chấn thương ngực

Chấn thương ngực chiếm 20-25% các ca tử vong do chấn thương và đóng góp đến 25-50% các ca tử vong còn lại. Khoảng 16.000 người chết mỗi năm ở Hoa Kỳ  là do chấn thương ngực.  Vì vậy, chấn thương lồng ngực là một yếu tố góp phần trong lên đến 75% của tất cả các ca tử vong liên quan đến chấn thương. Tỷ lệ tăng của chấn thương ngực thâm nhập (liên quan đến "chiến tranh vũ trang" tại Hoa Kỳ)đã dẫn đến một số lượng ngày càng tăng của bị thương nặng nhưng có khả năng cứu vãn bệnh nhân ở trung tâm chấn thương.

Bất kỳ vết thương ở dưới núm vú (phía trước) và các góc xương bả vai kém (lưng) nên được coi là một điểm khởi đầu cho vết thương có thể vào ổ bụng những vết thương do đạn bắn (GSWs) có thể thâm nhập vào tất cả các vùng cơ thể không phân biệt các điểm nhập cảnh. Bất kỳ bệnh nhân với một vết thương do đạn bắn nhập cảnh cho một vết thương lối ra tương ứng không thể được xác định cần được xem xét để có một viên đạn để lại, mà có thể embolize mạch máu trung ương hay ngoại biên. Một bệnh nhân với những vết thương kết hợp intrathoracic và trong ổ bụng có một cơ hội rõ rệt của sự chết.

Cơ chế chấn thương có thể được phân loại là trung bình, thấp, hoặc tốc độ cao. Vận tốc thấp chấn thương bao gồm sửa chửa vật gì (ví dụ như vết dao đâm), phá vỡ các cấu trúc xâm nhập. Chấn thương bao gồm vận tốc trung vết thương đạn từ hầu hết các loại súng ngắn và súng viên đạn chạy bằng không khí và được đặc trưng bởi sự phá hủy mô chính ít hơn nhiều so với những vết thương gây ra bởi các lực lượng vận tốc cao. Cao tốc độ chấn thương bao gồm những vết thương đạn gây ra bởi súng trường và vết thương do vũ khí quân dụng.

Shotgun chấn thương, dù đã được gây ra bởi đạn vận tốc trung, đôi khi bao gồm trong cuộc thảo luận quản lý cho các thương tích phóng tốc độ cao.Bao gồm Điều này là hợp lý bởi vì động năng lượng truyền đến các mô xung quanh và sủi bọt sau đó, như được mô tả bởi các phương trình sau đây trong đó KE là động năng, M là khối lượng và V là vận tốc:

KE = ½ MV2

3 tiểu thể loại chính của đạn là nội bộ, bên ngoài, và thiết bị đầu cuối. Đạn đạo nội bộ mô tả các đặc điểm của viên đạn trong nòng súng. Đạn bên ngoài xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến đạn trong đường đi của nó đến mục tiêu, bao gồm cả sức đề kháng gió và lực hấp dẫn. Thiết bị đầu cuối đạn đạo đánh giá các viên đạn khi nó tấn công mục tiêu của nó.

Số lượng tổn thương mô liên quan trực tiếp đến số tiền trao đổi năng lượng giữa các đối tượng xâm nhập và một phần cơ thể. Mật độ của các mô liên quan đến khu vực phía trước của các đối tượng sâu sắc là những yếu tố quan trọng xác định tỷ lệ tổn thất năng lượng.

Trao đổi năng lượng tạo ra một khoang vĩnh viễn bên trong mô. Một phần của khoang này là kết quả của sự nghiền mô như viên đạn đi qua. Việc mở rộng của các hạt mô đi từ con đường của viên đạn tạo ra một khoang tạm thời.Bởi vì khoang này là tạm thời, người ta phải nhận ra rằng đó là một lần hiện nay để hiểu được mức độ của chấn thương.

