Feeds:
Bài viết
Bình luận

Archive for the ‘Cấp cứu’ Category

1-THÔNG TIN CHUNG:

Ngày trực: 22/6/2012

Bác sĩ trực: BS Viễn , BS Hoan- BS Phượng-BS Nga

2-TƯỜNG TRÌNH CA TIỂU PHẪU:

Họ và tên:      Phan Thị Cẩm H               tuổi: 54          giới tính: nữ

Địa chỉ: q 10, tp HCM

Ngày nhập viện: 22h ngày 12/6/2012

Cơ chế chấn thương: té va xuống đường do tai nạn giao thông

Mô tả vết thương: vết thương đỉnh đầu T, D#3cmx0,5cm

Xử trí: chuẩn bị bộ dụng cụ khâu vết thương, kiêm tiêm, dd NaCl 0.9%, 2 lọ lidocain,povidine

Bộc lộ và rữa sạch vết thương bằng dd NaCl 0,9%, gây tê bằng 1 lọ lidocain

Khâu vết thương bằng 2 mũi chỉ nylon 3.0

Rữa lại vết thương bằng povidine

Buộc gạt che vết thương

3-TƯỜNG TRÌNH CA LÂM SÀNG:

1-HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: Trần Văn C   tuổi: 27             giới tính: nam

địa chỉ: Tây Ninh

Ngày nhậ viện: 19h ngày 22/6/2012

Lý do: đau bụng

2-BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 3 ngày bn bị tai nạn giao thông va vào bụng và ê, 1 ngày sau bị đau vùng dưới rốn, âm ỉ liên tục, không lan , không tư thế giảm đau, có nôn sau khi ăn, nôn ra thức ăn và có ra dịch màu xanh, sau nôn có giảm đau. Bệnh nhân sì hơi được, trung tiện được, chưa đi tiêu được, đau không giảm nên nhập viện 115

TIỀN CĂN:

Chưa ghi nhận bệnh lý nội -ngoại khoa

không rượu bia thuốc lá

III-THĂM KHÁM LÂM SÀNG:

Sinh niệu: mạch: 70        HA: 110/70        Nhiệt độ 37 độ c             nhịp thở: 20 lần/phút

Tổng trạng: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

-Niêm hồng, không phù , không vàng da, lưỡi sạch

KHÁM NGỰC: lồng ngực cân đối di dộng theo nhịp thở, không dấu sao mạch, không tiếng rale, rung thanh đều 2 bên, tim đều,t1,t2 rõ phổi trong.

KHÁM BỤNG:bụng  cân đối, di động theo nhị thở, không tuần hoàn bàng hệ, có vết bầm hông phải,nhu động ruột 1 lần/phút bụng mềm ấn đau vùng hông phải, không chạm gan lách, bụng gõ vang

IV-CẬN LÂM SÀNG

-X-quang : vài mức hơi ở ruột  non

-Siêu âm: Cácquai ruột giãn, tăng nhu động, có ích dịch giữa các quai ruột

V-TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bn nam, 27 tuổi, nv vì đau bụng

TCCN: Đau bụng vùng hông phải và dưới rốn 2 ngày, đau liên tục, không lan, có nôn ói, chưa đi tiêu, tiểu được và xì hơi được, không tư thế giảm đau

TCTT:ấn đau vùng hông phải và dưới rốn, có vết bầm vùng hông phải, nhu động ruột 1 lần/phút, giảm âm sắc

BÀI HỌC KINH NGHIỆM:

Quang sát liềm hơi dưới hoành trong thủng tạng rỗng

Read Full Post »

I. Thông tin chung:

Ngày trực: 16/6/2012

BS trực: BS Bảo, BS Quốc, BS Hưng, BS Tài, BS Quang

II. Tường trình ca tiểu phẫu:

Họ tên BN: Phan S     Giới tính: Nam     Tuổi: 20

Cơ chế chấn thương: vật nhọn cứa vào đầu

Mô tả vết thương: vết thương ở trên đầu dài khoảng 3cm, sâu 0.5cm

Xử trí:Chuẩn bị bộ dụng cụ khâu vết thương: dd NaCl 0.9%,, oxy già, Povidine, chỉ Catgut, chỉ Nylon 3/0, thuốc tê Lidocain 2%, kim tiêm 5 ml.

-Chuẩn bị bệnh nhân, bộc lộ chỗ cần khâu.

-Rửa sạch vết thương bằng nước muối sinh lí pha Bovidine.

