thoát vị bẹn.

• Ba hình ảnh MDCT trên là của một bệnh nhân thoát vị bẹn gián tiếp, có triệu chứng đau bụng, chướng bụng, và có thể sờ thấy khối thoát vị ở bẹn trái.

Hình ảnh này cho thấy khối thoát vị có chứa một đoạn ruột nhỏ bị giãn, thành dầy và mạc treo ruột.

Hình ảnh này cho thấy có một đoạn ruột bị nghẹt và dịch trong khối thoát vị.

Hình ảnh này cho thấy rõ kích thước, hình dáng khối thoát vị bẹn. Ở đầu mũi tên là tĩnh mạch bàng hệ do tăng áp tĩnh mạch cửa.

2.Thoát vị bụng

Thoát vị bụng bao gồm tất cả các thoát vị ở thành bụng trước và bên.

Thoát vị do khiếm khuyết đường giữa bụng.

Thoát vị do khiếm khuyết đường giữa bụng bao gồm các bệnh lý thoát vị ở rốn, thượng vị và hạ vị.

Trong thời kỳ phôi thai, các thành phần trong ổ bụng thoát ra ngoài qua rốn và trở lại vị trí bình thường vào tuần thứ 10 của thai kỳ.

Quá trình đóng kín ổ bụng bình thường này có thể không hoàn tất trước khi sinh, do đó trẻ sơ sinh có một thoát vị nhỏ, nhưng thường tự đóng kín một cách tự nhiên trong giai đoạn trưởng thành. Ở người lớn thoát vị rổn có thể xảy ra và phụ nữ xảy ra nhiều gấp 10 lần nam giới.

Hình ảnh MDCT của một bệnh nhân nữ thoát vị rốn và xơ gan.

Hình ảnh 1 cho thấy trong khối thoát vị có chứa chất béo và dịch báng do xơ gan.

Hình ảnh 2 cho thấy khiếm khuyết ở rốn và túi thoát vị lồi ra dưới da.

Thoát vị hạ vị.

Thoát vị hạ vị xảy ra bên dưới rốn.

Hình ảnh cho thấy khối thoát vị phức tạp ở bụng. Mũi tên trên là khối thoát vị qua rốn, mũi tên dưới là khối thoát vị hạ vị.

Thoát vị cùng thượng vị thường hiếm khi xảy ra. Nó xuất hiện trên rốn và thường chứa mỡ, các mạch máu và rất hiếm khi là các tạng ổ bụng. Thoát vị vùng thượng vị có triệu chứng gần giống với loét dạ dày tá tràng hoặc các bệnh liên quan tới túi mật.

Thoát vị bụng bên.

Hình ảnh MDCT này cho thấy có khối lồi bất thường của đại tràng và thùy gan phải thông qua khiếm khuyết thành bụng.

Hình ảnh cho thấy khối thoát vị lồi ra giữa bên phải cơ thẳng bụng và gân màng bụng phải.

3. Khiếm khuyết thành bụng sau.

Thoát vị vùng thắt lưng xảy ra tự phát hoặc thứ phát sau chấn thương, đặc biệt là chấn thương gãy xương vùng chậu. Thoát vị có thể xảy ra thông qua các khuyết tật các cơ vùng thắt lưng hoặc cân trên hoặc dưới của tam giác thắt lưng.

Hình ảnh MDCT qua phần cuối của thận cho thấy có máu tụ quanh thận bên phải. Phía bên trái, xuất hiện khối thoát vị thắt lưng của khối kết tràng xuống.

Hình ảnh MDCT cho thấy khối thoát vị đại tràng xuống vào thành bụng sau qua tam giác thắt lưng.

Hình ảnh MDCT  cho thấy khiếm khuyết trong thành bụng ở vùng tam giác thắt lưng dưới với các quai ruột nhỏ lồi vào mô dưới da.

Hình ảnh MDCT cho thấy ruột non đi qua tam giác thắt lưng thắt lưng dưới ở phía dưới xương sườn thứ 12.

