Feeds:
Bài viết
Bình luận

Archive for the ‘Bệnh án’ Category

I/HÀNH CHÍNH
Họ tên BN:Phạm Văn M.
Tuổi 57
Giới tính:nam
Ngày nhập viện: 15/6/2012
Khoa: Ngoại Tổng quát Giường: 75 Phòng: 426
Lý do nhập viện: đi tiêu ra máu
II/BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân đi cầu phân có màu bất thường lúc thì màu đen như bã cà phê, lúc thì ra máu đỏ tươi dính quanh phân. Bệnh nhân có đau bụng nhiều vùng thượng vị và vùng hạ sườn phải. Đau âm ỉ, không liên tục, không lan xuyên, không tư thế giảm đau, không sốt, không nôn ói, tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân có chán ăn sụt cân, sụt 15 kg trong vòng 3 tháng. Cách nhập viện 1 ngày, các triệu chứng không giảm, kèm đau nhiều hơn, đi cầu phân đen lượng nhiều hơn, sau khi đi bệnh nhân choáng váng, mệt mỏi. Bệnh nhân nhập viện 115. III/TIỀN CĂN
• Nội khoa: Trĩ 10 năm.
• Ngoại khoa: Mổ u Đại tràng ở bệnh viện Triều An cách đây 4 năm (không rõ phương pháp mổ). Từ lúc mổ xong đến nay không đi tái khám.
IV/THĂM KHÁM LÂM SÀNG
1)Tổng quát:BN tỉnh,tiếp xúc được, da niêm nhợt, không vàng da,không vàng mắt, không phù
DHST:Mạch: 80 l/ph ; HA: 12/8 cmHg ; Nhịp thở: 20 l/ph ; Nhiệt độ: 37 oC
2)Khám ngực:Lồng ngực cân đối. T1, T2 đều, rõ. Phổi trong, không rale.
3)Khám bụng:
• Bụng mềm, cân đối,di động theo nhịp thở. Có sẹo mổ cũ dài khoảng 20 cm ở đường giữa rốn.
• Ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn phải.
• Sờ được một khối ở mấp mé bờ sườn phải, # 4×6 cm, giới hạn dưới rõ, giới hạn trên không sờ được do khuất trong bờ sườn, mật độ mềm, không di động, ấn thốn nhẹ.
4)Khám hệ cơ quan khác:chưa phát hiện bất thường
5)Đặt vấn đề
• Đau âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn phải.
• Hội chứng xuất huyết tiêu hóa dưới.
• Hội chứng thiếu máu.
• Hội chứng cận K
• Tiền căn trĩ và mổ u đại tràng.
Chẩn đoán sơ bộ: u đại tràng góc gan
V/TÓM TẮT CẬN LÂM SÀNG
1)Công thức máu:
WBC 9.4
RBC 2.45
Hgb 6.6
Hct 20%
2)Siêu âm
Gan: cấu trúc thô, bờ kém đều, 2 thùy gan không to.
Tụy: hạn chế khảo sát do hơi. Lách to, d # 140 mm.
Thận trái có nang d # 15 mm, không sỏi, không ứ nước.
Đại tràng lên góc gan thành dày tăng sinh mạch máu, d # 100, khẩu kính 60 mm, có khí trung tâm.
Kết luận: Theo dõi xơ gan, u đại tràng góc gan. Nang thận T. Lách to.
Photobucket

3)CT scan

Photobucket
Photobucket
Photobucket
Photobucket
4)Nội soi

Thăm hậu môn trực tràng:cơ vòng hậu môn co thắt tốt

Đại tràng đã phẫu thuật,soi cao 90 cm,lòng đại tràng lên gần manh tràng có 1 khối u sùi nham nhở,bề mặt có loét,dễ chảy máu,bấm sinh thiết gửi giải phẫu bệnh
Photobucket
Photobucket
Photobucket

Kết luận:u sùi đại tràng lên gần manh tràng nghi K

Kết luận:u sùi đại tràng lên gần manh tràng nghi K

Read Full Post »

I.HÀNH CHÁNH:

Họ tên BN:Nguyễn Hồng  Đ     Nam     79 tuổi

Địa chỉ:Quận 2 ,TP HCM.

