Feeds:
Bài viết
Bình luận

Archive for the ‘Điều trị (Y6)’ Category

I.    HÀNH CHÁNH

Bệnh nhân Trần Gia X., nam, 31 tuổi

Địa chỉ: Q5, thành phố Hồ Chí Minh.

Nghề nghiệp: công nhân

Ngày nhập viện: 12 giờ 35 phút 26/4/2012

II.    LÝ DO NHẬP VIỆN

Sốt lạnh run + đau bụng.

III.    BỆNH SỬ

Cách NV 4 ngày, bn đột ngột sốt lạnh run từng cơn, t0 = 390C, mỗi cơn kéo dài khoảng 30’, 1 cơn / ngày, kèm đau hạ sườn (P), đau âm ỉ liên tục, đôi khi đau lan ra sau lưng, không yếu tố tăng giảm đau, bn đi khám bác sĩ tư được cho thuốc hạ sốt, uống thì hạ sốt nhưng hôm sau lại bị sốt lạnh run lại. Bn tiểu vàng sậm, tiêu bình thường, không nôn ói.

NgàyNV, bn đau hạ sườn (P) nhiều hơn, tính chất như trên, vẫn còn sốt lạnh run và tiểu vàng sậm à nhập viện 115.

BN vẫn ăn uống được, không chán ăn, không thấy sụt cân, tiêu bình thường.

Tình trạng lúc nhập viện:

Sinh hiệu: M=80, T=380C, HA=110/70, NT=20

BN tỉnh, thể trạng trung bình, da niêm hồng

Bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P), rung gan (+), đề kháng bụng (-)

Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị

Hiện tại: BN vẫn còn đau âm ỉ HSP, tiểu vàng sậm, hết sốt lạnh run, ăn uống được, tiêu bình thường, không nôn ói.

IV.    TIỀN CĂN

1.     Bản thân:

Viêm gan siêu vi B 2 năm, tự ý ngưng điều trị 1 năm.

Hút thuốc nửa gói/ngày trong 7 năm à 3,5 gói/năm

Uống rượu, bia ít

Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa đã phẫu thuật trước đây

Chưa phát hiện tiền căn đái tháo đường và tăng huyết áp.

2.     Gia đình:

Chưa ghi nhận bất thường.

V.    KHÁM

1.     Tổng quát:

–       Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

–       Tổng trạng trung bình.

–       Da niêm hồng.

–       Không phù, không lòng bàn tay son, không sao mạch

–       Hạch ngoại biên không sờ chạm.

–       Tuyến giáp không to

Sinh hiệu:

Mạch: 90 lần/phút.

Huyết áp: 110/60 mmHg.

Nhiệt độ: 370C.

Nhịp thở: 20 lần/phút.

2.     Hô hấp:

–       Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.

–       Rung thanh đều 2 bên.

–       Gõ trong 2 bên

–       Rì rào phế nang êm dịu đều 2 bên.

3.     Tim mạch:

–       Tĩnh mạch cổ (-) ở tư thế Fowler

–       Lồng ngực không có tuần hoàn bàng hệ, không có ổ đập bất thường.

–       Dấu Hazer (-)

–       Chi ấm, mạch quay rõ hai bên

–       Tim đều, tần số 90 lần/phút, tiếng T1T2 rõ.

4.     Tiêu hóa:

–       Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.

–       Bụng mềm, ấn đau vùng hạ sườn P.

–       Gan lách không sờ chạm

–       Rung gan (+). Ấn kẽ sườn (+)

–       Túi mật không sờ chạm, Murphy (-)

–        Nhu động ruột 4 lần/phút, âm ruột không tăng

5.     Thận – tiết niệu – sinh dục:

–       Chạm thận (-)

–       Rung thận (-)

–        Bập bềnh thận (-)

6.     Cơ – xương – khớp:

–       Tứ chi cân đối

–       Các khớp không sưng nóng, không giới hạn vận động.

VI.    TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 31 tuổi nhập viện vì sốt lạnh run + đau bụng.

Triệu chứng cơ năng:

Đau bụng âm ỉ liên tục vùng hạ sườn (P)

Sốt lạnh run từng cơn

Tiểu vàng sậm

Triệu chứng thực thể:

Ấn đau hạ sườn (P)

Rung gan (+). Ấn kẽ sườn (+)

Không vàng da, vàng mắt

Gan lách không sờ chạm

Tiền căn:

VGSV B 2 năm

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Đau bụng âm ỉ HS (P) + Sốt lạnh run

Rung gan (+). Ấn kẽ sườn (+)

Tiền căn VGSV B

VII.    CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán sơ bộÁp xe gan do vi trùng

Chẩn đoán phân biệt:

Áp xe gan do amíp / VGSV B mạn

Viêm gan cấp / VGSV B mạn

Nhiễm trùng đường mật do sỏi

VIII.    BIỆN LUẬN

Nghĩ nhiều đến Áp xe gan do vi trùng vì bn có đau âm ỉ liên tục hạ sườn (P) kèm sốt lạnh run từng cơn, tiểu vàng sậm, khám có đau hạ sườn (P), rung gan, ấn kẽ sườn (+). Chưa loại trừ được Áp xe gan do amíp.

Bn có đau âm ỉ vùng hạ sườn (P), tiểu vàng sậm, khám có đau hạ sườn (P), tiền căn có VGSV B mạn nên có thể đây là 1 trường hợp Viêm gan cấp / VGSV B mạn

Chưa loại trừ Nhiễm trùng đường mật do sỏi do bn có đau hạ sườn (P), sốt lạnh run từng cơn, tiểu vàng sậm, và khám thấy ấn đau HS (P)

IX.    ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

– Công thức máu

– Siêu âm bụng

– Chức năng gan (Albumin, Protid)

– Men gan AST, ALT

– Chức năng đông máu

– CT scan bụng

– Xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể của amíp

– IgM anti HBc, HBsAg, Anti HBs, Anti HCV

X.    KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1/ Công thức máu:

WBC                 15.94              K/uL

Neu%               74.8                %

RBC                  4.83                 M/uL

Hgb                  14.4                 g/uL

Hct                   42.8                 %

MCV                 88.6                 fL

MCH                 29.8                 pg

MCHC               33.6                 g/dL

PLT                   229                  K/uL

2/ Chức năng đông máu: bình thường

3/ Sinh hoá máu:

Glucose            90                    mg/dL

BUN                  11.3                 mg/dL

Creatinine        1.00                 mg/dL

Na                    132                 mmol/L

K                      3.3                   mmol/L

Cl                     100                              mmol/L

AST                  35                    U/L

ALT                   33                    U/L

Bili TT               0.15                 mg/dL

Bili TP               1.01                 mg/dL

4/ Miễn dịch:

HbsAg (+)        3.085               S/CO

Anti-HBs (-)      1.32                 mIU/ml

Anti HCV (-)

AFP                  2.44                 ng/mL

6/ Siêu âm bụng màu:

Gan không to, bờ đều, cấu trúc đồng nhất, echo dày giảm âm vùng sâu, vùng gan sát thành bụng có 1 vùng giảm hồi âm, giới hạn không rõ d # 51×45 mm.

Tĩnh mạch cửa không dãn, tĩnh mạch trên gan không dãn

Phổ Doppler dạng sóng bình thường

Túi mật không to, không sỏi

Đường mật trong và ngoài gan không sỏi, không giãn

Kết luận: Áp xe gan (P) – Gan nhiễm mỡ nhẹ

9/ CT scan:

Thương tổn choáng chỗ dạng giảm đậm độ ở gan hạ phân thùy V-VI, kích thước khoảng 51x45x50 mm, giới hạn không rõ, có thành tương đối mỏng và có nhiều vách nhỏ bên trong, bắt thuốc cản quang chậm ở thành và vách thì trễ.

Đường mật trong và ngoài gan không giãn, không thấy sỏi đường mật.

Kết luận: Nghĩ Áp xe gan

 

XI.    BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:

CTM có BC tăng (15.94 K/uL), trong đó Neu chiếm ưu thế (74,8%), Siêu âm bụng và CTscan có hình ảnh Áp xe gan (P) à nghĩ nhiều Áp xe gan (P) do vi trùng.