-Gây tê dưới da bằng 2 ống Lidocain 2%

-Khâu 3 mũi bằng chỉ Nylon 3/0 ở vết thương.

– Sát khuẩn vết thương và cột gạc.

-Dọn dẹp dụng cụ và làm vệ sinh.

III. Tường trình ca lâm sàng:

1) Hành chánh

Họ tên BN: Phạm Thị N     Giới tính: Nữ     Tuổi: 70

Địa chỉ: Q12

Ngày NV: 16/6/2012

2) Lý do NV: Táo bón

3) Tóm tắt TCCN:

Cách nhập viện khoảng 2 tuần, không nhân có cảm giác muốn đi tiêu nhưng không đi tiêu được. Bệnh nhân bị bón, khoảng 1 – 2 tuần mới đi tiêu 1 lần,phân khô, cứng, trước đó phải bơm thuốc vào hậu môn mới đi tiêu được. Tuy nhiên lần này đã bơm thuốc nhưng không hiệu quả, khiến bệnh nhân nhập viện 115. Ngoài ra, bệnh nhân không có triệu chứng đau bụng, không nôn ói, có sốt nhẹ không rõ nhiệt độ.

4) Tiền căn:

-Nội khoa: Đái tháo đường type 2 10 năm, điều trị đều đặn.

Tăng huyết áp 8 năm, điều trị đều đặn. Huyết áp cao nhất: 160mmHg, huyết áp bình thường 130, 140 mmHg.

-Ngoại khoa: Mổ triệt sản.

5) Tóm tắt TCTT:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

Sinh hiệu: Mạch 80 lần/phút                      Huyết áp: 160/90 mmHg

Nhiệt độ: 37oC                             Nhịp thở: 20 lần/phút

Thể trạng trung bình.

Da niêm hồng, hạch ngoại biên không sờ chạm.

Khám ngực: Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không ran, tim T1 T2 rõ, đều.

Khám bụng: Bụng mềm, chướng, di động đều theo nhịp thở, không có điểm đau khu trú. Gan lách không sờ chạm. Gõ vang. Sờ thấy khối lổn nhổn ở HCT.

Các cơ quan khác: Yếu liệt nửa người trái.

6) Cận lâm sàng:

 

Read Full Post »

I.SƠ LƯỢC:

Tình trạng sốc tim được biết dựa trên 1 sự lưu thông không đầy đủ của máu, chủ yếu do suy tâm thất không còn hoạt động hiệu quả.

Vì đây là 1 loại sốc, do đó không có đủ tưới máu mô (ở đây là trái tim ) để đáp ứng nhu cầu cần thiết về oxy và chất dinh dưỡng.  Sốc tim là 1 tình trạng không thể thay đổi lớn được và như vậy sẽ thường xuyên gây tử vong hơn không bị. Các tình trạng liên quan đến sự chết tế bào lan tỏa nhiều hơn do tế bào đói oxy ( hypoxia ) và đói dinh dưỡng (ví dụ như hạ đường huyết (hypoglycemia)). Điều này có thể dẫn đến ngừng tim (cardiac arrest) (hoặc ngừng tuần hoàn) là một sự chấm dứt cấp tính chức năng bơm tim.

Sốc tim được xác định bởi hạ huyết áp duy trì và giảm tưới máu mô mặc dù áp lực đổ đầy thất trái còn đầy đủ.  Những dấu hiệu của giảm tưới máu mô bao gồm thiểu niệu (oliguria) (<30 mL / h), tứ chi lạnh, và mức độ thay đổi ý thức.

II. NGUYÊN NHÂN:

Sốc tim được gây ra bởi sự suy tim, tức chức năng bơm không còn hoạt động một cách hiệu quả.  Nó có thể do tổn thương cơ tim , thường xuyên gặp nhất từ nhồi máu cơ tim lớn.  Các nguyên nhân khác bao gồm loạn nhịp tim (arrhythmia), bệnh cơ tim (cardiomyopathy), vấn đề về van tim, cản trở dòng máu thất (do hẹp van động mạch chủ , bóc tách động mạch chủ (aortic dissection), huyết áp tâm thu trước chuyển động (SAM) trong bệnh cơ tim phì đại (hypertrophic cardiomyopathy)) hoặc khuyết vách thất (ventriculoseptal defect).

III.DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG:

*Lo lắng, bồn chồn, thay đổi trạng thái tinh thần do giảm tưới máu não và sau đó là tình trạng thiếu oxy .

*Hạ huyết áp do giảm cung lượng tim (cardiac output).

