Feeds:
Bài viết
Phản hồi

Archive for the ‘Bệnh án hậu phẫu’ Category

I.HÀNH CHÁNH:

Họ tên BN:Nguyễn Hồng  Đ     Nam     79 tuổi

Địa chỉ:Quận 2 ,TP HCM.

Nghề nghiệp: Bộ Đội (trước nghỉ hưu)

Ngày nhập viện:17/6/2012.

II.LÝ DO NHẬP VIỆN:Đau bụng

III.BỆNH SỬ:

Cách nhập viện gần 4 giờ sau khi bị va chạm do đầu xe đập vào vùng bụng dưới rốn BN chưa thấy đau nhiều ,cách nhập viện 3 giờ khi đang nghỉ ngơi BN cảm nhận cơn đau tăng lên ,đau âm ỉ vùng quanh rốn không hướng lan ,không tư thế giảm đau,không sốt không nôn ói , đi tiêu nhiều lần ,tiểu bình thường nên được người nhà đưa nhập viện 115.

IV.TIỀN CĂN:

Bản thân BN:

Nội khoa: Tăng HA :phát hiện 3 năm chẩn đoán và điều trị liên tục tại BV Q 1

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính:phát hiện 2 năm chẩn đoán và điều trị liên tục tại BV Phạm Ngọc Thạch.

Ngoại khoa:chưa ghi nhận bất thường.

Thói quen: thuốc lá :50 gói/năm.

Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.

V.THĂM KHÁM LÂM SÀNG:

1.Tổng trạng :  BN tỉnh ,tiếp xúc tốt,da niêm nhạt ,kết mạc không vàng ,lưỡi dơ ,không phù ,không dấu xuất huyết dưới da,hạch ngoại biên không sờ chạm,thể trạng:béo

Sinh hiệu: Mạch:82l/phút , Nhịp thở: 20 lần/phút,Huyết áp:130/80 mmHg , Nhiệt độ: 37 độ C.

2.Khám ngực:

Cân đối 2 bên ,di động đều theo nhịp thở ,không sẹo mổ cũ,không tuần hoàn bàng hệ,không dấu sao mạch,khoang gian sườn giãn.

Mỏm tim nằm vị trí khoang gian sườn 4 giao với đường trung đòn,rung thanh đều 2 bên.

Gõ trong

Nhịp tim đều ,không âm thổi , không tiếng rale bệnh lý.

3.Khám bụng:

Cân đối 2 bên ,di động đều theo nhịp thở , không tuần hoàn bàng hệ.Vết mổ mới khoảng 10 cm ,đường giữa rốn.

Âm ruột: 5 lần/phút

Gan lách không sờ chạm

4.Lược qua các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN Nam 79 tuổi nhập viện vì đau bụng.Tiền căn :Tăng HA , COPD

TCCN:

TCTT:da niêm nhạt ,lưỡi dơ,vết mổ có rỉ dịch hồng ,HMNT hoạt động tốt.

 

Read Full Post »

Hành chánh:

Họ tên BN :  Ng Hồng Đ.             79 tuổi                  Giới tính:Nam

Địa chỉ : TP.HCM

Nghề nghiệp : Nghỉ hưu

Ngày nhập viện: 17/6/2012

Khoa Ngoại TQ                    Phòng: 419

Lý do nhập viện : Đau bụng

Bệnh sử :

Cách nhập viện 1 ngày, BN đau âm ỉ vùng quanh rốn, không lan, không tư thế giảm đau . Trước đó BN  bị chấn thương bụng do tai nạn giao thông đầu xe đập vào vùng bụng dưới rốn. Cách nhập viện 3 tiếng, cơn đau tăng theo thời gian kèm theo đi tiêu nhiều lần( khoảng 5-6 lần) ,phân lỏng ,không nhày, không lẫn máu, không sốt, không nôn ói, tiểu bình thường và BN nhập viện BVND 115. Được mổ cắt đoạn ruột non và đặt hậu môn nhân tạo.

