Feeds:
Bài viết
Phản hồi

Archive for the ‘Bệnh án tiền phẫu’ Category

Sinh viên làm bệnh án : HỒ PHÚ ANH MINH            Tổ 5 lớp Y2006
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

BỆNH ÁN TIỀN PHẨU

I. Hành chánh :
- Họ tên BN :   Phan Thị Phương L.       tuổi 27                       Giới Nữ
-  Địa chi :        Tp.HCM
- Nghề :            Buôn bán
- Ngày nhập viện : 27/9/2011

II. Lí do nhập viện : Đau bụng

III. Bệnh sử :
- Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân bắt đầu đau bụng vùng thượng vị lệch trái, có những cơn đau quặn trên nền âm ỉ liên tục, đau lói ra sau lưng, không có yếu tố tăng giảm cơn đau, kèm sốt (BN tự đo tại nhà – 38,5oC), nôn ói nhiều lần ra ra thức ăn không lẫn máu, đại tiện được, tiểu được, nước tiểu vàng sậm. Cơn đau ngày càng tăng dần nên bệnh nhân nhập viện 115.

IV. Tiền căn :
1. Bản thân :
- Nội khoa :     Viêm dạ dày (2 năm), có điều trị
- Ngoại khoa : Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa
- Không uống rượu bia – không hút thuốc lá
- Không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc và thức ăn.
2. Gia đình
- Không ghi nhận bất thường

V. Khám lâm sàng (27/9/2011)
1. Sinh hiệu
- Mạch :           88 lần/phút
- Huyết áp :      110/60 mmHg
- Nhiệt độ :      38,5oC
- Nhịp thở :      20 lần/phút

2. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Vàng da – kết mạc mắc vàng nhẹ
- Không phù
- Hạch ngoại biên không sờ chạm.

 

3. Khám ngực
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khoang liên sườn không giãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ, không có u sẹo
-  Rung thanh đều hai bên, gõ trong hai bên
- Âm phế bào êm dịu, đều hai bên, không có ran
- Mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn trái, không ổ đập bất thường
- T1, T2 đều, rõ,không âm bệnh lý, tần số tim 88 lần/ phút

4. Khám bụng
- Bụng cân đối, chướng nhẹ, di động theo nhịp thở
- Nhu động ruột 4 lần/phút, không tăng âm sắc
- Không gõ đục vùng thấp
- Bụng mềm, ấn đau chói vùng thượng vị
- Gan lách không sờ chạm, không sờ chạm túi mật, Murphy (-)

5. Cơ quan khác
- Chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án
-
Bệnh nhân nữ, 27 tuổi, nhập viện vì đau bụng
-
Tiền căn : Viêm dạ dày
- TCCN :          Đau thượng vị lệch trái
Nôn ói
Nước tiểu vàng sậm
-
TCTT :           Sốt
Vàng da – kết mạc mắt vàng nhẹ
Ấn đau chói vùng thượng vị
Bụng chướng nhẹ

VII. Chẩn đoán sơ bộ
- Viêm tụy cấp

VIII. Chẩn đoán phân biệt
-
Nhiễm trùng đường mật
- Viêm loét dạ dày – tá tràng
- Tắc ruột cao
- Nhiễm trùng đường tiêu hóa

IX. Biện luận lâm sàng
- Nghĩ nhiều đến bệnh cảnh viêm tụy cấp vì trên lâm sàng bệnh nhân đau bụng vùng thượng vị lệch trái, đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ liên tục, cường độ tăng nhanh, cơn đau lói ra sau lưng, kèm sốt, nôn ói nhiều, bụng chướng nhẹ.
- Nghĩ đến bệnh cảnh nhiễm trùng đường mật do bệnh nhân có đau bụng vùng thượng vị, sốt và có vàng da và vàng kết mạc mắt trên lâm sàng
- Nghĩ đến bệnh cảnh viêm loét dạ dày – tá tràng vì bệnh nhân có tiền căn viêm dạ dày cách 2 năm, lần này bệnh nhân có đau bụng vùng thượng vị, có nôn ói ra thức ăn, khám ấn đau rõ vùng thượng vị.
- Nghĩ đến bệnh cảnh tắc ruột cao vì lâm sàng bệnh nhân có đau bụng nhiều, nôn ói nhiều, bụng chướng, vẫn đại tiện được.
- Nghĩ đến bệnh cảnh nhiễm trùng đường tiêu hóa vì trên lâm sàng bệnh nhân có đau bụng và sốt.

X. CLS đề nghị
-
CTM, CRP, AST, ALT, Bilirubin TT/TP, Amylase máu, Amylase nước tiểu.
- SA bụng tổng quát
- XQ bụng đứng không sửa soạn
- CT scan bụng
XI. CLS đã có
1. CTM : WBC 9,84 K/uL      Neu 8,04 K/uL            Neu% 81,7%
2. Amylase máu : 2318 U/L
3. Bilirubin TP 4,12 mg/dL
Bilirubin  TT 1,97 mg/dL
AST             296 U/L
ALT                        474 U/L
4. SA bụng tổng quát :
- Đường mật trong gan dãn nhẹ, ống gan (P)-(T) d=8mm, OMC d= 11 mm, trong lòng có khoảng 4 sỏi d#5-7mm, trong đó có 1 sỏi #9mm, chiếm hết lòng ống nằm gần đoạn đầu tụy, thành OMC phù nề. Túi mật D=73x23mm, lòng có nhiều sỏi nhỏ tập trung thành đám D=29x13mm
5. CT scan bụng :

- Tăng kích thước vùng đuôi tụy, đường kính ngang đuôi tụy khoảng 31mm, bờ tương đối không rõ, vùng đuôi tụy bắt thuốc cản quang tương đối kém so với nhu mô ở thân và đầu tụy. Tụ dịch quanh tụy. Xóa mờ khoảng quanh tụy
- Giãn đường mật trong và ngoài gan, không thấy sỏi cản quang đường mật.