Nghề nghiệp: Bộ Đội (trước nghỉ hưu)

Ngày nhập viện:17/6/2012.

II.LÝ DO NHẬP VIỆN:Đau bụng

III.BỆNH SỬ:

Cách nhập viện gần 4 giờ sau khi bị va chạm do đầu xe đập vào vùng bụng dưới rốn BN chưa thấy đau nhiều ,cách nhập viện 3 giờ khi đang nghỉ ngơi BN cảm nhận cơn đau tăng lên ,đau âm ỉ vùng quanh rốn không hướng lan ,không tư thế giảm đau,không sốt không nôn ói , đi tiêu nhiều lần ,tiểu bình thường nên được người nhà đưa nhập viện 115.

IV.TIỀN CĂN:

Bản thân BN:

Nội khoa: Tăng HA :phát hiện 3 năm chẩn đoán và điều trị liên tục tại BV Q 1

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính:phát hiện 2 năm chẩn đoán và điều trị liên tục tại BV Phạm Ngọc Thạch.

Ngoại khoa:chưa ghi nhận bất thường.

Thói quen: thuốc lá :50 gói/năm.

Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.

V.THĂM KHÁM LÂM SÀNG:

1.Tổng trạng :  BN tỉnh ,tiếp xúc tốt,da niêm nhạt ,kết mạc không vàng ,lưỡi dơ ,không phù ,không dấu xuất huyết dưới da,hạch ngoại biên không sờ chạm,thể trạng:béo

Sinh hiệu: Mạch:82l/phút , Nhịp thở: 20 lần/phút,Huyết áp:130/80 mmHg , Nhiệt độ: 37 độ C.

2.Khám ngực:

Cân đối 2 bên ,di động đều theo nhịp thở ,không sẹo mổ cũ,không tuần hoàn bàng hệ,không dấu sao mạch,khoang gian sườn giãn.

Mỏm tim nằm vị trí khoang gian sườn 4 giao với đường trung đòn,rung thanh đều 2 bên.

Gõ trong

Nhịp tim đều ,không âm thổi , không tiếng rale bệnh lý.

3.Khám bụng:

Cân đối 2 bên ,di động đều theo nhịp thở , không tuần hoàn bàng hệ.Vết mổ mới khoảng 10 cm ,đường giữa rốn.

Âm ruột: 5 lần/phút

Gan lách không sờ chạm

4.Lược qua các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN Nam 79 tuổi nhập viện vì đau bụng.Tiền căn :Tăng HA , COPD

TCCN:

TCTT:da niêm nhạt ,lưỡi dơ,vết mổ có rỉ dịch hồng ,HMNT hoạt động tốt.

 

Read Full Post »

I.Hành chính

Họ và tên: Huỳnh Thị M.

Giới tính: nữ

Tuổi: 50

Lý do nhập viện: đau khối phồng vùng bẹn P.

II.Bệnh sử.

Cách đây 10 năm bệnh nhân phát hiện có khối phồng ở vùng bẹn P. Khối phồng không tăng kích thước trong 10 năm, không đau, không có các triệu chứng kèm theo như sốt, nôn, tiêu tiểu bình thường.

Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân đột ngột cảm thấy đau ở khối phồng. Cơn đau âm ỉ, liên tục, không có tư thế giảm đau hay gây tăng cơn đau. Bênh nhân không sốt, không nôn ói, bệnh nhân tiêu tiểu bình thường.

Yếu tố nguy cơ: bệnh nhân sanh tự nhiên 5 đứa con.

Tiền căn: chưa phát hiện tiền căn.

III.Thăm khám

Toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt. Da niêm hồng. Da, củng mạc mắt không vàng. Bệnh nhân không phù.

