I. Hành chính:
Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ H. 21 tuổi nữ
Nghề nghiệp: thợ may
Địa chỉ: tỉnh Quảng Ngãi
Ngày nhập viện: 20h25 24/04/2012
Khoa: Ngoại tổng quát Buồng: 427
II. Lý do nhập viện: đau bụng
III. Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đột ngột đau thượng vị, đau nhói từng cơn khoảng 3-5 phút thì hết, khoảng 10 cơn/ ngày, không tư thế tăng/ giảm cơn đau, không lan. Không sốt, không buồn nôn. Ăn uống, đi tiêu bình thường. Nước tiểu vàng sậm.
Cách nhập viện 1 tiếng, bệnh nhân đau thượng vị quặng từng cơn, không giảm nên nhập Bệnh viện 115
- Tình trạng lúc nhập viện:
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
– Mạch: 90 lần/ phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37C
– Bụng mềm. Ấn đau thượng vị
- Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:
– Bệnh nhân tỉnh
– Không sốt. Không nôn
– Không vàng da, vàng mắt
– Hết đau bụng
– Tiểu sậm màu, đi tiêu bình thường
IV.Tiền căn:
1. Bản thân:
a. Nội khoa:
Giun chui ống mật, 7 năm, bệnh viện Quảng Ngãi, không điều trị
b. Ngoại khoa:
Không ghi nhận tiền căn mổ trước đây
c. Thói quen:
Không dị ứng
2. Gia đình:
Không ghi nhận bất thường
V. Khám:
1. Sinh hiệu:
Mạch: 72 lần/ phút Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhiệt độ: 37C Nhịp thở: 20 lần/ phút
2. Tổng quát:
– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
– Da niêm hồng. Kết mạc mắt không vàng
– Tổng trạng trung bình
– Hạch ngoại vi không sờ chạm.
– Không phù
3. Ngực:
– Lồng ngực di động theo nhịp thở. Không u, sẹo. Không co kéo cơ hô hấp phụ
– Rung thanh đều 2 bên. Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn T. Diện dập mỏm tin 1 cm2
– Gõ trong
– Rì rào phế nang đều 2 bên, không rale. T1, T2 đều rõ. Không âm thôi, không ổ đập bất thường
4. Bung:
– Bụng di động theo nhịp thở. Không chướng. Không tuần hoàn bàng hệ. Không u, sẹo
– Bụng mềm. Ấn đau nhẹ hạ sườn P. Dấu ấn kẽ sườn (-). Rung gan (-). Phản ứng thành bụng (-)
– Gan lách không sờ chạm
– Túi mật không sờ chạm. Murphy (-)
– Gõ không dịch trong ổ bụng
– Nhu động ruột 4 lần/ phút, âm sắc bình thường. Không âm thổi bất thường
5. Các cơ quan khác:
Chưa ghi nhận bất thường
VI. Tóm tắt bệnh án:
– BN nữ 21 tuổi NV vì đau bụng
-TTCN: đau thượng vị từng cơn, không lan, không tư thế giảm đau
không sốt, không buồn nôn
nước tiểu sậm màu
-TCTT: không vàng da, vàng mắt
bụng mềm, không chướng
ấn đau nhẹ hạ sườn P
gan, lách không sờ chạm
túi mật không sờ chạm Murphy (-)
-Tiền căn: giun chui ống mật, 7 năm, không điều trị
VII. Đặt vấn đề:
– đau bụng vùng thượng vị
– ấn đau nhẹ hạ sườn P
– tiền căn: giun chui ống mật
VIII. Chẩn đoán sơ bộ:
Theo dõi Viêm ruột thừa
Chẩn đoán phân biệt:
Viêm tụy cấp
Giun chui ống mật
IX. Biện luận lâm sàng:
Bệnh nhân có đau bụng cấp vùng thượng vị, không sốt, không buồn nôn, trung tiện và đại tiện bình thường. nghĩ nhiều đến viêm ruột thừa. ngoài ra còn có viêm tụy cấp, viêm dạ dày.
Tuy nhiên, bệnh nhân có tiền căn giun chui ống mật, không điều trị, có thể lần này là giun chui ống mật, dù trên lâm sang không vàng da, vàng mắt, chỉ có nước tiểu sậm màu
X. Đề nghị cận lâm sàng:
– Công thức máu.
– Nhóm máu.
– Đông máu
– Sinh hóa máu
– Chức năng gan
– Amylase huyết thanh, Amylase nước tiểu
– Xquang phổi
– Siêu âm bụng
Cận lâm sàng đã có:
1.Công thức máu:
WBC 11,1 K/ML
Neu 9,8 K/ML
Neu% 87,7 %
RBC 4,12 M/ML
Hb 12,2 g/dL
Hct 37,9 %
MCV 92 fL
MCH 29,6 pg
MCHC 32,2 g/dL
PLT 178 K/ML
2. Đông máu:
PT 14,9 s
PT% 78 %
INR 1,18
TCK 29 s
3. Sinh hóa:
Glucose 7,6 mmol/dL
Creatinine 0,6 mg/dL
4. Chức năng gan:
AST 19 U/L
ALT 14 U/L
Bilirubin direct 0.08 mg/dL
Bilirubin total 0,84 mg/dL
Amylase 36 U/L
5. Ion đồ:
Na 136 mmol/L
K 3,2 mmol/L
Cl 99 mmol/L
6. Siêu âm:
Ống mật chủ giãn, d= 07mm, hình ảnh giun d= 80 x 6mm
Đường mật trong gan giãn
Kết luận: Giun chui ống mật
Giãn đường mật trong và ngoài gan
Biện luận cận lâm sàng:
Bạch cầu tang nhẹ, Neutrophile chiếm ưu thế, tình trạng nhiễm trùng nhẹ
AST, ALT, Bilirubin trong giới hạn bình thường, không có hoại tự tế bào gan và tắc mật, phù hợp trên lâm sang
Siêu âm có giun chui ống mật chủ, giãn đường mật trong và ngoài gan
XI. Chẩn đoán xác định:
Giun chui ống mật chủ
XII. Hướng xử trí:
– Giam đau
– ERCP để lấy giun
XIII. Tiên lượng:
– chảy máu đường mật
– chấn thương đường mật
Đánh giá B