XII. Biện luận chẩn đoán
- Kết hợp lâm sàng có đau bụng như đã miêu tả, kèm Amylase máu tăng cao hơn 3 lần giới hạn bình thường, CT scan cho hình ảnh viêm tụy cấp nên đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh cảnh viêm tụy cấp.
- Đồng thời trên siêu âm cho thấy có sỏi trong OMC làm dãn đường mật trong gan và ngoài gan, thành OMC phù nề kết hợp tình trạng lâm sàng có sốt, đau bụng, vàng da nên kết luận đây là bệnh cảnh sỏi ở kênh chung mật tụy gây tắc mật và bít đường thoát của dịch tụy đổ vào tá tràng. Do đó trên lâm sàng vừa có hội chứng tắc mật, vừa có hội chứng nhiễm trùng, vừa có kiểu đau của viêm tụy cấp.

XIII. Chẩn đoán xác định
- Viêm tụy cấp do sỏi mật

XIV. Hướng xử trí
- Tiến hành ERCP để lấy sỏi đường mật đồng thời giải áp đường mật và làm thông đường đổ vào tá tràng của dịch tụy. Đây là phương pháp có nhiều ưu điểm trong điều trị sỏi đường mật vì vừa giải quyết được triệu chứng, vừa giải quyết được nguyên nhân. Trước khi tiến hành thủ thuật này cần phải làm nội soi dạ dày tá tràng trước để kiểm tra xem đường vào từ miệng đến đoạn D2 của tá tràng có cản trở gì hay không. Nếu nội soi dạ dày – tá tràng được thực hiện không có trở ngại, ERCP sẽ được tiến hành ngay sau đó để giải quyết vấn đề cho bệnh nhân. Trong trường hợp ống nội soi dạ dày tá tràng không đến được đoạn D2 của tá tràng, hoặc kết quả nội soi cho rằng không thể tiến hành ERCP được thì một cuộc phẩu thuật mở OMC để lấy sỏi là không thể tránh khỏi. Ưu điểm của ERCP so với mổ hở là rất rõ ràng : thứ nhất, bệnh nhân sẽ không phải chịu đựng bất kì đường mổ nào trên bụng, do đó sẽ giảm đau rất nhiều; thứ hai, lấy sỏi qua ERCP sẽ ít làm tổn thương OMC hơn là phẩu thuật xẻ OMC để lấy sỏi, điều này dẫn đến tiên lượng hồi phục nhanh hơn sau can thiệp ; cuối cùng, đó là nguy cơ nhiễm trùng sau can thiệp sẽ giảm đi rất nhiều.
- Kháng sinh đường mật
- Giảm đau
- Thức ăn làm giảm tiết men tụy
- Vận động sớm sau mổ

XV. Tiên lượng : Trung bình

 

Read Full Post »

Họ tên sinh viên: Đoàn Trung Kiên
Lớp Y2006
Khoa Ngoại Tổng Quát

Bệnh án tiền phẫu

Phần hành chánh:
Họ tên BN: Nguyễn Đỗ X, 42 tuổi, nam
Địa chỉ: quận 12, TPHCM
Ngày nhập viện: 20 giờ ngày 19/9/2011
Khoa: Cấp Cứu tổng hợp
Lý do nhập viện: đau bụng

Bệnh sử:
Cách nhập viện 4 giờ, Bn đột ngột đau bụng vùng thượng vị khi bệnh nhân đang ngồi nghỉ, sau đó đau lan khắp bụng, đau dữ dội, đau liên tục, đau tăng khi cử động khiến bn phải nằm yên, Bn không nôn ói. Đau bụng dữ dội nên bn nhập viện 115

Tiền căn:
- Tiền căn nội khoa: loét dạ dày 15 năm. Bn hút thuốc lá 20 pack-year. Bn uống rượu nhiều.
- Tiền căn ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường

Thăm khám lâm sàng (khám cấp cứu):
- Sinh hiệu: Mạch:100 lần/phút, HA: 120/80mmHg, Nhịp thở: 24 lần/phút, Nhiệt độ: 39 độ C
- Khám toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm hồng. Môi khô, lưỡi dơ.
- Khám ngực: Tim đều, rõ, không âm thổi. Phổi trong.
- Khám bụng: Bụng nằm yên không di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ. Nhu động ruột 2 lần/phút. Không gõ bụng được vì bệnh nhân rất đau. Co cứng thành bụng.
- Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

Đặt vấn đề
Bệnh nhân nam, 42 tuổi, nhập viện vì đau bụng có các vấn đề sau:
- Đau khắp bụng
- Hội chứng nhiễm trùng
- Co cứng thành bụng
- Tiền căn: loét dạ dày 15 năm. uống rượu nhiều