4. Thoát vị sau phẫu thuật.

Thoát vị sau phẫu thuật xảy ở khoảng 0.5 – 13.9% bệnh nhân. Hầu hết thoát vị sau phẫu thuật xảy ra trong những tháng đầu tiên sau phẫu thuật, tuy nhiên 5 – 10% trường hợp xảy ra thoát vị sau phẫu thuật 5 năm. Các thoát vị này thường xảy ra với các vết mổ đứng  hơn các vết mổ ngang. Các yếu tố nguy cơ thoát vị sau phẫu thuật bao gồm tuổi già, béo phì, nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật, bệnh phổi mãn tính, báng bụng, khối u ác tính, và suy dinh dưỡng.

Hình ảnh MDCT cho thấy khối thoát vị các vòng nhỏ của ruột vào thành bụng qua khiếm khuyết của các cơ chéo bụng.

Hình ảnh MDCT khối thoát vị qua vết sẹo phẫu thuật vào thành bụng trên.

5. Tổng kết.

Kỹ thuật viên nên đánh giá hình ảnh thành bụng qua CT scan một cách toàn diện để phát hiện các thoát vị thành bụng tiềm ẩn. MDCT với sự cải tiến về hình ảnh, cho phép quan sát tốt hơn cấu trúc giải phẫu 3 chiều cho phép cung cấp thêm nhiều thông tin về hình dạng, kích thước, những thứ bên trong khối thoát vị cùng với những biến chứng liên quan,.. là một công cụ đắc lực để chẩn đoán thoát vị ổ bụng, giúp cho việc chữa trị được chuẩn xác hơn.

Nguồn:

http://www.ajronline.org/content/183/3/681.long

http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=40639

Read Full Post »

CHUYÊN ĐỀ TUẦN 1: hình ảnh học trong Hội chứng Budd-Chiari

Hội chứng Budd-Chiari (HCBC) là biểu hiện lâm sàng của sự tắc nghẽn tĩnh mạch gan, được mô tả lần đầu tiên bởi Budd trong năm 1845 và sau đó giải thích bởi Chiari. Sự tắc nghẽn thường xảy ra ở vị trí tĩnh mạch chủ dưới (TMCD), các tĩnh mạch gan và, tùy thuộc vào cách phân loại và danh pháp, có thể tắc nghẽn ở một số tiểu tĩnh mạch gan.

Sơ đồ mô tả dòng máu lưu thông trong gan. Các tiểu tĩnh mạch nhận máu từ thùy đuôi và 1 phần thùy phải của gan rồi đổ trực tiếp vào TMCD. Các tĩnh mạch có xu hướng giãn rộng trong bệnh cảnh tắc tĩnh mạch trên gan ở những bệnh nhân mắc HCBC, dẫn đến phì đại thùy đuôi và một phần thùy phải.

Chụp X quang thường quy : ít có giá trị cho việc chẩn đoán HCBC

 Siêu âm là thủ thuật không xâm lấn, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Sự xơ hóa của IVC có thể được nhận diện dễ dàng trên hình ảnh siêu âm, đó là một nguyên nhân phổ biến của HCBC mạn tính.
              siêu âm Doppler màu
hình ảnh siêu âm Doppler màu thể hiện rõ nét dị dạng giải phẫu hoặc bất thường trong sự lưu thông máu:

• Một phần hoặc toàn bộ các tĩnh mạch gan phải tắc nghẽn hoặc có nhiều nhánh phụ

 •siêu âm thông thường hoặc siêu âm Doppler màu không thể mô tả tất cả tĩnh mạch gan
• sự gián đoạn tĩnh mạch gan chính và TMCD
• sự lưu thông ngược dòng trong tĩnh mạch gan (các tĩnh mạch gan hai màu)
• dị dạng tĩnh mạch cửa
• dị dạng TMCD

 
  2 ảnh siêu âm bên dưới của một cậu bé 13 tuổi, với triệu chứng vàng da, bụng chướng, bệnh não gan và có tình trạng nhiễm khuẩn. Siêu âm cho thấy tràn dịch màng phổi hai bên, báng bụng, và tắc nghẽn tĩnh mạch gan.