Siêu âm và CT scan không thấy sỏi trong đường mật và đường mật không giãn, Bili TT không tăng à loại trường hợp Nhiễm trùng đường mật do sỏi

Sinh hóa máu có AST,ALT không tăng, Bili TT, TP bình thường, xét nghiệm miễn dịch có HbsAg (+), Anti-HBs (-), Anti HCV (-) à loại trường hợp Viêm gan cấp

XII.    CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Áp xe gan (P) do vi trùng / VGSV B mạn

XIII.  HƯỚNG XỬ TRÍ: 

1.      Điều trị nội khoa: kháng sinh

2.      Điều trị ngọai khoa:

Chọc hút, dẫn lưu ổ áp xe bằng catheter là phương pháp điều trị được chọc lưa cho hấu hết các bn ápxe gan do vi trùng.

Chuẩn bị trước tiến hành dẫn lưu:

– Thực hiện các xét nghiệm: CTM, Đông máu toàn bộ, nhóm máu, cn gan thận

– ECG, X-quang ngực

– Bn phải nhịn ăn 6h trước khi tiến hành thủ thuật

– Cho thuốc an thần.

Kỹ thuật dẫn lưu mũ qua da:

– Xác định vị trí: dựa và lâm sàng, hướng dẫn của siêu âm

– Gây tê từng lớp cho tới bao gan

– Rạch một đường nhỏ trên da

– Dùng catheter số 18, dài 10cm, chọc vào ổ apxe theo sự hướng dẫn của siêu âm. Khi hút ra mũ, lắp catheter vàp syringe 20ml, tiếp tục hút, cho đến khi mũ hút ra có lẫn máu thìn gưng. Cố định catheter. Trong quá trình chọc hút yêu cầu bn thở nông

– Hằng ngày bơm rửa ổ ápxe với dung dịch muối sinh lý. Khi lượng dịch mũ qua catheter ít hơn 10mL /ngày, hay siêu âm cho thấy ổ apxe đã xẹp hẳn thì rút catheter.

Read Full Post »

I. Hành chính:

Họ tên bệnh nhân:  NGUYỄN THỊ H.          21 tuổi             nữ

Nghề nghiệp: thợ may

Địa chỉ: tỉnh Quảng Ngãi

Ngày nhập viện: 20h25 24/04/2012

Khoa: Ngoại tổng quát           Buồng: 427

II. Lý do nhập viện: đau bụng

III. Bệnh sử:

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đột ngột đau thượng vị, đau nhói từng cơn khoảng 3-5 phút thì hết, khoảng 10 cơn/ ngày, không tư thế tăng/ giảm cơn đau, không lan. Không sốt, không buồn nôn. Ăn uống, đi tiêu bình thường. Nước tiểu vàng sậm.

Cách nhập viện 1 tiếng, bệnh nhân đau thượng vị quặng từng cơn, không giảm nên nhập Bệnh viện 115

  • Tình trạng lúc nhập viện:

–          Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

–          Mạch: 90 lần/ phút                  Huyết áp: 110/70 mmHg        Nhiệt độ: 37C

–          Bụng mềm. Ấn đau thượng vị

  • Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

–          Bệnh nhân tỉnh

–          Không sốt. Không nôn

–          Không vàng da, vàng mắt

–          Hết đau bụng

–          Tiểu sậm màu, đi tiêu bình thường

IV.Tiền căn:

1. Bản thân:

a. Nội khoa:

Giun chui ống mật, 7 năm, bệnh viện Quảng Ngãi, không điều trị

b. Ngoại khoa:

Không ghi nhận tiền căn mổ trước đây

c. Thói quen:

Không dị ứng

2. Gia đình:

Không ghi nhận bất thường

V. Khám:

1. Sinh hiệu:

Mạch: 72 lần/ phút      Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhiệt độ: 37C             Nhịp thở: 20 lần/ phút

2. Tổng quát:

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

– Da niêm hồng. Kết mạc mắt không vàng

– Tổng trạng trung bình

– Hạch ngoại vi không sờ chạm.

– Không phù

3. Ngực:

– Lồng ngực di động theo nhịp thở. Không u, sẹo. Không co kéo cơ hô hấp phụ

– Rung thanh đều 2 bên. Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn T. Diện dập mỏm tin 1 cm2

– Gõ trong

– Rì rào phế nang đều 2 bên, không rale. T1, T2 đều rõ. Không âm thôi, không ổ đập bất thường

4. Bung:

– Bụng di động theo nhịp thở. Không chướng. Không tuần hoàn bàng hệ. Không u, sẹo

– Bụng mềm. Ấn đau nhẹ hạ sườn P. Dấu ấn kẽ sườn (-). Rung gan (-).  Phản ứng thành bụng (-)

– Gan lách không sờ chạm

– Túi mật không sờ chạm. Murphy (-)

– Gõ không dịch trong ổ bụng

– Nhu động ruột 4 lần/ phút, âm sắc bình thường. Không âm thổi bất thường

5. Các cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án:

– BN nữ 21 tuổi           NV vì đau bụng

-TTCN: đau thượng vị từng cơn, không lan, không tư thế giảm đau

không sốt, không buồn nôn

nước tiểu sậm màu

-TCTT: không vàng da, vàng mắt

bụng mềm, không chướng

ấn đau nhẹ hạ sườn P

gan, lách không sờ chạm

túi mật không sờ chạm Murphy (-)

-Tiền căn: giun chui ống mật, 7 năm, không điều trị

VII. Đặt vấn đề:

–          đau bụng vùng thượng vị

–          ấn đau nhẹ hạ sườn P

–          tiền căn: giun chui ống mật

VIII. Chẩn đoán sơ bộ:

Theo dõi Viêm ruột thừa

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm tụy cấp

Giun chui ống mật

IX. Biện luận lâm sàng:

Bệnh nhân có đau bụng cấp vùng thượng vị, không sốt, không buồn nôn, trung tiện và đại tiện bình thường. nghĩ nhiều đến viêm ruột thừa. ngoài ra còn có viêm tụy cấp, viêm dạ dày.

Tuy nhiên, bệnh nhân có tiền căn giun chui ống mật, không điều trị, có thể lần này là giun chui ống mật, dù trên lâm sang không vàng da, vàng mắt, chỉ có nước tiểu sậm màu

X. Đề nghị cận lâm sàng:

–          Công thức máu.

–          Nhóm máu.

–          Đông máu

–          Sinh hóa máu

–          Chức năng gan

–          Amylase huyết thanh, Amylase nước tiểu

–          Xquang phổi

–          Siêu âm bụng

Cận lâm sàng đã có:

1.Công thức máu:

WBC               11,1     K/ML

Neu                 9,8       K/ML

Neu%              87,7     %

RBC                4,12     M/ML

Hb                   12,2     g/dL

Hct                  37,9     %

MCV               92        fL

MCH               29,6     pg

MCHC                        32,2     g/dL

PLT                 178      K/ML

2. Đông máu:

PT                    14,9     s

PT%                78        %

INR                 1,18

TCK                29        s

3. Sinh hóa:

Glucose                       7,6    mmol/dL

Creatinine                    0,6 mg/dL

4. Chức năng gan:

AST                             19        U/L

ALT                            14        U/L

Bilirubin direct            0.08     mg/dL

Bilirubin total              0,84     mg/dL

Amylase                      36        U/L

5. Ion đồ:

Na                   136      mmol/L

K                     3,2        mmol/L

Cl                    99        mmol/L

6. Siêu âm:

Ống mật chủ giãn, d= 07mm, hình ảnh giun d= 80 x 6mm

Đường mật trong gan giãn

Kết luận: Giun chui ống mật

Giãn đường mật trong và ngoài gan
IMG_0122
IMG_0123
Biện luận cận lâm sàng:

Bạch cầu tang nhẹ, Neutrophile chiếm ưu thế, tình trạng nhiễm trùng nhẹ

AST, ALT, Bilirubin trong giới hạn bình thường, không có hoại tự tế bào gan và tắc mật, phù hợp trên lâm sang