Thâm nhập từ những mảnh vỡ vụ nổ hoặc vũ khí phân mảnh có thể đặc biệt phá hoại bởi vì vận tốc của họ rất cao. Vũ khí được thiết kế đặc biệt cho các hiệu ứng sát thương (ví dụ, mìn, lựu đạn) có thể tạo ra các mảnh vỡ với vận tốc ban đầu của 4500 ft / s, tốc độ lớn hơn nhiều so với đạn súng trường thậm chí nhất. Năng lượng to lớn truyền đạt cho các mô từ các mảnh vỡ với vận tốc như vậy gây ra thiệt hại lớn mô phá hoại và nhiệt. Vũ khí của thế kỷ 21 bao gồm chủ yếu là các thiết bị nổ tự chế (IED). Các thiết bị này là những quả bom tự chế và họ tạo ra một bộ ba chết người xảy ra vụ nổ, thâm nhập, và ghi vết thương. Trong chấn thương lồng ngực được nhìn thấy trong cuộc chiến toàn cầu chống khủng bố hiện nay, 40% là chấn thương ngực thâm nhập.

Theo ghi nhận của Inci và các đồng nghiệp trong một nghiên cứu năm 1998 của 755 bệnh nhân bị chấn thương lồng ngực, thâm nhập chấn thương ngực (PCT) bao gồm một dải rộng các thương tích và mức độ nghiêm trọng. ^[6]thương tích và số lượng bệnh nhân (một số bị chấn thương 1) được liệt kê như sau: ^[6]

• Hemothorax – 190
• Hemopneumothorax – 184
• Tràn khí màng phổi – 144
• Cơ hoành vỡ – 121
• Mở hemopneumothorax – 95
• Phổi đụng dập – 50
• Mở tràn khí màng phổi – 24
• Xương sườn gãy xương

  • Ít hơn 2 gãy xương – 16
  • Hơn 2 gãy xương – 13
• Dưới da bệnh khí thũng – 14
• Song phương tràn khí màng phổi – 9
• Mở song phương hemopneumothorax – 13
• Tràn khí trung thất – 6
• Vết rách bức tường ngực – 4
• Song phương hemopneumothorax – 3
• Tràn khí màng phổi song phương mở 3
• Sternal gãy xương – 3
• Song phương cơ hoành vỡ – 2

Hậu quả lâm sàng phụ thuộc vào cơ chế của thương tích, vị trí của chấn thương, chấn thương liên quan, và các bệnh tiềm ẩn. Các cơ quan có nguy cơ, ngoài các nội dung intrathoracic, bao gồm các nội tạng trong phúc mạc, không gian sau phúc mạc, và cổ.

 

Như thường trong chấn thương, quản lý bắt đầu với việc hình thành kiến ​​thức sơ đẳng. Chỉ định đặt nội khí quản cấp cứu nội khí quản bao gồm ngưng thở, sốc sâu sắc, và thông gió không đầy đủ. Chụp X quang ngực cho thấy ở những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng của một tràn khí màng phổi căng thẳng, và ngay lập tức giải nén ngực được thực hiện với một cây kim hoặc lớn khoan không gian sườn thứ hai, dứt khoát, với một thoracostomy ống. Một vết thương hút ngực phải được bao phủ một cách thích hợp để cho phép hệ thống thông gió đầy đủ và ngăn chặn sự phát triển do điều trị của một tràn khí màng phổi căng thẳng.

Hoạt động kiểm soát thiệt hại dường như là câu thần chú mới trong chăm sóc tiên tiến của chấn thương ngực thâm nhập. Kiểm soát thiệt hại yêu cầu sửa đổi, bổ sung các kiến thức sơ đẳng của chấn thương, trong đó kỹ thuật resuscitative và chẩn đoán được sử dụng đồng thời trong thời gian ngay lập tức sau khi trình bày của bệnh nhân không ổn định. Nhanh chóng và chỉ duy nhất kiểm soát xuất huyết và nhiễm bẩn để tiến hành tái lập sinh lý Survivable là bản chất của kiểm soát thiệt hại ngực. Ngoài ra, tích cực sửa chữa nhiễm toan, rối loạn đông máu, và giảm thân nhiệt xảy ra trong ICU. ^[7]

Khối lượng bổ sung là nền tảng của điều trị sốc xuất huyết, nhưng cũng có thể gây ra sự thỏa hiệp đáng kể của hệ thống cơ quan khác. Truyền liên tục thậm chí chất lỏng máu hoặc normotonic gây ra phù nề đáng kể mô ngoại vi, thẳng thắn cấp hội chứng suy hô hấp (ARDS) hoặc tăng to lớn trong nước phổi ("sũng phổi"), và thỏa hiệp tim. Phương pháp tiếp cận mới hơn, được mô tả trong cả hai tài liệu quân sự và dân sự, được nhấn mạnh việc sử dụng các giải pháp ưu trương trong một nỗ lực để giảm thiểu những biến chứng này.