chẩn đoán trước mổ: chấn thương bụng kín

phương pháp mổ: mổ hở

diễn tiến bất thường: không có

Tiền căn:

Nội khoa:

Tăng HA phát hiện cách đây 3 năm, điều trị thường xuyên ở BV Q.1

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính phát hiện cách đây 2 năm và điều trị ở BV Phạm Ngọc Thạch

Ngoại khoa:

Chưa ghi nhận gì

Khác:

Hút thuốc lá 50 năm, mỗi ngày hút 1 gói

Khám thực thể:


Thăm khám ngày đầu tiên sau hậu phẫu

Tổng trạng:

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

Sinh hiệu ổn định:        HA: 130/80 mmHg       Mạch: 82lần/phút

NT: 20 lần/phút                     Nhiệt độ:37oC

Thể trạng mập

Da niêm nhạt, móng sọc, môi khô lưỡi dơ.

Không vàng da vàng củng mạc mắt,không phù tứ chi

Không xuất huyết dưới da , không tuần hoàn bàng hệ

Hạch ngoại biên không sờ chạm, tuyến giáp không to

Khám ngực :

Lồng ngực cân đối,khoang gian sườn giãn, di động tốt theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không sao mạch

Gõ trong, rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu, không rale bệnh lý

Tim đều, T1 T2 rõ , không âm thổi bất thường.

Khám bụng

Bụng mềm,cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

Vết mổ 7cm đường giữa dưới rốn, đau vết mổ,rỉ dịch màu hồng nhạt; hậu môn nhân tạo vùng hông trái hoạt động tốt, vùng da xung quanh hơi đỏ, không sưng nề

Âm ruột 5 lần/phút

Gõ trong, gan lách không sờ chạm

Khám cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường

Cận lâm sàng :

Hóa sinh:

Glucose: 349

BUN 26,1

Creatinin 1,00

CTMáu:

BC: 15,9

Neu: 13,49

Lym: 1,56

HC: 2,96

Hb: 9

Hct: 27,5

TC: 168

Giài phẩu bệnh: Đoạn ruột non và đoạn đại tràng xuất huyết hoại tử cấp

XQuang:

Siêu âm bụng: nghi ngờ vỡ bang quang, dịch ổ bụng lượng vừa, sỏi túi mật

CT: Dịch ổ bụng lượng vừa đậm độ cao , sỏi túi mật d # 17x3x3.

 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 79 tuổi nhập viện vì đau bụng do TNGT, tiền căn THA, viêm phổi tắc nghẽn mãn tính.Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:,

Hội chứng thiếu máu: da niêm nhợt nhạt

Vết mổ khô tốt ,BN đau vết mổ, chưa trung tiện được, chưa ăn uống được, chưa vận động được

Vết mổ 7cm đường giữa dưới rốn, còn đau rỉ ít dịch màu hồng nhạt; hậu môn nhân tạo vùng hông trái hoạt động tốt, vùng da xung quanh hơi đỏ nhẹ

Đặt vấn đề:

BN có hội chứng thiếu máu, vết mổ tiến triển tốt, chưa ăn uống được, chưa trung tiện được

Read Full Post »

I. hành chánh:
-Họ tên: Trần Quang K.                  giới tính: nam,                  tuổi: 45
-Địa chỉ: quận 10, TP HCM
-Ngày NV: 16h ngày 15/6/2012
-Lý do nhập viện: đau bụng

II. bệnh sử:

* Cách nhập viện 3 ngày, BN cảm thấy mệt mỏi, nhức nửa đầu (P), ăn uống vẫn bình thường. Trước nhập viện 5h, BN chưa ăn gì, đột ngột đau bụng vùng HSP, lan xuống rốn, lên ngực, vai (T) và sau lưng, giảm đau khi nằm, đau quặn 1 cơn duy nhất sau đó đau âm ỉ liên tục. Sau cơn quặn 15p, BN sốt ớn lạnh (40 độ), kèm vã mồ hôi, buồn nôn, tiêu tiểu bình thường, nuớc tiểu hơi vàng. Đau kéo dài và ngày càng tăng -> nhập viện 115

