Feeds:
Bài viết
Phản hồi

Archive for the ‘Bệnh án hậu phẫu’ Category

I.HÀNH CHÁNH:

Họ tên BN:Nguyễn Hồng  Đ     Nam     79 tuổi

Địa chỉ:Quận 2 ,TP HCM.

Nghề nghiệp: Bộ Đội (trước nghỉ hưu)

Ngày nhập viện:17/6/2012.

II.LÝ DO NHẬP VIỆN:Đau bụng

III.BỆNH SỬ:

Cách nhập viện gần 4 giờ sau khi bị va chạm do đầu xe đập vào vùng bụng dưới rốn BN chưa thấy đau nhiều ,cách nhập viện 3 giờ khi đang nghỉ ngơi BN cảm nhận cơn đau tăng lên ,đau âm ỉ vùng quanh rốn không hướng lan ,không tư thế giảm đau,không sốt không nôn ói , đi tiêu nhiều lần ,tiểu bình thường nên được người nhà đưa nhập viện 115.

IV.TIỀN CĂN:

Bản thân BN:

Nội khoa: Tăng HA :phát hiện 3 năm chẩn đoán và điều trị liên tục tại BV Q 1

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính:phát hiện 2 năm chẩn đoán và điều trị liên tục tại BV Phạm Ngọc Thạch.

Ngoại khoa:chưa ghi nhận bất thường.

Thói quen: thuốc lá :50 gói/năm.

Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.

V.THĂM KHÁM LÂM SÀNG:

1.Tổng trạng :  BN tỉnh ,tiếp xúc tốt,da niêm nhạt ,kết mạc không vàng ,lưỡi dơ ,không phù ,không dấu xuất huyết dưới da,hạch ngoại biên không sờ chạm,thể trạng:béo

Sinh hiệu: Mạch:82l/phút , Nhịp thở: 20 lần/phút,Huyết áp:130/80 mmHg , Nhiệt độ: 37 độ C.

2.Khám ngực:

Cân đối 2 bên ,di động đều theo nhịp thở ,không sẹo mổ cũ,không tuần hoàn bàng hệ,không dấu sao mạch,khoang gian sườn giãn.

Mỏm tim nằm vị trí khoang gian sườn 4 giao với đường trung đòn,rung thanh đều 2 bên.

Gõ trong

Nhịp tim đều ,không âm thổi , không tiếng rale bệnh lý.

3.Khám bụng:

Cân đối 2 bên ,di động đều theo nhịp thở , không tuần hoàn bàng hệ.Vết mổ mới khoảng 10 cm ,đường giữa rốn.

Âm ruột: 5 lần/phút

Gan lách không sờ chạm

4.Lược qua các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN Nam 79 tuổi nhập viện vì đau bụng.Tiền căn :Tăng HA , COPD

TCCN:

TCTT:da niêm nhạt ,lưỡi dơ,vết mổ có rỉ dịch hồng ,HMNT hoạt động tốt.

 

Read Full Post »

Hành chánh:

Họ tên BN :  Ng Hồng Đ.             79 tuổi                  Giới tính:Nam

Địa chỉ : TP.HCM

Nghề nghiệp : Nghỉ hưu

Ngày nhập viện: 17/6/2012

Khoa Ngoại TQ                    Phòng: 419

Lý do nhập viện : Đau bụng

Bệnh sử :

Cách nhập viện 1 ngày, BN đau âm ỉ vùng quanh rốn, không lan, không tư thế giảm đau . Trước đó BN  bị chấn thương bụng do tai nạn giao thông đầu xe đập vào vùng bụng dưới rốn. Cách nhập viện 3 tiếng, cơn đau tăng theo thời gian kèm theo đi tiêu nhiều lần( khoảng 5-6 lần) ,phân lỏng ,không nhày, không lẫn máu, không sốt, không nôn ói, tiểu bình thường và BN nhập viện BVND 115. Được mổ cắt đoạn ruột non và đặt hậu môn nhân tạo.