 6 ảnh siêu âm  bên dưới là của một phụ nữ 28 tuổi mắc một căn bệnh không đặc hiệu kèm theo xét nghiệm chức năng gan bất thường. siêu âm cho thấy tắc nghẽn tĩnh mạch gan, tăng áp TMCD, thùy đuôi phình to, lách to, và dãn tĩnh mạch lách.

 

 

Chụp điện toán cắt lớp (CT) trong chẩn đoán HCBC chỉ có giá trị chẩn đoán ở một số ít bệnh nhân, mặc dù những hình ảnh cắt lớp cung cấp thông tin hữu ích trong chẩn đoán can thiệp.
            chụp CT với chất cản quang ở những bệnh nhân với HCBC biểu hiện bằng một đốm gan không đồng nhất với sự hiện diện chất cản quang ở vùng ngoại vi của gan và quanh các tĩnh mạch gan.

            vùng gan ngoại vi có thể xuất hiện chất cản quang vì sự lưu thông ngược dòng của tĩnh mạch cửa , kết quả của việc tăng áp lực xoang gan do tắc nghẽn tĩnh mạch gan.
            thùy đuôi phì đại và tập trung nhiều chất cản quang hơn so với phần còn lại của gan. Khó xác định các tĩnh mạch gan nhưng có thể thấy được huyết khối trong tĩnh mạch gan và TMCD trong 18-53% bệnh nhân.

Một người đàn ông 42 tuổi báng bụng trong nhiều năm không rõ nguyên nhân. Trong thời gian đó, bệnh nhân này phải liên tục dẫn lưu màng bụng để rút dịch. Tình trạng báng bụng đã thuyên giảm, nhưng bệnh nhân liên tục xuất hiện những triệu chứng đau mơ hồ ở bụng.

Khi kỹ thuật chần đoán hình ảnh tiến bộ hơn, chụp CT với chất cản quang cho người này phát hiện gan to /vôi hóa phúc mạc và bao lách, phì đại thùy trái và thùy đuôi.

CT không chất cản quang phát hiện lách to và báng bụng (mũi tên)

Độ tin cậy
Mặc dù chụp CT có độ đặc hiệu không cao trong chẩn đoán HCBC. nhưng trong một số bệnh cảnh thích hợp , chẳng hạn như nghi ngờ có huyết khối trong tĩnh mạch gan và TMCD, thì BN sẽ được chỉ định chụp CT. Độ đặc hiệu và độ nhạy trong chụp CT vẫn chưa được xác định cụ thể

Chụp Mạch Máu , mặc dù xâm lấn, nhưng  là một tiêu chuẩn xác định. Thủ thuật này thường được chỉ định ở những bệnh nhân nghi ngờ có dị dạng TMCD

chụp mạch gan

Nếu gốc tĩnh mạch gan bị tắc , có chỉ định cho bệnh nhân thực hiện mạch gan đồ, thực hiện bằng cách đâm kim trực tiếp và tiêm chất cản quang vào nhu mô gan. Chất cản quang thường xâm nhập vào các tiểu TM gan gần, sau đó vào các tĩnh mạch ở xa hơn và kết quả là hình ảnh mạng nhện được  hình thành
 các mạch gan đồ trong HCBC
hình ảnh dưới cho thấy TMCD dãn rộng và bị di dời do phì đại thùy đuôi

hình ảnh dưới  cho thấy mạng lưới các mạch máu trong gan rối tung như mạng nhện

Hình ảnh biểu thị sự co thắt của đoạn trên TMCD với sự trào ngược chất cản quang vào tuần hoàn tĩnh mạch trong gan do sự tắc nghẽn ở đoạn xa TMCD

Độ tin cậy
chụp mạch máu và chụp  mạch lách-cửa có thể xác định được nguyên nhân của tắc tĩnh mạch gan. Chụp TMCD  và tĩnh mạch gan có thể đặc hiệu cho HCBC. Ưu điểm lớn nhất của các xét nghiệm này là thấy được mạng lưới lưu thông của tĩnh mạch gan hoặc TMCD,  tại thời điểm này, không có phương pháp nào khác có thể giúp chẩn đoán với độ tin cậy cao hơn.