* Cận lâm sàng:

- CTM máu:

WBC
                Neu%: 78,6
                lym: 0.9
                lym%: 12,4

Đông máu: INR: 0.98

- Sinh hóa:
                AST: 399
                ALT: 156
                Bilirubun TT: 0.53
                Bilirubin TP: 1.44

- Nội soi:

Photobucket

 Photobucket

 KL: viêm sung huyết hang vị

- Siêu âm (15/6/2012):

 Photobucket

KL:          Dày thành túi mật + sỏi túi mật dmax # 14mm, thánh phù nề d# 4-6mm

Giãn OMC d# 9mm

=> Theo dõi viêm túi mật

- X quang(19/6/2012)

 HPtuan7

 HPtuan7

 HPtuan7

- CT Scan:

HPtuan7

 HPtuan7

 HPtuan7

 HPtuan7

 

- Điện tim:

 Photobucket

 

* Chẩn đoán trước và sau mổ: viêm túi mật do sỏi

* Phương pháp mổ: cắt túi mật nội soi

Tiên luợng: nguy cơ rò dịch dưới gan, rò mật

* Diễn tiến bất thường của cuộc mổ: không có

* Diễn tiến từ lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc thăm khám:

Vết mổ khô, hậu phẫu ngày 2, BN hết đau thượng vị, chỉ còn đau do vết mổ khi cử động và khó đi lại, không sốt, uống sữa, chưa đi tiêu, trung tiện được, đi tiểu bình thường

III.Tiền căn:
-Tiền căn nội khoa: không có
-Tiền căn ngoại khoa:
                TNGT – 14 năm
                Xuất huyết dạ dày – 10 năm – BV 115
                Sạn  mật – 3 năm – bv 115 (theo dõi)
                Mổ tắc mạch (cánh tay (P)) – 3 tháng – BV Chấn thương chỉnh hình

-Thói quen: Uống ruợu bia, hút thuốc lá thỉnh thoảng (do yêu cầu công việc, không ghi nhận rõ số lượng)
-Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

IV.Thăm khám lâm sàng (ngày 20/6/2012)

*Sinh hiệu:         Mạch: 80  lần/phút          HA: 120/90 mmHg
                                Nhiệt độ: 37 độ                 NT: 20 lần/phút

*Khám toàn thân : Bn tỉnh tiếp xúc tốt

-Tổng trạng trung bình
-Da niêm hồng, củng mạc không vàng
-Không phù
-Hạch ngoại vi không sờ chạm
-Tuyến giáp không to
-sẹo mổ cũ đường giữa, từ dưới rốn đến hậu môn (do phẫu thuật TNGT), lành tốt
-sẹo sau khuỷu tay (P) 6cm (do mổ tắc mạch), lành tốt
-sẹo khoeo (T) và 1/3 trên cẳng chân (T) (do phẫu thuật TNGT), sẹo xấu, lành tốt

*Khám ngực:

-Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ, không ổ đập bất thường
-Rung thanh đều 2 bên, mỏm tim sờ được (liên sườn 5, đường trung đòn T), co giãn lồng ngực -tốt
-Gõ trong
-Rì rào phế nang êm dịu, đều 2 bên, không tiếng ran bệnh lý, T1 T2 rõ đều, không âm thổi bệnh lý

*Khám bụng:

-Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, 3 lỗ mổ nội soi
-Ấn đau quanh các vết mổ
-Gõ trong
-Không có âm thổi ĐM thận hay ĐM chủ bụng

*Khám hệ cơ quan khác: Bàn tay P bị teo cơ, trương lực cơ tốt

V.Đặt vấn đề
-
Bn nam 45 t, NV vì đau bụng có tiền căn sạn mật ( cách đây 3 năm, không điều trị).
-Bn nhân có cơn dau quặn mật và được phẫu thuật cắt túi mật chương trinh với chẩn đoán: Viêm túi mật do sỏi
-Sau mổ: Bn hồi phục tốt

 

Read Full Post »

I. Hành chánh:

Họ tên BN :  Nguyễn Hồng Đ.