Siêu âm có giun chui ống mật chủ, giãn đường mật trong và ngoài gan

XI. Chẩn đoán xác định:

Giun chui ống mật chủ

XII. Hướng xử trí:

–          Giam đau

–          ERCP để lấy giun

XIII. Tiên lượng:

–          chảy máu đường mật

–          chấn thương đường mật

Read Full Post »

I. Hành chính:

Họ tên bệnh nhân:  TRẦN GIA X.    29 tuổi             nam

Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng

Địa chỉ: quận 5, thành phố Hồ Chí Minh

Ngày nhập viện: 12h35 26/4/2012

Khoa: Ngoại tổng quát           Buồng: 426

II. Lý do nhập viện: đau bụng+ sốt

III. Bệnh sử:

Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân đột ngột sốt 39C, lien tục, kèm lạnh run, vã mồ hôi. Sau đó đau hạ sườn P lan sau lung, đau âm ỉ, liên tục, không tư thế tang/ giảm cơn đau. Khám bác sỹ tư, chẩn đoán (?), thuốc uống (?) thì đau và sốt bớt nhưng sau đó đau và sốt lại với tính chất như trên. Ăn uống, tiêu tiểu bình thường

Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân vẫn còn sốt và đau, đi tiêu phân sệt, màu vàng, lượng trung bình, không lẫn thức ăn, máu, nhớt, khoảng 5-6 lần/ ngày. Sau đi tiêu không bớt đau bụng. bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn

Ngày nhập viện, sốt, đau bụng, tiêu chảy không bớt nên nhập Bệnh viện 115

  • Tình trạng lúc nhập viện:

–          Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

–          Mạch: 120 lần/ phút                Huyết áp: 110/70 mmHg        Nhiệt độ: 39,5C

–          Bụng mềm. Chướng nhẹ

–          Ấn đau hạ sườn P. Ấn kẽ sườn (+-). Dấu rung gan (+)

  • Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

–          Bệnh nhân tỉnh

–          Còn sốt 38C. Không nôn. Ăn uống kém

–          Không vàng da, vàng mắt

–          Đau âm ỉ hạ sườn P

–          Tiểu sậm màu, đi tiêu phân sệt 2-3 lần ngày, vàng, không lẫn thức ăn hay máu, nhớt

IV.Tiền căn:

1. Bản thân:

a. Nội khoa:

Viêm gan siêu vi B, được chẩn đoán 3 năm, điều trị được 1 năm

b. Ngoại khoa:

Không ghi nhận tiền căn mổ trước đây

c. Thói quen:

Không dị ứng

Hút thuốc 10 gói-năm

Uống rượu ít

2. Gia đình:

Không ghi nhận bất thường

V. Khám:

1. Sinh hiệu:

Mạch: 72 lần/ phút      Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhiệt độ: 37,5C                      Nhịp thở: 20 lần/ phút

2. Tổng quát:

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

– Da niêm hồng. Kết mạc mắt không vàng

– Tổng trạng trung bình

– Hạch ngoại vi không sờ chạm.

– Không phù

3. Ngực:

– Lồng ngực di động theo nhịp thở. Không u, sẹo. Không co kéo cơ hô hấp phụ

– Rung thanh đều 2 bên. Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn T. Diện dập mỏm tin 1 cm2

– Gõ trong

– Rì rào phế nang đều 2 bên, không rale. T1, T2 đều rõ. Không âm thôi, không ổ đập bất thường

4. Bung:

– Bụng di động theo nhịp thở. Chướng nhẹ. Không tuần hoàn bàng hệ. Không u, sẹo

– Bụng mềm. Ấn đau nhẹ hạ sườn P. Dấu ấn kẽ sườn (-). Rung gan (+).  Phản ứng thành bụng (-)

– Gan mấp mé hạ sườn P

– Túi mật không sờ chạm. Murphy (-)

– Gõ không dịch trong ổ bụng

– Nhu động ruột 4 lần/ phút, âm sắc bình thường. Không âm thổi bất thường

5. Các cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án:

– BN nam 29 tuổi        NV vì đau bụng+ sốt lạnh run

-TTCN: sốt cao lien tục, lạnh run, vã mồ hôi

đau hạ sườn P âm ỉ, lan sau lung, không tư thế tang/ giảm

tiêu phân sệt, 5-6 lần/ ngày, vàng, không thức ăn, nhày máu

mệt mỏi, chán ăn

-TCTT: không vàng da, vàng mắt

bụng mềm, chướng nhẹ, ấn đau hạ sườn P, ấn kẽ sườn(-), rung gan (+)

túi mật không sờ chạm Murphy (-)

-Tiền căn: viêm  gan siêu vi B, đang điều tri 1 năm

VII. Đặt vấn đề:

–          sốt cao, lạnh run

–          đau hạ sườn P

–          không vàng da, vàng mắt

–          tiêu phân sệt

VIII. Chẩn đoán sơ bộ:

Áp xe gan nghĩ do amip

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm gan cấp

Ung thư gan hoại tử

Nang echinococcus nhiễm trùng

IX. Biện luận lâm sàng:

Bệnh nhân có sốt cao, lạnh run, đau hạ sườn P. Khám gan to, đau. Ấn kẽ sườn mơ hồ, Rung gan (+) nghĩ nhiều áp xe gan

Bệnh nhân nam, 29 tuổi, không vàng da vàng mắt nên nghĩ nhiều do amip. Tuy nhiên cần cấy phân, cấy máu tìm huyết thanh

Cần phân biệt ung thư gan hoại tự bằng siêu âm, các marker ung thư.

X. Đề nghị cận lâm sàng:

–          Công thức máu.

–          Nhóm máu.

–          Đông máu

–          Sinh hóa máu

–          Chức năng gan

–          Marker CEA, CA 19.9, AFP

–          Xquang phổi

–          Siêu âm bụng

–          CT bụng

Cận lâm sàng đã có:

1.Công thức máu:

WBC               15,94   K/ML

Neu                 11,91   K/ML

Neu%              74,8     %

RBC                4,83     M/ML

Hb                   14,4     g/dL

Hct                  42,8     %

MCV               88,6     fL

MCH               29,8     pg

MCHC                        33,6     g/dL

PLT                 229      K/ML

2. Đông máu:

PT                    13,5     s

PT%                95        %

INR                 1,03

TCK                27,4     s

3. Sinh hóa:

Glucose                       90        mg/dL

BUN                           11,3     mmol/L

Creatinine                    1,0       mg/dL

4. Chức năng gan:

AST                             35        U/L

ALT                            33        U/L

Bilirubin direct            0.15     mg/dL

Bilirubin total              1,01     mg/dL

5. Ion đồ:

Na                   132      mmol/L

K                     3,3        mmol/L

Cl                    100      mmol/L

6. Siêu âm bụng:

Gan không to, bờ đều, cấu trúc đồng nhất, có khối echo dày, giảm âm vùng sâu. Vùng gan P sát thành bụng có 01 vùng giảm hồi âm, giới hạn không rõ, kích thước 51 x 45 mm

Kết luận: áp xe gan P- gan nhiễm mỡ nhẹ
IMG_0106
7. CT bụng:

Thương tổn choán chỗ dạng giảm đậm độ ở hạ phân thùy V-VI, kích thước 51 x 45 x 50 mmm, giới hạn không rõ, thành tương đối mỏng, nhiều vách nhỏ bên trong, bắt thuốc cản quang chậm ở thành và vách thì trễ
IMG_0108
IMG_0109
IMG_0111
IMG_0113
IMG_0116
IMG_0120
Biện luận cận lâm sàng:

Bạch cầu tang, Neutrophile chiếm đau số, tình trạng nhiễm trùng thường là áp xe gan do vi trùng

AST, ALT, Bilirubin trong giới hạn bình thường, không có tình trạng hoại tử tế bào gan hay tắc mật

Siêu âm và CT bụng cho hình ảnh ổ áp xe

XI. Chẩn đoán xác định:

Áp xe gan do amip

XII. Hướng xử trí:

–          Diệt amip Metronidazole

–          Chọc hút mủ và dẫn lưu catheter ổ áp xe

Read Full Post »

I.    HÀNH CHÁNH

Bệnh nhân Trần Gia X., nam, 31 tuổi

Địa chỉ: Q5, thành phố Hồ Chí Minh.