*Mạch nhanh, yếu, nhỏ do giảm tuần hoàn kết hợp với nhịp tim nhanh (tachycardia).

*Da lạnh, ẩm, lốm đốm ( cutis marmorata ), do co mạch và sau đó giảm xuất dịch tới da.

*Phình tĩnh mạch cảnh do tăng áp lực tĩnh mạch cảnh.

*Thiểu niệu (oliguria) do tưới máu thận không đủ nếu tình trạng này còn tồn tại.

*Hô hấp nhanh và sâu (tăng thông khí: hyperventilation) do sự kích thích hệ thần kinh giao cảm và  do nhiễm toan.

*Mệt mỏi do tăng thông khí và giảm oxy.

*Mất mạch trong loạn nhịp tim nhanh (tachy arrhythmia).

*Phù phổi (pulmonary edema), liên quan đến chất lỏng còn trong phổi do tim không bơm máu tới.

Triệu chứng của sốc tim

IV.CHẨN ĐOÁN:

1- Điện tâm đồ (ECG):
ECG giúp thiết lập chẩn đoán chính xác và hướng dẫn điều trị, nó có thể tiết lộ:

  •  Loạn nhịp tim
  •  Dấu hiệu của bệnh cơ tim

2-Siêu âm kiểm tra:

Siêu âm tim có thể hiển thị chức năng tâm thất suy, dấu hiệu của PED, vỡ vách ngăn tâm thất (Ventricular Septal Rupture = VSR), cản trở dòng máu lưu thông hoặc bệnh cơ tim.

Hình ảnh siêu âm tim


3-ống thông Swan-Ganz

Ống thông Swan-Ganz hoặc ống thông động mạch phổi có thể hỗ trợ trong chẩn đoán bằng cách cung cấp thông tin về dòng chảy của máu (hemodynamics) .
4-Sinh thiết

Trong trường hợp nghi ngờ bệnh cơ tim, sinh thiết cơ tim có thể cần thiết để thực hiện một chẩn đoán xác định.  nhưng sinh thiết chỉ nên được thực hiện khi chẩn đoán thứ ba còn nghi ngờ.

V. ĐIỀU TRỊ:

Sốc tim: tùy thuộc vào loại nhồi máu cơ tim, có thể truyền dịch hoặc trong sốc dai dẳng có thể truyền dịch gây co cơ (inotropica).

Trong trường hợp loạn nhịp tim, các thuốc chống loạn nhịp cần được kiểm soát rõ ràng, ví dụ adenosine , verapamil (đã lỗi thời – verapamil được chống chỉ định trong sốc tim), amiodarone , β-blocker, hoặc glucagon. Thuốc gây co cơ tim tích cực, tức tăng cường khả năng bơm của tim, được sử dụng để cải thiện sự co bóp và điều trị hạ huyết áp.  Chỉ 1 cái bơm hình bong bóng đặt trong động mạch chủ (intra-aortic balloon pump) (nhằm làm giảm khối lượng công việc cho tim, và cải thiện tưới máu của động mạch vành ) hoặc 1 thiết bị hỗ trợ tâm thất trái (nhằm tăng chức năng bơm của tim) là chưa đủ, cần được xem xét thêm.

Cuối cùng, như là một phương sách cuối cùng, nếu bệnh nhân hội tụ nhiều yếu tố đủ ổn định, cấy ghép tim có thể được thực hiện.  Những biện pháp can thiệp này là công cụ quan trọng – hơn 50% bệnh nhân không chết ngay lập tức do ngừng tim từ một sự loạn nhịp tim gây chết người và sống để đến các bệnh viện, sẽ chết trong vòng 24 giờ đầu tiên (những người đã thường bị nhồi máu cơ tim cấp tính nghiêm trọng, mà tự thân nó vẫn có 1 tỷ lệ tử vong  tương đối cao).  Tỷ lệ tử vong ở những người vẫn còn sống tại thời điểm nhập viện bị biến chứng (ngừng tim hay chứng loạn nhịp tim hơn nữa, suy tim, chèn ép tim, chứng phình động mạch bị vỡ, hoặc lên cơn đau tim) từ sốc tim là còn tệ hơn khoảng 85% , đặc biệt là không có biện pháp mạnh mẽ như thiết bị hỗ trợ tâm thất hoặc cấy ghép.

Sốc tim có thể được điều trị với dobutamine tĩnh mạch , hoạt động trên thụ thể β 1 của tim dẫn đến tăng co bóp và nhịp tim.