Tuổi: 79 tuổi                             Giới tính:Nam

Địa chỉ : TP.HCM

Nghề nghiệp : Bộ đội (Nghỉ hưu)

Ngày nhập viện: 17/6/2012

Khoa Ngoại TQ                    Phòng: 419

II. Lý do nhập viện : tiêu nhiều

III. Bệnh sử :

Cách nhập viện 3h , BN đau âm ỉ vùng quanh rốn, không lan, không tư thế giảm đau sau khi bị tai nạn giao thông do đầu xe đập vào vùng bụng dưới rốn. Cơn đau ngày càng tăng kèm theo đi tiêu nhiều lần( 5-6 lần) phân sệt, không rõ màu sắc  ,không nhày máu, không sốt,không nôn ói, tiểu bình thường nên nhập viên BVND 115, Được mổ cắt đoạn ruột non, hậu môn nhân tạo.

IV. Tiền căn:

Hút thuốc lá: 50 năm nay, 1 gói/ngày

Uống bia rượu thỉnh thoảng

Tăng HA : 3 năm, điều trị liên tục ở BV Q.1

Viêm phổi tắc nghẽn mãn tính : 2 năm phát hiện và điều trị BV Phạm Ngọc Thạch

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý ngoại khoa gì

V. Khám thực thể:

1. Tổng trạng:

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

Sinh hiệu :        HA: 130/80 mmHg       Mạch: 82lần/phút

NT: 20 lần/phút                     Nhiệt độ:37oC

Thể trạng thừa cân

Da niêm nhợt nhạt, móng sọc, lưỡi dơ ,không vàng da vàng mắt,không phù

Không xuất huyết dưới da , không tuần hoàn bàng hệ

Hạch ngoại biên không sờ chạm, tuyến giáp không to

2. Khám ngực :

Lồng ngực cân đối,khoang gian sườn giản, di động theo nhịp thở

Gõ trong, rung thanh đều 2 bên, mỏm tim khoang gian sườn 4 đường trung đòn trái

Tim đều, T1 T2 rõ , không âm thổi bất thường, âm phế bào êm dịu 2 phế trường,không ran bệnh lý

3. Khám bụng:

Bụng mềm,cân đối,không chướng , di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ

Vết mổ 10cm đường giữa dưới rốn, còn đau rỉ ít dịch màu hồng nhạt; hậu môn nhân tạo vùng hông trái hoạt động tốt, vùng da xung quanh hơi đỏ nhẹ

Âm ruột 5 lần/phút

Gõ trong,Ấn đau nhẹ xung quanh vết mổ, gan lách không sờ chạm, chạm thận(-)

4. Khám cơ quan khác:Chưa ghi nhận bất thường

VI. Cận lâm sàng :

SINH HÓA

Glucose: 349, BUN 26,1  ,    Creatinin 1,00

Na 139 ,  K : 3,4    , Cl  107

HbA1C   8,5%

CTM:

BC: 15,9

Neu: 13,49 ( 84,8%)

Lym: 1,56 (9,8%)

HC: 2,96          Hb: 9           Hct: 27,5

TC: 168

Giài phẩu bệnh: Đoạn ruột non và đoạn đại tràng xuất huyết hoại tử cấp

XQuang:

Siêu âm bụng: nghi ngờ vỡ bang quang, dịch ổ bụng lượng vừa, sỏi túi mật

CT: Dịch ổ bụng lượng vừa đậm độ cao , sỏi túi mật d # 17x3x3

VII. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 79 tuổi nhập viện do tiêu nhiều lần. Tiền căn THA, COPD.Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:

Hội chứng thiếu máu

Vết mổ 7cm đường giữa dưới rốn, còn đau rỉ ít dịch màu hồng nhạt; hậu môn nhân tạo vùng hông trái hoạt động tốt, vùng da xung quanh hơi đỏ nhẹ

Read Full Post »

I. Hành chánh:

Họ tên BN :  Ng Hồng Đ.