 Xét nghiệm là an toàn. Sự gia tăng nhất thời của enzym huyết thanh đã được ghi nhận sau khi chụp mạch gan, ngoài ra không xảy ra hậu quả đặc biệt nghiêm trọng

 Siêu âm được sử dụng để chẩn đoán xác định HCBC, nhưng chụp mạch máu vẫn đóng vai trò quan trọng ở những  bệnh nhân cần phẫu thuật để giải áp.

Cộng hưởng từ (MRI)
chụp MRI trong chẩn đoán HCBC có thể phát hiện được sự khác biệt khu trú trong cường độ tín hiệu như trường hợp teo mô, phì đại, hoại tử và sự khác biệt trong phân bố chất béo nội mô hoặc chất sắt (xem những hình ảnh dưới đây).
Hội chứng Budd-Chiari cấp có thể hồi phục:  Một bệnh nhân nữ 36 tuổi mắc bệnh Behcet có các triệu chứng như chướng bụng, phù chân, và các xét nghiệm chức năng gan bất thường.

 Chụp không cản quang trong pha T2WI cho thấy sự không đồng nhất của nhu mô gan. Lưu ý đến có huyết khối trong TMCD và báng bụng.

chụp có cản quang pha T2WIs cho thấy tưới máu không đồng bộ ở gan, đó là nét đặc trưng của bệnh. Các huyết khối TMCD liên tục đến tĩnh mạch thận phải.

Độ tin cậy
Kỹ thuật MRI không xâm lấn và cung cấp hình ảnh đa chiều rõ nét. Các mạch máu có thể được nhận thấy khi có hoặc không có các chất cản quang. Tuy nhiên, không giống như siêu âm, MRI có một số  hạn chế, hơn nữa chi phí lại tốn kém hơn. Độ nhạy và độ đặc hiệu của MRI trong chẩn đoán HCBC chưa xác định được.

Hạn chế của các kỹ thuật

Tất cả những phát hiện từ hình ảnh mặt cắt ngang thường không đặc hiệu. Tình trạng dương tính giả và âm tính giả có thể xảy ra. Tuy nhiên,  theo nghiên cứu,  tỷ lệ này ở kĩ thuật chụp mạch máu ít hơn các kĩ thuật chẩn đoán khác.

Nguồn: http://emedicine.medscape.com/article/364420-overview#a01

Read Full Post »

Chuyên đề tuần 5 : Hình ảnh học trong chấn thương ruột

I/. Đại cương

Từ lâu chấn thương ruột đã có tỉ lệ tử vong cao, bệnh nhân sống sót được do chống lại được tình trạng chảy máu và nhiễm trùng huyết. Với sự ra đời của Xquang, độ chuẩn xác của chẩn đoán đã được cải thiện. Vào năm 1971, siêu âm lần đầu được sử dụng để đánh giá chấn thương bụng kín. CT scan sau đó cũng được dùng để đánh giá chấn thương bụng kín lần đầu tiên vào năm 1979.

Từ năm 1979, khả năng phân tích và thời gian thực hiện của CT scan được cải thiện đồng thời cùng với khả năng phát hiện chấn thương ruột. CT scan xoắn ốc đa lát cắt có thể quét vùng bụng trong 30 giây, tìm thấy được khí tự do, dịch tự do, thành ruột tăng quang bất thường, dày thành ruột và thâm nhiễm mạc treo. Những cải thiện này của CT scan đã gây nhiều tranh cãi trong việc điều trị bảo tồn chấn thương bụng kín. Hiện nay, nhiều bệnh nhân với chấn thương bụng kín và vết thương thấu bụng có thể điều trị không cần phẫu thuật và tránh được nội soi ở bụng không cần thiết. Xem hình dưới đây.

BN nam 47 tuổi với chấn thương bụng kín. CT scan qua phần bụng trên cho thấy 2 điểm khí tự do trong khoang phúc mạc ( mũi tên)

BN nữ với đại tràng phải bị vỡ . CT scan bụng cho thấy bóng khí khu trú ( mũi tên đỏ) cùng với dịch ngoài ống tiêu hóa ( mũi tên xanh ) cạnh quai đại tràng chứa đầy chất cản quang.