Nghề nghiệp: Công nhân

Ngày nhập viện: 12 giờ 35 phút 26/4/2012

II.    LÝ DO NHẬP VIỆN

Đau bụng

III.    BỆNH SỬ

Bệnh 4 ngày

Cách NV 4 ngày, BN đột ngột sốt lạnh run từng cơn (t0 = 390C), lạnh run xảy ra trước khi sốt khoảng 5-10’ kèm đau hạ sườn (P), đau âm ỉ liên tục, đôi khi đau lan ra sau lưng, không yếu tố tăng giảm đau, BN đi khám bác sĩ tư được cho thuốc, uống thì hạ sốt nhưng hôm sau lại bị sốt lạnh run lại. Bn tiểu vàng sậm, tiêu bình thường, không nôn ói.

Ngày NV, bn đau hạ sườn (P) nhiều hơn, tính chất như trên, vẫn còn sốt lạnh run và tiểu vàng sậm => nhập viện 115.

BN vẫn ăn uống được, không chán ăn, không thấy sụt cân, tiêu bình thường.

  • Tình trạng lúc nhập viện:

Sinh hiệu: M =80l/ph , T=380C, HA=110/70 mmHg, NT=20 l/ph

BN tỉnh, thể trạng trung bình, da niêm hồng

Bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P), rung gan (+), đề kháng bụng (-)

Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị

  • Diễn tiến từ lúc NV đến lúc khám:

BN vẫn còn đau âm ỉ HSP, tiểu vàng sậm, hết sốt lạnh run, ăn uống được, tiêu bình thường, không nôn ói.

IV.    TIỀN CĂN

1.     Bản thân:

Viêm gan siêu vi B 2 năm, tự ý ngưng điều trị 1 năm.

Hút thuốc ít. Uống rượu, bia ít

Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa đã phẫu thuật trước đây

Chưa phát hiện tiền căn đái tháo đường và tăng huyết áp.

2.     Gia đình:

Chưa ghi nhận bất thường.

V.    KHÁM (8h 27/4/2012)

1.     Sinh hiệu:  Mạch: 90 lần/phút.

Huyết áp: 110/60 mmHg.

Nhiệt độ: 370C.

Nhịp thở: 20 lần/phút.

 

2.     Tổng quát:

–       Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

–       Tổng trạng trung bình.

–       Da niêm hồng. Kết mạc mắt không vàng.

–       Không phù. Không dấu xuất huyết da niêm

–       Hạch ngoại biên không sờ chạm.

3.     Ngực:

–       Lồng ngực, phổi:

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo các cơ hô hấp phụ.

Rung thanh đều 2 bên.

Gõ trong 2 bên

Rì rào phế nang êm dịu đều 2 bên.

–      Tim:

Mỏm tim ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn (T)..

Tim đều, tần số 78 lần/phút, tiếng T1T2

– Vú: cân đối.

4.     Bụng:

– Bụng cân dối, di động theo nhịp thở, không u sẹo.

– Nhụ động ruột: 4 lần/phút.

– Gõ trong. Cầu bàng quang (-)

– Bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P). Rung gan (+). Ấn kẽ sườn (+). Gan lách không sờ chạm. Túi mật không sờ chạm.

Không có phản ứng thành bụng, không đề kháng thành bụng. . Chạm thận (-)

5.   Các cơ quan khác:

Sức cơ 5/5, không yếu liệt chi

– Không sưng nóng đỏ đau các khớp, không biến dạng khớp.

– Không gù vẹo côt sống

– Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.

VI.    TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 31 tuổi nhập viện vì đau bụng.

Triệu chứng cơ năng: bệnh 4 ngày 

· Đau bụng âm ỉ liên tục vùng hạ sườn (P)

· Sốt lạnh run từng cơn

· Tiểu vàng sậm

Triệu chứng thực thể:

· Ấn đau hạ sườn (P)

· Rung gan (+). Ấn kẽ sườn (+)

· Không vàng da, vàng mắt

· Gan lách không sờ chạm

Tiền căn: Viêm gan siêu vi B.

  • Đặt vấn đề:

Đau bụng âm ỉ HS (P) + Sốt lạnh run

Rung gan (+). Ấn kẽ sườn (+)

Tiền căn VGSV B

VII.    CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán sơ bộ:

Áp xe gan/ VGSV B mạn

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm gan cấp / VGSV B mạn

Nhiễm trùng đường mật do sỏi / VGSV B mạn

VIII.    BIỆN LUẬN

Rung gan ở BN (+) => các chẩn đoán có thể nghĩ đến:

1. Áp xe gan

2. Viêm túi mật cấp

3. Viêm gan cấp

4. U gan hoại tử

5. Nhiễm trùng đường mật.

o BN có sốt cao lạnh run, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+) => chẩn đoán nghĩ đến nhiều nhất là áp xe gan.

o BN có sốt cao lanh run, đau hạ sườn (P) => có thể là viêm túi mật cấp hoặc nhiễm trùng đường mật, viêm gan cấp. Tuy nhiên khám không thấy túi mật to => ít nghĩ viêm túi mật cấp. Lâm sàng không thấy vàng da => ít nghĩ nhiễm trung đường mật. BN có nhiễm HBV các đây 2 năm, bỏ trị => có thể đây là 1 đợt viêm gan cấp trên nền mạn.

o BN trẻ tuổi (31 tuổi), bệnh diễn tiến cấp tính, trước đó BN không có triệu chứng gì lạ, không sụt cân, ăn uống kém => ít nghĩ U gan hoại tử.

IX.    ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

XN thường qui: Công thức máu toàn bộ, Sinh hóa Máu: Glucose, BUN, Creatinine, ion đồ, AST, ALT.

Xét nghiệm miễn dịch: HBsAg, Anti HBs, IgM AntiHBc

Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm qua ngã hậu môn – trực tràng.

X.    KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu:

WBC 15.94 K/uL RBC 4.83 M/uL
Neu 74.8% Hb 14,4 g/dL
Lym 18,3% Hct 42,8%
Mono 6,1% MCV 88,6 fL
Baso 0,3% MCH 29,8 pg
Eso 0,5% MCHC 33,6 g/dL
PLT 229 K/uL

2. Sinh hóa máu:

Glucose          90 mg/dL

BUN                11.3 mg/dL

Creatinine      1.00 mg/dL

AST                 35 U/L

ALT                 33 U/L

Bili TT             0.15 mg/dL

Bili TP             1.01 mg/dL

3. Ion đồ:

Na+                132 mmol/L

K+                   3,3 mmol/L

Cl–                  100 mmol/L

4. Miễn dịch:

HbsAg             (+)       3.085 S/CO

Anti-HBs          (-)     1.32 mIU/ml

Anti HCV          (-)

AFP                  2.44 ng/mL

5. Siêu âm bụng màu:

Gan không to, bờ đều, cấu trúc đồng nhất, echo dày giảm âm vùng sâu, vùng gan sát thành bụng có 1 vùng giảm hồi âm, giới hạn không rõ d # 51×45 mm.

Tĩnh mạch cửa không dãn, tĩnh mạch trên gan không dãn

Phổ Doppler dạng sóng bình thường

Túi mật không to, không sỏi

Đường mật trong và ngoài gan không sỏi, không giãn

Kết luận: Áp xe gan (P) – Gan nhiễm mỡ nhẹ

IMG_1073

IMG_1074

6. CT scan:

Thương tổn choáng chỗ dạng giảm đậm độ ở gan hạ phân thùy V-VI, kích thước khoảng 51x45x50 mm, giới hạn không rõ, có thành tương đối mỏng và có nhiều vách nhỏ bên trong, bắt thuốc cản quang chậm ở thành và vách thì trễ.