chẩn đoán trước mổ: chấn thương bụng kín

phương pháp mổ: mổ hở

diễn tiến bất thường: không có

Tiền căn:

Nội khoa:

Tăng HA phát hiện cách đây 3 năm, điều trị thường xuyên ở BV Q.1

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính phát hiện cách đây 2 năm và điều trị ở BV Phạm Ngọc Thạch

Ngoại khoa:

Chưa ghi nhận gì

Khác:

Hút thuốc lá 50 năm, mỗi ngày hút 1 gói

Khám thực thể:


Thăm khám ngày đầu tiên sau hậu phẫu

Tổng trạng:

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

Sinh hiệu ổn định:        HA: 130/80 mmHg       Mạch: 82lần/phút

NT: 20 lần/phút                     Nhiệt độ:37oC

Thể trạng mập

Da niêm nhạt, móng sọc, môi khô lưỡi dơ.

Không vàng da vàng củng mạc mắt,không phù tứ chi

Không xuất huyết dưới da , không tuần hoàn bàng hệ

Hạch ngoại biên không sờ chạm, tuyến giáp không to

Khám ngực :

Lồng ngực cân đối,khoang gian sườn giãn, di động tốt theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không sao mạch

Gõ trong, rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu, không rale bệnh lý

Tim đều, T1 T2 rõ , không âm thổi bất thường.

Khám bụng

Bụng mềm,cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

Vết mổ 7cm đường giữa dưới rốn, đau vết mổ,rỉ dịch màu hồng nhạt; hậu môn nhân tạo vùng hông trái hoạt động tốt, vùng da xung quanh hơi đỏ, không sưng nề

Âm ruột 5 lần/phút

Gõ trong, gan lách không sờ chạm

Khám cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường

Cận lâm sàng :

Hóa sinh:

Glucose: 349

BUN 26,1

Creatinin 1,00

CTMáu:

BC: 15,9

Neu: 13,49

Lym: 1,56

HC: 2,96

Hb: 9

Hct: 27,5

TC: 168

Giài phẩu bệnh: Đoạn ruột non và đoạn đại tràng xuất huyết hoại tử cấp

XQuang:

Siêu âm bụng: nghi ngờ vỡ bang quang, dịch ổ bụng lượng vừa, sỏi túi mật

CT: Dịch ổ bụng lượng vừa đậm độ cao , sỏi túi mật d # 17x3x3.

 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 79 tuổi nhập viện vì đau bụng do TNGT, tiền căn THA, viêm phổi tắc nghẽn mãn tính.Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:,

Hội chứng thiếu máu: da niêm nhợt nhạt

Vết mổ khô tốt ,BN đau vết mổ, chưa trung tiện được, chưa ăn uống được, chưa vận động được

Vết mổ 7cm đường giữa dưới rốn, còn đau rỉ ít dịch màu hồng nhạt; hậu môn nhân tạo vùng hông trái hoạt động tốt, vùng da xung quanh hơi đỏ nhẹ

Đặt vấn đề:

BN có hội chứng thiếu máu, vết mổ tiến triển tốt, chưa ăn uống được, chưa trung tiện được

Read Full Post »

I. hành chánh:
-Họ tên: Trần Quang K.                  giới tính: nam,                  tuổi: 45
-Địa chỉ: quận 10, TP HCM
-Ngày NV: 16h ngày 15/6/2012
-Lý do nhập viện: đau bụng

II. bệnh sử:

* Cách nhập viện 3 ngày, BN cảm thấy mệt mỏi, nhức nửa đầu (P), ăn uống vẫn bình thường. Trước nhập viện 5h, BN chưa ăn gì, đột ngột đau bụng vùng HSP, lan xuống rốn, lên ngực, vai (T) và sau lưng, giảm đau khi nằm, đau quặn 1 cơn duy nhất sau đó đau âm ỉ liên tục. Sau cơn quặn 15p, BN sốt ớn lạnh (40 độ), kèm vã mồ hôi, buồn nôn, tiêu tiểu bình thường, nuớc tiểu hơi vàng. Đau kéo dài và ngày càng tăng -> nhập viện 115