Sinh hiệu: Mạch 80 lần/phút    Nhịp thở: 20 lần/ phút      Nhiệt độ: 37oC        HA: 160/80mmHg

Khám tim:

Nhìn: lồng ngực cân đối, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.

Nghe: T1, T2 rõ mạnh, không có âm thổi bệnh lý. Tần số tim: 80lần/phút

Sờ: mỏm tim liên sườn 5 đường nách trước.

Khám phổi:

Nghe: không rale. âm phế bào, rì rào phế nang bình thường.

Gõ: gõ trong toàn phổi.

Sờ: rung thanh đều 2 phổi.

Khám bụng:

Nhìn: bụng đều cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.

khối phồng trên nếp bẹn P phồng to ra hơn khi bệnh nhân đứng lên, hoặc ho, rặn.

Nghe: nhu động ruột 5 lần/ phút.

Gõ: gõ trong khắp bụng.

Sờ: khối phồng mềm, di động được, kích thước d#4cm.

chặn lỗ bẹn sâu: khối phồng xuất hiện trở lại chậm, theo hướng từ ngoài vào trong.

cảm thấy khối phồng tăng kích thước khi cho bệnh nhân ho, rặn.

ấn vào khối phồng có cảm giác đau, tức.

IV. Đặt vấn đề.

Bệnh nhân 50 có khối phồng ở nếp bẹn P, đau cách nhập viện 1 tuần.

Khối phồng mềm, di động, kích thước d#4cm. Khi tăng áp lực ổ bụng thì khối phồng tăng kích thước. Chặn lỗ bẹn sâu thì khối phồng xuất hiện lại chậm, hướng từ ngoài vào trong.

V.Chẩn đoán lâm sàng

Thoát vị bẹn P gián tiếp.

 

 

Read Full Post »

Hành chánh:

Họ tên BN :  Ng Hồng Đ.             79 tuổi                  Giới tính:Nam

Địa chỉ : TP.HCM

Nghề nghiệp : Nghỉ hưu

Ngày nhập viện: 17/6/2012

Khoa Ngoại TQ                    Phòng: 419

Lý do nhập viện : Đau bụng

Bệnh sử :

Cách nhập viện 1 ngày, BN đau âm ỉ vùng quanh rốn, không lan, không tư thế giảm đau . Trước đó BN  bị chấn thương bụng do tai nạn giao thông đầu xe đập vào vùng bụng dưới rốn. Cách nhập viện 3 tiếng, cơn đau tăng theo thời gian kèm theo đi tiêu nhiều lần( khoảng 5-6 lần) ,phân lỏng ,không nhày, không lẫn máu, không sốt, không nôn ói, tiểu bình thường và BN nhập viện BVND 115. Được mổ cắt đoạn ruột non và đặt hậu môn nhân tạo.

chẩn đoán trước mổ: chấn thương bụng kín

phương pháp mổ: mổ hở

diễn tiến bất thường: không có

Tiền căn:

Nội khoa:

Tăng HA phát hiện cách đây 3 năm, điều trị thường xuyên ở BV Q.1

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính phát hiện cách đây 2 năm và điều trị ở BV Phạm Ngọc Thạch

Ngoại khoa:

Chưa ghi nhận gì

Khác:

Hút thuốc lá 50 năm, mỗi ngày hút 1 gói

Khám thực thể:


Thăm khám ngày đầu tiên sau hậu phẫu

Tổng trạng:

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

Sinh hiệu ổn định:        HA: 130/80 mmHg       Mạch: 82lần/phút

NT: 20 lần/phút                     Nhiệt độ:37oC

Thể trạng mập

Da niêm nhạt, móng sọc, môi khô lưỡi dơ.

Không vàng da vàng củng mạc mắt,không phù tứ chi

Không xuất huyết dưới da , không tuần hoàn bàng hệ

Hạch ngoại biên không sờ chạm, tuyến giáp không to

Khám ngực :

Lồng ngực cân đối,khoang gian sườn giãn, di động tốt theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không sao mạch

Gõ trong, rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu, không rale bệnh lý

Tim đều, T1 T2 rõ , không âm thổi bất thường.