Đường mật trong và ngoài gan không giãn, không thấy sỏi đường mật.

Kết luận: Nghĩ Áp xe gan

P1050599

P1050609

 

XI.    BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

o BN có bạch cầu tăng (15,94 K/uL), Neutrophil chiếm 74,8% => phù hợp bệnh cảnh nhiễm trùng.

o Men gan không tăng, Bilirubin trong giới hạn bình thường => không phù hợp bệnh cảnh viêm gan cấp.

o AFP không tăng => không phù hợp u gan hoại tử.

o Siêu âm túi mật không căng to, đường mật không giãn, không thấy sỏi trong túi mật và dường mật => loại trừ chẩn đoán viêm túi mật cấp và nhiễm trùng đường mật.

Siêu âm vùng gan sát thành bụng có 1 vùng giảm hồi âm, giới hạn không rõ d # 51×45 mm.=> phù hợp chẩn đoán áp xe gan.

o CT scan chỉ có 1 ổ áp xe ở thùy (P) gan => nghĩ nhiều là do amip. Tuy nhiên BN sốt cao (390C), triệu chứng rầm rộ => nghĩ áp xe gan do amip có bội nhiễm

XII.    CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Áp xe gan (P) do amip bội nhiễm / VGSV B mạn

XIII.    PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Nội khoa

o Bù nước và điện giải

o Cho BN nhịn ăn.

o Giảm đau ,hạ sốt.

o Kháng sinh

o Chọc hút ổ áp xe, cấy mủ, làm kháng sinh đồ, đặt dẫn lưu ổ áp xe.

o Theo dõi sinh hiệu (mạch, nhiệt độ) mỗi 3 giờ.

Read Full Post »

Sinh viên Trần Yến Phương, lớp Y2006, tổ 2

 

Bệnh án tiền phẫu tuần 6

 

I.                   Hành chánh:

Bệnh nhân Huỳnh Văn T, 56 tuổi, nam

Địa chỉ: Bình Chánh, TP HCM

Nghề nghiệp: buôn bán

Ngày nhập viện:  ngày 21/4/2012

Lý do nhập viện: sốt

II.               Bệnh sử:

Cách nhập viện 7 ngày, BN đau âm ỉ thượng vị kèm sốt lạnh run, BN sốt cơn, không rõ nhiệt độ, sốt khoảng 30 – 45’ sau thì kèm lạnh run, uống thuốc hạ sốt có giảm, đau bụng không lan, không tư thế giảm đau, đau tăng khi thay đổi tư thế hoặc hít sâu. BN có buồn nôn nhưng không nôn, ăn uống ít. Cách NV 4 ngày, BN vẫn sốt với các tính chất như trên nhưng kéo dài liên tục, uống thuốc hạ sốt có giảm sau đó sốt lại. BN không táo bón, không tiêu chảy, tiểu tiện, trung tiện bình thường, nước tiểu vàng trong, phân không bạc màu. BN thấy sốt kéo dài nên đi khám bệnh ở BV Bình Chánh -> chuyển viện 115.

Thời gian gần đây bệnh nhân ăn uống được, không sụt cân, không mệt mỏi, tiêu tiểu bình thường, không sốt.

Hiện tại: BN còn sốt, còn đau bụng, không buồn nôn, nước tiểu vàng trong, phân không bạc màu.

 

III.            Tiền căn:

1.      Bản thân:

          Không phát hiện bệnh lý nội khoa: lao, ĐTĐ, THA, bệnh lý viêm đại tràng

          Không dị ứng thuốc, thức ăn

          Hút thuốc lá 35 gói – năm

          Uống rượu 300 – 500ml/ngày trong 30 năm.

 

2.      Gia đình: không ghi nhận mắc ĐTĐ, THA, các bệnh lý ung thư, lao

 

IV.              Khám:

          Sinh hiệu: 

Mạch: 86 lần/phút.

Huyết áp: 110/70 mmHg.

Nhiệt độ: 39.50C.

Nhịp thở: 18 lần/phút.

1. Khám toàn thân:

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.

– Tổng trạng bệnh nhân trung bình.

– Không vàng da, không vàng mắt.

 

– Môi khô, lưỡi dơ.

 

– Niêm hồng nhạt. Không vết bầm máu. Móng có sọc, mất bóng.

– Không phù.

– Hạch ngoại vi không sờ chạm.

– Tuyến giáp không to

– Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler

2.      Khám ngực:

– Lồng ngực cân đối,di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không có sao mạch, không có ổ đập bất thường

– Rung thanh đều 2 bên, mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái, diện đập #2cm

– Gõ trong 2 bên

– Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale.

– Tim đều, tần số 86 lần/phút, tiếng T1T2 rõ, không âm thổi.

– Dấu Hardzer (-)

3.      Khám bụng:

– Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở. Không phát hiện có tuần hoàn bàng hệ trên bụng, không u bất thường, không dấu rắn bò

– Bụng mềm. ấn đau nhẹ thượng vị và hạ sườn phải, không sờ thấy túi mật, không đề kháng thành bụng, bờ dưới gan cách bờ sườn P 3cm, chiều cao gan 17cm, lách không sờ chạm, chạm thận (-)

– Không gõ đục vùng thấp, không mất vùng đục trước gan, ấn kẽ sườn (+), rung gan (+), không cầu bàng quang, rung thận (-)

– Nhu động ruột 6 lần/phút, âm sắc không tăng, không nghe thấy âm thổi động mạch chủ bụng

4.      Cột sống và tứ chi:

– Tứ chi cân đối

– Các khớp không sưng nóng, không giới hạn vận động.

– Chi ấm, mạch quay rỏ hai bên

5.      Thần kinh: không dấu thần kinh khu trú

 

V.                  Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân, tuổi, NV vì sốt

TCCN:         Sốt, đau thượng vị, buồn nôn

TCTT:          Sốt 38.5oC, Môi khô, lưỡi dơ

                        Ấn đau nhẹ thượng vị và hạ sườn phải

                        Gan to 17cm, ấn kẽ sườn (+), rung gan (+)

ĐẶT VẤN ĐỀ: Tam chứng Fontan

VI.              Chẩn đoán sơ bộ: Apxe gan do amip

VII.           Chẩn đoán phân biệt:

1.        Apxe gan do vi trùng

2.        U gan hoại tử nhiễm trùng

3.        Nhiễm trùng đường mật

VIII.       Biện luận:

          BN có tam chứng Fontan: đau HSP , sốt, gan to là triệu chứng điển hình của áp xe gan. BN ở trong vùng dịch tễ nhiễm amip, nguồn nước sạch không đảm bảo nên nghĩ nhiều BN bị nhiễm amip

          Nhiễm trùng đường mật ít nghĩ tới vì BN không vàng mắt,vàng da, ko có tiền sử sỏi mật .Ngoài ra BN chưa từng có cơn đau tương tự trước đây

          BN không có hội chứng cận K : sụt cân, chán ăn, mệt mỏi . Ngoài ra,bề mặt gan trơn láng, không nhận thấy có u,  do đó ít nghĩ đến trường hợp u gan hoại tử.

