Bệnh án tiền phẫu tuần 4
I. Hành chính
Họ tên bệnh nhân: Đồng Văn H., tuổi: 41, giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Bán hàng
Địa chỉ: Q. Hóc Môn
Ngày nhập viện: 4h sáng 29/05/2012
Ngày khám: 29/05/2012
II. Lý do nhập viện: đau bụng
III. Bệnh sử
Cách nhập viện 19 giờ, bệnh nhân đột ngột đau bụng vùng thượng vị, đau quặn cơn trên nền âm ĩ, đau ban đầu lan ra vùng bụng phải sau lan ra khắp bụng, ra sau lưng và vai trái, đau tăng khi thở, và cử động; gập người lại giảm đau. BN còn có biểu hiện sốt (không rõ nhiệt độ ) kèm lạnh run. Ngoài ra, BN không buồn nôn hay nôn, không vàng da, màu sắc phân, nước tiểu bình thường. BN có ra nhà thuốc tây mua thuốc cảm và hạ sốt ( không rõ loại ) uống, đau và sốt có giảm nhưng sau đó tái lại nên BN nhập viện.
Tình trạng lúc nhập viện
-Mạch: 140 lần/phút
-HA: 150/90 mmHg
-Nhịp thở: 20 lần/phút
-Thân nhiệt: 38.5oC
IV. Tiền sử
1 Bản thân
a. Bệnh lý
Nội khoa
1 năm trước phát hiện tăng huyết áp ở BV Trưng Vương
Cách nay 6 tháng phát hiện đái tháo đường ở BV Trưng Vương
Men gan tăng (?)
Ngoài ra chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa khác.
Ngoại khoa:
1998: Mổ hở lấy sỏi ống mật chủ ở BV Trưng Vương
b. Thói quen
Thỉnh thoảng có hút thuốc lá, uống rượu bia lượng ít.
Chưa có tiền căn dị ứng với thức ăn, hay thuốc.
2. Gia đình
Chưa ghi nhận tình trạng tương tự
V. Khám thực thể
1. Tổng trạng
BN tỉnh, tiếp xúc được
DHST
-Mạch: 118 lần/phút
-HA: 130/70 mmHg
-Nhịp thở: 32 lần/phút
-Thân nhiệt: 38.5oC
Thể trạng: Trung bình
Da niêm hồng, không vàng, củng mạc mắt không vàng
Lông, tóc bình thường, không móng tay dùi trống.
Hạch ngoại vi không sờ chạm
Không phù, không xuất huyết dưới da
2. Khám ngực
Tim
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường
Tiếng tim đều, rõ, tần số 120 lần/phút, T1, T2 bình thường, không tiếng tim bất thường
Phổi
Không co kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh bình thường đều hai phế trường
Phổi gõ trong, không rale bệnh lý
3. Khám bụng
Bụng cân đối, không to bè, di động đều theo nhịp thở, sẹo mổ cũ dọc đường từ mũi ức đến rốn, dài 12cm, sẹo lỗ dẫn lưu dịch mật trên rốn chếch phải 5cm, không tuần hòan bàng hệ
Nhu động ruột 4 lần/phút
Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị, đề kháng thành bụng (-), phản ứng thành bụng (+) 1/2 vùng bụng trên, gan, lách, túi mật không sờ chạm, ấn kẽ sườn (-), rung gan (-), nghiệm pháp Murphy (+).
Gõ trong, không diện đục bất thường
4. Khám các hệ cơ quan khác
Chưa ghi nhận bất thường
VI. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 41 tuối, nhập viện vì đau bụng, bệnh sử 1 ngày, qua thăm khám phát hiện
Tiền căn
Mổ hở lấy sỏi ống mật chủ
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
TCCN:
Đau bụng vùng thượng vị, đau quặn cơn trên nền âm ĩ, lan ra khắp bụng, ra sau lưng và vai trái, đau kèm sốt lạnh run.
TCTT:
Sốt 38.5oC
Mạch nhanh 118 lần/phút
Nhịp thở nhanh: 32 lần/phút
Bụng ấn đau vùng thượng vị, phản ứng thành bụng (+) 1/2 bụng trên, nghiệm pháp Murphy (+), ấn kẽ sườn (-), rung gan (-)
Đặt vấn đề:
Đau bụng vùng thượng vị lan lưng và vai trái, phản ứng thành bụng (+) 1/2 bụng trên, Murphy (+)
Sốt, mạch, nhịp thở nhanh
Không nôn, không vàng da.
VII. Cận lâm sàng
1.Công thức máu
- WBC 11.3
- Neu 8.0
- Neu% 71.3
- Lym% 19.9
2. Sinh hóa máu
Glucose 143
Na+ 134
K+ 3.4
D-Bilirubin 0.25
Total-bilirubin 0.87
Amylase máu 29
GGT 155
3.Siêu âm bụng tổng quát
Hơi đường mật trong và ngoài gan
Trả lời