Khám bụng

Bụng mềm,cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

Vết mổ 7cm đường giữa dưới rốn, đau vết mổ,rỉ dịch màu hồng nhạt; hậu môn nhân tạo vùng hông trái hoạt động tốt, vùng da xung quanh hơi đỏ, không sưng nề

Âm ruột 5 lần/phút

Gõ trong, gan lách không sờ chạm

Khám cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường

Cận lâm sàng :

Hóa sinh:

Glucose: 349

BUN 26,1

Creatinin 1,00

CTMáu:

BC: 15,9

Neu: 13,49

Lym: 1,56

HC: 2,96

Hb: 9

Hct: 27,5

TC: 168

Giài phẩu bệnh: Đoạn ruột non và đoạn đại tràng xuất huyết hoại tử cấp

XQuang:

Siêu âm bụng: nghi ngờ vỡ bang quang, dịch ổ bụng lượng vừa, sỏi túi mật

CT: Dịch ổ bụng lượng vừa đậm độ cao , sỏi túi mật d # 17x3x3.

 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 79 tuổi nhập viện vì đau bụng do TNGT, tiền căn THA, viêm phổi tắc nghẽn mãn tính.Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:,

Hội chứng thiếu máu: da niêm nhợt nhạt

Vết mổ khô tốt ,BN đau vết mổ, chưa trung tiện được, chưa ăn uống được, chưa vận động được

Vết mổ 7cm đường giữa dưới rốn, còn đau rỉ ít dịch màu hồng nhạt; hậu môn nhân tạo vùng hông trái hoạt động tốt, vùng da xung quanh hơi đỏ nhẹ

Đặt vấn đề:

BN có hội chứng thiếu máu, vết mổ tiến triển tốt, chưa ăn uống được, chưa trung tiện được

Read Full Post »

Bệnh án tiền phẫu tuần 7

I. Hành chính

Họ tên bệnh nhân: Vũ Thị H., tuổi: 51, giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Nông dân

Địa chỉ: Trà Vinh

Ngày nhập viện: 05/06/2012 ( chuyển khoa Ngoại tổng quát 11h ngày 18/06/2012 )

Ngày khám: 19/06/2012

II. Lý do nhập viện: Tiêu máu

III. Bệnh sử

Cách nhập viện 9 ngày, sau khi ăn sáng bệnh nhân nôn hai lần, lần thứ nhất dịch nôn có thức ăn và dịch màu xanh lá cây, lần thứ hai dịch nôn có đàm, nhớt và vài sợi máu đông, sau nôn bệnh nhân đi cầu phân lỏng, đen như bã cà phê, có mùi hôi và cảm thấy chóng mặt. Bệnh nhân được người nhà đưa vào bệnh viện Trà Vinh điều trị 8 ngày ở đây và được truyền 8 đơn vị máu, đi phân lỏng màu vàng. Một ngày trước nhập viện, bệnh nhân tiêu ra máu một lần màu đỏ tươi lượng khoảng 50 ml. Bệnh nhân xin chuyển viện 115.

Diễn tiến: Sau nhập viện 115, bệnh nhân được điều trị ở khoa nội tiêu hóa. 4 ngày sau nhập viện bệnh nhân đi tiêu phân vàng, lòng, không còn nôn nói. Đến ngày thứ 5, bệnh nhân đột ngột tiêu phân đen, sệt, lượng ít và tiếp tục trình trạng tương tự đến ngày thứ 9. Tại khoa nội, BN được truyền hai đơn vị máu. 10 ngày sau nhập viện, bệnh nhân hết tiêu phân đen, phân vàng, lỏng sau đó chuyển khoa Ngoại tổng quát

IV. Tiền sử

1 Bản thân

PARA: 5025. Đã mãn kinh

a. Bệnh lý

Nội khoa

Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa nào

Ngoại khoa:

Chưa ghi nhận tiền căn mổ ngoại khoa

b. Thói quen

Không hút thuốc lá, không ăn trầu, không uống rượu bia

Chưa có tiền căn dị ứng với thức ăn, hay thuốc.