 

IX.              Đề nghị cận lâm sàng:

          Xét nghiệm thường quy: công thức máu, đông máu, đường huyết, ion đồ, TPTNT, AST, ALT, BUN, Creatinin

          Các xét nghiệm chẩn đoán: Siêu âm bụng, CT scan bụng, AFP

 

X.                  Kết quả cận lâm sàng:

1.        Công thức máu:

WBC                                         18.27  K/uL                             4 – 10

Neu                                          12.42   K/uL                             2.5 – 7

Neu %                                      68.8     %                                 44 – 66

Lym                                         1.46     K/uL                             1.0 – 4.8

Lym %                                     8.8       %                                 23 – 43

Mono                                        3.47     K/uL                             0 – 0.9

Mono %                                   18.7     %                                 0 – 10

Baso                                         0.14     K/uL                             0 – 0.2

Baso%                                     2.0       %                                 0 – 2.5

Eos                                          0.06     K/uL                             0 – 0.7

Eos %                                      0.8       %                                 0 – 7

 

RBC                                          4.95     M/uL                             4 – 5.4

Hgb                                          12.5     g/dL                             12.2 – 15.4

Hct                                           37.7     %                                 38 – 54

MCV                                          88.5     fL                                 80 – 98

MCH                                         32.5     pg                                27 – 33.6

MCHC                                       32.7     g/dL                             32.3 – 35.7

PLT                                           263      K/uL                             150 – 400

2.        Đông máu:

 

PT                                             12.2     s

PT activity                                 112      %                                 70 – 140

INR                                           0.94

aPTT                                         21.9     s

aPTT ratio                                 0.68

 

Nhóm máu                               A

RhD                                          (+)

3.        Sinh hóa:

Glucose                                    173     mg/dL                          70 – 115

BUN:                            14.5     mg/dL                          6 – 20

Creatinin:                     0.79     mg/dL                          0.6 – 1.6

 

Na:                                           140      mmol/L                        135 – 150

K:                                             3.2       mmol/L                       3.5 – 5

Cl:                                            106      mmol/L                        96 – 107

 

AST:                                         61        U/L                               5 – 40

ALT:                                         127     U/L                              5 – 40

4.        Siêu âm bụng:

clip_image002[6]

– Gan:  Gan trái có cấu trúc echo kém, không đồng dạng, bờ đều, d # 61×49 mm. Dịch dưới gan (-), tĩnh mạch chủ không huyết khối -> theo dõi áp xe gan phải, chẩn đoán phân biệt với u

– Mật: Túi mật không sỏi, thành túi mật không dày. Đường mật trong gan không dãn. Ống mật chủ không dãn

– Tụy: Đồng dạng không to. Ống tụy không dãn

– Lách: Cấu trúc đồng dạng không to. Dịch dưới lách (-)

– Thận: Thận hai bên không sỏi không ứ nước

– Bàng quang: Vách đều, không sỏi

– Tiền liệt tuyến: không to

– Túi cùng Douglas:  Dịch (-)

– Dịch màng phổi 2 bên: (-)

– Không tăng sinh mạch máu bất thường trong ổ bụng

Kết luận: Chưa thấy bất thường trên siêu âm

 

5.        X-quang phổi: bóng tim không to, vòm hoành P bị đẩy lên cao

clip_image004[4]

 

6.        CT scan bụng:

 

clip_image006[4]

 

clip_image008[4]

 

          Gan lớn, chiều cao gan 18,5 cm đường trung đòn. Bờ gan tương đối đều đặn. Thương tổn lớn ở hạ phân thùy II,III giảm đậm độ trên hình không cản quang. Trên hình ĐM, TM, bờ không rõ ràng dạng đa thùy đa nang, kích thước 6,3 x6,9×5,8 có vách nhỏ bên trong.

          Giãn nhẹ đường mật trong gan phân thùy II, III và IV.

          Không dịch ổ bụng.

XI.              Biện luận chẩn đoán:

          Hoại tử tế bào gan: AST, ALT tăng

          BC tăng cao, Neu không tăng => ít nghĩ Apxe gan do vi trùng

          CT và siêu âm: cấu trúc ở gan T giảm đậm độ trên hình không có cản quang => apxe gan T

XII.           Chẩn đoán xác định: Apxe gan do amip

XIII.       Hướng điều trị:

          Thuốc: Metronidazol liều 750mg x 3 lần/ngày x 10 ngày. Tác dụng phụ: đau bụng, nôn ói, tiêu chảy. Triệu chứng lâm sàng là yếu tố phản ánh hiệu quả điều trị. Không cần kiểm tra bằng siêu âm hay CT vì tổn thương có thể tồn tại lâu dù hết triệu chứng lâm sàng.

          Phòng ngừa: dặn BN giữ vệ sinh ăn uống

          Chọc hút hoặc dẫn lưu catheter ổ ap1xe: thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm. Do ổ ap1xe kích thước >5cm và là apxe gan thùy trái.

XIV.            Tiên lượng: trung bình

 

 

 

 

Read Full Post »

BỆNH ÁN

KHOA NGOẠI TỔNG QUÁT

Khám lúc 9g00 ngày 24/4/2012

I.        HÀNH CHÍNH:

Bệnh nhân: Phạm Thị C., nữ, 64 tuổi

Địa chỉ: Hóc Môn

Nghề nghiệp: buôn bán

Ngày nhập viện: 16h37’ 23/4/2012 

II.      LÝ DO NHẬP VIỆN: đau bụng

III.   BỆNH SỬ :

         Cách nhập viện 5 giờ: Bn đột ngột đau quặn từng cơn vùng quanh rốn và hố chậu T, đau nhiều nhất ở vùng hố chậu T, không lan, mỗi cơn quặn khỏang 5-10’, sau khỏang nửa tiếng thì Bn đau lại, giảm đau sau khi đi cầu,trước đó Bn không ăn uống gì lạ, đau bụng kèm theo tiêu lỏng 3-4 lần, phân vàng không có máu, không đàm nhớt, Bn không có cảm giác mót rặn, không sốt, không nôn ói, tiểu bình thường, đau ngày càng tăng nên Bn đi khám và nhập viện BV Hóc Môn, tại đây bn được nằm theo dõi, không xử trí gì, Bn đau bụng nhiều hơn nên gia đình xin chuyển lên tuyến trên => nhập viện BV 115

         Thời gian gần đây bệnh nhân vẫn ăn úông bình thường, không sụt cân, thỉnh thoảng có những đợt đau bụng như trên, giảm đau sau đi cầu, Bn thường xuyên bị táo bón, 3-4 ngày mới đi cầu 1 lần, phân cứng phải rặn nhiều.:

Tình trạng lúc nhập viện:

         DHST:  t0: 370 C   HA: 110/80 mmHg

         NT: 22 l/ph   M: 80 l/ph

         Bn tỉnh tiếp xúc tốt

         Phổi trong, tim đều

         Bụng mềm, ấn đau hố chậu T, không đề kháng thành bụng

Hiện tại, Bệnh nhân vẫn còn đau bụng với tính chất như trên, đi phân lỏng 6 – 7 lần, phân vàng, lượng ít, không đàm nhớt, không sốt, không nôn ói, Bn chưa được ăn

IV.      TIỀN CĂN :

1.   Bản thân:

         ĐTĐ 5 năm : điều trị đều bằng thuốc, tái khám mỗi tháng tại BV Hóc môn

         1- 2 năm nay Bn thỉnh thỏang có đau quặn hố chậu T, kèm theo tiêu lỏng, đi khám BS tư được chẩn đóan là rối lọan tiêu hóa, điều trị không rõ. Bn thường xuyên bị táo bón 3-4 ngày mới đi 1 lần, phân cứng, khô, phải rặn nhiều.

         Không ghi nhận bệnh lý viêm đại tràng, THA, các bệnh lý nội khoa khác, chưa ghi nhận tiền căn các bệnh lý phụ khoa

2.   Gia đình : chưa phát hiện bất thường

V.         KHÁM THỰC THỂ :

1.     Tổng trạng :

         Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.

         Sinh hiệu:          Mạch: 90 lần/phút.

Huyết áp: 120/80 mmHg.

Nhiệt độ: 37 C.

Nhịp thở: 18 lần/phút.

         Thể trạng mập

         Không phù. Niêm hồng. Kết mạc mắt không vàng. Móng bóng không sọc

         Hạch ngoại biên không sờ chạm.

2.     Khám ngực:

         Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo các cơ hô hấp phụ, không có ổ đập bất thường, không có sao mạch.

         Không nhìn thấy mỏm tim, mỏm tim khó xác định khi sờ.

         Rung thanh đều 2 bên, Gõ trong

         Rì rào phế nang êm dịu, không rale bệnh lý

         Tim đều, tần số 90 lần/phút, tiếng T1T2 rõ, không âm thổi

3.     Khám bụng :

         Bụng cân đối, không chướng, di động đều theo nhịp thở. Không có tuần hoàn bàng hệ. Không có cầu bàng quang.