Ngoài ra, một số nhóm đấu tranh cho các khái niệm về "tin sốt dẻo và chạy" khi điều trị chấn thương trong lĩnh vực này. ^[8] Với sự phát triển của hiện đại (dân sự) dịch vụ cấp cứu y tế, lĩnh vực chăm sóc bệnh nhân bị thương đã được cải thiện. Đánh giá nhanh để xác định chấn thương đe dọa tính mạng cùng với các biện pháp can thiệp quan trọng, cụ thể là quản lý của đường hô hấp và kiểm soát bệnh sốt xuất huyết, và tránh gia tăng khối lượng lớn trước khi vận chuyển nhanh chóng đến cơ sở thích hợp gần nhất là các tiêu chuẩn hiện tại của chăm sóc. Điều này là trái ngược với khái niệm "ở lại và chơi", trong đó nhân viên được đào tạo thực hiện phân loại chính và các quyết định điều trị trong lĩnh vực này.

Nếu bệnh nhân có áp lực thấp liên tục hệ thống, một nguồn mất máu liên tục hoặc một số cơ chế khác để giải thích các hạ huyết áp (ví dụ, chèn ép tim, căng thẳng tràn khí màng phổi) nên được ưu tiên tìm kiếm. Ngoài ra, một số dữ liệu cho thấy khối lượng tiếp tục hồi sức trước khi phẫu thuật kiểm soát chảy máu có thể tồi tệ hơn cả quá trình chảy máu và kết quả cuối cùng.

Bộ sưu tập chất lỏng trong hemothorax hoặc cần được điều trị qua da thoracostomy ống (xem Hemothorax ).

Ngực có thể được chỉ định điều kiện cấp tính hoặc mãn tính. Chỉ cấp bao gồm những điều sau đây:

• Chèn ép tim

• Cấp suy giảm huyết động / ngừng tim trong các trung tâm chấn thương

• Penetrating thân mình chấn thương (resuscitative ngực)

• Tổn thương mạch máu tại các cửa hàng ngực

• Mất chất thành ngực (chấn thương ngực)

• Massive không khí bị rò rỉ

• Nội soi hoặc chụp ảnh phóng xạ bằng chứng của tổn thương khí quản hoặc phế quản đáng kể

• Bằng chứng tổn thương thực quản qua nội soi hoặc chụp ảnh phóng xạ

• Chụp ảnh phóng xạ bằng chứng của tổn thương mạch lớn

• Thông qua trung thất của một đối tượng xâm nhập

• Đáng kể tên lửa nghẽn mạch tim hoặc động mạch phổi

• Transcardiac vị trí của một shunt caval kém mạch chủ cho các vết thương mạch máu gan

Bệnh nhân đến ngừng tim hoặc bắt giữ người trong thời gian ngắn sau khi đến có thể là ứng cử viên cho mở ngực khẩn cấp resuscitative. Một ống ngực phải phải được đặt cùng một lúc. Việc sử dụng của ngực trường hợp khẩn cấp resuscitative đã được báo cáo kết quả tỷ lệ sống sót của 9-57% bệnh nhân với những vết thương đâm xuyên tim và tỉ lệ sống sót của 0-66% bệnh nhân với chấn thương lồng ngực không do tim, nhưng tỉ lệ sống sót tổng thể đang có khoảng 8%. ^{[ 9]}

Tỷ lệ bệnh nhân PCT, người có thể được điều trị mà không có hoạt động đã được báo cáo khác nhau từ 29-94%. ^[9]

Chỉ cho mở ngực mãn tính bao gồm những điều sau đây:

• Nonevacuated clotted hemothorax

• Thoát vị cơ hoành sau chấn thương mãn tính

• Chấn thương tim, vách ngăn hoặc van tim tổn thương

• Mãn tính sau chấn thương pseudoaneurysm động mạch chủ ngực

• Nonclosing rò ống lồng ngực

• Mãn tính (hoặc bỏ bê) posttraumatic mủ

• Intrapulmonary tụ máu bị nhiễm (ví dụ như, chấn thương tâm lý áp xe phổi)

• Bỏ lỡ chấn thương khí quản hoặc phế quản

• Khí thực quản lỗ rò

• Innominate động mạch / lỗ rò khí quản

• Chấn thương động mạch / tĩnh mạch lỗ rò

Một dấu hiệu cho thoracostomy cấp tính thường được dựa trên sản lượng ống ngực. Ngay lập tức di tản 1500 ml máu là một dấu hiệu đầy đủ, tuy nhiên, xu hướng về sản lượng là quan trọng hơn. Nếu chảy máu kéo dài với một xu hướng ổn định hơn 250 mL / h, mở ngực có thể được chỉ định.

Soi ngực

Vai trò của phẫu thuật thoracoscopic video hỗ trợ trong việc quản lý chấn thương ngực thâm nhập được mở rộng nhanh chóng. Ban đầu thúc đẩy cho việc quản lý của hemothoraces giữ lại và chẩn đoán chấn thương cơ hoành, chấn thương và bác sĩ phẫu thuật lồng ngực được sử dụng soi ngực để điều trị chảy máu thành ngực, chẩn đoán chấn thương transmediastinal, cửa sổ màng ngoài tim, và pneumothoraces liên tục. ^[10 ] chống chỉ định lớn video thoracoscopic hỗ trợ phẫu thuật là sự bất ổn định huyết động học.

Giải phẫu lồng ngực nổi tiếng và bao gồm các khu vực bên dưới clavicles và cấp trên cơ hoành, bên bị ràng buộc bởi khung xương sườn, phía trước xương ức và xương sườn, và phía sau của xương sườn và các cơ quan đốt sống. Nhập cảnh vào ngực có thể được thực hiện bởi sternotomy; mở ngực (chạm các giữa các xương sườn được lựa chọn, phổ biến nhất là thứ tư và thứ năm) về phía bên phải hoặc trái, hoặc vết rạch một vỏ sò, bao gồm vết mổ mở ngực trái và phải đi qua xương ức để tham gia hai. Sửa đổi bổ sung của mỗi phương pháp không được thảo luận chi tiết ở đây.

Chăm sóc đặc biệt phải được thực hiện theo chiều ngang gần xương ức, nơi mà các động mạch nội bộ ngực (vú) nằm 2-4 cm trên cả hai phía. Tương tự như vậy, hãy nhớ rằng ngay lập tức kém hơn so với từng cơ thể xương sườn là động mạch liên sườn, tĩnh mạch và thần kinh, từ đó chảy máu cồng kềnh có thể xảy ra. Bệnh nhân đã yêu cầu reexploration tổn thương những mạch máu khác nhau và đã exsanguinated như là một kết quả của chấn thương bỏ qua những mạch máu.

Phía trước, tổn thương tim được cho là đã xảy ra nếu các điểm nhập cảnh có mặt bất cứ nơi nào giữa 2 dòng midclavicular. Nhân dịp, đáng kể chấn thương tâm đã xảy ra từ các điểm nhập cảnh bên những lợi nhuận, như trong chấn thương do đạn bắn hoặc tên lửa.

Cụ đặc biệt dài thâm nhập và các loại vũ khí (ví dụ, mũi tên, kiếm, giáo) cũng có thể trực tiếp thâm nhập vào trái tim từ một điểm nhập cảnh xa xôi. Tương tự như vậy, chấn thương của các cấu trúc intrathoracic có thể được thực hiện với các thiết bị dài thâm nhập, xem xét khả năng tổn thương cơ hoành, các mạch máu lớn, cấu trúc trung thất sau trong những trường hợp.

Tâm nhĩ phải và tâm thất phải là phần trước của tim, các khu vực này là các trang web chính liên quan đến chấn thương sâu sắc của trái tim.