Nguồn tham khảo chính:http://en.wikipedia.org/wiki/Cardiogenic_shock

Nguồn hình: http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/cardiogenic+shock

http://jeramedic.com/2010/07/03/shock-pt-2-cardiogenic-shock/

http://www.hxbenefit.com/cardiogenic-shock.html

Read Full Post »

CA LÂM SÀNG

I-HÀNH CHÁNH:

Họ và tên:  Y THIÊU YBĂ                                  giới tính: nam                        năm sinh:

Nghề nghiệp: công nhân

Địa chỉ: Đắk Lắk

Ngày trực: 6/6/2012

Lý do nhập viện: đau toàn bụng

II-BỆNH SỬCách nhập viện 2 giờ, bn bị tai nạn giao thông, đang đi xe đạp bị xe hơi đụng bị xây xác toàn thân  và đau vùng bụng dử dội, đau liên tục và tăng dần, không nôn ói, không ngất, không sốt, đến khám bv Tân Quy và cơn đau không giảm được chuyển bv 115

Tiền căn :

Ngoại khoa:  vết thương vùng trán được khâu 4 mũi bv Tân Quy, vết thương vùng gót chưa khâu dài 2 cm sâu 0,5cm

Nội khoa: chưa ghi nhân bất thường

Bản thân và gia đình: chưa ghi nhân bất thường

III-THĂM KHÁM LÂM SÀNG:

Sinh niệu: nhiệt độ 37,5 độ,            HA: 130/80              Nhịp thở: 20 lần/phút         mạch: 95 lần/phút

Khám ngực:

-Ngực cân đối, không dấu sao mạch, di động theo nhịp thở

-sờ không điểm đau bất thường

-Gõ: phổi trong

-Nghe: nhịp tim nhanh, đều 100 lần/phút, không phát hiện tiếng rale

Khám bụng:

Nhìn: bung không di động theo nhịp thở

Sờ: bụng gồng cứng, ấn đau toàn bụng

Gõ: chưa thực hiện vì bn quá đau

Nghe: không nghe được nhu động ruột

IV-CẬN LÂM SÀNG:

SIÊU ÂM BỤNG:

-Chứa dịch ổ bụng lượng ít, nghi tổn thương lách

Ct scan:

-Khí tự do rãi rác trong ổ bụng nghĩ tổn thương tạng rỗng

-Không thấy thương tổn  rõ rệt các tạng đặc

-Dịch quanh rốn, quanh lách, quanh các quai ruột và ở hố chậu

Read Full Post »

I. Thông tin chung

Ngày trực:   30/05/2012

Bác sĩ trực: BS.Tùng, BS Tuấn, BS. Hiếu, BS. Hằng, BS. Huyền

II. Tường trình ca tiểu phẫu

Họ tên: Mai P. ,    Tuổi: 21,      Giới tính: nữ

Ngày nhập viện:    17H30          30/05/2012

Cơ chế chấn thương: bệnh nhân bị  té xe / vết thương rách da vành tai phải.

Mô tả vết thương: vết thương dài 2cm, rách phần da ở viền tai P

Các bước xử trí:

Chuẩn bị bộ dụng cụ khâu vết thương, Povidine, kim tiêm 5ml, hai lọ Lidocaion 2% 2ml, kim + chỉ 4.0

Chuẩn bị bệnh nhân: cho bệnh nhân nằm ngửa, bộc lộ vết thương

Rửa sạch vết thương

Gây tê dưới da bằng Lidocain 2%

Khâu 3 mũi đơn bằng chỉ 4.0

WP_000973

Sát trùng lại vết thương bằng dd Povidine.

Lau sạch vết thương.

Băng vết thương lại bằng gạc vô khuẩn.

WP_000978

III. Tường trình ca lâm sàng

1. Hành chính

Họ tên BN: Nguyễn Đình C.       Sinh năm 1956 ,   Giới tính: Nam

Địa chỉ:   Lâm Đồng

Ngày nhập viện:   19h15    ngày 26/5/2012

2. Lý do nhập viện: Đau bụng

3. Bệnh sử

Cách nhập viện khoảng 7h, BN đau âm ỉ quanh rốn, sau đó cơn đau tăng dần lên trên nền âm ỉ,  lan xuống 1/2 bụng dưới,  lúc đau có nổi gồ, giảm khi ngồi,  kèm buồn nôn nhưng không nôn, không sốt, trung đại tiện được.