Tuổi: 79 tuổi                             Giới tính:Nam

Địa chỉ : TP.HCM

Nghề nghiệp : Nghỉ hưu

Ngày nhập viện: 17/6/2012

Khoa Ngoại TQ                    Phòng: 419

II. Lý do nhập viện : Đau bụng

III. Bệnh sử :

Cách nhập viện 1 ngày, BN đau âm ỉ vùng quanh rốn, không lan, không tư thế giảm đau sau khi bị tai nạn giao thông do đầu xe đập vào vùng bụng dưới rốn. Trước nhập viện 3h, cơn đau ngày càng tăng kèm theo đi tiêu nhiều lần( 5-6 lần) phân lỏng ,không nhày máu, không sốt,không nôn ói, tiểu bình thườngà Nhập viện BVND 115, Được mổ cắt đoạn ruột non, hậu môn nhân tạo.

IV. Tiền căn:

Hút thuốc lá: 50 năm nay, 1 gói/ngày

Uống bia rượu thỉnh thoảng

Tăng HA : 3 năm, điều trị thường xuyên ở BV Q.1

COPD: 2 năm phát hiện và điều trị BV Phạm Ngọc Thạch

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý ngoại khoa gì

V. Khám thực thể:

1. Tổng trạng:

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

Sinh hiệu :        HA: 130/80 mmHg       Mạch: 82lần/phút

NT: 20 lần/phút                     Nhiệt độ:37oC

Thể trạng thừa cân

Da niêm nhợt nhạt, móng sọc, lưỡi trắng,không vàng da vàng mắt,không phù

Không xuất huyết dưới da , không tuần hoàn bàng hệ

Hạch ngoại biên không sờ chạm, tuyến giáp không to

2. Khám ngực :

Lồng ngực cân đối,khoang gian sườn giản, di động theo nhịp thở

Gõ trong, rung thanh đều 2 bên, mỏm tim khoang gian sườn 4 đường trung đòn trái

Tim đều, T1 T2 rõ , không âm thổi bất thường, âm phế bào êm dịu 2 phế trường,không ran bệnh lý

3. Khám bụng:

Bụng mềm,cân đối,không chướng , di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ

Vết mổ 7cm đường giữa dưới rốn, còn đau rỉ ít dịch màu hồng nhạt; hậu môn nhân tạo vùng hông trái hoạt động tốt, vùng da xung quanh hơi đỏ nhẹ

Âm ruột 5 lần/phút

Gõ trong,Ấn đau nhẹ xung quanh vết mổ, gan lách không sờ chạm, chạm thận(-)

4. Khám cơ quan khác:Chưa ghi nhận bất thường

VI. Cận lâm sàng :

Glucose: 349, BUN 26,1  ,    Creatinin 1,00

Na 139 ,  K : 3,4    , Cl  107

HbA1C   8,5%

CTM: BC: 15,9

Neu: 13,49 ( 84,8%)

Lym: 1,56 (9,8%)

HC: 2,96          Hb: 9           Hct: 27,5

TC: 168

Giài phẩu bệnh: Đoạn ruột non và đoạn đại tràng xuất huyết hoại tử cấp

XQuang:

Siêu âm bụng: nghi ngờ vỡ bang quang, dịch ổ bụng lượng vừa, sỏi túi mật

CT: Dịch ổ bụng lượng vừa đậm độ cao , sỏi túi mật d # 17x3x3

VII. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 79 tuổi nhập viện do đau bụng sau TNGT. Tiền căn THA, COPD.Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:

Hội chứng thiếu máu: da niêm nhợt nhạt

Vết mổ 7cm đường giữa dưới rốn, còn đau rỉ ít dịch màu hồng nhạt; hậu môn nhân tạo vùng hông trái hoạt động tốt, vùng da xung quanh hơi đỏ nhẹ

Read Full Post »

I/HÀNH CHÍNH

Họ tên: Trần Quang K             Năm sinh: 1967 (45 tuổi)

