Feeds:
Bài viết
Bình luận

Archive for the ‘Chẩn đoán (Y3)’ Category

1. Phần hành chính:

Họ và tên: NGUYỄN VĂN P -    52 tuổi    -    Nam.

Địa chỉ: Củ Chi

Ngày nhập viện: 01/03/2012.

Khoa: Ngoại tổng quát.           phòng 426.

Lý do nhập viện: Đau bụng.

2. Bệnh sử:

-Cách nhập viện 1 ngày, Bn khai bắt đầu đau quặn từng cơn khắp bụng, không liên quan đến bữa ăn, không lan, kèm nôn ói nhiều lần ra thức ăn những lần đầu và sau là nôn ra nước (do BN không ăn uống) sau nôn không giảm đau, BN có bí trung và đại tiện, không kèm sốt.

-Cơn đau ngày càng tăng,BN thấy bụng từ từ chướng lên. BN NV cấp cứu 115

3. Tình trạng lúc nhập viện :

  • Sinh hiệu:  mạch 80 l/p HA 110/70 mmHg T 37*C
  • Bn tỉnh, tiếp xúc tốt
  • Bụng ấn đau vùng thượng vị, không đề kháng.

4. Tiền căn:

-Bn có tiền căn lao ruột đang điều trị tại BV PHẠM NGỌC THẠCH được 3 tháng.

– Không hút thuốc và uống rượu.

– Gia đình:chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.

5. Thăm khám lâm sàng: 01/03/2012

– Sinh hiệu: huyết áp: 110/70 mmHg; mạch: 76 lần/phút; nhiệt độ: 37.5 oC, nhịp thở: 20 lần/phút.

– Khám toàn thân:

  • Bn tỉnh, tiếp xúc tốt; tổng trạng gầy. cao:1m65 nặng 52kg
  • Không vàng da, niêm mắt hồng, môi không khô, lưỡi không dơ.
  • Không phù.
  • Không dấu xuất huyết ngoài da, không sao mạch ,không có bàn tay son

– Khám ngực:

  • lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
  • tim đều, phổi trong

– Khám bụng:

  • Bụng cân đối di động theo nhịp thở, chướng nhẹ, không báng, không tuần hoàn bàng hệ
  • Bụng mềm ấn đau vùng thượng vị, không dề kháng thành bụng
  • Gan không to, 10 cm theo đường trung đòn P. Rung gan (-)
  • Lách không sờ chạm
  • Chạm thận (-), bập bềnh thận (-),
  • Nhu động ruột 3 lần/phút.
  • Gõ vang.

-Thăm khám HMTT: không ứ đọng phân trong trực tràng, không sờ chạm u, rút găng không máu.

6. Tóm Tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 52 tuổi nhập viện vì đau bụng có vấn đề :

  • Đau quặn từng cơn khắp bụng
  • Nôn ói nhiều lần
  • Bí trung và đại tiện
  • Tiền căn: đang điều trị lao ruột
  • Khám thấy bụng chướng nhẹ gõ vang, ấn đau vùng thượng vị

7. Đặt vần đề

-BN có hội chứng tắc ruột( đau bụng quặn, nôn, chướng bụng, bí trung và đại tiện)

-Tiền căn đang điều trị lao ruột.

8. Chẩn đoán lâm sàng: theo dõi tắc ruột do lao ruột.

Chẩn đoán phân biệt: Bán tắc ruột do lao ruột

Đề xuất CLS:

  • Công thức máu.
  • AST, ALT,cn đông máu
  • BUN, creatinine, ion đồ, tptnc
  • Xquang bụng không sửa soạn, Siêu âm bụng, XQ ngực thẳng.

Kết quả cận lâm sàng:

CTM:

WBC: 14.78 k/ul

Neu: 12.47 84.5 %

Lym: 1.47 9.9%

Mono 0.76 5.1%

Eos 0.02 0.1%

Baso 0.06 0.4%

RBC 5.88 M/ul

Hct 53.4%

Hgb 18.1g/dl

MCH 89,8 fL

MCV 30,3 pg

MCHC 33.9 g

PLT 268 k/ul

SINH HÓA:

Glucose 173 mg/dl

Bun : 28.6 mg/l

Creatinin: 2.14 mg/l

AST 36 U/L

ALT 15 U/L

Na: 136 mmol/l

K: 5.8 mmol/l.

Cl: 95 mmol/l

Total Protein: 10.4g/dl

Albumin: 5.92 d/dl

ĐÔNG MÁU

PT 14.7s

INR 1.20s

aPTT 29.2s.

X QUANG BỤNG: vài quai ruột non chứa mức nước hơi, không thấy hơi trong các quai ruột già

XQ NGỰC :  Không phát hiện bất thường.

SIÊU ÂM

– không ghi nhận bất thường

Biện luận chuẩn đoán:

Lâm sàng bn có nôn ói nhìu lần + trên hình ảnh XQ có mức nước hơi các quai ruột non. Nghĩ nhiều đến tắc ruột non (bn lao ruột thường gặp nhất là đoạn hồi manh tràng)

BC, neu tăng phù hợp với tình trạng viêm mạn tính ở BN lao ruột.

BN có hiện tượng mất nước do nôn ói nhiều + dịch ứ đọng trong các quai ruột dẫn đến BUN tăng và tỷ lệ BUN/ Creatinin lớn hơn 20, Hct, protein, alb đều tăng.