2. Gia đình

Chưa ghi nhận tình trạng tương tự

V. Khám thực thể

1. Tổng trạng

BN tỉnh, tiếp xúc được

DHST

-Mạch: 68 lần/phút

-HA: 120/70 mmHg

-Nhịp thở: 20 lần/phút

-Thân nhiệt: 37oC

Thể trạng: Gầy

Da niêm nhạt, không vàng, củng mạc mắt không vàng

Lông, tóc, móng: chưa ghi nhận bất thường.

Hạch ngoại vi không sờ chạm

Không phù, không xuất huyết dưới da

2. Khám ngực

Tim

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường

Tiếng tim đều, T1,  T2 rõ, không âm thổi bệnh lý

Phổi

Không co kéo cơ hô hấp phụ

Rung thanh bình thường đều hai phế trường

Phổi gõ trong, không rale bệnh lý

3. Khám bụng

Bụng cân đối, không to bè, di động đều theo nhịp thở, không tuần hòan bàng hệ

Nhu động ruột 5 lần/phút

Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan, lách, túi mật không sờ chạm, chạm thận (-), bập bềnh thận (-), không có điểm đau niệu quản trên và giữa

Gõ trong, không diện đục bất thường

Touché: Vùng hậu môn và vùng da xung quanh chưa ghi nhận bất thường; lòng trực tràng ( đoạn 5cm cuối trực tràng ) và ống hậu môn trơn láng, không phát hiện có khối u, hay búi trĩ, trương lực cơ vòng hậu môn tốt, không có máu dính ở đầu găng.

4. Khám các hệ cơ quan khác

Chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 51 tuối, nhập viện vì đau bụng, qua thăm khám phát hiện

Tiền căn: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa nào

TCCN:

Nôn máu, tiêu phân đen, tiêu máu

Chóng mặt

TCTT:

Hội chứng thiếu máu

Đặt vấn đề:

Xuất huyết tiêu hóa trên

Hội chứng thiếu máu

VII. Cận lâm sàng

1.Công thức máu

  • WBC               15.17
  • Neu                 12.94
  • Neu%              85.3
  • Lym                 9.1
  • RBC                3.14
  • Hgb                 9.2
  • Hct                  27.6
  • RDW_CV       16.7
  • MPV               9.5

2.Nội soi đường tiêu hóa trên

06/06/2012: Nội soi chích xơ cầm máu bằng adrenalin

13/06/2012: Nội soi kết luận

-Viêm sung huyết hang vị

-D3 tá tràng có túi thừa lớn, đáy túi thừa có ngòi mạch đã clip cầm máu bằng hai clip

Read Full Post »

I. Hành chánh:

Họ và tên: Võ Văn N.                      Tuổi:53                        Giới tính: nam

Nghề nghiệp: nông dân

Địa chỉ: Củ Chi, TPHCM

Ngày nhập viện: 9g40, ngày 29/05/2012

Khoa Ngoại tổng quát, Phòng 419, Giường 036

Lý do nhập viện: vàng da

II. Bệnh sử:

Cách NV 3 ngày, BN khai bắt đầu thấy vàng da vàng mắt, kèm đau nhẹ không lan ở thượng vị, sốt (không cặp nhiệt), nôn và buồn nôn nhiều ra thức ăn cũ, đi phân bạc màu, nước tiểu vàng sậm, bụng căng to dần và ngứa ở vùng da bám xương, chán ăn, sợ mỡ.

Vàng da vàng mắt tăng dần nên BN lo sợ và đã nhập viện tại BV 115.