Giới tính: nam

Nghề nghiệp: Nhân viên

Địa chỉ: Quận 10

Ngày nhập viện: 16h ngày 15/6/2012

Ngày làm bệnh án: 8h ngày 20/6/2012

II/LÝ DO NHẬP VIỆN  Đau bụng

III/BỆNH SỬ

3 ngày trước nhập viện, bệnh nhân cảm thấy người mệt mỏi, đau nửa đầu P, nhưng vẫn ăn uống được. Cách nhập viện 5h, cơn đau khởi phát đột ngột tại vùng HSP, lan rốn, vai P và sau lưng; đau quặn trên nền âm ĩ, giảm khi nằm. Sau cơn quặn khoảng 15 phút, bệnh nhân cảm thấy rét run, kèm vã mồ hôi, buồn nôn, đi tiêu tiểu thì vẫn bình thường. Cơn đau ngày càng tăng nên 16h ngày 15/6/2012, bệnh nhân nhập viện 115

CẬN LÂM SÀNG

Công Thức máu:

  • Neu%: 78,6
  • lym: 0.9
  • lym%: 12,4

Đông máu: INR: 0.98

Sinh hóa:

  • AST: 399
  • ALT: 156
  • Bilirubun TT: 0.53
  • Bilirubin TP: 1.44

Nội soi:

    

Viêm sung huyết hang vị

Siêu âm

  • Dày thành túi mật + sỏi túi mật dmax # 14mm, thánh phù nề d# 4-6mm
  • Giãn OMC d# 9mm
  • Theo dõi viêm túi mật

Xquang

  

CTscan

Điện tim

Chẩn đoán trước và sau mổ: VIÊM TÚI MẬT

Phương pháp mổ: mổ cắt túi mật nội soi

Diễn tiến cuộc mổ (18/6/2012)

  • BN mê nội khí quản. Vào trocar 10mm vùng trên rốn theo pp mở quan sát thấy túi mật nằm vị trí bình thường. Tiếp tục vào 2 trocar còn lại, 1 trocar 10mm vùng thượng vị và 1 trocar 5mm vùng HSP
  • Kiểm tra thấy túi mật vách dày trung bình, OMC không giãn kích thước d#8mm, có cụm sỏi vùng túi Hartmann, túi Hartmann lớn
  • Tiến hành bộc lộ vùng rốn túi mật, dùng đốt điện8 mono đốt và bộc lộ rõ tam giác gan mật, kẹp động mạch túi mật bằng clip, cắt động mạch túi mật. Kẹp ống túi mật bằng 1 clip và 1 hemoloc
  • Cắt ống túi mật và bắt đầu đốt gỡ giường túi mật. Kiểm tra cầm máu giường túi mật
  • Lấy túi mật qua trocar rốn. Có nhiều sỏi lẫn dịch mật sệt
  • Đóng các lỗ trocar
  • Gửi GPBL túi mật
  • Kết thúc cuộc mổ

Diễn tiến bất thường sau cuộc mổ: KHÔNG

Diễn tiến từ lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc thăm khám:

Vết mổ khô, hậu phẫu ngày 2, bệnh nhân hết đau vùng thượng vị, chỉ còn đau do vết mổ khi cử động và khó đi lại, không sốt, uống sữa, chưa trung-đại tiện được, đi tiểu bình thường.

IV/ TIỀN CĂN:

Bản thân:

  • Xuất huyết dạ dày cách nay 10 năm, điều trị tại BV 115
  • Sỏi mật cách nay 3 năm, theo dõi tại BV 115
  • Mổ tắc mạch cánh tay P cách đây 3 tháng tại BV chấn thương chỉnh hình
  • Thỉnh thoảng có hút thuốc lá, uống rượu bia, lượng ít
  • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng đồ ăn hay thuốc.