9. Chuẩn đoán xác định: TẮC RUỘT NON /BN BỊ LAO RUỘT NGHĨ NHIỀU ĐOẠN HỒI MANH TRÀNG

Read Full Post »

    1.Hành chánh:

    Họ tên: Chung Thành L. Tuổi: 20 Giới tính: nam

    Địa chỉ: Q.10

    Ngày NV: 28/2/2012

    2.Lí do NV: đau bụng

    3.Bệnh sử:

    Cách NV 4 ngày, BN đau khắp bụng, khởi phát đột ngột, đau quặn từng cơn, cường độ trung bình, không lan, không tư thế giảm đau, kèm nôn ói và tiêu chảy. BN nôn ói 2 lần ra thức ăn cũ lẫn dịch vàng nhạt, nôn xong đỡ đau, đi cầu 2 lần ra phân lỏng, lượng nhiều, đi tiêu xong đỡ đau. Từ cách NV 2 ngày, BN không trung tiện được nhưng vẫn đi tiêu phân lỏng 1 lần với tính chất tương tự. Cơn đau ngày càng tăng dần => NV 115

    4.Tiền căn:

    BN có đau 1 lần với tính chất tương tự cách 2 tháng => tự mua thuốc uống thì hết

    5.Khám:

    Tổng trạng

    BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình

    M: 80 HA:120/80 NT:20 ND:37oC

    Da niêm hồng

    Hạch ngoại vi không sờ chạm

    Khám ngực: tim đều phổi trong

    Khám bụng:

    Bụng chướng, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

    Ấn đau khắp bụng, không u cục bất thường, không quai ruột nổi, không dấu rắn bò

    Gõ vang khắp bụng

    Âm ruột 5 lần/phút, âm sắc không cao

    Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

    6.Đặt vấn đề:

    BN có đau quặn từng cơn, nôn ói, bí trung tiện, thay đổi thói quen đi cầu

    Gõ vang, ấn đau khắp bụng

    7.Chẩn đoán sơ bộ: bán tắc ruột

    8.Chẩn đoán phân biệt:

    hẹp môn vị

    u đại tràng

    9.Biện luận lâm sàng:

    BN có đau quặn từng cơn, nôn ói, bí trung tiện nhưng vẫn đại tiện được ra phân lỏng => bán tắc ruột => đề nghị X-quang

    BN có triệu chứng của đường tiêu hóa trên => nghĩ nhiều đến bán tắc ruột non

    BN đau bụng và nôn ói => có thể hẹp môn vị => đề nghị nội soi dạ dày – tá tràng

    BN có thay đổi thói quen đi cầu => nghi ngờ bất thường đại – trực tràng => nội soi tiêu hóa dưới

    10.Đề nghị CLS:

    X-quang bụng, siêu âm, nội soi tiêu hóa trên, nội soi tiêu hóa dưới, CTM, ion đồ

    Kết quả:

    CTM: chưa phát hiện bất thường

    Ion :

    Na+: 129

    K+: 5.0

    Cl-: 92

    Sinh hóa:

    AST: 51

    ALT: 29

    CRP: 162.96

    Nội soi tiêu hóa dưới:

    Trĩ nội 3 búi nhỏ

    Đại tràng có nhiều phân vàng

    Viêm phù nề sung huyết van hồi manh tràng

    clip_image002[4]

    Siêu âm: các quai ruôt chứa ít dịch

    clip_image004[4]

    X-quang:

    clip_image006[4]

    11.Chẩn đoán xác định: bán tắc ruột non

    Read Full Post »

    I. HÀNH CHÍNH:

    Họ và tên bệnh nhân : Huỳnh Thế P.        -40 tuổi      Giới : nam

    Nghề nghiệp : buôn bán

    Ngày nhập viện : 10h17 26/2/2012

    II. LÝ DO NHẬP VIỆN: đi tiêu ra máu

    III. BỆNH SỬ :

    Cách nhập viện 10 ngày, BN đầu đi tiêu ra máu, máu không lẫn với phân, máu màu đỏ tươi, phun ra khi BN rặn nhiều và sau khi đi tiêu xong vẫn còn nhỏ ít máu, lượng ít . Ngoài ra BN có một khối sa nằm ở hậu môn xuất hiện thường trực, mềm, khô,kích thước cỡ trái tắc, màu đỏ,vùng quanh hậu môn không ngứa. BN không đẩy khối đó lên được. Trong thời gian này, BN không tiêu chảy, không táo bón, đi tiểu vàng trong . Ngày NV BN thấy choáng váng, mệt mỏi.=> nhập viện 115.

    .

    Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

    Tình trạng lúc nhập viện:

    Sinh hiệu ổn: M 80l/p, HA:130/80 mmHg, T:37oC, NT: 22l/phút

    Niêm hồng nhạt, chi ấm, mạch rõ.BN không đi cầu ra máu nữa nhưng vẫn còn khối sa ở hậu môn

    Bn còn thấy hơi choáng váng và mệt mỏi.

    IV. TIỀN CĂN :

    1.   Bản thân:

    Cách NV10 năm, Bn đi khám phát hiện trĩ nội độ 2 nhưng không điều trị.

    2.   Gia đình : chưa phát hiện bất thường.

    V. KHÁM THỰC THỂ (9g sáng ngày 29/2)

    1.     Tổng trạng :

    -           Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình.

