Phần hành chánh:
Họ tên BN: Trần Thị C, nữ, 57 tuổi
Địa chỉ: quận Bình Thạnh, HCM
Ngày nhập viện: 08/11/2011
Khoa: ngoại tổng quát , buồng: 427, phòng 421
Lý do nhập viện: đau bụng
Phần bệnh sử:
Bệnh sử: Cách ngày vào viện 2 ngày bn cảm thấy đau âm ỉ vùng hố chậu phải, cường độ nhẹ, đau tăng dần kèm theo có nóng sốt. Bn buồn nôn nhưng không nôn, từ lúc đau có trung tiện được, tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân ngày càng đau bụng nên đã nhập viện 115 trong tình trạng sốt cao.
Tình trạng lúc nhập viện: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, dấu hiệu sinh tồn: có sốt 390C, nhịp thở: 20 lần/phút, nhịp tim: 90 lần/ phút, HA: 110/70mmHg
Tiền căn: không tiền căn nội ngoại khoa.
Khám lúc nhập viện: Khám bụng thấy đau khu trú hố chậu phải, phản ứng dội (+), bụng chướng đều, âm ruột 4 lần/phút.
Các cận lâm sàng chẩn đoán:
Siêu âm: Viêm ruột thừa cấp.
Công thức máu: WBC: 14.2 K/uL, Neu%: 80.7 %
Chẩn đoán trước mổ: Viêm RT giờ thứ 48. Bn được chỉ định mổ cấp cứu lúc 18 cùng ngày.
Phương pháp phẫu thuật: Bệnh nhân nằm ngửa mê nội khí quản, vào bụng 3 trocar: rốn, hạ vị, hố chậu trái.
Quan sát: ổ bụng sạch, ruột thừa nằm sau hồi tràng, viêm hoại tử ở đầu ruột thừa, kiễm tra hồi tràng bình thường.
Tiến hành: cột gốc RT bằng 1 nơ chỉ Vicryl, đốt mạc treo ruột thừa bằng monopolair, cắt và lấy ruột thừa qua Trocar hố chậu trái. Lau vùng ruột thừa và túi cùng Douglas. Kiểm tra cầm máu tốt. Đặt ống dẫn lưu Hố chậu phải, khâu lỗ trocar, Ruột thừa gửi giải phẫu bệnh, kết thúc mổ vào lúc 19g, 08/11/2011.
Chẩn đoán sau mổ: Viêm ruột thừa cấp.
Thăm khám lâm sàng ( hậu phẫu ngày 4)
a/ Các triệu chứng cơ năng:
Bệnh nhân khai vết mổ đau còn khoảng 3/10 so với ngày hậu phẫu đầu tiên
Bệnh nhân đã đi lại bình thường, đã ăn được thức ăn đặc, tiêu tiểu không rát buốt, đã trung tiện được, đi cầu phân bình thường không lẫn máu mủ.
b/Khám toàn thân:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, không có ớn lạnh, không vàng da, vàng mắt. Mạch: 80 lần/phút, Huyết áp: 120/80 mmHg, Nhiệt độ: 37, Nhịp thở: 20 lần/phút. Không có dấu hiệu nhiễm trùng tòan thân.
c/ Khám bụng:
Bụng không chướng, di động theo nhịp thở
Trên bụng có 4 miếng băng. 3 miếng băng nhỏ tương ứng với 3 vết mở trocart và một miếng băng ở hố chậu phải tương ứng với vết mổ đã rút ống dẫn lưu. Miếng băng ở vết mổ có thấm dịch vàng, lật băng thấy có vết mổ đã được cắt chỉ. Vết mổ toác rộng, liền kém, không chảy máu, chảy dịch hồng. Vùng da xung quanh vết mổ đỏ và nóng. Các vết mở trocart liền tốt.
Bụng mềm, không có phản ứng thành bụng.không sờ thấy quai ruột nổi, không thấy u cục gì.
Gan lách không to.
Hố thận hai bên không đầy, không có dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận.
Ấn các điểm niệu quản không đau.
Vùng da quanh vết thương còn đỏ và nóng
d/ Khám lồng ngực:
Lồng ngực hai bên cân đối, di động theo nhịp thở
Nhịp tim đều 80l/p, không có tiếng tim bệnh lý.
Nhịp thở đều 18l/p, rì rào phế nang êm dịu, không có rale, không ứ đọng đờm giải.
Đặt vấn đề:
Bệnh nhân nữ 59t mổ nội soi cắt ruột thừa hậu phẫu ngày thứ 4 nhưng miệng vết mổ đặt ống dẫn lưu vẫn còn dấu hiệu viêm nhiễm.
Chẩn đoán lâm sàng:
Hậu phẫu ngày thứ 4 nghi ngờ vết mổ còn bị nhiễm trùng.
Biện luận lâm sàng:
BN mổ nội soi cắt ruột thừa. Khám hậu phẫu ngày thứ 4, tổng trạng BN tốt, hồi phục tốt, nhu động ruột đã hoạt động, BN đã thấy đỡ đau vết mổ hơn ngày hôm trước, tiên lượng tốt. Tuy nhiên quan sát vết mổ thấy có sưng đỏ 2 bên mép nên vẫn lưu ý đến biến chứng nhiễm trùng nông vết mổ. Nên xét nghiệm lại đường huyết bất kì của bệnh nhân để hỗ trợ quá trình lành vết thương và nhắc nhở bệnh nhân hạn chế chạm vào vết mổ (người nhà bệnh nhân khai bệnh nhân hay chạm vào vết mổ do ngứa).
ĐÁNH GIÁ : A
[...] ? [...]