Gia đình:         Chưa ghi nhận bất thường gì

V/KHÁM LÂM SÀNG:

Tổng trạng:

  • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
  • Sinh hiệu: M: 80 l/p     HA: 120/90 mmHg      T: 37    NT: 20 l/p
  • Thể trạng trung bình
  • Da niêm hồng nhạt, lưỡi không dơ
  • Hạch ngoại vi không sờ chạm
  • Lông tóc móc chưa ghi nhận bất thường gì
  • Không phù, không xuất huyết
  • Sẹo mổ cũ ở đường giữa, dưới rốn đến hậu môn (do phẫu thuật TNGT), lành tốt
  • Sẹo sau khuỷu tay P dài 6cm (do mổ tắc mạch), lành tốt
  • Sẹo khoeo T và 1/3 trên cẳng chân T (do phẫu thuật TNGT), sẹo xấu, lành tốt

Khám ngực:

Phổi:

  • Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ hay dấu sao mạch, di động theo nhịp thở và dãn nỡ đều 2 phía
  • Không điểm đau khu trú.
  • Rung thanh rõ đều 2 bên
  • Gõ trong, không diện đục bất thường
  • Âm phế bào đều 2 phế trường, không ran

Tim:

  • Không tĩnh mạch cổ nổi
  • Mỏm tim ở gian sườn 5 trung đòn trái
  • Không diện đập bất thường, không rung miêu
  • Tần số tim đều: 65 l/p.
  • T1 T2 nghe rõ, không tách đôi, không clac, click
  • Không âm thổi bệnh lý

Khám bụng:

  • Bụng cân đối, mềm, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, 3 lỗ mổ nội soi
  • Ấn đau quanh vết mổ
  • Gõ trong, không diện đục bất thường
  • Âm ruột: 3 l/p
  • Không âm thổi bất thường

Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường gì

VI/ ĐẶT VẤN ĐỀ:

Viêm túi mật cấp do sỏi

VII/CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

Hậu phẫu ngày 2

Chẩn đoán sau mổ: viêm túi mật

Phương pháp mổ: mổ cắt túi mật nội soi.

Tình trang bệnh nhân ổn.

Read Full Post »

Phần hành chánh:

Họ tên: Trần Quang K. , giới tính: nam, tuổi: 45

Địa chỉ: quận 10, TP HCM

Ngày NV: 16h ngày 15/6/2012

Lý do nhập viện: đau bụng

Phần bệnh sử:

* Cách nhập viện 3 ngày, BN thấy trong người mệt mỏi, nhức nửa đầu (P), ăn uống vẫn bình thường. Trước nhập viện 5h, BN chưa ăn gì, đột ngột đau bụng vùng HSP, lan xuống rốn, lên ngực, vai (T) và sau lưng, giảm đau khi nằm, đau quặn 1 cơn duy nhất sau đó đau âm ỉ liên tục. Sau cơn quặn 15p, BN sốt ớn lạnh (40 độ), kèm vã mồ hôi, cảm giác buồn nôn, tiêu tiểu bình thường, nuớc tiểu hơi vàng. Đau kéo dài và ngày càng tăng -> nhập viện 115

* Cận lâm sàng:

- CTM máu:

WBC

  • Neu%: 78,6
  • lym: 0.9
  • lym%: 12,4

Đông máu: INR: 0.98

- Sinh hóa:

  • AST: 399
  • ALT: 156
  • Bilirubun TT: 0.53
  • Bilirubin TP: 1.44

- Nội soi:

HPtuan7

HPtuan7

KL: viêm sung huyết hang vị

- Siêu âm (15/6/2012):

HPtuan7

KL:

  • Dày thành túi mật + sỏi túi mật dmax # 14mm, thánh phù nề d# 4-6mm
  • Giãn OMC d# 9mm

=> Theo dõi viêm túi mật

- X quang(19/6/2012)

HPtuan7

HPtuan7

HPtuan7

- CT Scan:

HPtuan7
HPtuan7
HPtuan7
HPtuan7

HPtuan7

- Điện tim:

HPtuan7

* Chẩn đoán trước và sau mổ: viêm túi mật

* Phương pháp mổ: cắt túi mật nội soi

HPtuan7

* Diễn tiến cuộc phẫu thuật: (18/6/2012)