    -           Sinh hiệu: Mạch 80lần/ phút, Nhiệt độ: 37oC, Nhịp thở: 20lần/ phút, HA: 110/80 mmHg

    -           Niêm hồng nhạt

    -           Không phù, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm , không vàng mắt , không vàng da.

    2. Khám ngực:

    Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Mỏm tim ở khoang liên sườn 4 đường trung đòn trái

    Nhịp tim đều T1, T2 rõ, không âm thổi bất thường.

    Rì rào PN êm dịu,không ran

    3. Khám bụng:

    Bụng cân đối, di đông theo nhịp thở, không sẹo mổ, không u cục bất thường.

    Bụng mềm,gan lách không sờ chạm.

    Chạm thận (-)

    4.  Khám hậu môn, trực tràng:

    1 búi trĩ bên ngoài hậu môn, màu đỏ sậm, khô, vị trí 6 giờ, kích thước 1 cm, mềm, sờ không thấy huyết khối, không đau. Khám lòng trực tràng không thấy khối u, trương lực cơ thắt hậu môn bình thường. Rút găng có ít phân màu vàng, không có máu.

    5. Khám các hệ cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

    VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    BN nam,40 tuổi, nhập viện vì đi tiêu ra máu :

    TCCN:  Tiêu ra máu và có khối sa ra ngoài từ hậu môn

    TCTT:    Sinh hiệu: ổn. HA: 140/90 mmHg

    Niêm hồng nhạt, móng trắng, có sọc, mất bóng.

    Khám hậu môn trực tràng: 1 búi trĩ bên ngoài hậu môn vị trí 6h,

    TC:         Tăng huyết áp không điều trị thường xuyên.

    BN đã được truyền 4 đơn vị máu.

    VII.ĐẶT VẤN ĐỀ :

    1.   HC xuất huyết tiêu hóa dưới

    2.   Hc thiếu máu

    3.   Trĩ hỗn hợp

    VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Trĩ hỗn hợp biến chứng xuất huyết, thiếu máu

    IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

    U trực tràng + trĩ hỗn hợp

    U đại tràng + trĩ hỗn hợp

    X. BIỆN LUẬN:

    BN có tiền căn bị trĩ nội độ 2 cách đây 10 năm,đi tiêu ra máu đỏ tươi lượng ít đặc biệt máu không lẫn với phân,máu ra sau khi rặn ra phân phù hợp tính chất tiêu ra máu của trĩ,kèm với dấu thiếu máu và khi khám thấy búi trĩ ở hậu môn nhưng màu đỏ sẫm và khô nên nghĩ đây là trĩ ngoại. Nên nghĩ nhiều đến trĩ hỗn hợp.

    -BN có xuất huyết tiêu hóa dưới nhưng khi khám hậu môn trực tràng không phát hiện thấy u nên ít nghĩ đến u trực tràng

    XI. CẬN LÂM SÀNG :

    CTM

    Siêu âm

    Nội soi HM-TT

    X quang

    ECG

    Các kết quả cận LS đã có:

    Công thức máu:

    · Neu : 66.7 %

    · Lym: 19.4 %

    · Hgb : 9g/dL

    · Hct: 31.7 %

     · MCV: 67.2 fL

    · MCH: 21.0 pg

    · MCHC :31.2 g/dL

    Chức năng đông máu:

    · INR: 1.11

    Sinh hóa: các giá trị nằm trong giới hạn bình thường.

    ECG :nhịp xoang

    Nội soi dạ dày –tá tràng: Loét mặt trước hành tá tràng.Sang thương giả túi thừa ở mặt trước hành tá tràng.Clo test(+)

    clip_image001

    Nội soi đại tràng :

    · Thăm dò HM-TT: cơ vòng HM co thắt tốt.

    · HM-TT: không viêm loét

    · Trĩ ngoại + trĩ nội tạo thành vòng quanh hậu môn,hiện tại sung huyết ,không chảy máu.

    · Kết luận: trĩ hỗn hợp

    clip_image002

    Biện luận:

    CLS khẳng định chẩn đoán: có dấu thiếu máu, nội soi HM-TT cho thấy có trĩ hỗn hợp, không phát hiện thấy u đại-trực tràng

    XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

    Trĩ hỗn hợp có biến chứng xuất huyết ,thiếu máu mãn/ loét tá tàng.

     

    Read Full Post »

    I/ Hành chính

    Họ tên bệnh nhân: Ngô Thị Thu 51 tuổi Giới tính: Nữ

    Nghề nghiệp: Nội trợ

    Ngày nhập viện: 29/02/2012

    Lý do nhập viện: Đau bụng.

    II/ Bệnh sử

    – Cách NV 2 ngày, BN đột ngột đau bụng vùng thượng vị sau bữa ăn, đau liên tục, như xé, lan sang HSP, không có tư thế giảm đau. BN nôn 2-3l/ngày, lượng vừa, nôn ra dịch trắng không lẫn đàm máu, không bớt đau sau khi nôn. BN sốt (không rõ nhiệt độ) kèm ớn lạnh. BN có tự mua thuốc uống (không rõ loại), có hạ sốt và giảm đau. BN tiêu tiểu bình thường.

    – Cách NV 1 ngày, BN vẫn còn các triệu chứng trên nhưng mức độ nhẹ hơn. BN thấy mình có vàng da tăng dần.