         Bụng mềm, ấn đau hố chậu T. Không đề kháng thành bụng. Không sờ thấy khối u. Chạm thận (-). Bập bềnh thận (-)

         Gõ trong.

         Gan lách không sờ chạm.

         Nhu động ruột 4 lần/ phút, âm sắc không tăng.

4.     Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI.      TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nữ  64 tuổi nhập viện vì đau bụng

         Đau quặn bụng từng cơn HC(T), giảm sau đi cầu, kèm tiêu lỏng

         Ấn đau hố chậu T, không sốt

         Tiền căn: ĐTĐ, táo bón

VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm túi thừa đại tràng

VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:  

         Viêm ruột

         U đại tràng

IX.  BIỆN LUẬN:

         BN có tiền căn thừơng xuyên táo bón, đi cầu phải rặn nhìêu, bệnh sử có đau quặn từng cơn vùng HC (T), giảm đau sau khi đi cầu, kèm theo tiêu lỏng, phân vàng không nhầy nhớt, không nôn ói => nghĩ nhiều đến viêm túi thừa đại tràng

         Tuy nhiên chưa lọai trừ được viêm ruột vì Bn đau quặn bụng từng cơn quanh rốn và HC T, giảm đau sau khi đi cầu và có tiêu lỏng kèm theo.

         Bn này ít nghĩ đến u đại tràng vì bệnh cảnh tương đối cấp tính, Bn không có hội chứng tiền ung nhưng vẫn chưa lọai trừ được hẳn vì Bn đã lớn tuổi, có đau bụng quặn từng cơn, giảm sau đi cầu.

X.  ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG :

         CTM

         CEA

         Siêu âm bụng

         CT scan

         X-quang đại tràng cản quang

         Nội soi đại tràng

         Soi phân

Các kết quả cận LS đã có:

1) Công thức máu:

  • WBC  10,5 K/uL
  • Neu%  86,3 %  
  • RBC    4,08 M/uL
  • Hgb    13 g/dL
  • Hct      36,1 %
  • MCV   88,6 fL
  • MCH   31,9 pg
  • PLT    210 K/uL

2) Chức năng đông máu: bình thường

3) Sinh hóa máu

  • BUN: 26,9 mg/dL
  • Creatinine: 0,96 mg/dL
  • Na: 143 mmol/L, K: 4,1 mmol/L, Cl: 105 mmol/L
  • AST: 32 UI, ALT: 59 UI
  • Bilirubin TP: 0,75 mg/dl
  • Bilirubin TT: 0,13 mg/dl
  • Protein TP: 6,4 g/dl
  • Albumin: 2,98 g/dl

4) Miễn dịch:

CEA  3,72 ng/ml

5) Siêu âm bụng

clip_image002

         Gan:    

Gan echo dày, bờ đều, giảm âm vùng thấp, thùy phải có nang d# 25mm

Dịch dưới gan (-) TM cửa không dãn, không huyết khối

         Mật:

Túi mật không sỏi, thành túi mật không dày.

Đường mật trong gan không dãn

Ống mật chủ không dãn.

         Tụy: Đồng dạng không to. Ống tụy không dãn

         Lạch: Đồng dạng không to. Dịch dưới lách (-)

         Thận hai bên không sỏi không ứ nước

         Bàng quang:  Vách đều không sỏi

         Tử cung, phần phụ : teo nhỏ

         Dịch màng phổi bên P  (-)

         Dịch màng phổi bên T (-)

         Quai ruột giãn, ứ nhiều dịch khí

KL:   Nang gan thùy phải/ gan nhiễm mỡ

               Quai ruột giãn, ứ nhiều dịch khí

6) CT scan:

clip_image004

clip_image006

clip_image008

clip_image010

         Gan bờ đều, kích thước gan không lớn. Nang gan T.

         Túi mật không lớn, thành đều không dày

         Lách không thấy bất thường hình dạng, kích thước và đậm độ nhu mô lách

         Nang thận T

         Tụy không thay đổi bất thường đậm độ trong nhu mô tụy, tụy giới hạn rõ, kích thước không lớn

         Ổ bụng:

o       Sỏi cản quang túi thừa thành ruột dày đường ruột hạ vị

o       Không dịch tự do trong ổ bụng

o       Không thấy khí tự do trong ổ bụng

         Không thấy tổn thương thành bụng

         Không thấy tràn dịch màng phổi 2 bên

         KL: TD viêm túi thừa đại tràng – Nang gan T – Nang thận T

XI.      CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Viêm túi thừa đại tràng

Biện luận:

CTM Bạch cầu không tăng => không có tình trạng viêm nhưng Bn lớn tuổi, có ĐTĐ nên có thể miễn dịch suy yếu, phản ứng viêm có thể không rõ ràng. Tuy nhiên bệnh cảnh lâm sàng và hình ảnh CT gợi ý nhiều đến viêm túi thừa đại tràng.

XII.   HƯỚNG XỬ TRÍ:

Đìêu trị nội khoa trước:

         Nhịn ăn

         Truyền dịch

         Gỉam co thắt

         Kháng sinh

Điều trị ngọai khoa khi Bn không đáp ứng với điều trị nội khoa hay khi có các bíên chứng dò ruột với các cơ quan lân cận, áp xe túi thừa, thủng túi thừa gây viêm phúc mạc

XIII. TIÊN LƯỢNG:     

Bn có thể có các biến chứng như rò ruột với các cơ quan lân cận, áp xe túi thừa, viêm túi thừa tái phát nếu chưa điều trị phẫu thuật

                                                                                                                

Read Full Post »

I. Hành chính:

Họ tên bệnh nhân:  NGUYỄN CHẤN H.     55 tuổi             Nam

Nghề nghiệp: thợ mộc

Địa chỉ: tỉnh Bình Thuận

Ngày nhập viện: 07h10 16/04/2012

Khoa: Ngoại tổng quát           Buồng: 426

II. Lý do nhập viện: khối u ở bụng

III. Bệnh sử:

Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn P, không lan, không tư thế tăng/ giảm cơn đau, tự ấn thì đau tăng, nghĩ là đau dạ dày nên tự mua thuốc uống (?) nhưng không bớt. Bệnh nhân sốt nhẹ (?),  thường vào buổi tối đến sáng thì hết, không lạnh run. Ho, khạc đàm xanh, lượng ít, không khó thở. Bệnh nhân tự mua thuốc cảm uống (?) thì ho, khạc đàm có giảm nhưng vẫn sốt như trên. Ăn uống kém, tiêu tiểu bình thường.

Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân thấy không bớt sốt, vẫn đau như trên nên đi khám ở bệnh viện Bình Thuận, kết quả siêu âm: khối u gan 10 x11cm . Bệnh nhân lo lắng nên tự đi khám ở Bệnh viện 115

  • Tình trạng lúc nhập viện:

–          Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

–          Mạch: 78 lần/ phút                  Huyết áp: 110/70 mmHg        Nhiệt độ: 37C

–          Ấn đau hạ sườn P. Đề kháng (-)

  • Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

–          Bệnh nhân tỉnh

–          Không sốt. Không nôn

–          Ăn uống kém. Tiêu tiểu bình thường

–          Không đau bụng, tự ấn thì thấy đau hạ sườn P

  • Xử trí:

–          Nexium 20mg 1v uống

–          Pymenospain 40mg 1v x 2 uống

–          Arginin 1A x 2 uống

IV.Tiền căn:

1. Bản thân:

a. Nội khoa:

20 năm, sốt rét

Tháng 11/2011, HBsAg (+) tại Trung tâm y tế dự phòng Bình Thuận, vì cảm thấy mệt mỏi, nóng bức, chán ăn; không điều trị

Thường xuyên đau thượng vị âm ỉ, cảm giác khó tiêu, đầy bụng, không đi khám, tự mua thuốc dạ dày uống (?) nhưng không đỡ

Sụt cân 10kg trong 6 tháng

b. Ngoại khoa:

Không ghi nhận tiền căn mổ trước đây

c. Thói quen:

Hút thuốc 40 gói-năm

Uống rượu 1 xị/ tuần

2. Gia đình:

2 con ruột bị nhiễm HBV, đang điều trị

V. Khám:

1. Sinh hiệu:

Mạch: 72 lần/ phút      Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhiệt độ: 37C             Nhịp thở: 20 lần/ phút

2. Tổng quát:

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

– Tổng trạng gầy

– Da niêm hồng. Kết mạc mắt không vàng

– Dấu sao mạch

– Không dấu bàn tay son

– Hạch ngoại vi không sờ chạm.