Tình trạng nhập viện:

Sinh hiệu:

Mạch:  80 l/ph _  Huyết áp: 120/70mmHg _  Nhiệt độ: 38.5oC _  Nhịp thở: 18 l/ph

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm vàng, hồng nhạt, củng mạc mắt vàng, hạch không sờ chạm

Tim đều, phổi trong

Bụng mềm,  căng chướng, âm ruột 5l/ph , gõ trong, ấn đau thượng vị

 

III. Tiền căn:

Nội khoa:

Rối loạn lipid máu (1 năm trước, chẩn đoán tại bv Hóc Môn, điều trị không liên tục)

Ngoại khoa:

Đặt stent thông động mạch vành (cách NV 3 tháng, tại Viện tim TPHCM)

Các yếu tố nguyên nhân hay điều kiện thuận lợi: chưa ghi nhận

 

IV. Thăm khám lâm sàng:

Sinh hiệu:

Mạch:86 l/ph _  Huyết áp: 110/70mmHg _  Nhiệt độ: 37oC _  Nhịp thở: 20 l/ph

Khám toàn thân

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Chiều cao: 1,75m; cân nặng: 80kg; BMI= 26, thể trạng thừa cân

NIêm hồng nhạt; da vàng sạm, không xuất huyết, không đấu mất nước

Môi khô, lưỡi hơi dơ, niêm mạc dưới lưỡi vàng, hồng, không xuất huyết

Củng mạc mắt vàng, móng trắng, ngón tay dùi trống

Hạch không sờ chạm

Nhiệt độ tứ chi bình thường, không phù chi, 2 chân có nhiều vết gãi, trấy do ngứa, bướu bã mềm, khoảng 2-3cm, di động, ấn không đau ở mắt cá ngoài 2 chân

Mạch ngoại biên đều, đối xứng 2 bên, không âm thổi

 

Khám ngực

Lồng ngực không biến dạng, không sẹo cũ, có sao mạch, không co kéo cơ hô hấp phụ

Phổi gõ trong, rung thanh binh thường, đều 2 bên, không rale

Mỏm tim ở liên sườn IV, ngoài đường trung đòn (T) 2cm

T1, T2 đều, nhẹ, nhịp tim nhanh (120l/ph) không âm thổi bệnh lý

 

Khám bụng

Bụng to bè, căng chướng, không tuần hoàn bàng hệ

Âm ruột đều 4-5 l/ph; âm sắc cao, cường độ mạnh, âm sắc tăng kèm theo đau tăng

Gõ đục vùng thấp, không điểm đau khu trú

Ấn đau vùng thượng vị và HSP, không khối u bất thường,

Gan dưới HSP 1cm, bờ tù, chắc, ấn tức nhẹ, chiều cao gan 13cm;  túi mật to, lách không sờ chạm

Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

 

Khám các cơ quan khác:

Cổ mềm, không yếu liệt chi, không dấu thần kinh định vị

Tuyến giáp không to

 

V. Đặt vấn đề:

_Hội chứng vàng da tắc mật

_Bệnh lý gan mạn tính

_ Nhịp tim nhanh, không cân xứng giữa mạch và nhịp tim/bệnh lý tim mạch

 

VI. Kết quả cận lâm sàng:

_  Công thức máu:

Mono%       11.3

Hgb             16.5

RDW-CV      16.9

INR              1.05

_Sinh hoá máu:

Na+             134

Albumin      3.50

AST              223

ALT              339

Bil TT                      6.63

Bil TP                      9.83

GGT 2558

Amylase 219

_ Sinh hoá dịch màng bụng:

Bil               8.99

_ X quang: bong tim to

_ Siêu âm tim:

Giãn 4 buồng tim

Chức năng tâm thu thất (T) khó đánh giá do rung nhĩ

Van tim vôi hoá

Hở van 2 lá 1.5

_ Siêu âm bụng:

GIãn  đường mật trong gan

Giãn ống mật chủ đến đoạn đổ vào tá tràng

Giãn ống tuỵ

_  CT scan:

Giãn nhẹ đuòng mật trong gan, không sỏi

Túi mật giãn, không sỏi

ống mật chủ giãn d # 16mm đến đoạn vào đầu tuỵ thì bị cắt cụt hoàn toàn hình mỏm chim      ͢    cần loại trừ bệnh lý đoạn cuối ống mật chủ, không sỏi

giãn nhẹ ống tuỵ và ống tuỵ phụ, không sỏi

_Nội soi dạ dày + sinh thiết:

Viêm sung huyết hang vị

Polyp nhỏ # 0.3cm bấm tròn sinh thiết

_Kết quả giải phẫu bệnh:

Polyp tăng sản của niêm mạc hành tá trànG, H.pylori (-)

 

Read Full Post »

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

Họ tên BN: Phạm Văn M.       Tuổi: 57          Giới tính: Nam

Ngày NV: 15/06/2012

Lý do nhập viện: đau bụng

II. BỆNH SỬ

Cách nhập viện 3 tháng, BN đau âm ỉ thượng vị, HSP, không lan, khởi phát khi đang nghỉ ngơi, không tư thế giảm đau. BN đi tiêu phân có máu, tiểu bình thường, không sốt, không buồn nôn, không nôn.

Cách nhập viện 1 ngày, BN đau tăng với vị trí và tính chất tương tự, đi tiêu phân đen sệt lượng nhiều-> nhập viện BV 115. BN sụt 15 kg trong 3 tháng

III. TIỀN CĂN

-Bản thân:

Ngoại khoa: Cách 4 năm mổ u đại tràng BV Triều An

Nội khoa: trĩ nội độ II

Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

-Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

IV. KHÁM THỰC THỂ

-Tổng trạng:

BN tỉnh tiếp xúc tốt

BN thể trạng trung bình

Sinh hiệu: mạch: 82l/p, HA: 120/70mmHg, nhịp thở: 20l/p, nhiệt độ: 370C

Da niêm nhạt

Củng mạc mắt và niêm mạc đáy lưỡi không vàng

Không phù, không dấu xuất huyết dưới da

Hạch ngoại biên không sờ chạm

-Khám ngực: lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn không giãn, không dấu sao mạch. Rung thanh đều đối xứng 2 bên, không có ổ đập bất thường. Gõ trong. Rì rào phế nang êm dịu, không tiếng rale bệnh lý. Nhịp tim đều 80l/p, T1 T2 rõ, không âm thổi bệnh lý.

-Khám bụng: bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, sẹo mổ cũ dài 20cm đường trắng giữa. Ấn đau thượng vị và hạ sườn P. Sờ chạm khối mấp mé bờ sườn P, d#4x6cm, không di động, mật độ mềm, giới hạn dưới rõ, ấn đau nhẹ. Gan lách không sờ chạm. Gõ trong. Nhu động ruột 3l/p.

-Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

V. CẬN LÂM SÀNG

-Công thức máu:

+RBC:                  2,45

+Hgb:                     6,6

+Hct:                      20

+WBC:                   9,4

+Neu%:                82,5

-Siêu âm :

+Gan: cấu trúc thô, bờ kém đều, 2 thùy gan không to.

+Tụy: hạn chế khảo sát do hơi. Lách to, d # 140 mm.

+Thận trái có nang d # 15 mm, không sỏi, không ứ nước.

+Đại tràng lên góc gan thành dày tăng sinh mạch máu, d # 100, khẩu kính 60 mm, có khí trung tâm.

Kết luận: Theo dõi xơ gan, u đại tràng góc gan. Nang thận T. Lách to.

-CT scan: Thương tổn dạng choán chỗ 1 đoạn hồi tràng lên và đại tràng góc gan, d# 10 x 7.5 x 7.5 cm. Khả năng xâm lấn thanh mạc dính vài quai ruột non kế cận. Vài hạch mạc treo lân cận # 10 mm. Nang thận T, d#2.1 x 1.7 cm.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nam, 57 tuổi, nhập viện vì đau bụng có tiền căn mổ u đại tràng (4 năm), trĩ nội độ II

Triệu chứng cơ năng: đau thượng vị và hạ sườn P, đi tiêu phân đen đôi khi có máu

Triệu chứng thực thể: Hội chứng thiếu máu, hội chứng xuất huyết tiêu hóa, sờ chạm khối ở HSP

Read Full Post »

Older Posts »