    – 13h 29/02/2012 cơn đau đột ngột tăng dữ dội -> BN nhập viện BV115.

    III/ Tình trạng lúc nhập viện

    – Bệnh tỉnh, tiếp xúc khá. Tổng trạng mập, BMI=24. Vàng da, niêm. Vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi bẩn.

    – Sinh hiệu: Mạch 92l/p, T=38.5oC, Nhịp thở 26l/p, HA 110/80 mmHg.

    – Đau bụng vùng thượng vị lan HSP, đau như xé kéo dài liên tục không có tư thế giảm đau, sốt, buồn nôn, mệt mỏi.

    – Bụng mềm, ấn đau vụng thượng vị, HSP và quanh rốn. Đề kháng (-).

    IV/ Tiền căn

    – Tiền căn nội khoa: Chưa ghi nhận bất thường.

    – Tiền căn ngoại khoa: Mổ nội soi cắt túi mật do sỏi TM (2009), Mổ cắt ruột thừa (2006)

    – Thói quen: Ăn ít chất béo.

    – Tiền căn gia đình: Chưa ghi nhận bất thường.

    V/ Thăm khám lâm sàng

    – Sinh hiệu: Mạch 92l/p, T=38oC, Nhịp thở 20l/p, HA 110/80 mmHg.

    – Khám toàn thân: Bệnh tỉnh, tiếp xúc khá. Tổng trạng mập, BMI=24. Vàng da, niêm. Vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi bẩn. Hạch ngoại vi không sờ chạm. Tuyến giáp không to.
    – Khám ngực: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không bầm/bướu.

    Rung thanh đều 2 phế trường, không điểm đau khu trú.

    Gõ trong.

    Rì rào phế nang êm dịu, không ran bệnh lý.

    Tim đều, nhịp tim 92l/p, mỏm tim nằm ở khoang liên sườn IV đường trung đòn trái, T1T2 đều rõ, không âm thổi.

    – Khám bụng: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không bầm/bướu.

    Bụng mềm, ấn đau thượng vị và HSP, đề kháng (-), điểm đau Mayo Robson (-).

    Gan lách không to. Chiều cao gan 10cm đường trung đòn phải.

    Gõ trong khắp bụng.

    Nhu động ruột 5l/p.

    – Khám hệ cơ quan khác:

    Cơ-xương-khớp: Không biến dạng, không giới hạn vận động.

    Thận-niệu dục: Cầu bàng quang (-), Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-).

    Nội tiết: Tuyến giáp không to, không rối loạn khác.

    VI/ Tóm tắt bệnh án

    BN nữ, 51 tuổi, BMI=24, nhập viện vì đau bụng. Qua thăm khám phát hiện các vấn đề sau:

    – Đau quặn thượng vị và HSP, đột ngột, dữ dội, liên tục. Nôn 2-3l/ngày, lượng vừa.

    – Sốt kèm ớn lạnh, vàng da.

    – Hội chứng nhiễm trùng: môi khô lưỡi bẩn, vẻ mặt nhiễm trùng.

    – Ấn đau thượng vị, HSP và quanh rốn, đề kháng (-), điểm đau Mayo Robson (-).

    – Tiền căn: Mổ cắt túi mật (2009) nội soi.

    VII/ Chẩn đoán sơ bộ: Nhiễm trùng đường mật nghi do sỏi OMC/ đã cắt TM.

    VIII/ Chẩn đoán phân biệt:

    – VTC do sỏi OMC.

    – Abcès gan.

    – Viêm loét dạ dày.

    BIỆN LUẬN LÂM SÀNG: Bệnh nhân có 3/4Fs: Nữ, trên 40 tuổi, béo phì. Nghĩ nhiều đến nguy cơ sỏi mật. Trên lâm sàng có hội chứng nhiễm trùng, kèm tam chứng Charcot: Đau, sốt, vàng da. Nghĩ nhiễm trùng đường mật do sỏi OMC. Bệnh nhân nôn ói nhiều, sau nôn không giảm đau, tính chất cơn đau không loại trừ một VTC do sỏi OMC, cũng chưa thể loại trừ một abcès gan hoặc một viêm loét dạ dày đơn thuần.

    IX/ CLS đề nghị: CTM, Amylase máu, Amylase niệu, ion đồ, SA, CT scan.

    X/ CLS

    CTM: BC 15.98 (4-10) Neu 85.1% Hgb 8.9 (12.2-15.4) Hct 29.7% (38-54)
    Amylase HT: 1660 (28-100)
    Amylase niệu: 8995 (<460)
    Ion đồ: bt
    HS: Glucose 163 (70-118) BUN 5.1 (6-20) AST 122 (5-40) ALT 207 (5-40) Bil TT 1.84 (0-0.2) Bil TP 3.82 (0.2-1.2)
    SA: Gan: Cấu trúc echo đồng dạng, bờ đều, kích thước thùy gan không to. Dịch dưới gan (-). TM không giãn, không huyết khối.

    Hệ mật: Túi mật đã cắt. Đường mật trong gan giãn. OMC giãn d#9mmx20mm

    Tụy: Đồng dạng, không to, ống tụy không giãn.

    Lách: Cấu trúc đồng dạng không to, dịch dưới lách (-).

    Thận P&T: Không sỏi, không ứ nước.

    Bàng quang: Vách đều, không sỏi.

    Kết quả: Giãn đường mật trong và ngoài gan, sỏi đoạn cuối OMC.