– Phù nhẹ 2 chân

3. Ngực:

– Lồng ngực di động theo nhịp thở. Không u, sẹo. Không co kéo cơ hô hấp phụ

– Rung thanh đều 2 bên. Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn T. Diện dập mỏm tin 1 cm2

– Gõ trong

– Rì rào phế nang đều 2 bên, không rale. T1, T2 đều rõ. Không âm thôi, không ổ đập bất thường

4. Bung:

– Bụng di động theo nhịp thở. Không chướng. Không tuần hoàn bàng hệ. Không u, sẹo

– Bụng mềm. Ấn đau nhẹ hạ sườn P. Dấu ấn kẽ sườn (-). Rung gan (-).  Phản ứng thành bụng (-)

– Gan P xuống hông P, chiều cao gan 17cm, mật độ chắc, bề mặt láng, ấn đau nhẹ. Gan T mấp mé hạ sườn P.

– Lách to độ 2

– Túi mật không sờ chạm. Murphy (-)

– Gõ không dịch trong ổ bụng

– Nhu động ruột 4 lần/ phút, âm sắc bình thường. Không âm thổi bất thường

5. Các cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án:

– BN nam 55 tuổi        NV vì khối u ở bụng

-TTCN: đau thượng vị và hạ sườn P, âm ỉ, tăng khi ấn

sốt nhẹ, tự hết, không lạnh run

ăn uống kém, khó tiêu, đầy bụng

sụt cân 10kg trong 6 tháng

-TCTT: dấu sao mạch

phù nhẹ 2 chân

bụng mềm, không tuần hoàn bàng hệ

ấn đau hạ sườn P, ấn kẽ sườn (-), rung gan (-), phản ứng thành bụng (-)

gan to, 17cm, bề mặt láng, mật độ chắc, ấn đau

lách to độ 2

-Tiền căn: sốt rét 20 năm

HBsAg (+)

Hút thuốc lá, uống rượu

VII. Đặt vấn đề:

–          Hội chứng suy tế bào gan

–          Hội chứng tang áp cửa

–          Gan to

–          Hội chứng cận ung

VIII. Chẩn đoán sơ bộ:

Ung thư gan- xơ gan- Viêm gan siêu vi B

Chẩn đoán phân biệt:

Áp xe gan

U tế bào gan lành tính

U mạch máu gan

IX. Biện luận lâm sàng:

Bệnh nhân có hội chứng suy tế bào gan: mệt mỏi, chán ăn, sụt cân, khó tiêu, đầy bụng, sao mạch, phù chi.

Hôi chứng tang áp cửa: lách to

Khám gan to, chắc

è bệnh nhân bị xơ gan

Bệnh nhân có hội chứng cận ung: mệt mỏi, chán ăn, sụt cân. Khám gan to, ấn đau hạ sườn P. nghĩ nhiều ung thư gan, nhưng không loại trừ áp xe gan do có sốt. Cần siêu âm, CT

Khối ở gan có thể ung thư gan hoặc u tến bào gan lành, u mạch máu gan cần CT để xác định

Ung thư gan có thể nguyên phát hay di căn từ một chỗ khác

X. Đề nghị cận lâm sàng:

–          Công thức máu.

–          Nhóm máu.

–          Đông máu

–          Sinh hóa máu

–          Chức năng gan

–          Marker ung thư: AFP, Ca 19.9, CEA

–          Xquang phổi

–          Siêu âm bụng

–          CT bụng

Cận lâm sàng đã có:

1.Công thức máu:

WBC               7,57     K/ML

Neu                 4,3       K/ML

Neu%              56,8     %

RBC                4,32     M/ML

Hb                   13,3     g/dL

Hct                  30,6     %

MCV               91,7     fL

MCH               30,8     pg

MCHC                        33,6     g/dL

PLT                 269      K/ML

2. Đông máu:

PT                    13,9     s

PT%                89        %

INR                 1,07

TCK                25,1     s

3. Sinh hóa:

Glucose                       72    mg/dL

BUN                           13,0 mg/dL

Creatinine                    1,04 mg/dL

4. Chức năng gan:

AST                             143      U/L

ALT                            40        U/L

Bilirubin direct            0.35     mg/dL

Bilirubin total              1.04     mg/dL

ALP                            114,8     U/L

5. Bilan lipid:

Total Cholesterol         118      mg/dL

HDL Cholesterrol       38        mg/dL

LDL                            121      mg/dL

Triglyceride                 60        mg/dL

6. Marker:

AFP     350      ng/ml

CEA    1,67     ng/ml

7. Miễn dịch:

HbsAg             3740.80           S/CO

Anti HBs         0.38                 mIO/ml

Anti HCV       0.06                 S/CO

8. Ion đồ:

Na                   1379    mmol/L

K                     4,2        mmol/L

Cl                    103      mmol/L

9. XQuang phổi: lao phổi P
Photo Apr 19, 8 19 34 PM
10. ECG: nhịp xoang. Sóng Q ở DII, DIII, aVF

11. Siêu âm:

Thùy P gan có khối echo hỗn hợp, bờ không rõ, kích thước: 111 x 102 mm

Dịch dưới gan (-)

è U gan thùy P nghĩ HCC
Photo Apr 17, 11 04 08 AM

12. CT scan:

Thương tổn choáng chỗ, kích thước 10,35 x 11 x 10,5 cm , ở các phân thùy IV, VII, VIII, bờ không đều, dạng phân múi, đa cung, sau tiêm thuốc cản quang thương tổn trên bắt thuốc cản quang không đều vào bên trong ở các thì Động mạch và Tĩnh mạch, thải thuốc ở thì trễ

Không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa rõ rệt

Nghĩ HCC
1
2
3
4

Biện luận cận lâm sàng:

Công thức máu không có tình trạng nhiễm trùng hay thiếu máu

AST, ALT tăng là tình trạng viêm hoại tử tế bào gan. Bilirubin bình thường, không tắc mật

HbsAg (+), anti HBs (-) viêm gan siêu vi B mạn

Đánh giá xơ gan child A

Bệnh nhân xơ gan, AFP tăng cao, không có viêm gan cấp, khối ở gan nên nghĩ đó là ung thư gan, dạng HCC. Đánh giá T2N0M0-> giai đoạn II

XI. Chẩn đoán xác định:

HCC gan P giai đoạn II- xơ gan Child A- viêm gan siêu vi B mạn- Lao phổi P- nhồi máu cơ tim cũ

XII. Hướng xử trí:

Bệnh nhân có xơ gan, khối u kích thước lớn nên không thể cắt gan

Chức năng gan của bệnh nhân còn tốt ( Child A) nên không cần ghép gan

Do đó ta lựa chọn Liệu pháp hóa thuyên tắc TOCE

  1. Chuẩn bị trước mổ:

Đánh giá chức năng gan

Đánh giá vị trí, kích thước, số lượng, mức độ xâm lấn và bản chất khối u

Chụp động mạch gan

  1. Phương pháp:

Bơm hỗn hợp thuốc hóa trị và thuốc cản quang dầu vào động mạch nuôi khối u, thêm các hạt xốp Gelatin

Gây tắc mạch máu nuôi khối u, dẫn đến hoại tử

Giữ thuốc để giải phóng từ từ và tại chỗ

  1. Chăm sóc sau mổ:

Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ

Bất động sau can thiệp thủ thuật

Bồi hoàn nước, điện giải

Giảm đau

XIII. Tiên lượng:

–          Suy gan

–          Tắc mạch ( các tạng xung quanh, phổi)

–          Áp xe hóa khối u

–          Chảy máu từ chỗ làm

Read Full Post »

Older Posts »