Chẩn đoán lâm sàng:
Viêm phúc mạc do thủng dạ dày tá tràng

Chẩn đoán phân biệt:
Viêm tụy cấp

Biện luận lâm sàng:
- Trên BN này, ta chẩn đoán viêm phúc mạc dựa vào 3 triệu chứng: đau bụng, hội chứng nhiễm trùng, co cứng thành bụng. BN đau bụng đột ngột, có tiền căn loét dạ dày 15 năm nên nghĩ nhiều nguyên nhân viêm phúc mạc là do thủng dạ dày tá tràng.
- Trên Bn này có đau bụng thượng vị đột ngột, đau liên tục, bn có uống rượu nhiều nên cũng cần chẩn đoán phân biệt với viêm phúc mạc do viêm tụy cấp

Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng
- Với chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng dạ dày tá tràng cần làm: Xquang bụng đứng không sửa soạn, công thức máu
- Với chẩn đoán viêm tụy cấp cần làm: amylase máu, amylase nước tiểu, CT scan bụng.
- XN tiền phẫu: đông máu: PT, INR, aPTT, nhóm máu
- XN thường quy: sinh hóa máu: glucose, BUN, creatinine, ion đồ, AST, ALT.

Kết quả cận lâm sàng:
- Công thức máu (19/9/2011)
WBC: 16.3 K/ul
Neu 13.7 K/uL 84.2%

- Sinh hóa máu (19/9/2011): các kết quả trong giới hạn bình thường

- Đông máu (19/9/2011): các kết quả trong giới hạn bình thường

- X quang bụng đứng không sửa soạn (19/9/2011):
Liềm hơi tự do dưới hoành

Biện luận chẩn đoán:
BN lâm sàng có viêm phúc mạc rõ và Xquang bụng đứng không sửa soạn của bn có hình ảnh liềm hơi dưới hoành phù hợp với chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng (80% thủng dạ dày tá tràng tìm được liềm hơi) nên ta chẩn đoán xác định là viêm phúc mạc do thủng dạ dày tá tràng

Chẩn đoán xác định:
Viêm phúc mạc do thủng dạ dày tá tràng

Phương pháp điều trị:
BN này cần phải được mổ khẩn
Phương pháp phẫu thuật là khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng

Chuẩn bị tiền phẫu:
Xét nghiệm tiền phẫu tương đối ổn: bilan đông máu bình thường, chức năng gan thận bình thường.
Kháng sinh dự phòng: cho trong giai đoạn tiền phẫu, phải chống lại cả vi trùng hiếu khí (Ecoli) lẫn kị khí (Bacteroides fragilis) nên phải phối hợp 2 kháng sinh: 1 kháng sinh Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 phối hợp với Metronidazole.
Hạ sốt bằng Acetaminophen

Dự đoán kết quả:
- Biến chứng có thể xảy ra sau mổ: áp xe tồn lưu, bục xì dò chỗ khâu lỗ thủng, tắc ruột sớm sau mổ,…
- Hướng xử trí các biến chứng: rửa sạch xoang bụng, lấy hết dịch bẩn, dẫn lưu đúng cách

Tiên lượng:
- Tiên lượng gần: bn viêm phúc mạc nên tiên lượng rất nặng
- Tiên lượng xa: tắc ruột sau mổ

Read Full Post »

Phần hành chánh:
Họ tên BN: Võ Văn Y, 40 tuổi , nam
Địa chỉ : Cà Mau
Ngày nhập viện: 22/9/2011
Khoa: Cấp Cứu tổng hợp
Lý do nhập viện: Đau bụng.

Bệnh sử:
-Cách nhập viện 2 ngày, sau bữa ăn sáng, BN đột ngột đau bụng âm ỉ liên tục vùng thượng vị, không lan, cường độ tăng dần, nằm nghiêng 2 chân co lại thì bớt đau. BN có kèm theo nôn 1 lần ra hết thức ăn và dịch vàng không lẫn máu, nôn xong không bớt đau bụng. Sau khoảng 6 giờ thì bệnh nhân thấy đau khắp bụng,không tiêu chảy, không bí trung đại tiện, không sốt, đau bụng tăng dần nên nhập viện BV Bạc Liêu, được chẩn đoán: Viêm phúc mạc chưa rõ nguyên nhân, được truyền dịch và chuyển viện 115.
 - Tình trạng nhập viện: BN tỉnh, tiếp xúc được, da niêm hồng, còn đau bụng nhiều, hết nôn ói, không sốt.

Tiền căn:
Tiền căn nội khoa: không tăng huyết áp, không bệnh tim, phổi, thận, chưa ghi nhận bệnh lý.
Tiền căn ngoại khoa: Không tiền căn phẫu thuật.
Thói quen: Uống bia rượu nhiều, không hút thuốc lá, không dị ứng thuốc, thức ăn.