    CT scan: Giãn nhẹ đường mật trong gan P&T. Giãn OMC dmax#20mm, đoạn cuối có cấu trúc dạng sỏi tăng nhẹ đậm độ, kt#6mm

    Túi mật đã cắt, có clip pt vùng hố TM.

    Tụy lớn nhẹ, lan tỏa toàn bộ, thâm nhiễm mô mỡ quanh tụy. Tụ dịch quanh tụy.

    Dày nhẹ mạc trước thận P&T.

    Không thấy giãn ống tụy.

    Không thấy khí tự do.

    Photobucket

    BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: BC tăng (15.98), Neu tăng ( 85.1%) -> có hiện tượng viêm, Amylase HT tăng (1660), Amylase niệu tăng (8995) -> biểu hiện của một viêm tụy cấp, Bil TT tăng (1.84), Bil TP tăng (3.82) -> có ứ đọng dịch mật. Tóm lại, kết hợp với các dữ kiện lâm sàng ở trên, có thể hướng tới một chẩn đoán viêm tụy cấp do sỏi đường mật/ đã cắt TM.

    XI/ Chẩn đoán xác định: Viêm tụy cấp do sỏi OMC.

    Read Full Post »

    Phần hành chánh:
    Họ tên Bn: Lê.T.A nữ   65 tuổi
    Ngày nhập viện: 22/02/2012
    Khoa: Ngoại tổng quát     Phòng: 427
    Lý do nhập viện: Vàng da

     

    Bệnh sử:

    – Cách nhập viện 2 tháng, Bn vàng da, vàng mắt, kèm theo nước tiểu sậm màu, phân không bạc màu, không đau bụng, không sốt, không nôn, buồn nôn và có kèm theo ngứa, chán ăn, sụt cân khoảng 5kg trong 2 tháng. Vàng da tăng dần không giảm→ Bn nhập viện BV115

    Tình trạng lúc nhập viện: Mạch: 80 lần/phút; HA: 130/80 mmHg, Thở: 20 lần/phút; T0: 370 C

     

    Tiền căn:
    Tiền căn nội khoa: ĐTĐ type 2 (8 năm)

    Tiền căn ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa
    Các yếu tố nguyên nhân hay điều kiện thuận lợi cho bệnh lý phát sinh: chưa ghi nhận

     

    Thăm khám lâm sàng
    – Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút; HA: 120/70 mmHg, Thở: 20 lần/phút; T0: 370 C

    – Bn tỉnh, tiếp xúc tốt; thể trạng gầy

    Niêm hồng, kết mạc mắt vàng, da vàng sậm

    Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm

    – Khám ngực: tim đều, phổi trong
    – Khám bụng:

    Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ

    Nhu động ruột không tăng 6 lần/phút

    Bụng: sờ không điểm đau khu trú, không có đề kháng

    Gan to chiều cao gan 12 cm, mật độ mềm, bờ tù, trơn láng, ấn không đau

    Sờ được túi mật to, căng, trơn láng, ấn không đau

    Lách không to, không sờ chạm

    Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường ( không lòng bàn tay son)

    Đặt vấn đề
    BN nữ, 65 tuổi nhập viện vì vàng da các vấn đề sau:

    – HC vàng da tắc mật

    – HC cận ung

    -Túi mật to

     

    Chẩn đoán lâm sàng
    K đoạn cuối ống mật chủ

     

    Chẩn đoán phân biệt
    K đầu tụy

    K bóng Vater

    K tá tràng

    Sỏi mật

    Biện luận lâm sàng

    Bn lớn tuổi có: HC vàng da tắc mật + HC cận ung+ Túi mật to → Nên nghĩ nhiều là K quanh bóng Vater hơn là Sỏi ( vì Bn không có đau bụng)

    Trong K quanh bóng Vater bao gồm: K đầu tụy, đoạn cuối OMC, tá tràng, bóng Vater. Nhưng nghĩ nhiều là K đoạn cuối OMC. Vì nếu là K bóng Vater, K tá tàng sẽ có dấu thiếu máu ( do chảy máu rỉ rã vào lòng ống tiêu hóa), K đầu tụy sẽ có dấu hiệu chèn ép tắc nghẽn ống tụy gây viêm tụy, tiêu phân mỡ. Tuy nhiên cũng không hoàn toàn loại trừ được, cần làm thêm các XN CLS.

    Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng

    CTM; Sinh hóa: ATL, AST, ALP, GGP, Bilirubin total, direct; Marker ung thư: CA 19.9; Siêu âm bụng; CT Scan

     

    Kết quả cận lâm sàng

    CTM: WBC: 10.07 K/µl; Neu: 68.1%;

    RBC: 4.11M/UL; Hgb: 12.8 g/dl; Hct: 35.1%

    Sinh hóa:

    Glucose: 18.1 mg/dl

    AST: 90 U/L

    ALT: 32 U/L

    Bilirubin total: 25.47 mg/dl

    Bilirubin direct: 11.66 mg/dl

    Albumin: 3.07 g/dL

    Marker: CA 19.9 > 1200 U/mL

    – Siêu âm:

    Gan: cấu trúc echo đồng dạng, bờ đều, kích thước 2 thùy gan không to, dịch dưới gan (-)

