I. Hành chính
Họ tên: Hứa Thị T tuổi: 85, giới tính: nử
Địa chỉ: Hóc Môn
Ngày nhập viện: 21h15 ngày 13/06/2012 Phòng: 427
Lý do nhập viện: Đau bụng-nôn ói nhiều
II. Bệnh sủ: Bệnh nhân cách nhập viện 15 ngày bắt đầu thấy đau bụng vùng thượng vị, sau đó lan dần vị trí đau sang quanh rốn. Bệnh nhân đau âm ỉ, không sốt, ợ chua nhiều lần trong ngày, buồn nôn và nôn khoảng 1-2 lần trong 1 ngày, dịch ói có lẩn 1 phần thức ăn trước đó, ăn xong khoảng 1-2 tiếng thì nôn 1 lần, đi tiêu – tiểu không ghi nhận bất thường. Bệnh nhân tới ngày 13/06/2012 thì đau bụng tăng lên nên nhập viện 115.
III. Tiền căn:
Nội khoa: Bệnh nhân bị cao huyết áp phát hiện được 10 năm và đang điều trị đều.
Ngoại khoa: Bệnh nhân phát hiện bị sạn thận được 3 tháng trước
Khác: Bệnh nhân ko sử dụng thuốc lá hay rượu bia.
IV. Khám lâm sàng: (8h ngày 14/06/2012)
1. Tổng trạng
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng: trung bình
Sinh hiệu: M: 80 l/p, HA: 120/80 mmHg, Nhịp thở: 20 l/p, Nhiệt: 37oC
Da niêm hồng nhạt, móng sọc, mất bóng.
Củng mạc mắt không vàng, lưỡi sạch
Tay chân không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm
2. Khám ngực:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch
Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, đều không phát hiện tiếng thổi tim bệnh lý
Phổi rung thanh đều, gỏ trong, rì rào phế nang êm dịu, không tiếng rale bệnh lý.
3. Khám bụng:
Bụng di động đều theo nhịp thở, khổng sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
Nhu động ruột 5 lần/ phút.
Bụng mềm, ấn không đau, Bouveret (+). Gan, lách, thận không sờ chạm, không có các điểm đau niệu quản trên và giữa.
Gõ đục vùng thấp.
4. Khám các hệ cơ quan khác:Chưa ghi nhận bất thường
IV. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nử, 85tuổi
Lí do nhập viện vì đau bụng được 15 ngày
Tiền căn: sạn thận phát hiện được 3 tháng, cao huyết áp 10 năm
TCCN: Đau âm ỉ vùng thượng vị và chuyển sang quanh rốn, đau giảm sau nôn, kèm cảm giác chán ăn và mệt mỏi. Ợ chua nhiều lần trong ngày, buồn nôn và nôn khoảng 1-2 lần trong 1 ngày, dịch ói có lẩn 1 phần thức ăn trước đó, nôn sau bửa ăn 1-2h. Không sốt, không vàng da, bí trung tiện.
TCTT: Ấn không đau, bouveret (+). Gõ đục vùng thấp.
Đặt vấn đề: BN buồn nôn và nôn nhiều, liên quan đến bửa ăn (sau 1-2 giờ). Hay ợ chua
Bouveret (+)
Chuẩn đoán sơ bộ: Hẹp môn vị
Cận lâm sáng :
-Công thức máu: Các chỉ số đều trong giới hạn sinh lý bình thường
Các cận lâm sàng khác chưa bổ sung vì bệnh nhân đã xuất viện.
Đánh giá B