Thăm khám lâm sàng: (khám cấp cứu)
Sinh hiệu: Mạch:80 lần/phút, HA: 110/70mmHg, Nhịp thở: 20 lần/phút, Nhiệt độ: 37 độ C
Khám  toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm hồng, không vàng da, vàng mắt.
Khám ngực: Tim đều, rõ, không âm thổi. Phổi trong.
Khám bụng: Bụng to, dày mỡ, không chướng, cân đối, không u cục, không sẹo mổ cũ. Không nghe thấy nhu động ruột. Gõ trong. Ấn đau khắp bụng, đề kháng thành bụng rõ ở thượng vị và hạ sườn trái. Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

Đặt vấn đề
Bệnh nhân nam, 40 tuổi, nhập viện vì đau bụng có các vấn đề sau:
         -Đau bụng âm ỉ liên tục ở thượng vị, sau lan khắp bụng, không sốt, không bí trung đại tiện, kèm nôn 1 lần.
         - Thói quen: Uống rượu bia nhiều.
         – Không nghe nhu động ruột , đề kháng thành bụng ở thượng vị và hạ sườn T, còn vùng đục trước gan.

Chẩn đoán lâm sàng
Viêm tụy cấp.

Chẩn đoán phân biệt
Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng.

Biện luận lâm sàng
-Trên bệnh cảnh bệnh nhân nam, 40 tuổi, nhập viện vì đau bụng, có  triệu chứng đau bụng của 1 tạng đặc: đau âm ỉ liên tục ở vùng thượng vị, sau lan khắp bụng, có thói quen uống rượu nhiều, khám ấn đau khắp bụng, có đề kháng thành bụng rõ ở thượng vị và hạ sườn trái, không nghe thấy nhu động ruột nên em nghĩ nhiều đến chẩn đoán sơ bộ: Viêm tụy Cấp. Em nghĩ nhiều đến chẩn đoán này vì khi khám có đề kháng thành bụng và không có nhu động ruột chứng tỏ có Viêm phúc mạc. Đề kháng thành bụng rõ ở vùng thượng vị và hạ sườn T chứng tỏ viêm phúc mạc khu trú có thể là theo mạc nối nhỏ tụy-lách hoặc dạ dày-lách. Kiểu đau đột ngột, đau âm ỉ liên tục ở thượng vị có thể là viêm tụy cấp hoặc thủng dạ dày tá tràng. Tuy nhiên khi khám bụng vẫn còn vùng đục trước gan nên em ưu tiên cho chẩn đoán Viêm tụy cấp, còn chẩn đoán Thủng tạng rỗng được nghĩ là chẩn đoán phân biệt.

Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng
XN thường qui: Công thức máu toàn bộ, Sinh hóa Máu:Amylase máu, Glucose, BUN, Creatinine, ion đồ, AST, ALT; điện tâm đồ.
XN tiền phẫu: đông máu: PT, INR, aPTT, nhóm máu.
Chẩn đoán hình ảnh: XQ bụng không sửa soạn, XQ ngực thằng, siêu âm bụng tổng quát, CT scan.

Kết quả cận lâm sàng
Công thức máu
:  WBC 16.4 K/uL (tăng), Neu  13.3K/uL (tăng),  Neu%  81% (tăng) 
Sinh hóa máu:   Amylase: 360 IU/L (tăng), các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường.
 Điện tâm đồ: bình thường.

XQ ngực thẳng: bình thường, không có liềm hơi dưới hoành.
Siêu âm bụng: Gan nhiễm mỡ, có dịch dưới lách, quanh đuôi tụy, đường mật trong gan, ống mật chủ không giãn.
XQ bụng không sửa soạn: không có liềm hơi dưới hoành, không có mực nước hơi.

CT scan bụng có cản quang: Viêm tụy cấp, Balthazar grade E. Hệ mật, hệ tiết niệu, ruột thừa bình thường.

Đầu tụy giảm đậm độ, viền tụy không rõ nét, tụ dịch quanh tụy


Biện luận chẩn đoán
Trên bệnh cảnh nghi ngờ Viêm phúc mạc do viêm tụy cấp,công thức máu có BC trên 16000 con/uL, amylase máu có tăng nhưng không đủ giá trị chẩn đoán, siêu âm thấy có dịch dưới lách, quanh tụy, CT scan thấy nhiều dịch quanh tụy, đầu tụy giảm đậm độ với xếp loại Balthazar grade E giúp em chẩn đoán xác định là Viêm phúc mạc do viêm tụy cấp. Hơn nữa, cùng với kết quả CT scan, kết quả XQuang cho thấy không có liềm hơi dưới hoành cùng với lâm sàng ít phù hợp với 1 chẩn đoán Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng nên em loại trừ được chẩn đoán phân biệt này.
Các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu trong giới hạn bình thường chứng tỏ BN chưa có rối loạn huyết động học, rối loạn điện giải, rối loạn chức năng tụy.

Chẩn đoán xác định
 - Viêm tụy cấp do rượu mức độ nhẹ. (Ranson 1 điểm)

Phương pháp điều trị: Điều trị bảo tồn bằng nội khoa do BN không có những chỉ định phẫu thuật (Viêm tụy cấp mức độ nhẹ). Nội khoa thất bại mới chuyển sang phẫu thuật.
 -Nhịn ăn uống, đặt sonde dạ dày, bồi hoàn nước và điện giải. Cho bệnh nhân ăn lại khi bớt đau và có cảm giác thèm ăn.
- Giảm đau bằng Acetaminophen.
- Giảm tiết bằng ranitidin.
- Ngừa hội chứng cai rượu.
Ngoai khoa:khi có chỉ định.