    Túi mật: căng to, không sỏi, thành không dày

    Đường mật trong gan giãn, ống mật chủ # 19 mm

    KL: giãn đường mật trong và ngoài gan (tắc mật chưa rõ nguyên nhân)

    CT Scan:

    Giãn lớn đường mật trong và ngoài gan

    Ống mật chủ d # 24mm, không có sỏi đường mật, không thấy khối choán chỗ vùng đầu tụy, tá tràng

     

    clip_image002

     

    clip_image004

     

    clip_image006

     

    clip_image008

     

    clip_image010

     

    clip_image012

     

    clip_image014

     

     

    Biện luận chẩn đoán

    Qua kết quả cận lâm sàng: Tắc mật (Bilirubin tăng; SÂ và CT: không sỏi, giãn đường mật trong và ngoài gan, không có khối choán chỗ vùng đầu tụy-tá tràng)+ CA 19-9 >1200 → K đoạn cuối OMC

    Chẩn đoán xác định

    K đoạn cuối ống mật chủ

     

    Read Full Post »

    HÀNH CHÍNH:

    Họ và tên bệnh nhân : Huỳnh Thế P.        -40 tuổi      Giới : nam

    Nghề nghiệp : buôn bán

    Ngày nhập viện : 10g17p 26/2/2012

    LÝ DO NHẬP VIỆN: đi tiêu ra máu

    BỆNH SỬ :

    Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân (BN)  đi tiêu ra máu,máu màu đỏ tươi, máu không lẫn với phân,phun ra khi BN rặn nhiều và sau khi đi tiêu xong vẫn còn nhỏ ít máu, lượng ít . Ngoài ra BN có một khối sa nằm ở hậu môn xuất hiện thường trực, mềm, khô,kích thước cỡ trái tắc, màu đỏ,vùng quanh hậu môn không ngứa. BN không đẩy khối đó lên được. BN còn thấy choáng váng, mệt mỏi.=> nhập viện 115.

    Trong thời gian này, BN không tiêu chảy, không táo bón, đi tiểu vàng trong.

    Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

    Tình trạng lúc nhập viện:

    Sinh hiệu ổn: M 80l/p, HA:130/80 mmHg, T:37oC, NT: 22l/phút

    Niêm hồng nhạt, chi ấm, mạch rõ.BN không đi cầu ra máu nữa nhưng vẫn còn khối sa ở hậu môn

    Bn còn thấy hơi choáng váng và mệt mỏi.

    TIỀN CĂN :

    1.   Bản thân:

    CáchNV10 năm, Bn đi khám phát hiện trĩ nội độ 2 nhưng không điều trị.

    2.   Gia đình : chưa phát hiện bất thường.

    KHÁM THỰC THỂ (9g sáng ngày 29/2)

    1.     Tổng trạng :

    –           Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình.

    –           Sinh hiệu: Mạch 80lần/ phút, Nhiệt độ: 37oC, Nhịp thở: 20lần/ phút, HA: 110/80 mmHg

    –           Niêm hồng nhạt

    –           Không phù, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm , không vàng mắt , không vàng da.

    2. Khám ngực:

    Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Mỏm tim ở khoang liên sườn 4 đường trung đòn trái

    Nhịp tim đều T1, T2 rõ, không âm thổi bất thường.

    Rì rào PN êm dịu,không ran

    3. Khám bụng:

    Bụng cân đối, di đông theo nhịp thở, không sẹo mổ, không u cục bất thường.

    Bụng mềm,gan lách không sờ chạm.

    Chạm thận (-)

    4.  Khám hậu môn, trực tràng:

    khám thấy búI trĩ có niêm mạc màu đỏ sẫm   quanh hậu môn, khô,thăm trực tràng có 1 búi trĩ vị trí 6 giờ, kích thước 1 cm, mềm,  không đau,ấn xẹp., không thấy khối u, Rút găng có ít phân màu vàng.

    5. Khám các hệ cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

    TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    BN nam,40 tuổi, nhập viện vì đi tiêu ra máu :

    TCCN:  Tiêu ra máu và có khối sa ra ngoài từ hậu môn

    Choáng váng, mệt mỏi

    TCTT:    Sinh hiệu: ổn. HA: 140/90 mmHg

    Niêm hồng nhạt, móng trắng, có sọc, mất bóng.

    Khám hậu môn trực tràng: 1 búI trĩ  quanh hậu môn và có 1 búi trĩ vị trí 6 giờ

    TC:         Tăng huyết áp không điều trị thường xuyên.

    BN đã được truyền 4 đơn vị máu.

    ĐẶT VẤN ĐỀ :

    1.   HC xuất huyết tiêu hóa dưới

    2.   Hc thiếu máu

    3.   Trĩ hỗn hợp

    CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Trĩ hỗn hợp biến chứng xuất huyết hiện ổn, thiếu máu

    CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

    U trực tràng + trĩ hỗn hợp

    U đại tràng + trĩ hỗn hợp

    Sa trực tràng

    BIỆN LUẬN:

    BN có tiền căn bị trĩ nội độ 2 cách đây 10 năm,đi tiêu ra máu đỏ tươi lượng ít đặc biệt máu không lẫn với phân phù hợp tính chất tiêu ra máu của trĩ,kèm với dấu thiếu máu và khi khám thấy khốI màu đỏ sẫm  ở hậu môn và khô,không đau nên nghĩ đây là do trĩ ngoạI và chưa bị thuyên tắc.Ngoài ra khám trực tràng có búi trĩ ở vị trí 6g Vì vây nghĩ nhiều đến trĩ hỗn hợp gây xuất huyết tiêu hóa dưới.NgoàI ra bệnh nhân này có dấu thiếu máu có thể là biến chứng của trĩ do không điều trị 10 năm nay.