4. Tiền sử:

a. Bản thân:

– Cách 36 năm: tắc ruột, không mổ

-7/2011 mổ van 2 lá

-Dùng thuốc kháng đông kéo dài

-3/2012 và 5/2012,  nhập viện 115 vì xuất huyết tiêu hoá trên,  nhiễm Toxocara sp và Strongyloides

b.Gia đình:   chưa ghi nhận bất thường

5. Khám thực thể:

a. Tổng trạng:

-Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được

– Dấu hiệu sinh tồn

Mạch :80 lần/phút,                  NT:20l/phút

HA:120/80mmHg,                  t:37 độ C.

– Da niêm hồng,  không dấu sao mạch, không phù, không vàng da, kết mạc mắt ko vàng

– Không sờ chạm hạch ngoại vi

b. Khám ngực:

Tim

-Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở

-T1,T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lí, không rung miêu.

Phổi

-Rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu, không tiếng rale bệnh lý

c. Khám bụng

– Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, bụng mềm, đề kháng bụng dưới (+), nhu động ruột 7 lần/ phút

d. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

IV. Cận lâm sàng

CTM:

Eosin:0.83                           Eosin %:8.7

Lymp %:22.5

Hct:37.9

MCV:75.3

MCH:24.7

RDW:16.4

Huyết học: PT activitive: 54%

INR:   1.53

Sinh hóa:    Glucose:128

AST: 55

ALT: 68

Siêu âm:

WP_000996

Dịch túi cùng Douglas(+)

Dịch giữa quai ruột (+)

Kết luận: dịch ổ bụng lượng ít

CT Scan: Dịch ổ bụng lượng ít

Chẩn đoán sơ bộ: T/d bụng ngoại khoa

 
 

Read Full Post »

  • Thông tin chung

Ngày trực: 26/05/2012

Bác sĩ trực: Bs Tùng, Bs Hiếu, Bs Hằng, BS Giang, Bs Huyền

  • Tường trình ca tiểu phẫu

Họ tên: Nguyễn Ngọc K. , tuổi: 21, giới tính: nữ

Ngày nhập viện: 26/05/2012

Cơ chế chấn thương: bệnh nhân bị va quẹt xe ở bàn chân trái

Mô tả vết thương: Vết thương hình chữ Y một nhánh chữ Y nằm ở mặt mu ngón 4- dài 2cm – sâu 0.2 cm, một nhánh nằm ở mặt trong ngón 5- dài 2cm – sâu 0.4 cm, đuôi chữ Y nằm ở mặt mu bàn chân giữa hai ngón 4 & 5 dài 3cm,  sâu0.2 cm

Xừ trí:

Chuẩn bị bộ dụng cụ khâu vết thương, Povidine, kim tiêm 5ml, hai lọ Lidocaion 2% 2ml, kim + chỉ Nylon 3.0 và 4.0.

Chuẩn bị bệnh nhân: cho bệnh nhân nằm ngửa, bộc lộ vết thương

Rửa sạch vết thương bằng  dd Povidine

Gây tê cục bộ dưới da bằng 4ml Lidocain 2%

Kéo mép vết thương, sau đó khâu 5 mũi đơn bằng chỉ Nylon 3.0 ở đuôi và nhánh chữ Y ở ngón 4, 3 mũi đơn bằng chỉ Nylon 4.0 ở nhánh chữ Y ngón 5, khâu 2 mũi bắt chéo hình chữ thập ngay rãnh giữa ngón 4 và ngón 5.

Sát trùng lại vết thương bằng dd Povidine.

Lau sạch vết máu loãng và máu đông dính trên chân BN.

Băng vết thương lại bằng gạc vô khuẩn.

  • Tường trình ca lâm sàng
  1. Hành chính

Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Thị Tuyết M., tuổi: 45, giới tính: nữ

Nghề nghiệp: Thợ may

Địa chỉ:  quận 3

Ngày nhập viện: 17h 26/05/2012

2. Lý do nhập viện: Đạu bụng

3. Bệnh sử

Cách nhập viện hơn một giờ, bệnh nhân đột ngột đau bụng ở đường giữa vùng thượng vị, sau lan xuống vùng quanh rốn, đau âm ỉ, lâu lâu có cảm giác nhói tại vùng bị đau, không có tư thế giảm đau, đau kèm sốt ( thân nhiệt không rõ), buồn nôn,lạnh run, đi tiểu thấy nước tiểu màu vàng sậm, đi tiêu bình thường.  Trước đây BN đã từng bị như thế này nhưng sau khi uống thuốc thì bớt .BN có ra nhà thuốc tây mua thuốc về uống ( không rõ loại) nhưng không bớt, đau tăng nên nhập viện BV Quận 3 và sau đó được chuyển đến BV 115.