CT scan đa đầu dò sử dụng 16-64 lát cắt đã tăng tốc độ quét trên tổn thương. Ngoài ra, hình ảnh của CT scan đa đầu dò 16-64 lát cắt cho phép dựng hình lại theo mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng ngang, cho phép định vị tốt hơn vị trí tổn thương ruột.

Các xét nghiệm thường dùng:

CT scan bụng là chẩn đoán hình ảnh ưa dùng để đánh giá chấn thương bụng kín ở BN có tình trạng huyết động học ổn định và ở một vài trường hợp chọn lọc vết thương thấu bụng vùng bụng dưới. Bn không ổn định hoặc BN có vết thương thấu bụng sẽ phải trải qua mổ thám sát ổ bụng.

CT scan bụng nên có tính hệ thống. Tổn thương dạng chấn thương ruột hiếm khi xảy ra đơn độc. Đầu tiên, nên đánh giá các cơ quan thường bị tồn thương như gan, lách cũng như tụy , tuyến thượng thận, thận, mạch máu , cột sống và hệ thống xương.

Đánh giá tổn thương của chấn thương ruột dựa vào cơ chế và tổn thương như sau :

Vị trí tổn thương	Các tạng cần kiểm tra
1/4 bụng trên phải	đáy phổi P, nửa vòm hoành P, gan, túi mật, đại tràng P, tuyến tươợng thận P, thận P và những quai ruột non bụng P
Đường giữa	đáy tim, cơ hoành, tụy , tá tràng, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ dưới và mạc treo ruột non
1/4 bụng trên trái	đáy tim, đáy phổi T, vòm hoành T, dạ dày, lách, đuôi tụy, tuyến thượng thận T, thận T, đại tràng T và những quai ruột non bụng T
Bụng dưới và/hoặc hố chấu	bàng quang, trực tràng, đại tràng xích-ma và những quai ruột non.

Mỗi chẩn đoán hình ảnh ( ví dụ : Xquang bụng đứng không sửa soạn , siêu âm, CT scan ) đều cho thấy những dấu hiệu riêng biệt hướng đến chấn đoán chấn thương ruột. Ở bệnh nhân chấn thương bụng có huyết động học ổn định, CT scan là 1 chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn.

Hạn chế của kĩ thuật :

Độ chính xác của CT scan đối với việc đánh giá chấn thương ruột là 97,6%.

CT scan có thể bị hạn chế nếu việc rửa khoang phúc mạc chẩn đoán ( DPL ) được làm trước đó, dịch tự do trong khoang phúc mạc do DPL thấy được trên CT scan sẽ làm việc đánh giá tổn thương ruột rất khó khăn.

Mặc dù CT scan có thể giúp chẩn đoán tổn thương ruột bằng các dấu hiệu khí tự do trong khoang phúc mạc, dịch tự do, dày thành ruột, nhưng trong nhiều trường hợp, CT scan không đáng tin cậy khi xác định chính xác vị trí tổn thương.

Những trường hợp chấn thương ruột đến khám trễ thỉnh thoảng cũng xảy ra. BN trở lại bệnh viện với những triệu chứng kéo dài hàng giờ hoặc hàng ngày sau chấn thương không triệu chứng, những BN này nên được làm CT scan một lần nữa.

II/ Xquang:

Các dấu hiệu trên Xquang bụng đứng không sửa soạn của tổn thương ruột bao gồm: (1) các dấu hiệu không đặc hiệu gồm dãn ruột non và/hoặc ruột già giúp hướng đến tắc ruột cơn học hoặc tắc ruột thứ phát sau viêm phúc mạc. (2) đậm độ mô mềm hoặc hiệu ứng khối trên các quai ruột có chướng hơi hướng đến có tụ dịch, tụ má. (3) mất bóng cơ psoas P giúp hướng đến tụ dịch sau phúc mạc do tổn thương tá tràng. (4) dịch tự do trong khoang phúc mạc giúp dướng đến thủng ruột. (5) Xquang bụng đứng P và Xquang nằm nghiêng T có thể phát hiện 1-2ml khí tự do trong khoang phúc mạc dưới cơ hoành hoặc trên bờ gan. (6) ở Xquang bụng nằm, khí tự do có thể thấy bao quanh thanh mạc các quai ruột non ( dấu hiệu “Rigler” ) hoặc dây chằng liềm. (7) khí ở khoang sau phúc mạc từ tá tràng hoặc đại tràng xích-ma sẽ viền ngoài gốc cơ hoành và quanh thận. (8) Xquang bụng cản quang có thể xác định vị trí dò dịch ra từ đoạn ruột vỡ. Xét nghiệm này còn có thể giúp xác định tụ máu tá tràng.