    -Bn có tiêu phân máu đỏ tươi,dấu thiếu máu  nên có thể nghĩ đến do u trực tràng hay u đại tràng chảy máu nhưng do thăm khám hậu môn trực tràng không có u và bn không có hội chứng cận u(sụt cân,chán ăn mệt mỏi) hay rối loạn thói quen đi cầu nên ít nghĩ đến.

    -Ít nghĩ đến sa trực tràng vì bệnh nhân không có rốI loạn thóI quen đi cầu ,khốI sa ở đây niêm mạc đỏ sẫm khô và không có nhiều vòng lớp niêm mạc xếp hình đồng tâm.

    CẬN LÂM SÀNG :

    CTM

    Siêu âm

    Nội soi HM-TT

    X quang

    ECG

    Các kết quả cận LS đã có:

    Công thức máu:

    · Neu : 66.7 % tăng

    · Lym: 19.4 % giảm

    · Hgb : 9g/dL giảm

    · Hct: 31.7 % giảm

    · MCV: 67.2 fL giảm

    · MCH: 21.0 pg giảm

    · MCHC :31.2 g/dL giảm

    Chức năng đông máu:

    · INR: 1.11 giảm

    Sinh hóa: các giá trị nằm trong giới hạn bình thường.

    ECG :nhịp xoang

    Nội soi dạ dày –tá tràng: Loét mặt trước hành tá tràng.Sang thương giả túi thừa ở mặt trước hành tá tràng.Clo test(+)

    image

    Nội soi đại tràng :

    · Thăm dò HM-TT: cơ vòng HM co thắt tot.

    · HM-TT: không viêm loét

    · Trĩ ngoại + trĩ nội tạo thành vòng quanh hậu môn,hiện tại sung huyết ,không chảy máu.

    · Kết luận: trĩ hỗn hợp

    image

    Biện luận:

    Công thức máu cho thấy bn có tình trạng thiếu máu phù hợp với lâm sàng cùng với kết quả nội soi đại–trực tràng cho thấy trĩ hỗn hợp và không có u ở đại-trực tràng.Như vậy có thể chẩn đoán đây là trĩ hỗn hợp

    CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

    Trĩ hỗn hợp có biến chứng xuất huyết ,thiếu máu mãn/ loét tá tàng.

    Read Full Post »

    1. Hành chánh:

    – Họ và tên : Nguyễn T.H nữ Tuổi: 85

    – Ngày nhập viện: 25/02/2012

    – Khoa: Ngoại tổng quát phòng 431

    2. LDNV: Đau bụng

    3. Bệnh sử:

    – cách nhập viện 2 tuần , bẹnh nhân đột ngột đau bụng vung thượng vị , đau âm ỉ, lan về phía hạ sườn phải , không tư thế giảm đau , có nôn ói ra thức ăn , sau ói không giảm đau , đi tiêu phân khô , lượng ít ,vàng , bệnh nhân có cảm giác chán ăn , kèm sốt ( không rõ nhiệt độ) , đi tiểu không bất thường , bệnh nhân nhập viện ở bệnh viện tỉnh Hậu Nghĩa với chần đoán viêm gan, điều trị tại bệnh viện được 2 ngày , bệnh nhân bắt đầu thầy vàng da và sau đó thấy ngứa toàn thân , xuất viện sau 2 tuàn điều trị , bệnh nhân vè nhà, cơn đau xuất hiện trở lại , đau âm ỉ thượng vị , kèm sôt , vàng da , đi tiêu phân khô , chán ăn , nôn ói nhiều lần , không yếu tố giảm đau=> bệnh nhân nhập viện 115

    – Tình trạng lúc NV:

    + Mạch: 70 l/p

    + HA: 130/70 mmHg

    + Thở: 20 l/p

    + Thân nhiệt: 37 oC.

    4. Tiền căn:

    – Tiền căn nội khoa :

    v Viê dạ dày 4 năm , tự mua thuốc khi có cơn đau

    v Tăng huyết ap 3 năm , không điều trị

    v Thiếu máu não ( không rõ)

    v Viêm gan : được chản đoán cách nhập viện 2 tuần ( không rõ)

    v Táo bón nhiều năm

    v PARA : 3002

    – Tiền căn ngoại khoa : chưa ghi nhận bệnh lý bât thường

    – Gia đình : chưa ghi nhận bệnh lý bất thường liên quan

    5. Thăm khám LS:

    bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt , tổng trạng trung bình ( BMI =21.6)

    + Sinh hiệu:

    – Mạch: 80 l/p

    – HA: 120/70 mmHg

    – Thở: 20 l/p

    – Thân nhiệt: 37 oC.

    + Khám toàn thân:

    – Da niêm hồng

    – Hạch ngoại biên không sờ chạm

    – Kết mạc mắt vàng

    – vàng da toàn thân , có nhiều vết trày xước do ngứa

    + Khám ngực:

    a) Hô hấp:

    – Lồng ngực cân đối, di động nhip nhàng theo nhịp thở.

    – Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu

    b) Tim mạch:

    – Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đườn trung đòn (T)

    – T1, T2 đều rõ

    – Không âm thổi bất thường.