Tình trạng lúc nhập viện:

HA: 100/60 mmHg       M: 90lần/phút          T:20 lần/phút            T:38oC

4.  Tiền sử

 Bản thân:

– Nội khoa

Nhân xơ tử cung 3 năm, chẩn đoán tại bệnh viện 115
Thoái hóa khớp gối, chẩn đoán tại bệnh viện Q3, thường xuyên uống thuốc
Hạ canxi cách đây 2 năm, từng điều trị ở BV Nguyễn Tri Phương

– Ngoại khoa

Chưa có tiền căn mổ
Đã từng bị đau tương tự hai lần cách đây 1 năm, chưa từng điều trị.

– Khác:

PARA: 2 0 0 2

Kinh nguyệt đều

Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng

Gia đình

Không có gì bất thường

5. Khám thực thể

Tổng trạng:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng: trung bình

Sinh hiệu:

Mạch: 88 lần/phút

HA: 100/60 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

Thân nhiệt: 38oC

Da niêm nhạt, không dấu xuất huyết dưới da, không vàng, dấu véo da ( – )

Củng mạc mắt không vàng

Lông tóc móng: bình thường

Không phù tứ chi

Hạch ngoại vi không bất thường

Không TM cổ nổi

Khám ngực

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở,không sang thương, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch

Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không phát hiện tiếng tim bệnh lý

Phổi rung thanh đều, rì rào phế nang êm dịu, không tiếng rale bệnh lý, gõ trong

Khám bụng

Bụng cân đối không to bè, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.

Nhu động ruột 5 lần/ phút

Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn ( P), Murphy (+), gan, lách không sờ chạm, chạm thận ( – ) , bập bềnh thận ( – ), không có các điểm đau niệu quản trên và giữa.

Gõ trong, không phát hiện dịch

Khám các hệ cơ quan khác:

Mặt trong 2 bàn chân có mạng mao mạch hiện rõ.

Ngoài ra chưa ghi nhận bất thường khác

6. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 45 tuổi, nhập viện vì lý do đau bụng, bệnh sử 1 giờ.

Sau khi thăm khám phát hiện:

TCCN

Đau bụng ở đường giữa vùng thượng vị, sau lan xuống vùng quanh rốn

Đau âm ỉ, lâu lâu có cảm giác nhói tại vùng bị đau

Đau kèm sốt, buồn nôn, nước tiểu màu vàng sậm, đi tiêu phân bình thường.

TCTT

Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn ( P), Murphy (+)
Thân nhiệt: 38oC

Tiền căn:

Đã từng đau bụng tương tự hai lần
Nhân xơ tử cung
Hạ canxi máu
Thoái hóa khớp gối

6. Đặt vấn đề
Đau âm ỉ thượng vị, HSP kèm sốt, nôn, nước tiểu vàng sậm
Murphy (+)
Từng bị đau tương tự hai lần
7. Cận lâm sàng

Công thức máu

  • WBC tăng        14.77
  • Neu tăng          52
  • Neu% tăng       78
  • Lym% giảm     15
  • Hct bt
  • MPV tăng         10.8

Siêu âm

  • Sỏi túi mật 11mm
  • Nhân xơ TC 25mm

Image

7. Kinh nghiệm rút ra từ tua trực

Thực hành khâu vết thương ngay rãnh giữa 2 ngón 4 và 5

Read Full Post »

I. Tổng quan:

Xoắn đại tràng là một bệnh lý thường gặp dẫn đến tắc nghẽn và đôi khi thiếu máu cục bộ. Đại tràng xích ma và manh tràng là những vị trí xoắn phổ biến nhất, nhưng đôi khi, xoắn đại tràng ngang và đại tràng góc lách có thể xảy ra. Vòng xoắn có thể có thể dao động từ 180 đến 540 độ. Dù ở bất kì vị trí nào, xoắn đại tràng luôn gây trướng ruột cục bộ. Sau đó, nhu động ruột đẩy phân và khí đến vị trí xoắn gây tăng áp lực. Áp lực này có thể vượt quá áp lực tĩnh mạch giai đoạn tâm trương. Tắc nghẽn tĩnh mạch, cùng với dòng chảy động mạch giảm do xoắn mạc treo, có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ, hoại tử và thủng đại tràng.