Xquang bụng đứng không sửa soạn không có độ nhạy và độ chính xác cao đối với tổn thương ruột. Các dấu hiệu: khí tự do, dịch ổ bụng, mất bóng cơ Psoas nhìn thấy được ở 43% BN chấn thương ruột. Tụ dịch số lượng phải lớn (>800ml) mới thấy được trên Xquang thường.

Tràn khí màng bụng không phải chỉ nhìn thấy được ở vỡ ruột mà còn nhìn thấy được ở BN tràn khí trung thất hoặc tràn khí màng phổi và ở những BN thở máy.

III/ CT scan:

CT scan là một chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn để đánh giá chấn thương bụng ở BN huyết động học ổn định (xem hình dưới).

CT scan có thể khó khăn trong việc đánh giá chấn thương bụng kín và yêu cầu việc theo dõi khắt khe các kĩ thuật rất tỉ mỉ.

BN nam 47 tuổi bị chấn thương bụng kín. CT scan bụng trên cho thấy 2 điểm khí tự do trong khoang phúc mạc ( mũi tên ).

BN nam 15 tuổi với chấn thương bụng kín và vỡ dạ dày. CT scan cho thấy 1 lương lớn khí tự do trong khoang phúc mạc ( mũi tên xanh lá cây ). Một mức khí dịch với dịch được tìm thấy ở rãnh đại tràng P (mũi tên xanh dương) kế bên dạ dày.

BN bị tai nạn giao thông tổn thương lách. CT scan cho thấy thành ruột dày và tăng quang ở 1/4 bụng dưới T do giảm áp lực máu và giảm tưới máu ruột. KHông có tổn thương ruột nào được nhìn thấy.

Bn nam 47 tuổi chấn thương bụng kín. CT scan hố chậu cho thấy thành ruột non dày và tăng quang ( mũi tên đỏ ) do chấn thương ruột. Có thể thấy khí tự do trong khoang phúc mạc ( mũi tên xanh dương ) do vỡ đại tràng xích-ma.

BN nam 19 tuổi chấn thương ngực  P. CT scan bụng cho thấy một lượng khí lớn khoang sau phúc mạc P bao quanh thận P (mũi tên). CÓ vài bóng khí ở mô dưới da bên P. Khí ở khoang sau phúc mạc có được do bóc tách từ tràn khí màng phổi P.

BN chấn thương bụng kín với tụ máu tá tràng. CT scan bụng cho thấy một khối mật độ mô mềm đan xung quanh tá tràng ( mũi tên ) phù hợp với tụ máu tá tràng.

BN nữ vỡ đại tràng P. CT scan bụng cho thấy bóng khí khu trú ( mũi tên đỏ ) và tụ dịch ngoài ống tiêu hóa ( mũi tên xanh dương ) cạnh vùng ruột chứa đầy chất cản quang.

BN nữ 79 tuổi sau tai nạn giao thông. CT scan vùng chậu cho thấy thành 1 vùng ruột khu trú dày lên ( mũi tên đỏ ) phù hợp với tổn thương ruột non. Mô mỡ bện lại có thể thấy ở mạc treo tràng ( mũi tên vàng ) cùng với tụ máu mạc treo.

BN nam 24 tuổi bị chấn thương bụng kín và tụ máu tá tràng. Ống tiêu hóa trên của vùng tá tràng cho thấy khiếm khuyết đổ đầy lớn ( mũi tên ) ép vùng cản quang thứ 2 của lòng tá tràng. Hình ảnh này phù hợp với tụ máu thành tá tràng. Không có tình trạng thoát thuốc cản quang được tìm thấy chỉ điểm cho thủng tá tràng.