    + Khám bụng:

    – Bụng cân đối, di động nhịp nhàng theo nhịp thở

    – Bụng mềm , không sẹo mổ cũ, nhiều vết tray xước do ngứa

    – Gan lách không sờ chạm

    – Nhu động ruột 8 l/p

    – Ấn đau thượng vị

    -nghiệm pháp Murphy (-)

    +Đặt vấn đề:

    – bệnh nhan nữ , 85 tuổi, nhập viện vì đau bụng , qua thăm khám lâm sàng phát hiện:

    – trieu chứng cơ năng : tam chứng charcot ( đau thượng vị ,sau đó sốt và xuất hiện vàng da)

    – triệu chưng thục thể: ấn đau thượng vị

    6. Chẩn đoán sơ bộ: nhiễm trùng đương mật

    7. Chẩn đoán PB:

    viêm gan

    -viêm túi mật

    -ung thư đường mật

    -ung thư quanh bong vater

    8. Biện luận LS:

    bệnh nhân nữ 85 tuổi, nhập viện vị đau bụng , thăm khám thây bệnh nhân có tam chứng Charcot :đau thượng vị trước, sau đó có sôt, và sau đó xuất hiện vàng da , ngúa toàn thân , vì vậy nghĩ nhiều đến nhiễm trùng đường mật , nhưng ơ bệnh nhân này chưa ghi nhận các cơn đau tương tự trước đây, vì thế có thể do Viên gan , ngoài ra cung có thê có một só bệnh có triêu chứng tương tự như , viêm túi mật , ung thư đường mật , ung thư quanh bong vater

    – đối với viêm túi mật , có thẻ ít nghĩ đến vì khi thăm khám nghiệm pháp Murphy(-) , không dựa vào dâu hiệu này đẻ loại trừ vi có thể bệnh nhan đã giảm đau nhờ điểu trị , nhưng ở bệnh nhân này , vàng da vàng mắt rõ kèm ngưa toàn thân , đôi với viêm túi mật cấp thì triệu chứng vàng da it xuất hiện hoặc nếu có chỉ vàng da nhẹ

    – đối với ung thư đương mật , ung thư quanh bóng vater , ở bệnh nhân lớn tuổi thì các dâu chứng cua ung thư cũng khá rõ ràng như sụt cân , suy kiệt , ở bệnh nhân này thì chưa ghi nhận sụt cân , tổng trạng cũng khong có sự giảm sút nên ít nghĩ đến

    – cần làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng để phân biệt

    9. Đề xuất xét nghiệm:

    CTM , đông máu, sinh hóa

    – xquang

    -siêu âm

    -CT scan

    10. Kết quả cận LS:

    – CTM:

    § WBC : 17.39 K/uL ( tăng)

    § NEu : 15.41 K/uL 73.8% ( tăng)

    § Lym : 0.69 K/uL 4% ( giảm)

    § Hgb :13.4 g/dL

    § Hct : 42.5 %

    § MPV : 10 fL

    § INR : 1.00

    – sinh hóa:

    § Glucose: 160 mg/dL

    § AST: 154 U/L

    § ALT 98 U/L

    § Bilirubin trực tiếp: 4.36 mg/dL

    § Billirubin toàn phần: 6.1 mg/dL

    § GGT: 606 U/L

    § Albumin: 3.52 g/dl

    -siêu âm:

    P1020102

    § Túi mật: lớp sỏi bùn d# 53 mm, thành túi mật không dày.

    § Ống mật chủ: d# 19 mm, chứa sỏi d# 15 mm

    § Dãn đường mật trong và ngoài gan.

    -CT scan

    P1020056

    P1020069

    P1020072

    P1020074

    § Gan: bờ đều, kích thước gan không lớn, không thấy bất thường đậm độ nhu mô gan.

    § Tĩnh mạch cửa: nhánh chính, trái và phải ngấm thuốc cản quang đều, rõ.

    § Túi mật: căng, thành không dày, không chứa sỏi. sỏi đoạn cuối ống mật chủ d# 13 mm => giãn lớn ống mật chủ, ống gan chung, ống gan phải/ trái và các nhánh đường mật trong gan.

    § Lách: không thấy bất thường hình dạng, kích thước và đậm độ nhu mô lách.

    § Tụy: không thấy bất thường hình dạng, kích thước. giãn nhẹ đoạn đầu của tụy.

    § Không thấy bất thường ống tiêu hóa

    § Không thấy dịch hay khí tự do trong ổ bụng

    § không thấy hạch lớn trong ổ bụng

    => Kết luận: sỏi đoạn cuối ống mật chủ d# 13mm, giãn lớn OMC, ống gan chung, phải/ trái và các nhánh động mạch trong gan

    – Xquang : không phát hiện bất thường

    P1020055

    11. biện luận cận lâm sàng :

    – dụa vào các két quả xét nghiêm máu cho thấy bach câu tăng ,có tình trạng nhiễm trùng , với các kêt quả chẩn đoán hình ảnh , cho thấy sự hiện diện của sỏi trong ống mật chủ , kết hợp với thăm khám lâm sàng , có thể chẩn đoán ở bệnh nhân này là nhiễm trùng đường mật do sỏi

    12. chẩn đoán xác định:

    Nhiễm trùng đường mật do sỏi

    Read Full Post »

    Older Posts »