* Cận lâm sàng:

- CTM máu:

WBC
                Neu%: 78,6
                lym: 0.9
                lym%: 12,4

Đông máu: INR: 0.98

- Sinh hóa:
                AST: 399
                ALT: 156
                Bilirubun TT: 0.53
                Bilirubin TP: 1.44

- Nội soi:

Photobucket

 Photobucket

 KL: viêm sung huyết hang vị

- Siêu âm (15/6/2012):

 Photobucket

KL:          Dày thành túi mật + sỏi túi mật dmax # 14mm, thánh phù nề d# 4-6mm

Giãn OMC d# 9mm

=> Theo dõi viêm túi mật

- X quang(19/6/2012)

 HPtuan7

 HPtuan7

 HPtuan7

- CT Scan:

HPtuan7

 HPtuan7

 HPtuan7

 HPtuan7

 

- Điện tim:

 Photobucket

 

* Chẩn đoán trước và sau mổ: viêm túi mật do sỏi

* Phương pháp mổ: cắt túi mật nội soi

Tiên luợng: nguy cơ rò dịch dưới gan, rò mật

* Diễn tiến bất thường của cuộc mổ: không có

* Diễn tiến từ lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc thăm khám:

Vết mổ khô, hậu phẫu ngày 2, BN hết đau thượng vị, chỉ còn đau do vết mổ khi cử động và khó đi lại, không sốt, uống sữa, chưa đi tiêu, trung tiện được, đi tiểu bình thường

III.Tiền căn:
-Tiền căn nội khoa: không có
-Tiền căn ngoại khoa:
                TNGT – 14 năm
                Xuất huyết dạ dày – 10 năm – BV 115
                Sạn  mật – 3 năm – bv 115 (theo dõi)
                Mổ tắc mạch (cánh tay (P)) – 3 tháng – BV Chấn thương chỉnh hình

-Thói quen: Uống ruợu bia, hút thuốc lá thỉnh thoảng (do yêu cầu công việc, không ghi nhận rõ số lượng)
-Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

IV.Thăm khám lâm sàng (ngày 20/6/2012)

*Sinh hiệu:         Mạch: 80  lần/phút          HA: 120/90 mmHg
                                Nhiệt độ: 37 độ                 NT: 20 lần/phút

*Khám toàn thân : Bn tỉnh tiếp xúc tốt

-Tổng trạng trung bình
-Da niêm hồng, củng mạc không vàng
-Không phù
-Hạch ngoại vi không sờ chạm
-Tuyến giáp không to
-sẹo mổ cũ đường giữa, từ dưới rốn đến hậu môn (do phẫu thuật TNGT), lành tốt
-sẹo sau khuỷu tay (P) 6cm (do mổ tắc mạch), lành tốt
-sẹo khoeo (T) và 1/3 trên cẳng chân (T) (do phẫu thuật TNGT), sẹo xấu, lành tốt

*Khám ngực:

-Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ, không ổ đập bất thường
-Rung thanh đều 2 bên, mỏm tim sờ được (liên sườn 5, đường trung đòn T), co giãn lồng ngực -tốt
-Gõ trong
-Rì rào phế nang êm dịu, đều 2 bên, không tiếng ran bệnh lý, T1 T2 rõ đều, không âm thổi bệnh lý

*Khám bụng:

-Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, 3 lỗ mổ nội soi
-Ấn đau quanh các vết mổ
-Gõ trong
-Không có âm thổi ĐM thận hay ĐM chủ bụng

*Khám hệ cơ quan khác: Bàn tay P bị teo cơ, trương lực cơ tốt

V.Đặt vấn đề
-
Bn nam 45 t, NV vì đau bụng có tiền căn sạn mật ( cách đây 3 năm, không điều trị).
-Bn nhân có cơn dau quặn mật và được phẫu thuật cắt túi mật chương trinh với chẩn đoán: Viêm túi mật do sỏi
-Sau mổ: Bn hồi phục tốt

 

Read Full Post »

I. Hành chánh:

Họ tên BN :  Nguyễn Hồng Đ.