II. Các dạng xoắn thường gặp:

1. Xoắn đại tràng xích-ma:

Xoắn đại tràng xích-ma là loại xoắn đại tràng phổ biến nhất và chiếm khoảng khoảng 8% các trường hợp tắc ruột.

BN thường trên 50 tuổi. Trẻ em cũng có tần suất mắc bệnh khá cao.

Bệnh có thể diễn tiến dưới hình thức mãn tính, bán cấp hay cấp tính.

Nguyên nhân của xoắn đại tràng xích-ma chưa được biết rõ. Các yếu tố thuận lợi bao gồm:

– Đại tràng xích-ma dài, hai chân đại tràng xích-ma gần nhau (do dây dính)

– Táo bón

– Bệnh phình đại tràng bẩm sinh (megacolon)

2. Xoắn manh tràng:

Xoắn manh tràng chiếm khoảng 1-3% các trường hợp tắc ruột.

BN thường ở độ tuổi 20-40.

Bất thường bẩm sinh trong việc cố định đại tràng lên và manh tràng vào thành bụng là nguyên nhân chính của xoắn manh tràng. Các yếu tố khác (dây dính, thai kỳ, u vùng chậu, chế độ ăn có khẩu phần cực lớn…) chỉ góp phần phụ trợ.

Có hai hình thức xoắn manh tràng:

– Xoắn thật sự (manh tràng xoay quanh trục đại tràng lên): chiếm đa số (2/3) và dẫn đến hoại tử sớm.

– Gập góc manh tràng: manh tràng bị gập lên trên và vào giữa theo trục ngang. Thường do dây dính chắn ngang đại tràng lên. Thể xoắn này có thể được tháo bằng nội soi hay thụt barýt đại tràng.

III. Triệu chứng lâm sàng:

– Đau bụng dữ dội là triệu chứng ban đầu và phổ biến nhất của xoắn đại tràng. Cơn đau có thể lan rộng khắp vùng bụng sau khi khởi đầu bằng đau khu trú.

– Trướng bụng là một triệu chứng quan trọng, gợi ý xoắn manh tràng, nếu trướng ở bên phải. Trướng bụng ở phía bên trái thường được là xoắn đại tràng xích ma. Trong vài giờ, toàn bộ bụng phình to.

– Nôn là triệu chứng cũng khá phổ biến. Nấc cụt và buồn nôn xảy ra trước khi nôn.

– Bí trung và đại tiện.

Nếu không được điều trị sớm, các triệu chứng của sốc như mạch nhanh và yếu, tụt huyết áp, nhiễm trùng huyết, khó thở và sốt có thể xảy ra.

BN bị xoắn đại tràng xích-ma mãn tính thường chướng bụng, nặng bụng dưới và táo bón. Xoắn manh tràng mãn tính thường biểu hiện bằng hội chứng bán tắc ruột.

Trên lâm sàng, không thể chẩn đoán phân biệt giữa xoắn đại tràng xích-ma cấp tính và xoắn manh tràng cấp tính. Tuổi tác của BN là một yếu tố gợi ý chẩn đoán: BN xoắn đại tràng xích-ma thường lớn tuổi.

Triệu chứng của xoắn đại tràng cấp tính:

– Đau bụng, bụng chướng nhanh

– Nôn ói

– Bí trung và đại tiện

– Bụng chướng hơi nhiều và chướng không đều

– Triệu chứng của xoắn đại tràng hoại tử: sốt, bụng ấn đau và có đề kháng. Khi thủng đại tràng: biểu hiện của viêm phúc mạc toàn diện với sốc và dấu nhiễm trùng-nhiễm độc.

– Thăm trực tràng: bóng trực tràng trống.

IV. Cận lâm sàng:

1. X-quang bụng:

a. Xoắn đại tràng xích-ma:

X-quang bụng có thể chẩn đoán xác định 60-70% các trường hợp xoắn đại tràng xích-ma.
Các dấu hiệu X-quang điển hình:

– Ống hơi hình chữ U lộn ngược chiếm gần hết xoang bụng, hai chân của chữ U hướng về vùng hốc chậu

– Đại tràng phải dãn và chứa đầy phân

– Đại tràng xuống bị kéo về đường giữa

– Nếu van hồi manh tràng hở: các quai ruột non dãn và có mức nước hơi.

Trong 20-30% các trường hợp, X-quang bụng cho các dấu hiệu không điển hình và khó chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý tắc ruột khác (xoắn manh tràng, tắc đại tràng do u đại tràng).

b. Xoắn manh tràng:

X-quang bụng có thể chẩn đoán xác định hầu hết các trường hợp xoắn manh tràng.