Dự đoán kết quả
- Nội khoa thất bại, BN chuyển sang viêm tụy cấp nặng 
- Biến chứng sớm của viêm tụy cấp nặng gồm: Suy hô hấp cấp, Suy tuần hoàn cấp, Suy thận cấp, chảy máu đường tiêu hóa, xuất huyết nội, hội chứng đông máu nội mạch lan tỏa.
- Biến chứng muộn của viêm tụy cấp nặng gồm: Tụ dịch quanh tụy, Hoại tử tụy vô trùng, Hoại tử tụy nhiễm trùng, nang giả tụy, áp xe tụy, dò tụy, báng tụy.
- Hướng xử trí các biến chứng: Ngăn ngừa chuyển sang viêm tụy cấp nặng bằng cách theo dõi sát sinh hiệu, đảm bảo chức năng sinh tồn, chức năng tưới máu các cơ quan tốt, giảm tốt chức năng tụy ngoại tiết, chọc hút dịch quanh tụy.

Tiên lượng:
-Tiên lượng gần:Tốt
-Tiên lượng xa: tái phát nhiều lần. Phải dặn bệnh nhân về cai rượu.

Read Full Post »

BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH:

  • Họ tên bệnh nhân:  TĂNG MINH L
  • Tuổi: 16
  • Giới tính :NAM
  • Nghề nghiệp: học sinh
  • Địa chỉ: Quận 10, TPHCM
  • Ngày nhập viện :  ngày 21/9/2011

II.  LÍ DO NHẬP VIỆN: đau bụng

III. BỆNH SỬ:

Cách nhập viện nửa tiếng, bệnh nhân bị tai nạn giao thông đụng xe té nghiêng người về phía bên trái, thấy đau ngực vùng hạ sườn trái nhiều, hít thở mạnh đau nhiều hơn, không khó thở, không nhức đầu, không nôn ói nên nhập viện 115

IV. TIỀN CĂN:

Bản thân và gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí

V. KHÁM LÂM SÀNG:  21h ngày 21/9/2011

Dấu hiệu sinh tồn :Mạch:  95 lần/phút; Huyết áp: 120/80mmHg; To: 37oC, NT: 20 l/ph

Khám toàn thân:BN tỉnh, tiếp xúc tốt ,  da niêm hồng, tổng trạng  mập, không có mảng sưng bầm tụ máu, không có dấu mất liên tục xương sườn

Khám ngực: Tim đều, rõ, không âm thổi. Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có cử động bất thường. Phổi trong, âm phế bào nghe rõ đều ở cả 2 bên đáy phổi. ấn tìm điểm đau trên xương sườn (-). bệnh nhân tự thở được

Khám bụng:

-         Bụng mềm, ấn đau vùng HST, có đề kháng nhẹ. Có âm ruột

-         Cầu bàng quang (-). Chạm thận (-)

Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam, 16 tuổi,  NV vì đau bụng sau TNGT

-         TCCN: đau bụng vùng HST, tăng khi hít thở mạnh

-         TCTT:  ấn đau HST, đề kháng nhẹ

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

Bệnh nhân nam 16 tuổi NV vì đau bụng có vấn đề sau:

- Đau bụng  xảy ra  sau chấn thương do tai nạn giao thông

-Có ấn đau vùng dưới HST, và đề kháng nhẹ vùng bụng HST

-Không có khó thở, không có cử động bất thường ở ngực, không có dấu mất liên tục của xương sườn ở HST, ấn tìm điểm đau trên xương sườn (-)

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Theo dõi chấn thương bụng kín nghi là vỡ lách

IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

-  gãy xương sườn

-  tràn khí tràn dịch màng phổi

X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

- Trên bệnh nhân nam , trẻ có triệu chứng đau bụng nhiều vùng HST xảy ra sau TNGT, bụng mềm,có ấn đau vùng dưới HST, và đề kháng nhẹ vùng bụng HST, Không có khó thở, không có cử động bất thường ở ngực, không có dấu mất liên tục của xương sườn ở HST, ấn tìm điểm đau trên xương sườn (-) nên em nghĩ nhiều đến chẩn đoán sơ bộ chấn thương bụng kín nghi là vỡ lách. Vì bệnh nhân không có khó thở dữ dội, lồng ngực không căng phồng, không có biến dạng âm phế bào còn nghe rõ 2 bên đáy phổi, da niêm hồng, mạch, huyết áp bình thường, nên em ít nghĩ đến chấn thương ngực gây tràn khí tràn dịch màng phổi nhưng cũng chưa loại trừ khả năng vì bệnh nhân nhập viện sớm ngay sau tai nạn, nên có thể các biểu hiện tổn thương phổi nhẹ chưa xuất hiện rõ, nên em để trong phần chẩn đoán phân biệt. bệnh nhân té ngã người bên trái, có đau HST nên cũng có khả năng gãy xương sườn kèm theo.