Tuổi: 79 tuổi                             Giới tính:Nam

Địa chỉ : TP.HCM

Nghề nghiệp : Bộ đội (Nghỉ hưu)

Ngày nhập viện: 17/6/2012

Khoa Ngoại TQ                    Phòng: 419

II. Lý do nhập viện : tiêu nhiều

III. Bệnh sử :

Cách nhập viện 3h , BN đau âm ỉ vùng quanh rốn, không lan, không tư thế giảm đau sau khi bị tai nạn giao thông do đầu xe đập vào vùng bụng dưới rốn. Cơn đau ngày càng tăng kèm theo đi tiêu nhiều lần( 5-6 lần) phân sệt, không rõ màu sắc  ,không nhày máu, không sốt,không nôn ói, tiểu bình thường nên nhập viên BVND 115, Được mổ cắt đoạn ruột non, hậu môn nhân tạo.

IV. Tiền căn:

Hút thuốc lá: 50 năm nay, 1 gói/ngày

Uống bia rượu thỉnh thoảng

Tăng HA : 3 năm, điều trị liên tục ở BV Q.1

Viêm phổi tắc nghẽn mãn tính : 2 năm phát hiện và điều trị BV Phạm Ngọc Thạch

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý ngoại khoa gì

V. Khám thực thể:

1. Tổng trạng:

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

Sinh hiệu :        HA: 130/80 mmHg       Mạch: 82lần/phút

NT: 20 lần/phút                     Nhiệt độ:37oC

Thể trạng thừa cân

Da niêm nhợt nhạt, móng sọc, lưỡi dơ ,không vàng da vàng mắt,không phù

Không xuất huyết dưới da , không tuần hoàn bàng hệ

Hạch ngoại biên không sờ chạm, tuyến giáp không to

2. Khám ngực :

Lồng ngực cân đối,khoang gian sườn giản, di động theo nhịp thở

Gõ trong, rung thanh đều 2 bên, mỏm tim khoang gian sườn 4 đường trung đòn trái

Tim đều, T1 T2 rõ , không âm thổi bất thường, âm phế bào êm dịu 2 phế trường,không ran bệnh lý

3. Khám bụng:

Bụng mềm,cân đối,không chướng , di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ

Vết mổ 10cm đường giữa dưới rốn, còn đau rỉ ít dịch màu hồng nhạt; hậu môn nhân tạo vùng hông trái hoạt động tốt, vùng da xung quanh hơi đỏ nhẹ

Âm ruột 5 lần/phút

Gõ trong,Ấn đau nhẹ xung quanh vết mổ, gan lách không sờ chạm, chạm thận(-)

4. Khám cơ quan khác:Chưa ghi nhận bất thường

VI. Cận lâm sàng :

SINH HÓA

Glucose: 349, BUN 26,1  ,    Creatinin 1,00

Na 139 ,  K : 3,4    , Cl  107

HbA1C   8,5%

CTM:

BC: 15,9

Neu: 13,49 ( 84,8%)

Lym: 1,56 (9,8%)

HC: 2,96          Hb: 9           Hct: 27,5

TC: 168

Giài phẩu bệnh: Đoạn ruột non và đoạn đại tràng xuất huyết hoại tử cấp

XQuang:

Siêu âm bụng: nghi ngờ vỡ bang quang, dịch ổ bụng lượng vừa, sỏi túi mật

CT: Dịch ổ bụng lượng vừa đậm độ cao , sỏi túi mật d # 17x3x3

VII. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 79 tuổi nhập viện do tiêu nhiều lần. Tiền căn THA, COPD.Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:

Hội chứng thiếu máu

Vết mổ 7cm đường giữa dưới rốn, còn đau rỉ ít dịch màu hồng nhạt; hậu môn nhân tạo vùng hông trái hoạt động tốt, vùng da xung quanh hơi đỏ nhẹ

Read Full Post »

I. Hành chánh:

Họ tên BN :  Ng Hồng Đ.