Dấu hiệu X-quang điển hình: hình ảnh một “khối hơi” có các đặc điểm của manh tràng (đường bờ có ngấn, ruột thừa chứa đầy hơi) nằm ở dưới hoành trái, hốc chậu hay bất cứ nơi nào trong bụng, tùy thuộc vào vị trí ban đầu và độ di động của manh tràng và đại tràng lên.

2. X-quang đại tràng với Barium:

Đối với BN xoắn đại tràng, nhất là xoắn manh tràng, X-quang đại tràng với Barium vừa có vai trò chẩn đoán vừa có vai trò điều trị.

Vai trò chẩn đoán của X-quang đại tràng:

– Được chỉ định khi X-quang bụng không sửa soạn không đưa đến chẩn đoán xác định.

– Xoắn đại tràng xích-ma: hình ảnh “mỏ chim”.

– Xoắn manh tràng: đại tràng lên bị cắt cụt (gập góc manh tràng) hay bị “vát nhọn” (xoắn manh tràng thật sự).

Khi nghi ngờ có hoại tử đoạn đại tràng bị xoắn, chống chỉ định chụp X-quang đại tràng với Barium.

3. CT:

CT ít khi được chỉ định trong xoắn đại tràng, trừ trường hợp X-quang bụng chưa cho chẩn đoán xác định và BN có chống chỉ định X-quang đại tràng.

Hình ảnh xoắn đại tràng trên CT: quai đại tràng dãn, hình vòng xoắn, hình mỏ chim nham nhở, thành ruột và mạc treo phù nề…

CT có thể xác định quai đại tràng bị xoắn đã hoại tử hay chưa. Dấu hiệu hoại tử thành đại tràng trên CT:

–  Hơi trong thành ruột

– Hơi trong tĩnh mạch cửa

– Thành ruột không tăng quang khi bơm thuốc cản quang.

V. Điều trị:

1. Xoắn đại tràng xích-ma:

a. Tháo xoắn qua ngả trực tràng:

Tháo xoắn qua ngả trực tràng là phương pháp điều trị được cân nhắc đến trước tiên, vì đa số BN đã lớn tuổi, có nguy cơ phẫu thuật cao.

Chỉ định: xoắn đại tràng xích-ma, chưa hoại tử đại tràng.

Kỹ thuật: cho BN nằm nghiêng trái, luồn ống thông mềm vào trực tràng (dưới sự hướng dẫn của màn huỳnh quang hay nội soi trực tràng). Khi hơi và dịch phân thoát ra thì lưu ống trong 48 giờ.

Sau khi tháo xoắn, vẫn phải tiếp tục theo dõi sát BN trong vòng 12 giờ đầu để phát hiện sớm hoại tử đại tràng tiếp diễn.

b. Phẫu thuật cấp cứu:

Chỉ định:

– Thủng hay hoại tử đại tràng

– Tháo xoắn qua ngả trực tràng thất bại

Tiên lượng thường kém, do:

– BN thường lớn tuổi, mắc nhiều bệnh lý nội khoa nặng

– Chẩn đoán muộn, khi ruột đã hoại tử

Tỉ lệ tử vong: 20-25%.

2. Xoắn manh tràng:

Nếu chưa có dấu hiệu hoại tử, cố gắng điều trị bảo tồn bằng tháo xoắn qua thụt Barium (hay nội soi đại tràng), sau đó sắp xếp mổ chương trình đính manh tràng và đại tràng lên vào thành bụng.

Nếu tháo xoắn qua thụt Barium thất bại, hay có dấu hiệu hoại tử manh tràng, can thiệp phẫu thuật.

Phương pháp phẫu thuật:

– Nếu manh tràng chưa hoại tử, đính manh tràng và đại tràng lên vào thành bụng. Cố định tăng cường bằng mở manh tràng ra da.

– Nếu manh tràng đã bị hoại tử, cắt đại tràng phải, nối hồi-đại tràng ngang có giải áp miệng nối bằng thông.

Tiên lượng và kết quả: tỉ lệ tử vong cũng khá cao, chủ yếu do chẩn đoán muộn và việc kéo dài thời gian điều trị bảo tồn.

Nguồn tài liệu tham khảo:

http://www.tandurust.com/health-answers/volvulus-treatment-symptoms.html

http://bjr.birjournals.org/content/83/995/983/F1.expansion

http://emedicine.medscape.com/article/364967-overview

Read Full Post »

Older Posts »