XI. CLS ĐỀ NGHỊ:

 - CLS thường qui: CTM, SHM, ion đồ, chức năng gan thận, đông máu

- CLS chẩn đoán: Siêu âm bụng, CT bụng, XQ phổi, Điện tâm đồ

XII CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ:

_Công thức máu

-         WBC: 23.56 k/uL

-         Neu : 19.76 k/uL

-         Nẹu%:  83.1 %

-         RBC: 4.94 M/uL

-         Hgb :14.0 g/dL

-         Hct : 44.0 %

-         PLT: 290 k/Ul

 Đông máu:  PT : 14.3s,PT% : 100%, aPTT: 27,3s,INR: 1,17

Nhóm máu O, Rh(+)

Sinh hóa máu: Glucose 100 mg/dL, BUN 14.0mg/ dL , Creatinine 1.21mg/dL, AST 37U/L, ALT 45 U/L

XQ ngực: bình thường, không có gãy xương, không có tràn dịch tràn hí màng phổi

Siêu âm bụng: dịch quanh gan(+), dịch dưới lách(+), túi cùng douglas dịch (+). Kết luận: theo dõi chấn thương lách, dịch ổ bụng lượng ít, gan nhiễm mỡ độ 3

 CTscan: chấn thương lách độ III, dịch ổ bụng lượng vừa, không có dấu thoát mạch. Không có tổn thương các cơ quan khác

Điện tâm đồ:  bình thường

XIII. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:

-          Bệnh nhân có:

Đau bụng vùng HST sau TNGT, lâm sàng ấn đau HST, bụng đề kháng nhẹ,công thức máu: BC: 23.56 k/uL, Neu : 19.76 k/uL, Nẹu%:  83.1 , nên nghĩ bệnh nhân đang có tình trạng nhiễm trùng . Siêu âm bụng: dịch quanh gan(+), dịch dưới lách(+), túi cùng douglas dịch (+). Kết luận: theo dõi chấn thương lách. CTscan: chấn thương lách độ III, dịch ổ bụng lượng vừa, không có dấu thoát mạch, không có tổn thương các cơ quan khác nên chẩn đoán xác định bệnh nhân có chấn thương lách. XQ ngực: không có gãy xương, không có tràn khí, tràn dịch màng phổi. Kết luận: bệnh nhân bị chấn thương lách

-XIV.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

 Chấn thương lách

XV. ĐIỀU TRỊ:

Điều trị nội khoa nếu có bất thường  thì phẫu thuật

Bệnh nhân có chấn thương lách theo CT scan là chấn thương độ 3, không có dấu thoát mạch, hiện tại sinh hiệu bn đang tương đối ổn định mạch: 95 lần / phút , huyết áp: 120/80 mmHg, tri giác tỉnh glassgow 15d, Hgb 14.0g/dl, và bệnh nhân còn trẻ 16 tuổi nên ta cố gắng điều trị nội khoa bảo tồn: dặn bệnh nhân nghĩ ngơi tại giường, hạn chế cử động, nhịn ăn uống, theo dõi sinh hiệu mỗi giờ, xét nghiệm Hct mỗi 6h, truyền dịch , giảm đau

Nếu sinh hiệu ổn định, Hct ổn định, không có phản ứng phúc mạc: bệnh nhân được về phòng bệnh, xét nghiệm Hct, Hb mỗi ngày, cho ăn uống

Nếu sinh hiệu không ổn định, Hct giảm, có phản ứng phúc mạc thì: phẫu thuật cắt lách.

Biến chứng phẫu thuật: chảy máu, tổn thương tụy, viêm tụy cấp, nhiễm trùng huyết, tăng tiểu cầu có thể gây tắc mạch

Sau phẫu thuật: bệnh nhân cần đặt thông dạ dày để tránh nguy cơ chảy máu, tiêm ngừa Pneumococcus, haemophilus, meningococcus trong vòng 24g đến 2 tuần sau mổ

XIV. Tiên lượng:

Khả năng phẫu thuật cắt lách cao

Read Full Post »

I/PHẦN HÀNH CHÍNH:

Họ tên BN: TRẦN T T – Tuổi: 35 – giới : nữ

NN: nhân viên văn phòng

ĐC: thành phố HCM

Ngày NV: 10g 12/9/2011

II/Lý do nhập viện: đau thượng vị

III/Bệnh sử:

- Cách Nv 2-3 ngày: Bn đau thượng vị xuất hiện sau ăn cơm bình thường,ko nhiều dầu mỡ khoảng 15 phút,đau quặn từng cơn,mỗi cơn khoảng 30’,ngoài cơn thì Bn ko đau,đau lan ra sau lưng,giảm đau khi BN đấm vào lưng,ngoài ra ko có tư thế giảm đau, đau kèm buồn nôn nhưng ko nôn được,trong cơn đau thì có cảm giác ớn lạnh ,đi tiếu tiểu bình thường,phân và nước tiểu ko vàng sậm hay bạc màu hơn.

- Cách Nv 1 ngày: Bn đi khám ở BV 115 được cho siêu âm và chẩn đoán là sỏi túi mật, cho uống thuốc nhưng cơn đau ko giảm,kèm sốt cao (?),sốt liên tục,tê tay chân,nhức đầu,ko ói,ko vàng da,đau ngày càng nhiều -> NV BV 115.

IV/ DIễn tiến từ lúc nv đến lúc khám:

- Ngày Nv: Bn được đặt ống thông mũi dạ dày ra nhiều dịch mật,giảm đau thượng vị.

- Sáng sau nv 1 ngày: xuất hiện vàng mắt,vàng da nhẹ,còn sốt,giảm đau.