Tuổi: 79 tuổi                             Giới tính:Nam

Địa chỉ : TP.HCM

Nghề nghiệp : Nghỉ hưu

Ngày nhập viện: 17/6/2012

Khoa Ngoại TQ                    Phòng: 419

II. Lý do nhập viện : Đau bụng

III. Bệnh sử :

Cách nhập viện 1 ngày, BN đau âm ỉ vùng quanh rốn, không lan, không tư thế giảm đau sau khi bị tai nạn giao thông do đầu xe đập vào vùng bụng dưới rốn. Trước nhập viện 3h, cơn đau ngày càng tăng kèm theo đi tiêu nhiều lần( 5-6 lần) phân lỏng ,không nhày máu, không sốt,không nôn ói, tiểu bình thườngà Nhập viện BVND 115, Được mổ cắt đoạn ruột non, hậu môn nhân tạo.

IV. Tiền căn:

Hút thuốc lá: 50 năm nay, 1 gói/ngày

Uống bia rượu thỉnh thoảng

Tăng HA : 3 năm, điều trị thường xuyên ở BV Q.1

COPD: 2 năm phát hiện và điều trị BV Phạm Ngọc Thạch

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý ngoại khoa gì

V. Khám thực thể:

1. Tổng trạng:

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

Sinh hiệu :        HA: 130/80 mmHg       Mạch: 82lần/phút

NT: 20 lần/phút                     Nhiệt độ:37oC

Thể trạng thừa cân

Da niêm nhợt nhạt, móng sọc, lưỡi trắng,không vàng da vàng mắt,không phù

Không xuất huyết dưới da , không tuần hoàn bàng hệ

Hạch ngoại biên không sờ chạm, tuyến giáp không to

2. Khám ngực :

Lồng ngực cân đối,khoang gian sườn giản, di động theo nhịp thở

Gõ trong, rung thanh đều 2 bên, mỏm tim khoang gian sườn 4 đường trung đòn trái

Tim đều, T1 T2 rõ , không âm thổi bất thường, âm phế bào êm dịu 2 phế trường,không ran bệnh lý

3. Khám bụng:

Bụng mềm,cân đối,không chướng , di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ

Vết mổ 7cm đường giữa dưới rốn, còn đau rỉ ít dịch màu hồng nhạt; hậu môn nhân tạo vùng hông trái hoạt động tốt, vùng da xung quanh hơi đỏ nhẹ

Âm ruột 5 lần/phút

Gõ trong,Ấn đau nhẹ xung quanh vết mổ, gan lách không sờ chạm, chạm thận(-)

4. Khám cơ quan khác:Chưa ghi nhận bất thường

VI. Cận lâm sàng :

Glucose: 349, BUN 26,1  ,    Creatinin 1,00

Na 139 ,  K : 3,4    , Cl  107

HbA1C   8,5%

CTM: BC: 15,9

Neu: 13,49 ( 84,8%)

Lym: 1,56 (9,8%)

HC: 2,96          Hb: 9           Hct: 27,5

TC: 168

Giài phẩu bệnh: Đoạn ruột non và đoạn đại tràng xuất huyết hoại tử cấp

XQuang:

Siêu âm bụng: nghi ngờ vỡ bang quang, dịch ổ bụng lượng vừa, sỏi túi mật

CT: Dịch ổ bụng lượng vừa đậm độ cao , sỏi túi mật d # 17x3x3

VII. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 79 tuổi nhập viện do đau bụng sau TNGT. Tiền căn THA, COPD.Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:

Hội chứng thiếu máu: da niêm nhợt nhạt

Vết mổ 7cm đường giữa dưới rốn, còn đau rỉ ít dịch màu hồng nhạt; hậu môn nhân tạo vùng hông trái hoạt động tốt, vùng da xung quanh hơi đỏ nhẹ

Read Full Post »

Older Posts »