Tìm kiếm cẩn thận các tổn thương liên quan bao gồm thay đổi hoặc gãy vụn đốt sống, bầm tím bụng và tổn thương tụy, gan, lách, tuyến thượng thận và thận. Cân nhắc sử dụng thuốc cản quang cho BN để khảo sát chấn thương xuyên thấu trực tràng hay đại tràng sau phúc mạc.

CT scan đa đầu dò sử dụng 16-64 lát cắt cho phép dựng hình lại theo mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng ngang. Khảo sát những hình ảnh này cho phép tăng cường việc phát hiện và định vị tổn thương ruột.

Mặt cắt ngang thì đặc biệt hữu ích vì nó cung cấp cái nhìn về mặt giải phẫu và giúp bác sĩ hay nhà phẫu thuật hiểu rõ hơn về vị trí và độ lan rộng của tổn thương.

Mặt cắt đứng dọc thì hữu ích trong việc đánh giá lồng ngực, cột sống thắt lưng và có thể phát hiện nứt cột sống do chèn ép liên quan mà có thể bị bỏ sót khi xem trên hình ảnh CT scan thông thường.

Hình ảnh CT scan trong chấn thương ruột bao gồm: Xem bảng phía dưới

CT scan bụng	Dấu hiệu trực tiếp	Dấu hiệu gián tiếp
Tổn thương ruột	Mất liên tục thành ruột. Rò thuốc cản quang ra khỏi lòng ống tiêu hóa	Khí tự do khoang phúc mạc/ khoang sau phúc mạc, dịch tự do khoang phúc mạc/ khoang sau phúc mạc. Dày thành ruột khu trú, tăng quang bất thường.
Tổn thương mạch máu mạc treo	Thuốc cản quang thoát mạch vùng mạc treo	Dày thành ruột lan tỏa, tăng quang thành ruột lan tỏa, thâm nhiễm mạc treo/tụ máu mạc treo.

Độ chính xác của CT scan trong đánh giá chấn thương ruột là 82%, độ nhạy là 84% và độ đặc hiệu là 97%.

Một vài dấu hiệu trên CT scan chỉ điểm chấn thương ruột có thể tương ứng với các dấu hiệu dương giả: (1) khí tự do trong khoang phúc mạc trên BN chấn thương cũng có thể được quan sát thấy ở BN có tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, DPL gần đây, mở bụng hay chấn thương do thay đổi áp lực mà không có tổn thương ruột đi kèm. (2) Dịch tự do ở BN chấn thương bụng có thể xuất phát từ chấn thương các cơ quan khác , gồm gan, lách, túi mật, bàng quang mà không có tổn thương ruột. (3) Dày thành ruột và tăng quang thành ruột bất thường cũng có thể được quan sát thấy trên BN có huyết áp thấp hay tưới máu kém mà không có chấn thương ruột trực tiếp.

IV/. Siêu âm bụng

Vai trò của siêu âm bụng trong đánh giá chấn thương ruột bị hạn chế trong việc phát hiện dịch tự do trong khoang phúc mạc ở BN bị chấn thương mà huyết động học không ổn định đủ để thực hiện CT scan. Tuy nhiên, bản chất dịch tìm thấy không được xác định thêm. Dịch có thể là dịch báng lành tính , máu, nước tiểu hay dịch mật và phải được xác nhận lại bằng CT scan.

Các dáu hiệu khác của chấn thương ruột bao gồm dãn quai ruột thứ phát đến tắc ruột. Siêu âm bụng thì không nhạy trong việc phát hiện khí tự do trong khoang phúc mạc.

V/. Chụp mạch máu cản quang

Vai trò duy nhất của chụp mạch máu cản quang trong chấn thương ruột cấp tính là để xác định vùng chảy máu.

Nguồn: http://emedicine.medscape.com/article/364264-overview#showall

SV Trần Thị Ngọc Anh – Y2006 – Tổ 2

Read Full Post »