- Hiện tại: ko còn sốt,hết đau,còn vàng da,vàng mắt nhẹ,tiểu nước tiểu vàng sậm hơn,ko đau rát buốt khi tiểu,ko tiểu đêm,chưa đi cầu được.Có ho khan vài tiếng sau khi rút ống thông mũi,dạ dày.Ko khó thở,ko đau ngực,ăn uống bình thường.

V/Tiền căn:

1) Bản thân:

- 3-4 năm: có những cơn đau tương tự,đi khám bác sĩ tư,có siêu âm và được chẩn đoán là viêm túi mật do sỏi túi mật,cho uống thuốc (?)

- 2-3 tháng nay: có những cơn đau tương tự,tự uống thuốc của toa trước thì giảm.

- Ko THA,ko ĐTĐ,ko có bệnh lý tim mạch,ko có viêm gan

- PARA: 2012, sinh mổ 1,sinh thường 1.Kinh nguyệt đều.

- Ko hút thuốc,ko uống rượu, ko có tiền căn dị ứng thuốc và thức ăn.

2) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

VI/ KHÁM ( 8g ngày 14/3)

1) Toàn thân:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

- DHST: M: 75l/ph, HA: 110/90 mmHg, T0: 37, NT: 20 l/ph.

- Tổng trạng gầy: BMI= 17.3Kg/m2

- Niêm hồng nhạt.

- Kết mạc mắt vàng nhẹ,da vàng nhẹ,đáy lưỡi ko vàng

- Móng hồng nhạt,dấu nhấp nháy móng (-)

- Ko phù,ko có dấu xuất huyết,ko dấu bàn tay son.

- Hạch ngoại vi ko sờ chạm.

2) Đầu mặt cổ:

- Lưỡi sạch, Tm cổ (-)

- Tuyến giáp ko to.

3) Ngực:

a) Lồng ngực:

o Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, ko u sẹo bất thường, ko co kéo cơ hô hấp phụ.

b) Phổi:

o Rung thanh đều 2 bên.

o Gõ: trong.

o RRPN đều 2 bên, ko rale

c) Tim mạch:

o Mỏm tim ở LS 5 đường trung đòn, ko có ổ đập bất thường,ko có rung miu.

o T1 đều rõ,T2 tách đôi ở ổ van ĐM phổi.Tần số: 75 lần/phút,ko có âm thổi.

o Mạch đều đối xứng 2 bên.

4) Bụng:

o Bụng cân đối,di động theo nhịp thở, có sẹo khoảng 10 cm ở nếp lằn bụng, ko có THBH,ko có sao mạch.

o Bụng mềm,ấn đau nhẹ thượng vị

Gan,lách ko sờ chạm,túi mật ko to,Murphy (-).

o Bờ trên gan ở LS 6 đường trung đòn.Chiều cao gan khoảng 10cm.

o Gõ : trong

o Ko âm thổi ĐM chủ bụng, Đm thận.Nhu động ruột khoảng 5l/ph.

5)Tiết niệu :

- ko có cầu BQ, ko có điểm đau niệu quản.

- Chạm thận (-),bập bềnh thận (-)

6)Thần kinh, cơ xương khớp:

-Ko dấu TK định vị, ko yếu liệt chi.

-Vận động ko giới hạn.

VII/Tóm tắt bệnh án:

- Bn nữ 35 tuổi nhập viện vì đau thượng vị.

- TCCN: cơn đau quặn mật, buồn nôn -> sốt -> vàng da vàng mắt,nước tiểu vàng hơn.

- TCTT: + Niêm hồng nhạt.

+ Kết mạc mắt vàng,da vàng.

+ T2 tách đôi.

+ Ấn đau nhẹ thượng vị

Gan ko to,túi mật ko to, Murphy (-)

-TC: 3-4 năm: sỏi túi mật (?)

2-3 tháng: có những cơn đau tương tự.

VIII/Đặt vấn đề:

- Cơn đau quặn mật.

- Đau thượng vị,buồn nôn -> sốt -> vàng da nhẹ.

- Murphy (-)

- Tiền căn có những cơn đau tương tự và SÂ: sỏi túi mật.

- Hội chứng thiếu máu mạn.

IX/ Biện luận lâm sàng:

- Bn có cơn đau quặn mật,kèm theo sốt và vàng da nhẹ.

- Tiền căn có những cơn đau tương tự và hình ảnh siêu âm cho thấy có sỏi túi mật.

Nghĩ nhiều đến viêm túi mật cấp do sỏi túi mật.

- Trên Bn này có sự xuất hiện lần lượt của đau thượng vị, sau đó sốt -> vàng da,vàng mắt nhẹ,murphy (-), nên ta có thể nghĩ đến nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ do sỏi túi mật từ lần trước rớt xuống.Tuy nhiên Bn này ko có đau hạ sườn phải,chỉ sốt nhẹ và vàng da nhẹ.Còn tam chứng Charcot trong NTĐM thường là đau hsp,sốt lạnh run và vàng da vàng mắt rõ.Vì vậy khả năng này ít nghĩ đến.

- BN có đau thượng vị lan lưng,xuất hiện sau bữa ăn, kèm buồn nôn, trên Bn có sỏi túi mật nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật,có thể nghĩ đến viêm tụy cấp.