  • BN mê nội khí quản. Vào trocar 10mm vùng trên rốn theo pp mở quan sát thấy túi mật nằm vị trí bình thường. Tiếp tục vào 2 trocar còn lại, 1 trocar 10mm vùng thượng vị và 1 trocar 5mm vùng HSP
  • Kiểm tra thấy túi mật vách dày trung bình, OMC không giãn kích thước d#8mm, có cụm sỏi vùng túi Hartmann, túi Hartmann lớn
  • Tiến hành bộc lộ vùng rốn túi mật, dùng đốt điện8 mono đốt và bộc lộ rõ tam giác gan mật, kẹp động mạch túi mật bằng clip, cắt động mạch túi mật. Kẹp ống túi mật bằng 1 clip và 1 hemoloc
  • Cắt ống túi mật và bắt đầu đốt gỡ giường túi mật. Kiểm tra cầm máu giường túi mật
  • Lấy túi mật qua trocar rốn. Có nhiều sỏi lẫn dịch mật sệt
  • Đóng các lỗ trocar
  • Gửi GPBL túi mật
  • Kết thúc cuộc mổ

Tiên luợng: nguy cơ rò dịch dưới gan, rò mật

* Diễn tiến bất thường của cuộc mổ: không có

* Diễn tiến từ lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc thăm khám:

Vết mổ khô, hậu phẫu ngày 2, BN hết đau thượng vị, chỉ còn đau do vết mổ khi cử động và khó đi lại, không sốt, uống sữa, chưa đi tiêu, trung tiện được, đi tiểu bình thường

Tiền căn:
Tiền căn nội khoa: không có

Tiền căn ngoại khoa:

  • TNGT – 14 năm
  • Xuất huyết dạ dày – 10 năm – BV 115
  • Sạn  mật – 3 năm – bv 115 (theo dõi)
  • Mổ tắc mạch (cánh tay (P)) – 3 tháng – BV Chấn thương chỉnh hình

Thói quen: Uống ruợu bia, hút thuốc lá thỉnh thoảng (do yêu cầu công việc, không ghi nhận rõ số lượng)

Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

Thăm khám lâm sàng (ngày 20/6/2012)

*Sinh hiệu:

  • Mạch: 80  lần/phút
  • HA: 120/90 mmHg
  • Nhiệt độ: 37 độ
  • NT: 20 lần/phút

*Khám toàn thân :

  • Tổng trạng trung bình
  • Da niêm hồng, củng mạc không vàng
  • Không phù
  • Hạch ngoại vi không sờ chạm
  • Tuyến giáp không to
  • sẹo mổ cũ đường giữa, từ dưới rốn đến hậu môn (do phẫu thuật TNGT), lành tốt
  • sẹo sau khuỷu tay (P) 6cm (do mổ tắc mạch), lành tốt
  • sẹo khoeo (T) và 1/3 trên cẳng chân (T) (do phẫu thuật TNGT), sẹo xấu, lành tốt

*Khám ngực:

  • Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ, không ổ đập bất thường
  • Rung thanh đều 2 bên, mỏm tim sờ được (liên sườn 5, đường trung đòn T), co giãn lồng ngực tốt
  • Gõ trong
  • Rì rào phế nang êm dịu, đều 2 bên, không tiếng ran bệnh lý, T1 T2 rõ đều, không âm thổi bệnh lý

*Khám bụng:

  • Bụng cân đối, di động với nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, 3 lỗ mổ nội soi

HPtuan7

  • Ấn đau quanh các vết mổ
  • Gõ trong
  • Không có âm thổi ĐM thận hay ĐM chủ bụng

*Khám hệ cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

Đặt vấn đề
Viêm túi mật do sỏi

Chẩn đoán lâm sàng
Hậu phẫu ngày 2

Chẩn đoán sau mổ: viêm túi mật

Phương pháp mổ: mổ cắt túi mật nội soi. Tình trang BN ổn

Read Full Post »

Older Posts »