- Bn đau thượng vị xuất hiện sau ăn,có buồn nôn có thể nghĩ đến viêm loét DDTT,tuy nhiên Bn này có sốt,đây là triệu chứng ko có trong Viêm loét DDTT vì vậy ta có thể loại trừ chẩn đoán này.

X/Chẩn đoán sơ bộ:

Viêm túi mật cấp do sỏi.

XI/ Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm tụy cấp.

- NTĐM do sỏi OMC.

XII/CLS:

1) CTM:

WBC 23.5 K/uL(tăng) RBC 4.01 M/uL

Neu 22.1 94%(tăng) Hgb 8.55 g/dL (giảm)

Lym 0.647 2.75% Hct 25.8 % (giảm)

Mono 0.737 3.13% MCV 64.4Fl (giảm)

Eos 0.01 0,042% MCH 21.3 pg (giảm)

Baso 0.007 0.028% MCHC 33.1 g/dl

PLT 404 K/ul RDW 22.5%

TQ 14’’ (12’’5)

TCK 29’’ (32’’)

Fibrinogen 331 mg/dl

2) Sinh hóa:

13/9 15/9 16/9

Urê 4.1 mmol/l 1.7-8.3

Glucose 5.1 mmol/l 3.6-6.6

Creatinine 58 umol/l 58-116

Protein total 78g/l 60-87

AST 269 U/L 36 <37

ALT 303 U/L 141 104 <42

Bili TP 166 mmol/l 105 66 <17.1

Bili TT 75 mmol/l 56 31 <4.3

Bili GT 91 mmol/l 49 35 <12.8

Amylase 39 U/L 180 169 28-100

Amylase NT 504 U/L 2690 <460

3) TPTNT:

Leu (-)

SG 1.025

Nit (-)

pH 5

Ery 10 ery/ul

Protein (-)

Glu (-)

ASC 20 mg/dl

Ket 10mg/dl

UBG(-)

Bili 2 mg/dl

4) X-Quang ngực thẳng: tim phổi bình thường

5) ECG: thiểu năng vành

6) Siêu âm:

13/9: sỏi và bùn túi mật.Dịch ổ bụng lượng ít

15/9: sỏi Tm,ít dịch túi cùng sau

XIII)Biện luận chẩn đoán:

- Bn có cơn đau quặn mật,kèm theo sốt và vàng da nhẹ.

- Tiền căn có những cơn đau tương tự và hình ảnh siêu âm cho thấy có sỏi túi mật.

Nghĩ nhiều đến viêm túi mật cấp do sỏi túi mật.

Hình ảnh siêu âm cho thấy có sỏi túi mật,ctm cho thấy bc tăng,có nhiễm trùng,men gan tăng,blirubin tăng hỗn hợp

-> viêm túi mật cấp

- Trên Bn này có sự xuất hiện lần lượt của đau thượng vị, sau đó sốt -> vàng da,vàng mắt nhẹ,murphy (-), nên ta có thể nghĩ đến nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ do sỏi túi mật từ lần trước rớt xuống.Tuy nhiên Bn này ko có đau hạ sườn phải,chỉ sốt và vàng da nhẹ.Còn tam chứng Charcot trong NTĐM thường là đau hsp,sốt lạnh run và vàng da vàng mắt rõ.Vì vậy khả năng này ít nghĩ đến.

Loại trừ chẩn đoán này vì ko thấy sỏi OMC trên siêu âm.

- BN có đau thượng vị lan lưng,xuất hiện sau bữa ăn, kèm buồn nôn, trên Bn có sỏi túi mật nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật,có thể nghĩ đến viêm tụy cấp.

- Amylase tăng nhưng có rất nhiều trường hợp tăng amylase trong đó có viêm túi mật cấp.Trến sâ ko thấy tụy bất thường. Ở đây cần xét nghiệm CT Scan sẽ chính xác hơn (chưa có)

XIV) Chẩn đoán xác định:

Viêm túi mật cấp do sỏi túi mật.

XV) Phương pháp điều trị
Giảm đau là biện pháp điều trị chính đối với bệnh nhân nhập viện vì cơn đau quặn mật: NSAIDs, meperidine…
Thuốc chống nôn.
Dịch truyền: chỉ định cho các bệnh nhân nôn ói
Bệnh nhân hết đau, lên lịch mổ chương trình
Cắt túi mật nội soi là phương pháp điều trị được chọn lựa cho bệnh nhân sỏi túi mật có biến chứng.
Nếu nội soi thất bại, chuyển sang mổ mở.

Chuẩn bị tiền phẫu:
Bồi hoàn đủ dịch, điện giải.
Kháng sinh dự phòng.
Các xét nghiệm bình thường: CTM, Thời gian máu chảy, đường huyết, Urê, Creatinine, Bil, AST, ALT, ECG, Xquang ngực thẳng…
Chăm sóc sau mổ:
Cho thuốc giảm đau.
Nếu có đặt dẫn lưu, rút dẫn lưu trong 24 giờ.
Khi bệnh nhân có trung tiện, bắt đầu cho ăn uống.
Tiêu chuẩn xuất viện:
Hết đau.
Ăn uống, trung tiện bình thường.
Không sốt, bụng xẹp.
Tiên luợng
Gần: trung bình
Xa: chảy máu, tụ dịch xoang bụng, tổn thương tạng rỗng

Read Full Post »

« Bài viết mới hơn - Bài viết cũ hơn »